第五章 陽明病下奪病勢

陽明病下奪的病勢是傷寒陽性病過程的最高階段，或愈或死于此大致結(jié)束。仲景于此理法很完備，辯證很為縝密，治療十分精細。本章收入三十二條條，證狀表現(xiàn)各有等差。若以變化的觀點看，三十二證各自特殊；若以不變的觀點看，三十二證又俱相同。從其特殊性來說，有調(diào)胃承氣湯證、小承氣湯證、大承氣湯證，而大小調(diào)胃三個承氣湯所治之證狀亦各不相同。若從其共同性說，三個承氣湯皆為熱結(jié)在里下奪之勢。在本章中，首先了解諸證的變化，而后知其不變；再從其不變的認識中擴大其變化的認識。也就是說，首先了解各證的特殊性質(zhì)，從其特殊性質(zhì)中認識其共同性質(zhì)，而后在臨床中擴大對陽明下奪病勢的特殊性的認識，只有了解其變與不變之理，方能在臨床中機圓法活，權(quán)衡在心，得心應手，左右逢源。

1.“傷寒不大便六七日，不惡寒反惡熱，頭疼身熱者，與承氣湯。”

傷寒發(fā)熱惡熱是陽明特有的熱型。頭疼身熱不大便是下奪之勢已成。此條是陽明下奪病勢的典型證候，為調(diào)胃、大、小承氣湯共有的證狀，當消息于緩急輕重之間而選用大小調(diào)胃承氣湯以治之。

2.“病人不大便五六日，繞臍疼，煩躁發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。”

此條證，不大便五六日未必有燥屎，唯不大便五六日繞臍疼、煩躁發(fā)作有時則知有燥屎。在病理過程中，傷津液而導致結(jié)腸干燥大便硬結(jié)，燥屎留滯于結(jié)腸則繞臍疼。煩躁發(fā)作有時略同于日晡潮熱，也是燥屎的證候之一。此證若無腹?jié)M當以調(diào)胃承氣湯治療，若有腹脹滿須以大承氣治療。

3.“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也，脈實者，宜下之。”

煩熱汗出則解是太陽發(fā)汗已解，繼而如瘧狀，日晡潮熱。此是進入陽明病理過程。日晡潮熱為有硬屎的證候，硬屎為可下證，有可下證還需有可下之脈方可用攻下法，脈實者為可下之脈。實脈為長大有力之象，表明心血排出量大，機體功能強盛，有著祛邪的物質(zhì)基礎(chǔ)。若脈澀或短為血少氣虛，正氣衰則不勝藥力。

此條說可下之證與可下之脈。

4.“大陽病三日，發(fā)汗不解，頭不疼，項不強，不惡寒反惡熱，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。”

此條發(fā)汗不解，不是太陽不解，而是轉(zhuǎn)變?yōu)殛柮鞑《唤狻?/span>“頭不疼，項不強，不惡寒反惡熱”表明太陽表證已解。發(fā)熱惡熱蒸蒸汗出，屬陽明熱結(jié)。“屬胃也”一句，胃為陽明病位，屬胃即指陽明。發(fā)熱惡熱，蒸蒸發(fā)熱為白虎與承氣共有的證狀表現(xiàn)，而調(diào)胃承氣湯與白虎湯的區(qū)別在于：白虎證汗出而渴欲飲水舌上白苔；調(diào)胃承氣湯證為汗出口干苔黃大便硬。此證若為調(diào)胃承氣湯證，當審大便硬否。

5.“發(fā)汗后惡寒者，虛故也；不惡寒反惡熱者，實也，當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。”

本條辯汗后虛實。“發(fā)汗后”指太陽病說，太陽汗后無熱惡寒為虛，乃因汗多亡陽而轉(zhuǎn)化少陰過程。汗后不惡寒反惡熱為實，因邪氣重傷津液而轉(zhuǎn)入陽明。陽明病“胃家實”，所以說“實也”、“屬胃也”。

文中的虛指表陽虛，因太陽病位在表。實指胃家實，因邪盛于里。調(diào)胃承氣湯乃承平胃氣之劑，承氣之意乃內(nèi)經(jīng)所謂“亢乃害，承乃制”之意。

6.“若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。”

胃氣不和指發(fā)熱惡熱不大便而言。潮熱譫語，腹?jié)M煩熱皆可稱胃氣不和。凡譫語皆指實證。陽明病胃氣不和譫語少與承氣湯，即調(diào)胃承氣湯方服法中少服之意。

7.“傷寒吐后腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。”

吐后是用吐法施治后，吐亦不為誤治。因吐后胃中邪已去或去之未盡，而腸中之邪不去，因而食糜發(fā)酵腐敗產(chǎn)生氣體腹脹滿，與調(diào)胃承氣湯和胃氣。

本條成無己認為：吐為嘔吐，脹滿為熱邪入里。但仲景文中凡言吐后、汗后、下后，都是以法施治，非誤治。凡言吐的皆說明致誤之證。柯琴以本條之吐為妄吐，傷津液而致胃實脹滿。

8.“陽明病，不吐不下心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”

本條稱陽明，指身熱惡熱汗出之證。不吐不下是未經(jīng)吐法下法治療而心煩者，乃里熱證。如吐下后心煩是陽明病解繼發(fā)之虛煩，為梔子豉湯證。承氣湯證與梔子湯都有心煩懊憹之證，而陽明心煩與繼發(fā)虛煩之區(qū)別在有無發(fā)熱惡熱汗出之證。

9.“太陽病，過經(jīng)十余日，心下慍慍欲吐而胸中疼，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，此先時極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。”

太陽病“過經(jīng)”是指太陽病理階段已過。“慍慍”是情緒不愉有含怒之意。“欲吐而胸中疼”略似結(jié)胸，然而結(jié)胸不應大便溏。腹?jié)M心煩略似陽明證，陽明病不大便此證大便溏。這是一個很不典型的證候，如果在這些證候出現(xiàn)之前曾極吐極下，那便一切了然；妄吐造成胃氣上逆而欲吐胸疼；極下又是以丸藥下之，所以雖大便溏而里熱不去。正因極吐下而一誤再誤掩蓋了病情，欲吐、便溏是藥物造成的反應，脹滿心煩胸疼知為里熱，所以用調(diào)胃承氣湯。

10.“傷寒十三日不解，過經(jīng)譫語者，以有熱故也，當以湯下之；若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也；若自下利者，脈當微，今反和者，為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。”

傷寒十三解過經(jīng)譫語，是傷寒十三日以來太陽發(fā)熱惡寒已經(jīng)結(jié)束而出現(xiàn)譫語身熱惡熱，此為里熱，當以承氣湯下之，這是陽明病的常規(guī)治法。若小便利，大便當硬不硬而反下利，下利當脈弱，而今身熱譫語下利脈和，所以知道：身熱譫語是里熱結(jié)實，下利脈和是醫(yī)以丸藥下之的藥理反應，用丸藥下胃實熱非正確的方法，應以調(diào)胃承氣湯主之。脈和指脈證相和，如身熱譫語脈實為脈證相和。

此條指出：胃家實熱當以承氣湯下之，以丸藥下之為非法；以脈證和否來辨識藥利和自利的區(qū)別。

陽明病胃家實熱之證，用承氣湯下之則愈，用丸藥下之則不愈，這是一定的病理與不同的藥理所產(chǎn)生的兩種結(jié)果。陽明病是傷寒病因在胃腸引起的抗御過程，在這一過程中因病理物質(zhì)的代謝受到障礙而發(fā)生危及生命的反應，下法就是根據(jù)這一病理趨勢所采取的“燥者潤之”、“堅者軟之”、“客者除之”、“留者攻之”的因勢利導之法。承氣湯與其說是通便劑不如說是通胃氣；與其說攻燥屎，不如說祛除病理物質(zhì)。承氣湯中主藥大黃，苦寒瀉實熱燥結(jié)，蕩滌腸胃，有推陳出新的作用，其致瀉成分，能刺激大腸壁引起收縮與增加分泌，從而促進排便。芒硝潤燥軟堅瀉熱通便，其主要成分為含水硫酸鈉，內(nèi)服在腸內(nèi)形成高滲溶液，引起機械性刺激而導瀉。大黃芒硝正因為它特殊的藥理性質(zhì)，所以它們能夠相輔相成地完成陽明里熱結(jié)實的下奪使命。而丸藥則不然，我們且不必研究它的合成藥物為何，總之，是不具備承氣湯的藥理性質(zhì)，所以對陽明胃熱結(jié)實，用丸藥之非其法。

以上十條，論調(diào)胃承氣湯證。

“調(diào)胃承氣湯方：

大黃56克（酒洗） 甘草28克 灸芒硝100毫升

上三味，切，以水600毫升，煮二物至200毫升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火二二沸，少少溫服之，以調(diào)胃氣。

按：大黃苦寒，下瘀血、留飲、宿食，蕩滌胃腸，推陳出新。又據(jù)報道大黃對革蘭氏陽性細菌和某些革蘭氏陰性細菌在試管內(nèi)均有抑制作用。其致瀉成分為結(jié)合性大黃酸類物質(zhì)，能刺激大腸壁引起收縮和分泌增加而發(fā)生通便的作用。芒硝內(nèi)服在腸形成硫酸鈉高滲溶液，引起機械性刺激而導瀉。由于溶液不被吸收所以有潤燥軟堅的作用。甘草和中緩急藥，勿使藥力過峻，所以有調(diào)胃氣之名。服法“少少溫服”亦是取調(diào)和之意，這完全是根據(jù)病情的需要。

11.“太陽病，若吐若下若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，小承氣湯和之。”

本條是太陽病階段中因吐或因下或因發(fā)汗傷津，表證已解，而身熱心煩，大便硬者以小承氣和胃氣。如何知道大便硬呢？因汗吐下傷津液，小便次數(shù)多而尿量少，而知腸的吸收增強，因而大便硬結(jié)。但身熱微煩邪不甚重，證不甚急，大便雖硬而不同于燥屎，所以用小承氣湯，然此證當有腹脹滿。

傷寒陽明燥屎與雜病大便燥結(jié)不同。傷寒陽明燥屎是在抗御過程中形成的，而其中多有毒物質(zhì)。此毒質(zhì)在腸的強吸收中進入循環(huán)則引起一系列有害反應。非傳染性致病因素造成的燥屎無毒質(zhì)，雖經(jīng)十余日不大便無所苦。此理極易明白，臨床者當知此理。

12.“陽明病，脈遲，微汗出，不惡寒者，其身必重，短氣、腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微熱惡寒者，外未解也；其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。”

本條說出五層意思：一、表已解而潮熱大便硬為可下證；二、如微熱惡寒的是表未解，不可下；三、手足濈然汗出為大便硬的證候；四、腹大滿不通為小承氣湯證，不必大便硬；五、熱不潮為屎未硬的證候，不可與承氣湯。

脈遲微汗出不惡寒身重是表已解。短氣腹?jié)M而喘有潮熱是胃家實熱大便硬結(jié)，可用承氣湯攻里。手足濈然汗出是大便已硬的證候，可用大承氣湯攻下。多汗而微熱惡寒者是表未解不可用下法。熱不潮是屎未硬的證候，不可用承氣湯。若身熱不惡寒，腹?jié)M大便不通，為小承氣湯證，不必有硬屎，也可以說不必潮熱、手足濈然汗出。小承氣湯下胃腸邪熱破結(jié)消脹除滿，調(diào)胃承氣湯下胃腸邪熱潤燥軟堅，大承氣湯下胃腸邪熱除脹破滿軟堅。三方藥物不同，功效亦不同。

“小承氣湯方：

大黃56克（酒洗） 厚樸28克（去皮） 枳實3枚

上藥以水800毫升，煮取140毫升，分溫二服，初服當大便，不爾者盡飲之，若得大便勿服之。”

按：本方以大黃為主體。大黃之功能見調(diào)胃承氣湯方方論。厚樸苦溫下氣，消胸腹脹滿。枳實苦寒利氣，破結(jié)實，消脹滿痞疼逆氣。據(jù)報道，枳實能增強胃腸節(jié)律性蠕動。陽明病腹?jié)M脹疼因胃腸運動減緩，食物在腸腔時間過久，腐敗發(fā)酵生成大量氣體，結(jié)腸因強吸收而造成硬屎，氣體與固體痞塞于腸管而成。

小承氣湯以大黃促進腸的運動與大量分泌而蕩滌一切污濁；又以厚樸枳實促進腸的運動，除脹滿，共成下實熱脹滿的功效。本方大黃與調(diào)胃承氣湯相等。調(diào)胃承氣湯是少少服之，而小承氣湯是每服二分之一，約28克。

13.“陽明病，潮熱，大便硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之；若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者，此必初頭硬，后必溏不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便硬而少也，以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。”

本條說出四層意思，以燥屎之試法為主。第一層指出必熱潮屎硬者方可與大承氣湯，熱不潮屎不硬不可與之；第二層說試燥屎之法，若疑有燥屎，先可用小承氣湯50毫升服后轉(zhuǎn)失氣（放屁）的是有燥屎，方可以大承氣湯攻之，若不放屁是屎未燥不可與大承氣湯；第三層是說如果屎未燥而用大承氣湯誤攻，必傷胃氣而致脹滿不能食。第四層說誤攻之后發(fā)熱者，是大便硬結(jié)，但因曾誤用大承氣攻下，腸內(nèi)容物已排出大半，大便硬而少，可與小承氣湯和胃氣?？傊陨纤膶右馑?，總在圍繞大承氣湯當用不當用，用前如何謹慎，誤用如何收拾。

14.“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，大承氣湯主之。——因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)失氣者，更服一升，若不能失氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。”

本條潮熱譫語脈滑疾為大承氣證，因熱已潮屎必燥結(jié)。仲景曾一再叮囑有燥屎乃可攻之，欲知燥屎有三證：一、譫語潮熱；二、手足濈然汗出；三、有潮熱不能食。本條著意指出可攻之脈，滑疾之脈為實熱在里，正氣充實。“因與”以下為后人注語，是從試燥屎之法中移來的一段文字。

15.“陽明病，不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。”

此條與上條“明日又”以下相同，明日又乃“陽明病”三字之誤。按山田正珍說，“明日又”當作“陽明病”，蓋以陽字省文作陽，一訛化為“日”，再訛為“明日又”，此說甚合情理。若另作一條，則一條是可攻之脈，一條為不可攻之脈，甚合傷寒理法。如果說，明日又不大便脈反微澀，于理不通。試問：陽明潮熱譫語脈滑疾，服大承氣湯后，明日又不大便脈反微澀，既無此證亦無此理。微脈乃細甚無力若有若無，為陽氣衰微之象，是末梢循環(huán)趨于衰竭的情況。澀脈為血少氣衰的脈征，是心臟排血量減少，血流緩慢，血管不充的情況。如果在陽明病潮熱譫語不大便中出現(xiàn)微澀之脈，表明正氣已虛，有陰竭陽散之勢，正氣不耐一下，所以說不可與承氣湯。

16.“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之；若一服譫語止，更莫復服。”

此條是陽明病理，充滿了樸素的唯物辯證思想。陽明病因里熱多汗，因汗出多結(jié)腸的強吸收而胃中燥，結(jié)腸干燥結(jié)成燥屎，病理代謝物質(zhì)滯留腸道，其毒素進入循環(huán)而引起腦證。此證或有腹?jié)M，如無腹?jié)M，調(diào)胃承氣湯更適應。若一服得譫語止勿再服，過下傷陰。

17.“汗出譫語者，以有燥屎在胃中——此為風也須下之。過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，表虛里實故也——下之則愈，宜大承氣湯。”

本條辯燥屎，汗出譫語為結(jié)腸有燥屎的證候，其病理如上條。多汗、燥屎、譫語是遞為原因的。凡結(jié)腸有燥屎則潮熱，手足濈然汗出，不能食或腹硬滿疼等。文中“此為風也”以下二十七字當刪，此后人注語誤入正文，從形式到病理都與陽明病不合。“此為風也須下之”一句，“風”一般指掉?；蛏窠?jīng)證狀，這里是指譫語而言。譫語為風，須下之；不然，風如何下呢？“經(jīng)乃可下之”一句，既已汗出譫語有燥屎，何必再囑過經(jīng)乃可下呢？“下之若早語言必亂”一句，既已譫語而更語言必亂是何等證？下之若早的結(jié)果是語言必亂，原因為表虛里實，如許廢話，無理至極。

18.“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”

按陽明發(fā)熱汗多，不是可下證。而本條以發(fā)汗多為急下的根據(jù)，這是什么原因呢？是舉其特殊而略一般，說人所未知而略其已知，仲景多用何此筆法。陽明病潮熱譫語脹滿燥屎為可下證是人所已知，而發(fā)熱汗多為急下證是人所未知。讀《傷寒論》條文不可孤立對待，必須把它看為一個整體，各條文之間均有聯(lián)系，然后才可以通曉文意。如大承氣湯證為腹?jié)M燥屎，前文諸條已申明，是人所已知，故從略。腹?jié)M燥屎若更加發(fā)熱汗多者，乃應急下存陰。因發(fā)熱汗多為里熱熾盛，多汗又是亡陽傷津的主要原因，所以急用大承氣湯。例如，發(fā)熱汗多為白虎、承氣共有之證，若無大便硬結(jié)的，那么白虎證與承氣證的區(qū)別又在哪里呢？白虎湯證是發(fā)熱汗多渴欲飲水無大便硬結(jié)，承氣湯證是發(fā)熱汗多有大便結(jié)硬。發(fā)熱汗多一語，發(fā)熱易辯，而汗多則需斟酌；如汗流如雨固可謂汗多，若連日以來皆汗自出濈濈然，亦應在汗多之內(nèi)。汗多之意，無非是里熱盛喪失津液已多，無非是急下存陰之意，這是陽明下法一條基本思想。

19.“得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安；至六日與承氣湯一升，若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬后必溏，未定成硬，攻之必溏，需小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。”

此條是陽明病的調(diào)停之法。不說陽明病而說“得病二三日”是因為沒有陽明病的典型證狀。脈弱是氣虛血虧的病機。無太陽的發(fā)熱惡寒頭疼之表證，又無柴胡證的往來寒熱胸脅苦滿。煩躁，心下滿，能食并非可下證，但心下硬而煩熱是胃家實熱，因脈弱不可用下法，所以用小承氣湯少少與和之。“少少與微和之”是個量，是個不能定的量，這個量的大小必須按照“微和”這個要求而定。假如服下小安，到六日就可以與小承氣湯一升（200毫升），取下。這里必須注意到：先少少與微和之，待服下小安，第二日再與一升取下，是個試服之法，用意十分謹慎，以求穩(wěn)妥。如果服小承氣湯一升，仍不大便，而且小便少，雖不能食，屎定未硬，若攻之必溏瀉。必需小便利，不能食，才是硬屎的證候，乃可以大承氣湯攻之。此條只因脈弱而小心謹慎，步步為營營地進行調(diào)停，一旦掌握病機，即下決心一戰(zhàn)成功。這其中可以看到仲景神機妙運之處。

20.“傷寒若吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發(fā)熱譫語，大承氣湯主之；若一服利止后服。

本條是太陽誤吐或下后不解而轉(zhuǎn)變陽明，病情分微劇三等，都主以大承氣湯。五六日至十余日不大便，日晡潮熱譫語，是胃中燥屎，當以大承氣湯主之。若病情劇的，發(fā)作時則不識人，循衣驚惕，出現(xiàn)意識神經(jīng)障礙，微喘是循環(huán)已衰，直視亦中樞神經(jīng)障礙，這是陽明病的危重證候。如果脈象弦，說明正氣尚可與邪氣一爭；若脈澀，已表明氣虛血少，正氣已衰，體液欲竭，不禁承氣湯一攻。若病情輕微的只發(fā)潮熱譫語，以大承氣湯主之。大承氣湯的目的在通利硬屎以瀉熱實，祛除病理物質(zhì)，所以一服得便利，不可再服。

21.“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食，胃中有燥屎五六枚也，宜大承氣湯下之；若能食者，便硬耳。”

陽明病燥屎與硬屎在病情上略有等差，在證狀上亦有所不同，在治療上相應的亦有區(qū)別。潮熱譫語不能食為燥屎，能食為硬屎。燥屎病情重而急，應用大承氣湯急下存陰。硬屎在胃腸的抗御過程中，因發(fā)熱排汗造成結(jié)腸的強吸收而使糞便硬變；在病情繼續(xù)發(fā)展中，津液進一步喪失，則硬屎燥化。在臨床中，除以證狀表現(xiàn)辨識屎的硬、燥以外，可沿結(jié)腸部位下手循按觸摸，有塊狀物磊磊應手即燥屎，少則五六枚，多則十余枚。排出后，色黑而臭甚，硬如磚石。此條辯硬屎、燥屎。

22.“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。”

“目中不了了”是視物不清。“睛不和”是眼球運動失常，是腦神經(jīng)證狀表現(xiàn)于目。目睛異常是腦神經(jīng)病理變化的反映。腦神經(jīng)纖維有十二對出于腦下，有四對（視神經(jīng)、滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）維系于目。

本條傷寒六七日，無表里證，既無發(fā)熱惡寒之表證，亦無發(fā)熱惡熱汗出而渴之里證，但視物不清而目睛不和，身微熱而大便難（大便難即欲大便而不得大便），是胃腸實熱。因里實熱而危及腦中樞神經(jīng)，病情危急，所以用大承氣湯急下。

23.“發(fā)汗不解，腹?jié)M疼者，急下之，宜大承氣湯。”

本條是太陽病發(fā)汗表證已除而病不解，腹?jié)M疼，此乃燥屎內(nèi)結(jié)，氣機痞塞。因來勢甚急，如不急下，變生不測。發(fā)熱腹?jié)M而疼，邪甚于里可知。

24.“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。”

此條是承前條而言，下之后，未發(fā)生其他變化，唯腹?jié)M不減或減而甚少，可知用下法是正確的，但病重藥輕，仍當下之，宜大承氣湯。

25.“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M疼者，此有燥屎也——所以然者，本有宿食故也——宜大承氣湯。”

大下后，六七日不大便而煩熱不解是里未清而熱未去，腹?jié)M疼是燥屎內(nèi)結(jié)，當以大承氣湯攻下。煩不解即熱不解。所謂不解，即是在大下之前就煩熱，而大下后六七日以來仍不解。煩熱傷津，胃腸干燥，結(jié)成燥屎。“所以然者”以下十字是后人注語。似乎燥屎為宿食而結(jié)，但不知宿食在胃，而燥屎在結(jié)腸。陽明燥屎不必因宿食，有宿食亦不必結(jié)為燥屎。此注是不知燥屎之理，此十字應刪。

26.“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”

譫語不大便有燥屎，而下利譫語亦可有燥屎，六七日不大便之燥屎容易理解，下利之燥屎則難解釋，燥屎和毒性物質(zhì)刺激腸黏膜引起強烈的分泌而致下利。這種下利與其他下利不同，排出物質(zhì)不是糞便而是腸黏膜的分泌物。下利譫語有燥屎的證候是確有的，但是有發(fā)熱與脈實，不可以“陽明主闔”而例解傷寒。

27.“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”

本條小便不利是結(jié)腸對水的吸收減少，所以大便有乍易之時。腸中有燥屎所以大便有乍難時，乍難乍易終屬大便難下。時有微熱是潮熱的余波，喘冒不得安臥是煩躁譫語之初。此證用大承氣湯尚須苔黃老與脈實為據(jù)。

28.“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”

脈滑而數(shù)是可下之脈，病人是宿食發(fā)熱脈滑數(shù)可與調(diào)胃承氣湯或小承氣湯中酌情使用即可。本條似是雜病條文，不是傷寒過程。

29.“陽明病下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻之，宜大承氣湯；腹微滿，初頭硬后必溏，不可攻之。”

本條陽明下后，心中懊憹而煩，無其他證狀表現(xiàn)的，是下后虛煩。此乃繼發(fā)性雜病，為梔子豉湯證。若懊憹而煩腹?jié)M不大便是有燥屎，為可下證，宜大承氣湯。如何知道此證有腹?jié)M呢？因為“腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”，所以燥屎必有腹?jié)M疼。若微滿者當用梔子厚樸豉湯。

30.“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”

本條“少陰病”三字于病理不符。少陰提綱說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，乃表病的陰性過程。若少陰病口燥咽干是陽虛津不繼，當補陽滋陰，豈能用苦寒峻瀉！即便是陽明病可下證若脈微細亦不可用承氣湯，何況急下的根據(jù)只口燥咽干呢！這在臨床上是萬萬不可行的。前代注家對此條多用“中陰溜腑”之說，以為少陰復傳陽明，然而陰病轉(zhuǎn)陽則愈，豈有功能衰弱代謝減低的陰性病復轉(zhuǎn)為胃腸功能亢進代謝增高的實熱證。無論說者如何引經(jīng)據(jù)典，文章如何娓娓動聽，都是脫離實際的空談。此條若為陽明病，口燥咽干，腹?jié)M不大便，則應急下存陰，宜大承氣湯。

31.“少陰病，自利清水，色純清，心下必疼，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”

此條“少陰”二字當是“陽明”二字之誤。若為少陰則無理，若少陰自利清水心下疼決無用苦寒攻里之理。如陽明病自利清水色純青是下利糞便糟粕之液體，是腸的分泌物，或雜有膽汁色。清水之青指其色。其胃腸熱結(jié)，氣機不通所以心下疼。此證并非突然，利青水之前下利糞便，繼而利純青之水（從青色知有血）。此證亡陰最速，如不急下胃腸之邪熱，變生不測。蓋腸的劇烈分泌和運動是它在對致病物質(zhì)的抗御反應，抗御機能欲以分泌和運動將病理物質(zhì)排除，所以因其趨勢而用下法來利導它。大承氣湯使病理物質(zhì)排出，自可結(jié)束抗御過程。

32.“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。”

此條“少陰病”是陽明病之誤。若少陰病腹脹不大便應是虛脹虛秘，豈有用承氣湯的道理？如果說少陰轉(zhuǎn)化陽明，事實上是不存在的。何況既轉(zhuǎn)化陽明則不能仍稱少陰。若傷寒胃腸實熱腹脹不大便之證脈實的自應以大承氣湯急下之?！秱摗分屑毕轮T條皆言其特殊證狀而略其一般性證狀，讀者于此種文字應當留意。如六七日腹脹不大便，還應有其他可下之脈證，臨床中自可了然于心目中。

“大承氣湯方：

大黃56克 厚樸112克 枳實5枚 芒硝60毫升

上四味，以水2000毫升，先煮二物取1000毫升，去滓內(nèi)大黃，更煮400毫升，去滓內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服；得下，余勿服。”

本方大黃每服量28克，厚樸56克，枳實2.5枚，芒硝30毫升較小承氣湯每服大黃多10克，厚樸多45克，枳實多1.5枚，更加芒硝30毫升，其藥量之大是少有的。由于其藥量重，藥性迅猛，用于胃腸實熱燥結(jié)氣機痞塞之證。實有斬關(guān)奪門無堅不摧的力量，所以仲景“攻之”二字言其用。凡用大承氣湯仲景總是極盡謹慎小心，一再叮囑，辯燥屎之法，試燥屎之法一證一脈皆諄諄告語。然而每臨急下之證又明決異常，毫不含糊。于此可以看出，大膽來自于細心，明決出于真知，讀者應于辯證上下功夫，臨證時自有膽略知見。