學(xué)然后知不足

浙江省中醫(yī)藥識究所所長，研究員潘澄濂。
【作者筒介】潘澄濂(1910～)，浙江溫州人。十六歲入丁甘仁先生創(chuàng)辦的上海中醫(yī)專門學(xué)校，1929年畢業(yè)。解放前，除懸壺應(yīng)診外，曾執(zhí)教于上海中醫(yī)學(xué)院、上海中國醫(yī)學(xué)院，并任溫州普安藥局醫(yī)務(wù)主任等，學(xué)驗俱富，力主中西醫(yī)學(xué)從理論上結(jié)合。解放后，歷任浙江中醫(yī)學(xué)院副院長、浙江省中醫(yī)研究所剮所長、全國第五屆政協(xié)委員等職。著有《傷寒論新解》、《潘澄濂論醫(yī)集》等。
一九二九年三月十七日，全國中醫(yī)藥界自發(fā)地在上海召開第一次代表大會，憤怒斥責(zé)國民黨反動政府廢止中醫(yī)中藥的荒謬禁令。因而將這個具有歷史意義的日子，定為「國醫(yī)節(jié)」。那時，我正在上海中醫(yī)專門學(xué)校畢業(yè)，自嘆是一個「末代」的中醫(yī)。
解放以后，在黨的中醫(yī)政策的光輝照耀下，中醫(yī)藥事業(yè)重薪得到蓬勃發(fā)展。特別是將中醫(yī)列入教育系統(tǒng)，后繼有人。撫今思昔，感慨萬千。
借助他山取長補短
我在校修業(yè)期中，按照當(dāng)時課程，對《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、「金匱要略」、《溫?zé)峤?jīng)緯》以及《本草經(jīng)》等，進行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)。此外，如婦、兒、外、喉等科，以《醫(yī)宗金鑒》為教材，亦按照教學(xué)計劃而必修。。與此同時，也覽閱了歷代名醫(yī)著作，如《東垣十書》、《劉河間六書》、《丹溪心法》、《景岳壘書》、《徐靈胎十六種》等等。對中醫(yī)知識，雖說入了門，而未登堂奧。當(dāng)時，。因求知欲所驅(qū)使，學(xué)習(xí)中醫(yī)之余，尚參加其它醫(yī)院校旁哳和函授，進行了解剖、生理、病理等的實驗。嗣后，又閱讀丁日本和田啟十郎氏的《醫(yī)界之鐵錐》、湯本求真氏的《皇漢醫(yī)學(xué)》、松園渡邊熙氏的《和漢醫(yī)學(xué)})。和田啟十郎氏在日本明治維新后漢醫(yī)學(xué)遭受到摧殘的歲月中，披瀝漢醫(yī)之真髓，奮臂疾呼，力挽幾倒之狂瀾，這種精神，給我感動，甚為深刻，而且也使我認識到中西醫(yī)學(xué)瑕瑜互見。所以，早在三十年代，我就抱有鋪平經(jīng)、時方之鴻溝、溶中西醫(yī)于一爐的愿望和企圖。這可從拙著《傷寒論新解》的某些內(nèi)容中略見一斑。
例如，我曾試以現(xiàn)代生理學(xué)和臨床病理學(xué)(即病理生理學(xué))的知識，對「陽浮」和「陰弱」阻及「營弱」和「衛(wèi)強」加以解釋。認為這里所說的「陽」和「衛(wèi)」是代表機體的產(chǎn)溫機能，「陰」和「營」是代表機體的散溫機能。太陽中風(fēng)，就是由于產(chǎn)溫機能的亢進，散溫機能不能相應(yīng)地隨著旺盛，使機體調(diào)節(jié)中樞的相對平衡失調(diào)，所以雖自汗出而不解。
又如，據(jù)《傷寒論》「病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者，以下之太早故也」條看來，結(jié)胸證似困過阜應(yīng)用攻下而造成的。但是結(jié)胸證的治療，恰恰是采用大陷胸湯的峻下。這樣，前后似有矛盾，不易理解。我是這樣認識的：從《傷寒論》對結(jié)胸證的描述來看，先說：「舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞭滿而痛，不可近也。」又說：「結(jié)胸?zé)o大熱者，此水結(jié)在胸脅者也。」據(jù)此，可以推測，結(jié)胸證的實質(zhì)似乎是指胸腔或腹腔有大量滲出性或漏出性積液。病變的主要部位，是在胸腔，亦可想象。
試就胸腔積液而論，臨床上以滲出性胸膜炎較為常見(當(dāng)然，可能還有其它疾病)。以滲出性胸膜炎來說，其病變開始階段，往往先出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，或胸脅疼痛、咳嗽等表證作為前驅(qū)。《傷寒論》對有表證者，一般先解袁，表解乃可攻里。所以，我認為文中「病發(fā)子陽」的「陽」字，可能是指結(jié)胸證的開始階段有惡寒發(fā)熱等表證而言。因此，認為不宜過早攻下，并認為過早攻下，損傷正氣，于病不利。但是，滲出性胸膜炎由于炎癥的進展，惡寒、脈浮之類的表證，可以自罷。相反，胸膜積液增多，則肺部壓迫癥狀，如胸悶、胸痛、氣急或咳嗽等，勢必加重，而且熱型，也往往轉(zhuǎn)變?yōu)轳Y張熱。由于古代無x線的檢查，又無穿刺抽液的方法，而能認識「此為水結(jié)在胸脅者也」，能采用具有瀉下作用的大陷胸湯(或丸)，誘導(dǎo)積液排泄，藉以減輕胸部之壓迫，法雖古老，以當(dāng)時歷史條件來說，殊屬可貴。由此可見，《傷寒論》結(jié)胸證先認為不宜下之過早，嗣后，仍以攻下而取效，此實非因攻下過早而造成結(jié)胸，也不是結(jié)胸證不宜攻下，而是因為病變的發(fā)生和發(fā)展階段有表里證之不同，故冶法有先表后攻之分寸，這亦是顯示辨證論治之特點。諸如此類，弓l用西說解釋，借助他山，義理易明，較之以經(jīng)解經(jīng)，邁出了一步。
臨床經(jīng)驗貴在實踐
《千金要方》說：「讀方三年，使謂天下無病不治；治病三年，乃知天下無可用之方?！沟拇_，我也有這樣的感受?；仡櫸以陂_業(yè)當(dāng)年的盛夏，診治一例女性患者，二十余歲，病頭痛高熱已五日，體溫高達40．5。c，神識朦朧，自汗，煩躁，口渴引飲，舌苔薄黃，邊尖質(zhì)紅，脈象滑大而數(shù)(未作其它理化檢驗)，根據(jù)【臨床表現(xiàn)，診斷為暑熱熏蒸，熱蒙清竅，投以白虎湯加減，方用生石膏15克，鮮生地24克，知母6克，菖蒲3克，銀花12克，黑山梔、竹葉各g克，蘆根15克，甘草1．8克。服上方二劑。翌日下午復(fù)診，體溫雖降至36．2。c，而神識昏迷加深，呼吸不勻，汗出肢厥，舌苔干枯，質(zhì)淡紅，脈象微細，呈心氣衰竭之象，急改投生脈散加附片以救逆，終歸無效。自我分析：其一，究屬何病?診斷不明。其二，只知白虎湯證悉俱，而對其初診脈象未詳辨虛實。其三，更未顧及暑熱傷氣，和壯火食氣之患。只知寒涼清熱，未佐益氣之品以扶正。由此種種，促其惡化，這與我審證不詳，用藥過偏有關(guān)，咎無可辭，良深自疚。
再如曾治同學(xué)劉君之妻，病往來寒熱，日發(fā)二、三次，發(fā)時頭痛甚劇，呈嗜睡狀，頻頻嘔吐，水飲不入，舌苔黃濁，脈象弦數(shù)，證屬暑溫，投以蒿芩清膽湯加減，方用青蒿、黃芩、竹茹各9克，姜半夏6克，連翹12克，六一散9克，玉樞丹1．8克，扁豆花9克等，連診三日，病情有增無減。乃向患者家屬提出，邀請西醫(yī)會診，以明診斷。經(jīng)西醫(yī)檢驗血液，找到惡性瘧原蟲，診斷為腦型惡性瘧疾，即施以抗瘧針?biāo)?。同時，還邀陸君斡夫、吳君國棟與我會診。磋商結(jié)果，因患者寒熱往來不解，頭痛項強，鼻齒衄血，嘔吐仍頻，舌質(zhì)轉(zhuǎn)絳，脈象細數(shù)，已呈瘧邪入營動血、肝風(fēng)扇動之象，乃改投清營熄風(fēng)之劑，方用羚羊角1．8克，鮮生地30克，丹皮g克，青蒿12克，連翹15克，菖蒲3克，黃芩0克，玉樞丹3克。但眼藥時入口即吐，不起作用。迅即陷入昏迷，終于在發(fā)病之第六日，醫(yī)治無效而死亡。
以上二例，皆系初次接觸的重癥，病情迅猛，不僅診斷感有困難，在治療方面，我初出茅廬，缺乏經(jīng)驗，無可諱言。經(jīng)此教訓(xùn)之后(當(dāng)然，不只是這一、二次)，每遇重癥，必查考有關(guān)文獻，或請教于同道，用以增進知識，彌補不足。對于死亡病例，必加以分析研究，并記之，以旌我過。
自從一九三二年起，開業(yè)之余，尚參加某醫(yī)務(wù)所工作。所中設(shè)有病床四十余張，并有小化驗室及配藥部。收治病種，在急性病方面有傷寒，斑疹傷寒、瘧疾、痢疾、肺炎等；慢性病方面有肺結(jié)核、潰瘍病、腎炎、肝硬變、維生素c缺乏癥等。主其事者，雖為西醫(yī)，除搶救病例用西醫(yī)外，大部均以中醫(yī)治療為主，歷時六載，得以對多種疾病進行系統(tǒng)觀察。
在長期的臨床實踐中，我認識到中醫(yī)處理疾病，通過四診方法，識證辨性，是關(guān)鍵所在。關(guān)于識證辨性、隨證論治的方式方法，試舉一九四一年在滬行醫(yī)時所治的兩個病例加以說明；
其一，戴氏婦，年約五十，浴中突覺左下腹劇痛，牽及腰部，即呼家人扶之臥床，遂延二、三位西醫(yī)診治，有的診為尿路結(jié)石，有的診為腹膜炎，也有的診為腸梗阻，施以針?biāo)帲?jīng)三晝夜，未能緩解，乃邀我診治。證見胸腹痞滿，左下腹疼痛，不喜按，其痛牽及腰部不得輾轉(zhuǎn)，不欲食，體溫37．8。C，大便已四日未行，舌苔中黃厚，兩邊薄，質(zhì)微紅，脈象緊數(shù)。詢問發(fā)病經(jīng)過，曾因家務(wù)，情緒激動，旋又進食年糕，未入浴前，已感胸腹不舒。審其病因，顯因氣機失調(diào)，兼挾宿食，腑氣不通，不通則痛，理所當(dāng)然。征屬陽明少陽同病，投以大柴胡湯加減，方用柴胡、枳殼各6克，生白芍12克，制大黃g克，厚樸2．4克，制香附6克，延胡索、川楝子各9克，生谷芽12克，炙甘草3克。進藥一劑，當(dāng)晚大便二次，病勢。頓減。次日復(fù)診，改用四逆散合越鞠丸加減，調(diào)理四日，病即霍然。
另一例，徐某，男性，三十五歲，系外地來滬，當(dāng)晚入浴，突覺脘腹疼痛，起而登廁。便后，腹痛雖減，而全身無勁，大汗淋漓，由友人來邀急診。證見患者面容蒼白，精神倦怠，懶言短氣，額上汗出如珠，四肢厥冷，脈象微細，舌苔自膩，體溫36．4。c。自訴頭暈心悸，腹陣痛。詢其病史，素有胃病。證因舟車勞頓，寒溫失調(diào)，以致亡陽欲脫。急擬參附湯加昧，方用別直參9克，淡附片6克，龍骨12克，生牡蠣24克，茯苓g克，陳皮6克，炙甘草4．5克棚乏藥一劑后，汗斂肢溫，繼以異功散加歸、芪等藥，調(diào)理旬余，恢復(fù)健康。以上二例，雖同因入浴而發(fā)腹痛，但前者系屬氣機阻滯，兼有宿食之實證；后者雖亦腹痛，系因勞頓過度，寒氣入中，屬亡陽欲脫之虛證，顯有不同。故前者治法，主以柴胡、白芍之疏肝，大黃、厚樸之通腑，香附、枳殼之調(diào)氣，延胡、川楝之止痛，后者主以參、附之回陽，龍、牡之固脫。一虛一實，證似同而性異，故治法亦各懸殊。足見，辨證論治，確有它的優(yōu)越性。但是，對它優(yōu)越性的認識，必須通過實踐，才能體驗。
現(xiàn)在，就辨病與辨證相結(jié)合的問題，談一些看法。
辨病和辨證相結(jié)臺，實際就是雙重診斷。對中醫(yī)臨床研究，制訂診斷指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)，用以觀察中醫(yī)中藥對某種疾病的療效確有幫助。但是，目前在中西醫(yī)結(jié)合的臨床中，有的不是按照中醫(yī)辨證論治的特點，而是執(zhí)一方或一藥以試病，我實未敢贊同。此外，尚有中醫(yī)跟著西醫(yī)亦步亦趨，如西醫(yī)在用抗菌素的同時，中醫(yī)不分寒熱虛實，亦隨著而用大量清熱解毒藥，諸如此類，僅是中藥加西藥，不是有機的中西醫(yī)結(jié)合。我的意見，對某些病情比較危重或復(fù)雜的疾病，在治療過程中，中西醫(yī)，尤其是西學(xué)中的醫(yī)師，應(yīng)該首先共同將病情加以分析研究，認為對某些癥狀的療效，西優(yōu)于中，則以西為主，另一些癥狀的療效，中勝于西，則以中為主，相互取長補短，緊密協(xié)作，反復(fù)實踐，摸索規(guī)律，如能做到這一點，雖是中西醫(yī)結(jié)合的雛形，卻可以大大提高治療效果。
學(xué)以致用勤能補拙
作為一個醫(yī)務(wù)工作者來說，知識面越廣越好。但限于主客觀條件，不可能樣樣都通。在我來講，認為學(xué)以致用，勤能補拙，是治學(xué)的一貫守則。
祖國醫(yī)學(xué)，自軒岐以降，一脈相承，代有發(fā)展。宋、元以后，雖有流派興起，然其理論基礎(chǔ)，大體上不逾越《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等古典著作的內(nèi)容。正如宋濂題《格致余論·序言》中所說：「金元以善名，凡三家：日劉守真氏，臼張子和氏，臼李明之氏。皆以《內(nèi)經(jīng)》為宗，而莫之有異也?！惯@意味著中醫(yī)投有什么派系，不過各人在各個不同的角度上有所發(fā)展和特長而已。
祖國醫(yī)學(xué)的文獻，浩如煙海。我們學(xué)習(xí)和研究，應(yīng)從何著手，實有探討之必要。我的體會，對中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí)，可分為必讀，覽閱及稽考三種方式。為了有的放矢，學(xué)以致用，又可分為「曉其意」的粗讀和「達其理」的精讀。而且精讀，必須要在實踐中反復(fù)閱讀，才能一次又一次地加深理解。
必讀之書，一般認為如《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《溫病條辨》和《溫?zé)峤?jīng)緯》等。必讀書中，如《內(nèi)經(jīng)》的「上古天真論」、「四氣調(diào)神論」、「六節(jié)臟象論」、「脈要精微論」、「至真要大論」之類的有關(guān)基礎(chǔ)理論諸篇，對中醫(yī)各科均具有普遍的指導(dǎo)意義，需要精讀。如習(xí)內(nèi)科者叉應(yīng)細讀「熱論」、「瘧論」、「款論」等}習(xí)針灸者又應(yīng)細讀「經(jīng)脈別論」、「刺要論」、「繆刺論」。九針十二原」等。總之，對一部《內(nèi)經(jīng)》，讀時要有一般和重點之分。
對《傷寒論》的學(xué)習(xí)，我曾在《浙江中醫(yī)雜志》(1980年11期)發(fā)表過「怎樣學(xué)習(xí)傷寒論」一文，可供參考，不再贅述。
《金匱要略》原與《傷寒論》同是張仲景全書《傷寒雜病論》的重要組成部分，后世分為二書。它當(dāng)然也是從幸存的殘稿中，發(fā)掘和整理出來的。現(xiàn)存之書，分為二十五篇(據(jù)《金匱玉函要略輯義》)，計二百二十六方，是內(nèi)科(包括部分外科、婦科)雜病分型辨證和治療的典范，至今仍有效地指導(dǎo)l臨床。因此，它與《內(nèi)經(jīng)》、州燈寒論》等，同樣是必讀之書。學(xué)習(xí)的基本方法，可參照《傷寒論》。
但是，《金匱要略》以各個證候為基礎(chǔ)，它與六經(jīng)辨證，有哪些關(guān)系?而且此證和彼證之間，如濕痹之與歷節(jié)，溢飲之與水氣，有哪些區(qū)別?特別是同一癥征，為什么提出兩張主方?如「胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸……枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之」}又如，病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之」。諸如此類，都要通過獨立思考，才能曉其義、達其理。如果僅停留在字句的解釋，還只是隔靴搔癢。
此外，就是溫?zé)岵W(xué)，它是傷寒學(xué)說的發(fā)展，對急性熱病舶辨證和治療，積累了豐富的經(jīng)驗，有關(guān)的文獻也較多，值得必讀的有《溫病條辨》、《溫?zé)峤?jīng)緯》。此外，《溫疫論》亦可選讀。
可以覽閱之書，歷代著作，汗牛充棟，不勝枚舉。值得推薦的，如金元四大家、明清八大家的著作，當(dāng)為首選。我的體會，覽閱歷代名家的著作，能明其學(xué)術(shù)觀點，領(lǐng)會其醫(yī)療經(jīng)驗，是覽閱的主要目的，。因此，亦有粗讀和精讀之分，有一般和重點韻區(qū)別。如李東垣的《睥胃論》、徐靈胎的《源流論》等，應(yīng)作為重點書讀。
歷代醫(yī)家的醫(yī)案、醫(yī)話、隨筆等等，也有不少的獨特經(jīng)驗和見解，值得覽閱。個人認為在醫(yī)案方面，如《寓意草》、《王孟英醫(yī)案》，《謝映廬得心集》、《程杏軒醫(yī)案》之類，對癥狀的描述、處方的意義、治療的效果等，敘述得較為詳明，端緒易尋。如《臨證指南》、《王旭高醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案》之類，要從其同一類門的醫(yī)案中，通過綜合分析，推求其辨證和論治的規(guī)律，吸取經(jīng)驗，確有很大的意義?；贾畷?，大都是方書和本草之類，近似工具書。譬如覽閱《巢氏病源》，雖有病因、癥狀的記述，而無論治的方藥。對此，須與《外臺秘要})、《圣濟總錄》等，互相對照，才能得其全面。但是，祖國醫(yī)學(xué)，方多于藥，全部記憶，殊不可能。如對某一疾病，根據(jù)需要，能將治療同一疾病的有關(guān)方劑、藥品及其主要適應(yīng)癥，以統(tǒng)計方式處理，從而得知某證哪些為常用藥品，哪些為少用藥品。尤其要明其組方的規(guī)律，具有一定意義。
我雖年逾古稀，不論在中醫(yī)的理論和臨床方面，始終感到多有不足而耿耿于懷，限于水平，謹述區(qū)區(qū)，就正有道。