心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命構(gòu)成威脅，這類心電圖是急診中較常見的臨床急癥和危重癥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握其診斷要點(diǎn)，做到及時識別和診斷，以實施緊急合理的救治。

　　常見的心電圖室“危急值”有：嚴(yán)重的快速性心律失常、嚴(yán)重的緩慢性心律失常、藥物引起的心律失常急癥、藥物及與電解質(zhì)相關(guān)的急癥。

　　1 急性心肌梗死

　　急性心肌梗塞是指冠狀動脈持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起的局部心肌壞死。臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛。

　　典型的急性心肌梗死的心電圖特征包括三種：病理性 Q 波、損傷型 ST 段抬高和缺血型 T 波改變。

　　心肌梗死定位：以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高側(cè)壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前間壁心梗V1~V3 （4）前壁心梗V2~V4偶見于V5，（5）廣泛前壁心梗I、aVL、V1~ V5（V6）（6）后壁心梗， V7~V9，（7）右室：V3R 、V4R 、V5R。

　　對于新出現(xiàn)或假定新出現(xiàn)的LBBB伴有典型心肌缺血癥狀的患者，應(yīng)采用下列3種心電圖標(biāo)準(zhǔn)之一診斷心肌梗死：①在QRS正向波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mv；②V1- V3導(dǎo)聯(lián)上ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈負(fù)向波的導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移≥0.5mv。

圖1： V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，對應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型異常Q波。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。

圖2： II、III、aVF、 V5R、V7～V 9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.2～1.0mV；PR間期0.24S。診斷：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。

　　2 嚴(yán)重的快速性心律失常

　　2.1 窄QRS波群心動過速

　　2.1.1 陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)

　　90％為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)。臨床有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)，可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，嚴(yán)重者可有黑朦、暈厥的特點(diǎn)。

　　心電圖特點(diǎn) ：P波常不清，心律絕對規(guī)則，頻率多在，QRS波與竇性者相同。

圖3：發(fā)作性心悸3年，再發(fā)1小時來診。

　　心電圖表現(xiàn)：P波不清、心律規(guī)整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。診斷：PSVT。

　　2.1.2 快速型心房顫動

　　心電圖特征： 各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，心房f波的頻率為340～600次/min； 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一。

圖4 無P波、心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一、頻率約230次/min。診斷：快速型心房顫動。

　　2.2 寬QRS波群心動過速

　　寬QRS心動過速上常見于室性心動過速（最多見80％）、室上速伴束支阻滯（按室上速處理）、房撲伴束支阻滯（按房撲處理）、房室旁路前傳。

　　2.2.1 陣發(fā)性室性心動過速(PVT)

　　臨床有突發(fā)突止的心動過速，臨床癥狀取決于發(fā)作時心室率及持續(xù)時間，＜30秒癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心輸出量減少表現(xiàn)包括低血壓、氣促、暈厥、少尿、出冷汗。

　　心電圖特征 連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波增寬而變形，QRS時限>0.12S；心室頻率為140～200次／min，基本勻齊；常有繼發(fā)性ST-T波改變；有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位；有時可見心室奪獲。

圖5 心電圖特征: QRS時限＞0.12S、V1～V6顯為型、R心室率為150次／min、有繼發(fā)性ST壓低、T波倒置。診斷：室性心動過速。

　　2.2.2 多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)

　　臨床特點(diǎn) 多形性室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)；若伴有QT間期延長者特稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)?？煞磸?fù)發(fā)作，易致昏厥，猝死。

　　心電圖特點(diǎn) 室速發(fā)作時心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。室速常RonT的室誘發(fā)。TdP者基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。

圖6 特征 心室率200次/分、QRS寬大畸形、主波正負(fù)雙向、QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)、QTs400ms；診斷：多形性室速。

圖7 特征T波寬大、QTs540ms、頻發(fā)室性早搏、室早RonT誘發(fā)多形室速。

診斷：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

　　2.2.3 預(yù)激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢型）

　　心房顫動f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，若R-R間期≤0.25S可以引發(fā)室顫而危及生命。

　　心房顫動f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，若R-R間期≤0.25S可以引發(fā)室顫而危及生命。

圖8 無P波、QRS波寬大、畸形、部分導(dǎo)聯(lián)可見預(yù)激波，RR間期絕對不整，最短RR間期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。診斷：預(yù)激綜合征合并快速性房顫。

　　2.2.4 心室撲動(VF)

　　是臨床上最危重的心律失常，其發(fā)生時，心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯綜合征表現(xiàn)。如處理不及時、可使患者在短時間內(nèi)死亡。

　　心電圖特點(diǎn) 1.心室撲動　無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分。室撲與室速的區(qū)別：室速Q(mào)RS與T波分開，波間有等電位線。

圖9 無QRS-T波群、有頻率多在2020次/分大振幅波動。診斷：心室撲動。

　　2.2.5心室顫動（Vf)

　　心電圖特征　QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊快頻率波；頻率達(dá)200－500次/min。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。

　　圖10 無QRS－T波群、大小不等、有極不勻齊快頻率波。診斷：心室顫動。

　　3 嚴(yán)重緩慢型心律失常

　　嚴(yán)重緩慢型心律失常主要病竇綜合征、持久性或陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室停搏尤其是較長時間的心室停搏（＞5.0 s）或短時間內(nèi)出現(xiàn)高頻度的心室停搏?？筛蓄^暈、黑蒙，暈闕，甚至猝死。

　　心電圖特征：

　　1）、竇房阻滯?、蚨雀]房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。

　　2）、竇性靜止：正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。

圖11 3.9秒的長間期內(nèi)無P-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏。診斷：竇性靜止。

圖12 快速心房顫動終止后有6秒的長間期內(nèi)無P-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏。

診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心房顫動、竇性靜止。

　　3）、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　?、蠖确渴覀鲗?dǎo)滯　P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　圖13 竇性P波順序發(fā)生，心房率60次/分；QRS波群寬大畸形，時間0.18 s，R-R周期基本規(guī)則，心室率30次/分；P與R完全無關(guān)系。診斷：Ⅲ度房室傳導(dǎo)滯、室性逸搏。

　　4 與電解質(zhì)異常相關(guān)的急癥

　　4.1 高鉀血癥

　　心電圖特征：①T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4最為明顯，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化；②QRS波群時限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)；③ST段下移；④各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動。

　　血鉀濃度與心電圖表現(xiàn)密切相關(guān)：＞5.5mmol/L T波高尖呈“帳篷狀”； ＞6.5mmol/L T波繼續(xù)增高，QRS波群開始增寬；＞7.0mmol/L P波增寬，P-R間期延長，QRS波群繼續(xù)增寬；＞8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低，可出現(xiàn)房室交界區(qū)心律或竇-室傳導(dǎo)；＞12.0mmol/L 室速、室顫、心室停搏。

圖14 Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”。診斷：高鉀血癥。

　　4.2 低鉀血癥

　　心電圖的主要表現(xiàn)為Q-T間期延長，S-T段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置或出現(xiàn)U波。易致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

圖15 Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6 T波低平、有明顯U波、T-U-P融合。診斷：低鉀血癥。

圖16 T波低平、Q-T間期0.6S、有短暫性寬QRS波心動過速、頻率＞200次/分、振幅不一、QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)雙向。診斷：低鉀血癥、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

　　5 小結(jié)

　　臨床上常見心電圖危急值有急性心肌梗死、嚴(yán)重的快速性心律失常、嚴(yán)重性緩慢性心律失常、、藥物及與電解質(zhì)相關(guān)等的急癥，對心電圖危急值的正確識別、診斷和處理可挽救患者生命。