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重用黃芪治痿證.仝小林 轉(zhuǎn)載自﹌芳亦當(dāng)歸
痿證是指肢體筋脈馳緩、軟弱無力,日久足不任地,手不能舉,甚至肌肉削脫的一種病癥。臨床上以下肢痿軟無力較為多見。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病
如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、急性脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、周期性麻痹、軟癱等均屬“ 痿證” 范疇。痿證屬臨床難治之癥,病程長(zhǎng),
纏綿難愈,常規(guī)的中西醫(yī)治療療效并不理想。在臨床中,仝師運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療各種痿證,常大劑量應(yīng)用黃芪量達(dá)120g ,而屢獲效驗(yàn)。
重癥肌無力驗(yàn)案
宿某,男, 43歲。2008年2月18日初診。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼瞼下垂,經(jīng)北大醫(yī)院檢查,診斷為“ 胸腺瘤伴重癥肌無力”, 2008年1月25日行胸腺瘤摘除術(shù)。術(shù)后口服強(qiáng)的松40mg ,日1次,癥狀未控制?？滔掳Y見:左眼瞼下垂,抬舉無力,周身乏力,下肢尤甚,勞累后出現(xiàn)氣短,口干甚,惡風(fēng)多汗,納差便溏, 3～4次/日,眠差,舌淡,苔白厚腐,脈沉,略滑數(shù)。證屬脾胃氣虛,絡(luò)脈虛滯,濕熱內(nèi)結(jié)。治以益氣固表、溫經(jīng)通絡(luò)、清熱祛濕。以黃芪桂枝五物湯合桂枝芍藥知母湯意化裁:黃芪120g ,川桂枝30g ,白芍30g ,雞血藤30g ,炒白術(shù)15g ,防風(fēng)9g ,知母30g ,生地30g。2008年3月17
日復(fù)診:患者周身乏力明顯好轉(zhuǎn),惡風(fēng)、多汗較前減輕,現(xiàn)頭汗較多,左眼瞼下垂,口干欲飲,心煩易怒,遇寒熱不適則腹痛如絞,便溏, 2～3次/日,眠差,舌紅,苔白膩,脈弦滑數(shù)。擬方:黃芪120g ,
白術(shù)15g ,枳實(shí)30g ,云苓60g ,知母30g ,黃柏30g ,生地30g。囑強(qiáng)的松減為35mg ,日1次。2008年5月 5日三診:患者左眼瞼下垂的癥狀基本消失,周身乏力明顯改善,惟雙下肢仍感無力,髖部雙側(cè)肌肉麻木,頭部及上身多汗,大便成形,納眠可,舌胖大,有齒痕,舌質(zhì)紅,苔白膩,舌下靜脈迂曲,脈沉,略弦滑數(shù)。擬方:黃芪120g ,白術(shù)15g ,枳實(shí)30g ,云苓60g ,知母30g ,黃柏30g ,生地30g ,水蛭粉15g
(包煎) ,雞血藤30g ,當(dāng)歸15g ,浮小麥60g。2008年6月30日四診:患者左眼瞼下垂及周身乏力癥狀已消失,雙下肢麻木,夜間水腫,四肢頻發(fā)抽搐,雙
髖關(guān)節(jié)刺痛,時(shí)有麻木感,口角流涎,口咸,口渴,易汗出,睡眠一般,大便時(shí)不成形,舌前少苔,后部苔厚偏干,舌下脈絡(luò)迂曲,脈象滑數(shù)。擬方:黃芪120g ,知母60g ,黃柏30g ,生地30g ,黃連30g ,天花粉30g ,水蛭粉15g (包煎)。
重癥肌無力(myasthenia gravis , MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病,表現(xiàn)為一組或多組骨骼肌的波動(dòng)性肌無力、肌疲勞,
出現(xiàn)眼瞼下垂、肢體痿軟無力,甚則肌肉萎縮、吞咽無力、呼吸困難等癥狀,具有活動(dòng)后加重,休息后減輕和朝輕暮重等特點(diǎn)。根據(jù)癥狀特點(diǎn),中醫(yī)將
其歸為“ 痿證” 范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多用免疫抑制劑和激素治療MG,雖有一定療效,但患者病情易復(fù)發(fā),而且長(zhǎng)期使用免疫抑制劑會(huì)影響人的自身免疫
力,從而導(dǎo)致免疫力低下易誘發(fā)其他疾病的產(chǎn)生;而大劑量激素的使用導(dǎo)致股骨頭血供障礙,使部分或全部的股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死。仝師之經(jīng)驗(yàn)用藥,
其中多數(shù)都具有免疫調(diào)節(jié)作用或促進(jìn)機(jī)體免疫的自身穩(wěn)定作用,且能降低西藥的毒副反應(yīng),預(yù)防遞減西藥產(chǎn)生的反跳現(xiàn)象,從而最大限度地提高臨床療效。
該患者為重癥肌無力眼肌型,上瞼屬脾,脾虛氣陷則升舉無力,故眼瞼下垂,清代《銀海指南》提出“ 中氣不足則眼皮縱寬”;周身乏力,氣短,納差便溏,苔白厚腐,脈沉略滑數(shù),為脾氣虛弱,絡(luò)
脈虛滯,濕熱互結(jié)之征。方中重用黃芪,大補(bǔ)脾肺之氣,則內(nèi)可補(bǔ)虛通絡(luò),外可益氣固表;桂枝辛溫,溫經(jīng)通絡(luò),更助黃芪溫陽(yáng)強(qiáng)衛(wèi);白術(shù)健脾益氣,燥濕止瀉,且與黃芪相伍,使人體氣旺表實(shí),汗不得
外泄,邪不易內(nèi)侵;防風(fēng)一可佐黃芪以走表,外御賊風(fēng)以固衛(wèi),又可內(nèi)升脾陽(yáng)助白術(shù)以祛濕止瀉;芍藥、雞血藤養(yǎng)血和血以通絡(luò);恐激素火毒之性進(jìn)一步生熱傷陰,故予知母、生地滋陰清熱。辨證用藥一月余,患者乏力、惡風(fēng)、多汗等癥明顯化解,但眼瞼下垂,遇寒熱不適則腹痛,便溏,為中焦升提之氣不足、脾虛濕盛之征;頭為諸陽(yáng)之會(huì),汗出不止屬衛(wèi)陽(yáng)不固,頭汗多說明清陽(yáng)不能上升至頭部,
可見中虛之甚;且久病入絡(luò)多因虛,故當(dāng)重視補(bǔ)虛,以補(bǔ)為通,故原方去通絡(luò)散邪之品,而專重補(bǔ)益:加大黃芪用量以溫補(bǔ)升提,同時(shí)用枳實(shí)破滯下行,一升一降,使氣機(jī)先降而后升,升降有序,且黃芪用量為枳實(shí)4倍,故意在補(bǔ)氣升陽(yáng);合白術(shù)補(bǔ)益中焦脾胃之氣,使中焦得固,上三味藥為仝師臨床常用的補(bǔ)中益氣湯之精簡(jiǎn)方,體現(xiàn)了李東垣“ 重脾胃,貴元?dú)?主升發(fā)” 的思想,應(yīng)用時(shí)藥量大且隨證變
通,故藥簡(jiǎn)力宏,收效甚捷。云苓健脾滲濕,有“ 利小便,實(shí)大便” 之功。口干欲飲、心煩易怒、眠差、舌紅為陰虛火旺之象,可見患者大劑量應(yīng)用激素兩個(gè)月,已見明顯傷陰化熱之弊,故仍宗上方以
知母、生地滋陰清熱,更加黃柏以增瀉火解毒之力,此三藥為知柏地黃丸的濃縮方。患者肌無力癥狀已明顯緩解,故酌減激素用量。三診時(shí)加入水蛭、雞
血藤活血化瘀通絡(luò),因“ 初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,患者脾虛日久,氣血化生無源,且長(zhǎng)期大劑量使用激素,損傷陰津,故絡(luò)脈失于溫運(yùn)榮養(yǎng),絡(luò)脈虛滯;“ 至虛之處,便是留邪之地”,氣虛血行無力,則血滯留脈絡(luò)而為瘀,補(bǔ)虛藥與通絡(luò)藥配合使用,使補(bǔ)而不滯,通而不傷,取“ 絡(luò)虛通補(bǔ)” 之意。患者雙下肢無力,髖部雙側(cè)肌肉麻木,為防止長(zhǎng)期大劑量使用激素造成股骨頭缺血性壞死,用當(dāng)歸養(yǎng)
血通絡(luò),且又大劑量黃芪與之配伍,氣生而血自生,寓“ 陽(yáng)生陰長(zhǎng)” 之意,可促進(jìn)變形和塌陷的股骨頭軟骨面的修復(fù)。浮小麥甘涼,增強(qiáng)益氣固表止汗作用?；颊叽髣┝繎?yīng)用激素5月余,火毒傷陰較為明
顯,故見肢麻、抽搐等陰血不能濡養(yǎng)筋脈之征;腎陰受傷,資生內(nèi)熱,熱與水結(jié),故口干口咸,夜間下肢水腫,且舌前少苔,后部苔厚偏干,脈象滑數(shù),均為陰虛而水熱互結(jié)之征;口角流涎,大便不成形,易汗出,仍為脾氣虛的表現(xiàn);久病瘀血阻絡(luò),故四
診以益氣養(yǎng)陰,清熱祛濕,祛瘀通絡(luò)為治,脾腎同調(diào),標(biāo)本兼顧。
腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良驗(yàn)案
安某,男, 11歲。2008年3月10日初診。自訴于2007年11月“ 摔跤” 后出現(xiàn)雙下肢無力,呈進(jìn)行性加重,以致行走困難。于2008年初至宣武醫(yī)院住院治療,診斷為“ 腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良”,出院時(shí)病情未有明顯緩解,遂來我處就診。患者診時(shí)下肢痿軟乏力,雙足疼痛,行走活動(dòng)受限,自幼智力發(fā)育遲緩,近1年來曾出現(xiàn)2次抽搐,發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊咬,口吐白沫,瞬間即止,而后玩耍如常。舌質(zhì)紅,
苔微黃略膩,脈弦滑數(shù)。證屬濕熱下注,絡(luò)脈瘀阻。治以清熱燥濕、健脾通絡(luò)。方用四妙散加減:黃柏15g ,蒼術(shù)15g ,懷牛膝30g ,生薏米60g ,黃芪90g ,云苓30g ,雞血藤30g ,首烏藤30g ,全蝎6g ,僵蠶9g。服上藥10劑后,患者自覺雙下肢較前有力,行動(dòng)也較靈活,仍有雙足疼痛,舌紅,苔白微膩,脈
滑數(shù)。上方將生薏米改為90g ,黃芪120g ,全蝎9g。連續(xù)服藥3月余,雙足已不疼痛,下肢仍有乏力,但比以前靈活,小腿肌肉略有萎縮,納食不香,舌淡紅,苔黃白相間,微膩,舌下絡(luò)脈瘀滯,脈沉細(xì)
弦?；颊邼駸嶂耙鸦净?但病起日久已由脾及腎,由氣及血,故擬脾腎雙補(bǔ),氣血同調(diào)之法:黃芪120g ,當(dāng)歸30g ,鹿角膠15g ,牛脛骨1根,生薏米30g ,懷牛膝30g ,全蝎6g ,白芍30g。
腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良是一種主要累及腎 上腺和腦白質(zhì)的X連鎖隱性遺傳性代謝性疾病,以兒童腦型常見,腦白質(zhì)脫髓鞘和腎上腺皮質(zhì)功能減退是其主要臨床特征,主要表現(xiàn)為智能下降、肢體無力、言語(yǔ)不清、共濟(jì)失調(diào)、視聽力下降及癲癇發(fā)作等癥狀,可伴有視神經(jīng)萎縮、腎上腺皮質(zhì)及睪丸損害。本病目前尚未有特效治療,可試用大量輔酶
Q10、Vit B1、腦生長(zhǎng)活素、尼莫地平、Vit E、增智靈、激素治療,以延緩病情發(fā)展。
本例患者以下肢痿軟無力為主癥,屬于中醫(yī)的“ 痿證” 范疇。 《張氏醫(yī)通· 痿》:“ 痿證,臟腑病因雖曰不一,大都起于陽(yáng)明濕熱,內(nèi)蘊(yùn)不清,則肺受熱乘而日槁,脾受濕淫而日溢,遂成上枯下濕之候。 ”濕熱遏阻中焦,傷及下焦,濕熱邪氣浸淫經(jīng)脈,氣血不能通達(dá)濡潤(rùn),致使筋失所養(yǎng)而出現(xiàn)下肢痿軟乏力,行走困難等癥,欲清利下焦?jié)駸?仝師用四妙
散加減。該方出自《成方便讀》由《丹溪心法》中二妙散加味而成,共有蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、薏苡仁四味藥組成,功能清熱利濕、強(qiáng)筋壯骨,治療濕
熱下注所致的兩足麻木,下肢痿弱,筋骨疼痛等。方中蒼術(shù)燥濕清熱健脾,黃柏清熱燥濕,共成“ 二妙”,如清代周學(xué)霆《三指禪》中云:“ 考本草所注,
黃柏、蒼術(shù)為治痿之要藥,醫(yī)多不解,不敢輕用,而以為脾主四肢,純以補(bǔ)脾溫脾之品治之,致痿成終身者比比矣。間亦有幸用而獲效者,第知病之愈而不知病之所以愈,盍讀《內(nèi)經(jīng)》而恍然焉。經(jīng)曰:治痿獨(dú)取陽(yáng)明。陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋,為濕熱所傷,宗筋不潤(rùn),馳而不能束骨,發(fā)而為痿。蒼術(shù)陡健陽(yáng)明經(jīng),黃柏清熱而堅(jiān)骨,藥到病除,而后嘆古人,名為二妙。 ” 牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,活血通經(jīng),兼可引藥下
行,薏苡仁利濕舒筋,且與蒼術(shù)配伍,增強(qiáng)健脾利濕之功,阻斷濕熱之源,四味合用,為治療濕熱痿證的良方。濕熱阻絡(luò),血脈瘀阻,用雞血藤、首烏藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò),全蝎、僵蠶熄風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛;濕邪最易礙脾,且 “ 邪之所湊,其氣必虛”,故以大劑量黃芪培補(bǔ)脾肺之氣。二診時(shí),熱邪已有減退的趨勢(shì),在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)祛濕、補(bǔ)氣與
通絡(luò)力度。三診時(shí),濕熱祛其大半,但見脾胃虛弱、肝腎不足之證,故更法為補(bǔ)腎運(yùn)脾以壯其本,同時(shí)兼顧濕邪和瘀血。
痿證的病機(jī)特點(diǎn) 正如葉天士在《葉選醫(yī)衡》中所言“ 痿乃正氣本虛,致成怫郁懈惰之病,為柔緩之邪,當(dāng)以不足名之,故或因飲食厚味,中焦郁積,淫氣不清,濕熱乘虛而痿者有之。 ” 仝師認(rèn)為痿
證有“ 絡(luò)虛不榮” 、 “ 濕熱致痿” 兩大病機(jī)。(1)絡(luò)虛不榮。 “ 治痿獨(dú)取陽(yáng)明”,仝師遵古而不泥古,認(rèn)為痿證的臨床治療,應(yīng)抓住脾胃虛損、元?dú)獠蛔氵@一病理環(huán)節(jié),同時(shí)強(qiáng)調(diào)“ 絡(luò)虛不榮” 是其發(fā)病的關(guān)
鍵。因?yàn)榻j(luò)脈具有環(huán)流經(jīng)氣,滲灌血?dú)?互化津血,貫通營(yíng)衛(wèi)等功能,氣血陰陽(yáng)是絡(luò)脈發(fā)揮其功能的物質(zhì)基礎(chǔ),絡(luò)中氣血充盈且輸布滲灌正常,則五臟六腑與四肢百骸皆得其養(yǎng),若脾胃氣虛,經(jīng)氣化生乏源,勢(shì)必造成絡(luò)脈失于充養(yǎng),因虛而滯;絡(luò)脈虛滯,則肌肉筋骨失卻氣血的溫煦和濡潤(rùn),日見疲乏無力之象,如《素問· 太陰陽(yáng)明論》所載:“ 四肢皆稟氣
于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉。 ” 同時(shí),“ 致虛之處,便是留邪之所”,內(nèi)邪滋生,痰濁、
瘀血阻絡(luò),加重絡(luò)脈的虛滯?？梢?虛為本,滯為標(biāo),虛是因,而滯是果,“ 虛” 、 “ 滯” 兩個(gè)病機(jī)過程又是互為因果,貫穿始終的。所以,治療時(shí),以益氣通絡(luò)法為主,常用黃芪桂枝五物湯為主補(bǔ)益絡(luò)脈
氣血,主要針對(duì)“ 絡(luò)虛” 的環(huán)節(jié),起到“ 濡絡(luò)” 的作用,若元?dú)馓撋?則遵補(bǔ)中益氣湯之義,增加其補(bǔ)益升提之力。(2)濕熱致痿。 《素問· 生氣通天論》有:“ 濕熱不攘,大筋 短,小筋弛長(zhǎng),軟短為拘,
馳長(zhǎng)為痿。 ”,說明濕熱也是本病發(fā)病原因之一。若患者虛象不顯,納呆便溏,舌苔膩,為濕邪礙脾,濕熱阻滯經(jīng)氣,強(qiáng)調(diào)了濕熱在痿證發(fā)病中的作用。尤其是現(xiàn)代人的生活方式與飲食習(xí)慣,極易損傷脾
胃,生濕化熱,而濕熱之邪浸淫經(jīng)脈,阻滯經(jīng)氣,可導(dǎo)致痿證的發(fā)病或加重病情,如《醫(yī)林繩墨》中論道:“ 痿之一癥全在濕熱。由乎酒色太過,氣血空虛,反加勞碌,筋骨有損,由是濕熱乘之。熱傷于
氣,在氣不能舒暢其筋,故大筋 短而為拘攣者矣。濕傷其血,則血不養(yǎng)筋而筋不束骨,故小筋弛長(zhǎng)而為痿弱者矣”,而在MG的治療中常使用溴吡斯的明
和強(qiáng)的松,溴吡斯的明為膽堿酯酶抑制劑,可引起患者唾液、痰液等分泌物增加,激素可引起水鈉潴留,且日久助熱傷陰,亦增加了感受濕熱的機(jī)會(huì)。
痿證的用藥特點(diǎn) 仝師臨證時(shí),黃芪常用100g～120g ,最大用至500g ,大補(bǔ)脾胃之元?dú)?使氣旺以促血行,祛瘀通絡(luò)而不傷正。現(xiàn)代研究證明,黃芪具有升白細(xì)胞、增加機(jī)體免疫力等作用,特別是
能補(bǔ)中益氣,增加骨骼肌的收縮力。臨床觀察以黃芪注射液作為抗膽堿酯酶藥物輔助用藥,患者眼瞼下垂,四肢無力和咀嚼無力癥狀治療前后有顯著
改善。大劑量黃芪補(bǔ)虛通絡(luò)的同時(shí),常加入水蛭、全蝎等蟲類藥物,因《讀者隨筆》中載有:“ 氣虛不足以推血,則血必有瘀”,水蛭等為血肉有情之品,
而又具有動(dòng)躍攻沖之象,能入骨絡(luò)驅(qū)痼結(jié)之瘀血,旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣;尚可加用雞血藤、雷公藤等藤類藥物以加強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之效。 仝小林.當(dāng)歸四逆湯在血管性疾病應(yīng)用仝小林.經(jīng)方糖尿病 仝小林教授將2型糖尿病的演變過程概括為“郁”熱”虛”損”四個(gè)階段，認(rèn)為“壯火食氣，氣食少火”是貫穿2型糖尿病全程病機(jī)。不同階段或表現(xiàn)為“壯火”，或表現(xiàn)為“壯火食氣”，或表現(xiàn)為“氣食少火”。通過分析仝教授四千余張臨床經(jīng)方，從“理”法”方”藥”多個(gè)方面，對(duì)仝教授的用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。 1.“郁”的階段 長(zhǎng)期過食少動(dòng)致胃納太過，脾運(yùn)不及，谷氣難消，飲食水谷壅滯中焦，影響肝之疏 泄，土壅則木郁；或因長(zhǎng)期情志抑郁，肝木郁結(jié)，木不疏土致木郁土壅，氣血運(yùn)行不暢，形成氣郁、血郁，食郁不化或食郁傷脾則生濕生痰，導(dǎo)致六郁。治療重在消導(dǎo)，直擊其本，清理腸胃，滌痰祛濕。如痰濕壅滯治以半夏厚樸湯、承氣湯。臨床常用半夏15～30克，厚樸15～20克，茯苓30～90克，大黃3～15克，此處大黃宜單包，根據(jù)患者每日瀉下的次數(shù)調(diào)整大黃用量，以防瀉下太過挫傷正氣。又如肝氣郁滯治以四逆散。臨床常用柴胡9～15克，白芍15～30克，枳實(shí)9～15克。臨證時(shí)需根據(jù)不同的情況 加減應(yīng)用，有化熱之象者可加黃連，大便不干者，可減去元明粉，血行郁滯不暢，舌底絡(luò)脈輕微郁滯者，可少加辛香疏絡(luò)或辛潤(rùn)通絡(luò)之品，如紅花、桃仁。水濕潴留明顯，偏于虛胖者，重在健脾祛濕，重用茯苓，酌加薏苡仁，甘淡健脾，利水祛濕。 2. “熱”的階段 仝小林教授治療糖尿病經(jīng)方劑量規(guī)律研究 土壅木郁，日久化熱，形成肝胃郁熱，或食郁、血郁、痰郁、濕郁等郁久化熱，見肺熱、腸熱、痰熱、濕熱等；故熱的階段病機(jī)是以“壯火”為主，治療以“清火”為主，兼以泄熱、化痰、利濕等。如肝胃郁熱治之以大柴胡湯，臨床中常用柴胡15克，黃連30克，黃芩30～45克，干姜6～9克，清夏15～30克，白芍30克。又如痰熱互結(jié)治之以小陷胸湯，臨床常用劑量為黃連30克，清夏15～30克，瓜蔞仁30克，干姜6～9 克，生山楂30克。再如中焦熱聚主之以大黃黃連瀉心湯，承氣湯。臨床常用生大黃3～15克，元明粉15克，枳實(shí)15克，其中，生大黃初用量宜為3克，且單包為宜，避免瀉下太過。濕熱者治以葛根芩連湯。臨床常用葛根30～45克，黃連30克，黃芩30～45克。年老者或?qū)崯峒骊幗蚝膫撸瑒t以增液承氣湯加減，方中麥冬用量宜大，一般30～90克，玄參30克。臨證時(shí)需根據(jù)不同的情況加減應(yīng)用，兼痰火擾心，不寐或寐少而惡夢(mèng) 紛擾者，重用黃連，加云苓、竹茹、陳皮、夜交藤等，含黃連溫膽湯之意，清火化痰，安神定志；兼痰阻氣滯者，重用清夏，加化橘紅、云苓以行氣消痰；熱毒盛者，可見口舌生瘡，心胸?zé)?，大便秘結(jié)，或見吐血，鼻出血?？梢渣S連解毒湯瀉三焦火毒。熱毒較重，出現(xiàn)癰疽瘡癤等，可加金銀花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒之品。 若肝胃郁熱、痰熱互結(jié)、肺胃熱盛、胃腸實(shí)熱等同時(shí)并見，可多方合用，根據(jù)主證側(cè)重不同，配伍君臣佐使，加減用量。年盛體壯者，藥量宜大，年老者，藥量可酌減；男性患者可比同齡女性應(yīng)用的劑量大。 3.“虛”的階段 前一階段火熱未除，臟腑功能持續(xù)亢進(jìn)，耗散臟腑元?dú)?，漸致一身之氣耗損， 即“壯火食氣”。真氣不足，則臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官功能活動(dòng)推動(dòng)無力，氣血津液生 成及代謝障礙，加之火熱灼津，燥熱傷陰，故氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，同時(shí)痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積聚內(nèi)生。此階段以各種不足為主，虛實(shí)夾雜，可夾瘀、夾熱、夾濕等。肺胃肝腎陰虛多與肺燥胃熱俱現(xiàn)，因此虛的同時(shí)伴有熱象。治療或虛實(shí)并治或寒熱并治。如脾虛胃滯主之半夏瀉心湯。臨床中常用半夏15～30克，黃連30克，黃芩30克，干姜6～9克，黨參15～30克，炒白術(shù)30克，云苓30～60克。臨證時(shí)偏寒者，加重干姜，合入肉桂溫下焦之寒，或桂枝溫中上焦之寒；偏熱者，重用芩、連；偏于脾 虛者，重用黨參、炒白術(shù)；偏于胃氣壅滯，中焦痞滿者，重用枳實(shí)，加陳皮；胃脘及腹部振水聲者，重用茯苓60～90克，甚者120克；兼痰飲阻中者，重用清夏，加化橘紅。又如壯火食氣主之白虎加人參湯、干姜黃連黃芩人參湯。臨床中白虎加人參湯常用石膏30～60克，知母30～60克，黨參或太子參30克。干姜黃連黃芩人參湯臨床常用 干姜6～15克，黃連30克，黃芩30克，紅參6～15克，或西洋參15～30克，或太子參15～30克。臨證時(shí)肺熱甚，重用石膏，加桑白皮、黃芩；兼喘者加杏仁降氣平喘；兼胃熱者，加黃連清胃火；兼腸燥津傷，便秘著者，大黃加量，酌加麥冬、生地。再如肺胃熱盛，津液虧傷主之以瓜蔞牡蠣散。臨床常用生牡蠣30克，天花粉30克。若汗出較多，加當(dāng)歸、黃柏、生地、黃芪，乃當(dāng)歸六黃湯之意；心煩失眠者，加炒棗仁、夜交藤，肉桂，清心除煩，養(yǎng)心安神；兼陰分熱甚者，加地骨皮、丹皮、玄參等。又如上熱下寒主之以烏梅丸。臨床常用烏梅9～15克，黃連15～30克，黃柏15～30克，蜀椒9 ～15克，干姜6～9克，肉桂3～6克等。臨證時(shí)下寒甚加肉桂15g；上熱甚，重用芩、連；虛象著，重用黨參，加黃芪15g，當(dāng)歸15g，或血虛明顯者，黨參易為紅參；瘀血征象明顯者，加桃仁15g。 4. “損”的階段 或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成，此期根本在于絡(luò)損（微血管）和脈損（大血管），以此為基礎(chǔ)致臟腑器官的損傷。此期火熱之勢(shì)已漸消退，虛損之象進(jìn)一步加重，多以氣血精津虧損，臟腑功能衰敗立論。此期多見陰陽(yáng)兩虛及因脈損和絡(luò)損所致的變證蜂起。此時(shí)治療重點(diǎn)在于活血化瘀通絡(luò)的同時(shí)注重溫補(bǔ)命門，以期微微生火，少火生氣，并針對(duì)各種并發(fā)癥隨證治之。如陰陽(yáng)兩虛治之以金匱腎氣丸。 臨床常用成藥。又如脾腎陽(yáng)虛主以附子理中丸。臨床常用附子15～30克，干姜9～15克，紅參6～15克，肉桂3～15克。臨證時(shí)偏于腎陽(yáng)虛者，倍用肉桂；偏于腎陰虛者，重用知母，加生地；兼腎虛火旺者，加黃柏清下焦虛火；腎陽(yáng)虛水腫甚者，加云苓、益母草利水消腫；兼肝陽(yáng)上亢者，加天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)。因此階段變證百出，故臨證時(shí)還應(yīng)兼顧不同并發(fā)癥隨證施治，有的放矢。若病情發(fā)展到脈損和絡(luò)損階段，治療 重在活血化瘀通絡(luò)。常用抵擋湯及大黃蜇蟲丸。臨床常用水蛭15～30克或水蛭粉3～6克沖服。抵擋湯、大黃蜇蟲丸的應(yīng)用并不局限于損的階段，熱的階段、虛的階段都可從兩方中化裁，獨(dú)取方中一、兩味藥，功專活血化瘀通絡(luò)，宗早期治絡(luò)，全程通絡(luò)之旨。 經(jīng)方在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用 糖尿病并發(fā)癥包括脈損即心、腦、下肢等大血管病變和絡(luò)損，即眼、腎、神經(jīng) 等小血管病變。絡(luò)脈損傷是其病理基礎(chǔ)與核心，并且不論肝胃郁熱、氣陰兩傷還是陰陽(yáng)俱損都可伴發(fā)血行不暢，血液瘀滯，故活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程。可以抵擋湯、大黃蜇蟲丸加減藤類藥作為該病的基礎(chǔ)方。 1 .糖尿病腎病 腎絡(luò)瘀阻者主以抵擋丸。臨床常用水蛭6～15克，合生大黃共湊疏通腎絡(luò)之功。若腎虛血瘀水停者，當(dāng)歸芍藥散主之。臨床常用當(dāng)歸15～30克、白芍30克、白術(shù)30克、云苓30～60克、澤瀉15～45克，配以大黃、桃仁、水蛭粉等。若陽(yáng)虛水泛者，真武湯主之。臨床常用附子30～60克，云苓60～120克，白芍30克，白術(shù)30克。若陰虛水熱互結(jié) 者，豬苓湯合抵擋丸主之。臨床常用豬苓60～120克，云苓60～120克，澤瀉15～45克，阿膠，滑石等。若氣虛水腫者防己黃芪湯合抵擋丸主之。臨床常用防己30克、黃芪30～60克、白術(shù)、炙甘草、大黃、水蛭、生姜、大棗等?？缮偌蛹t參6克，增強(qiáng)補(bǔ)益之力。若瘀濁內(nèi)蘊(yùn)者，主以大黃附子湯。臨床常用酒大黃3～15克和黑附片9～30克。 2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 眼絡(luò)病變也是糖尿病的特異性病變，與腎絡(luò)病變類似，將經(jīng)歷絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)損等病理過程，因此活血化瘀通絡(luò)亦是治療眼絡(luò)病變的基本法則，抵擋湯仍是治療眼絡(luò)病變的基本方。臨床除用生大黃、水蛭粉外，三七、血竭粉、生蒲黃、赤芍、丹皮等也是治療視網(wǎng)膜病變的常用藥。 3. 冠心病 痰瘀痹阻之胸痹、心痛治以瓜蔞薤白半夏湯加減。臨床常用瓜蔞仁30克，薤白30克，半夏15～30克。若寒甚，見胸痛劇烈，得溫則減，手足寒者，加蜀椒、干姜等辛熱之品，以白酒煎湯；胸悶著者，加陳皮、枳實(shí)、厚樸等理氣之品。若心動(dòng)悸脈結(jié)代，氣陰兩虛兼瘀者主以炙甘草湯。臨床常用黨參30克，炙甘草15～30克，麥冬30克，生地30克，丹參15～30克，降香15克。 4 .下肢血管閉塞者治以黃芪桂枝五物湯合抵擋湯肢冷是下肢血管閉塞的主要表現(xiàn)，但非因寒得之，而是因瘀致塞，血行不暢，肢體經(jīng)脈失卻溫陽(yáng)，故根本原因在于瘀。常因病程日久，正氣耗傷，因虛致瘀，正虛血行無力而瘀阻脈道。治以益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，臨床常用黃芪30～45克、川桂枝30克、白芍30克、雞血藤30克、生大黃3～15克、水蛭粉3～6克等。 5 .糖尿病周圍神經(jīng)病變主以黃芪桂枝五物湯合烏頭湯 周圍神經(jīng)病變的主要表現(xiàn)是四肢或手指、足趾麻木或疼痛，多伴有肢體麻木發(fā)涼。治以行氣活血，溫經(jīng)補(bǔ)虛通絡(luò)，氣血并治。臨床常用黃芪30～45克、川桂枝30克、白芍30克、雞血藤30克、川烏15～30克、草烏15～30克等。 6. 糖尿病胃腸病變主以瀉心湯類方 糖尿病胃腸功能紊亂是糖尿病常見的自主神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，脘腹脹 滿，便秘，腹瀉或二者交替，多是脾胃升降失常，中焦大氣不轉(zhuǎn)，氣機(jī)逆亂所致。治當(dāng)辛開苦降，斡旋氣機(jī)，夑理中焦。以瀉心湯類方為主，脾虛胃滯者，主以半夏瀉心湯；嘔吐、噯氣等胃中不和，胃氣上逆癥狀較著者，主以生姜瀉心湯。腹瀉，下利日十余行，乃中虛甚，主以甘草瀉心湯。若便秘甚，屬燥實(shí)熱結(jié)，體質(zhì)較實(shí)者，主以承氣湯類。腸枯便秘，見大便干結(jié)如羊糞狀，艱澀難行，屬虛者，以麻子仁丸主之。腹瀉甚，大便粘滯不爽，或矢氣多，屬濕熱，主以葛根芩連湯，方中葛根、黃芩、黃連用量宜大，多用至30g，以冀清熱利濕止瀉兼顧降糖。 1.黃連、干姜黃連苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒；干姜大辛大熱，辛溫散寒、溫中回陽(yáng)。干姜可制黃連苦寒傷胃，二藥合用，共奏辛開苦降、寒熱并調(diào)之功。臨床常用黃連15～30克，干姜6～9克。2.黃連、烏梅黃連苦寒清熱，烏梅生津止渴、酸澀斂陰。二藥合用，取“苦酸制甜”之意，是具有較好療效的降糖藥對(duì)。臨床常用黃連15～30克，烏梅15～30克。3.大黃、黃連大黃有瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)之功；黃連功擅清熱燥濕，瀉火解毒。二藥同為苦寒之品，相須為用，清泄胃腸實(shí)熱之力增強(qiáng)。臨床常用黃連15～30克，大黃3～9克。若以通腑為主，可加大大黃的劑量，若首要降糖，則以黃連為主。4 .知母、黃柏黃柏苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒，善瀉腎火，清下焦?jié)駸幔恢父屎?，滋腎潤(rùn)燥，上潤(rùn)肺燥、瀉肺火，中清胃火、除煩渴，下滋腎陰、潤(rùn)腎燥而退骨蒸。二者相須為用，為清瀉腎火之良劑，有降糖之功效。臨床常用知母30克，黃柏30克。5 .黃柏、蒼術(shù)蒼術(shù)辛烈溫燥，可升可降，功擅祛風(fēng)勝濕、健脾止瀉；黃柏苦寒沉降，善清下焦?jié)駸帷６巺⒑?，一溫一寒，相互制約，并走于下，清熱燥濕之力增強(qiáng)。臨床常用黃柏30克，蒼術(shù)15～30克。6. 石膏、知母石膏甘辛而淡、體重而降、氣浮又升，性大寒，善清肺胃之熱，又偏走氣分，以清氣分實(shí)熱。知母甘苦寒、質(zhì)潤(rùn)多液，既升又降，上清肺熱，中清胃熱，下瀉相火。二藥配伍，增強(qiáng)清瀉氣分大熱之效。臨床常用石膏15～30克，知母30克。7. 柴胡、黃芩柴胡氣味輕清，善宣透，能疏解少陽(yáng)郁滯，助少陽(yáng)之氣外達(dá)；黃芩苦寒，能清胸腹蘊(yùn)熱，使少陽(yáng)之火清于里。二者相伍，一開一闔，一升一降，促少陽(yáng)之樞運(yùn)轉(zhuǎn)，共湊開郁清胃之功。臨床常用柴胡15～30克，黃芩15～30克。（治療失眠藥對(duì)）1. 黃連、肉桂黃連苦寒，善于清心熱，瀉心火；肉桂溫?zé)幔L(zhǎng)于和心血，補(bǔ)命火。二藥合用，寒熱并用，相輔相成，有瀉南補(bǔ)北，交通心腎之妙。臨床常用黃連30g，配伍肉桂6g。2. 黃連、阿膠黃連清熱燥濕，瀉火解毒；阿膠補(bǔ)血止血，育陰潤(rùn)燥。黃連苦寒，以瀉為主；阿膠甘平，以補(bǔ)為要。二藥相合為用，一清瀉一補(bǔ)益，養(yǎng)陰清熱，奏安眠之效。《傷寒論》即用其治療心中煩，不得臥者。臨床常用黃連15～30克，阿膠珠9～15克。3. 炒棗仁、五味子炒棗仁酸平，內(nèi)補(bǔ)營(yíng)血安神志，外斂營(yíng)陰止虛汗，為寧心安神，固斂虛汗之要藥；五味子斂肺澀腎，斂汗止汗，生津止渴，澀精止瀉。二藥伍用，內(nèi)收外斂，除煩安神。二者合用，取“苦酸制甜”之意，為降糖、改善睡眠之經(jīng)驗(yàn)用藥。臨床常用 炒棗仁30～60克、五味子30克。4. 遠(yuǎn)志、夜交藤“遠(yuǎn)志，功專心腎，故可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢(mèng)，壯陽(yáng)益精，強(qiáng)志助力”（《本草正》）；夜交藤養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)。二藥相配，共達(dá)養(yǎng)血安神，通經(jīng)活絡(luò)之功。臨床常用遠(yuǎn)志15～30克，夜交藤30克。（治療便秘藥對(duì)）1. 鎖陽(yáng)、肉蓯蓉鎖陽(yáng)甘，溫，補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，潤(rùn)腸通便；肉蓯蓉甘、咸、性溫，補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，潤(rùn)腸道。二藥伍用，補(bǔ)益肝腎，增強(qiáng)溫陽(yáng)通便之功，適用于陽(yáng)虛便秘的老年糖尿病患者。臨床常用鎖陽(yáng)15～30克，肉蓯蓉60克。2. 當(dāng)歸、生首烏當(dāng)歸味甘、辛、苦，性溫，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)燥滑腸；生首烏味苦、甘、澀，性微溫，解毒消癰，潤(rùn)腸通便。二藥相須為用，甘溫養(yǎng)血，有潤(rùn)腸通便之效。臨床常用當(dāng)歸30克，生首烏30克。3.玄參、生地玄參甘、苦、咸，微寒，涼血滋陰，瀉火解毒；生地甘，寒，功擅清熱涼血，養(yǎng)陰生津。二藥合用，共奏清熱涼血，滋陰潤(rùn)腸之功。臨床常用玄參30克，生地30～60克。4 .大黃、元明粉大黃苦寒，通腑活血；元明粉咸寒，潤(rùn)腸瀉熱，二者合用，共奏活血潤(rùn)腸通便之功。臨床常用大黃3～15克，元明粉9～15克。（降壓藥對(duì)）1. 懷牛膝、地龍氣有余便是火，氣降即火降，懷牛膝有較好地引熱、引氣下行之功，與地龍配伍，能增強(qiáng)清熱止痙、平肝熄風(fēng)之力。用于治療糖尿病合并高血壓患者，大劑量使用時(shí)降壓效果尤其明顯。臨床常用懷牛膝30克，地龍30克。2. 茺蔚子、澤瀉茺蔚子活血利水，《本草經(jīng)疏》言其：“益肝行血，其氣純陽(yáng)，辛走而不守，故除水氣。清肝散熱和血，則頭痛心煩俱解”。澤瀉，長(zhǎng)于行水，《本草匯言》曰“有固腎治水之功，能宣通內(nèi)臟之濕，利水之主藥”二者合用，功?；钛?，常用于治療糖尿病合并高血壓屬水濕潴留，絡(luò)脈瘀阻者。臨床常用茺蔚子30克、澤瀉30克。3.天麻、鉤藤天麻柔潤(rùn)，平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痛，祛風(fēng)止癢；鉤藤甘寒，清熱平肝。二藥配伍，平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痛之功增強(qiáng)。臨床常用劑量：天麻15克，鉤藤30克。4.黃芩、夏枯草夏枯草清瀉肝火，《本草真言》言：“一切熱郁肝經(jīng)等證，得此治無不效”；黃芩清熱瀉火，《珍珠囊》云：“除陽(yáng)有余，涼心去熱”，二藥合用，清肝熱，瀉肝火，治療糖尿病合并高血壓屬肝火旺盛者。臨床常用黃芩30克，夏枯草30～60克。5 .炒杜仲、桑寄生炒杜仲補(bǔ)益肝腎，《本草求真》載“入肝而補(bǔ)腎，子能令母實(shí)”，王好古則稱其“肝經(jīng)氣分藥，潤(rùn)肝燥，補(bǔ)肝虛”，桑寄生，功用與炒杜仲類似，益腎強(qiáng)腰，《醫(yī)林纂要》言其“堅(jiān)腎瀉火”。二者合用，治療肝腎陰虛不足型高血壓。臨床常用炒杜仲15～30克，桑寄生15～30克。（治療糖尿病腎病藥對(duì)）1 金櫻子、芡實(shí)金櫻子酸澀收斂，功專澀精，止小便遺泄；芡實(shí)生于水中，健脾利濕之力功著，又擅益腎固精止帶之功。二藥伍用，益腎固精，補(bǔ)脾止瀉，縮小便之力增強(qiáng)。臨床常用金櫻子30～60克，芡實(shí)30克。2. 黃芪、山萸肉黃芪味甘、性溫，功擅益氣升陽(yáng)、固表止汗，可用于一切氣虛血虧之證；山萸肉性味酸，微溫，具有補(bǔ)肝腎、澀精氣、固虛脫功效。二藥伍用，氣陰雙補(bǔ)，益氣固澀之功增強(qiáng)。臨床常用黃芪30～60克，山萸肉15～30克。3.生大黃、水蛭生大黃活血祛瘀，《湯液本草》曰：“大黃，陰中之陰藥，泄?jié)M，推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異，所以有將軍之名?！彼位钛ńj(luò)，《湯液本草》言：“水蛭，苦走血，咸勝血，仲景抵當(dāng)湯用虻蟲、水蛭，咸苦以泄畜血，故《經(jīng)》云有故無殞也”。二者合用，活血通絡(luò)，用治糖尿病絡(luò)脈病變。臨床常用生大黃3～15克，水蛭9～15克。4. 大黃、附子大黃通腑排毒，去陳垢而安五臟，附子溫補(bǔ)脾腎，二藥合用排泄?jié)岫?，溫?rùn)瀉下，用于治療糖尿病腎病后期濁毒內(nèi)蘊(yùn)者。臨床常用酒軍3～15克，附子9～30克。5.山萸肉、肉桂山萸肉補(bǔ)益肝腎之陰，肉桂溫補(bǔ)下焦虛寒，二藥配伍，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，用于治療陰陽(yáng)失調(diào)諸癥。臨床常用山萸肉15克，肉桂6～15克。（治療心血管并發(fā)癥藥對(duì)）1. 紅參、山萸肉紅參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，益氣攝血；山萸肉收斂固脫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫。收澀之中兼具條暢之性，斂正氣而不斂邪氣”，二者配伍，補(bǔ)斂固脫，用于治療糖尿病合并心力衰竭，神氣渙散，元?dú)庥撜?。紅參、山萸肉用于急救，大劑量應(yīng)用方可拯人與危，一般紅參60～90克，山萸肉60～120克，急煎頻服，一日內(nèi)可服數(shù)劑，不必拘泥，直至病情緩解。2. 紅參、附子紅參甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，附子大辛大熱，溫壯元?yáng)，二藥相配，共奏回陽(yáng)固脫之功。《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言：“補(bǔ)后天之氣，無如人參；補(bǔ)先天之氣，無如附子，此參附湯之所由立也，?二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽(yáng)于命門之內(nèi)”，用于治療糖尿病后期心腎陽(yáng)衰欲脫者。紅參、附子用于救治心腎陽(yáng)衰欲脫者，劑量宜大，一般紅參60～90克，附子30～120克，一日服用數(shù)劑。3. 丹參、降香丹參，入心包絡(luò)而破瘀，《別錄》言其“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣”；降香，《本經(jīng)逢原》曰：“降真香色赤，入血分而下降，故內(nèi)服能行血破滯”，二者合用，辛香疏絡(luò)，活血通絡(luò)，治療糖尿病心血管病變心脈瘀滯不暢或合并冠心病者。臨床常用丹參30克，降香15克。（四肢麻木疼痛）1 .白芍、甘草白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)；甘草補(bǔ)中益氣，瀉火解毒，緩急止痛，緩和藥性。白芍味酸，得木之氣最純；甘草味甘，得土之氣最厚。二藥配伍，有酸甘化陰之妙，共奏斂陰養(yǎng)血，緩急止痛之效。臨床常用白芍30克，炙甘草9～15克。2. 葛根、松節(jié)葛根甘、辛，涼，解肌退熱，生津，升陽(yáng)止瀉；松節(jié)苦溫，祛風(fēng)除濕，活絡(luò)止痛，治歷節(jié)風(fēng)痛，轉(zhuǎn)筋攣急。二藥配伍，有祛風(fēng)除濕，柔筋止痛之功。臨床常用葛根30～60克，松節(jié)15～30克。3.乳香、沒藥乳香辛溫香潤(rùn)，能于血中行氣，舒筋活絡(luò)，消腫止痛；沒藥苦瀉力強(qiáng)，功擅活血散瘀，消腫止痛。乳香以行氣活血為主，沒藥以活血散瘀為要。二藥合參，氣血兼固，共奏活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛之功。一般建議患者飯后服用湯藥，每種藥劑量不超過9克。4 .雞血藤、首烏藤雞血藤有養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)之功；首烏藤功擅養(yǎng)心安神，祛風(fēng)通絡(luò)；二藥配伍，共達(dá)養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)之功。臨床常用雞血藤30克、首烏藤30克。5 .水蛭、地龍水蛭味咸、苦、性平，有毒，功擅破血逐瘀；地龍味咸，性寒，清熱止痙，平肝熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)。二藥配伍，增強(qiáng)活血破瘀之功。臨床常用地龍30克，水蛭粉3～6g沖服或15～30g水煎服。 當(dāng)歸 四逆湯出 自《 傷寒論》 ， “手足厥寒 ， 脈細(xì)絕者 ， 當(dāng)歸 四逆湯主之”是 治療厥 陰寒癥 的代表方劑 ，由當(dāng)歸 、 桂枝 、 芍 藥 、 細(xì)辛 、 通草 、 甘草 、 大棗七 藥組成 ， 功擅溫經(jīng)散寒 ， 養(yǎng)血通脈 ， 主治血虛寒凝 、 經(jīng)脈不利之手足厥寒 ， 或腰 、 股 、 腿 、 足 、 肩臂疼痛 ， 舌淡苔 白， 脈細(xì)欲絕等證?，F(xiàn)代臨床主要應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)周圍炎 、 神經(jīng)血管性頭痛 、 血栓閉塞性 脈管炎 、 雷諾 氏病 、 多發(fā)性末梢神經(jīng)炎 、 蕁麻疹 、 腰腿痛 、 痛經(jīng) 、 慢性婦科炎癥等疾病 ， 療效頗佳。 雷諾 氏病患者 ， 男 ， 55 歲。2008 年 5 月 12 日初診。主訴 ： 雙手指指端紫紅( 雷諾氏征) ， 口干 、 乏力、 多食 l3 年 ， 加重 1個(gè)月?，F(xiàn)病史 ： 1995 年因周期性麻痹住院 ，測(cè)空腹血糖 (fasting blood— glucose， FBG) ： 7． O mmol ·L 一 ， 飲食運(yùn)動(dòng)控制 ， 2000 年用拜糖平 、 活血通脈膠囊 ， FBG 控制 8-9mmol ·L～ ， 2005 年改用胰島素泵?？滔掳Y ： 雙手指指端紫紅( 雷諾氏征 ) ， 口干乏力 ， 偶有頭暈頭痛 ， 手足涼 ， 怕冷 ， 手足麻癢 ， 四肢肌肉偶有振 跳 ， 血糖不佳時(shí)皮膚瘙癢 ， 情 緒急躁 ， 夜 間盜汗 ， 多食易饑 ， 眼干澀 ， 眼皮跳動(dòng) ， 無視物模 糊 ， 二便調(diào) ， 舌 苔黃厚 ， 脈沉細(xì) ， 體質(zhì)指 數(shù)( BMI) ：24． 7， 血 壓 (blood pressure， BP) ： 106／ 80mmHg。 既 往史 ：周 期 性 麻 痹 l 3 年 ； BP 一 過 性 增 高 至 140／ 1 10mmHg ； 闌尾炎術(shù)后 30 年。檢查示 ： 糖化血紅蛋 白(HbA 1C) ： 8． 4mmol ·L～ ， FBG ： 10． 56mmol ·L 一 ，血 肌 酐( Cr) ： 8． 9t xmol ·L～ ， 血尿素氮( BUN ) ： 5． 51Ixmol ·L一， 尿白蛋 白排泄率 ： 3． 09， 空腹 C 肽 ： 0． 54， 尿常規(guī) ： 陰性 ，下肢血管超聲未見異?！，F(xiàn)服藥 ： 糖適平 ， 30mg， 3 次／d， 胰 島素泵 ： 基礎(chǔ)量 ： 16． 2u， 早 、 中、 晚各 7． 6u。西醫(yī)診 斷 ： 2 型糖尿病 。中醫(yī)診斷： 周 圍性麻痹 ， 糖尿病末梢 神經(jīng) ， 血痹虛勞證。方藥 ： 當(dāng)歸 15g， 川桂枝 30g， 細(xì)辛30g ， 白芍 30g， 黃芪 45g， 雞血藤 30g， 首 烏藤 30g， 蜈 蚣 2 條 ， 黃連 30g ， 干姜 9g， 炙甘草 15g。 2008 年 6 月 9 1 3 二診 ， 服藥 28 劑后 ， 雙手指端紫紅好轉(zhuǎn) ， 頭暈頭痛基本消失 ， 仍有生氣時(shí)血管脹感 ，性功能改善不明顯 ， 易怒減輕 ， 性情較前平和 ， 現(xiàn)精神明顯好轉(zhuǎn) ， 體力好轉(zhuǎn) ， 手部抽搐 ， 手臂 、 胸部 、 眼瞼肌肉瞤動(dòng) ， 飲酒時(shí)明顯， 左手甚 ， 腰以下發(fā)涼 ， 皮膚發(fā)癢 ， 餐后 血糖 波 動(dòng) 范 圍 大 ， FBG 控制 可 。檢 查 示 ： FBG：7． 2mmol ·L～ ， 2hPG： 9．9r et o ol ·L～ ，原方加制川草烏各 15g(先煎 )。 2008 年 7 月 7 日三診 ， 服藥 28 劑后 ， 雷諾 氏征現(xiàn)象好轉(zhuǎn) 90％， 頭暈 、 血管脹感 、 汗多稍好轉(zhuǎn) ， 性功能 略有改善。急躁易怒 ，健忘，乏力 ，血糖仍有波動(dòng) ，HbA 1C： 6． 8％， BP： 115／ 70mmHg， 苔厚膩 ， 脈沉弱。方藥 ： 制川草烏各 15g(先煎 ) ， 當(dāng)歸 15g， 川桂枝 30g，白芍 30g， 細(xì)辛 30g， 蜈蚣 4 條 ， 黃芪 45g， 雞血藤 30g，陳皮 9g， 砂仁 6g。 2008 年 8 月 4 日四診 ， 服藥 28劑 后 ， 雷諾 氏征現(xiàn)象好轉(zhuǎn) 90％，性功能改善 20％左右 ，頭暈基本消失 ， 急躁易怒好轉(zhuǎn) ， 納眠可 ， 二便調(diào) ， BP ： 112／ 76mmHg，苔微 白膩 ， 細(xì)顫絡(luò)滯 ， 脈沉細(xì)。方藥 ： 8 月 4 日方去陳皮 、 砂仁 ， 加仙靈脾 30g ， 紅參 6g(單煎) ， 鹿角霜 9g。 患者 以“雙手指指端紫紅 ， 手足冷涼 、 麻 、 癢 ，性功能下降， 口干， 乏力 ， 急躁易怒， 多食易饑 ， 脈沉 細(xì)”為主要癥狀 ， 西醫(yī)診斷為雷諾氏綜合癥 ， 中醫(yī)古籍記載中沒有“雷諾氏綜合征”的病名 ， 屬于“脈痹” 、 “血 痹”等范疇 ， 《 素問·厥論》 指出 ： “氣因于中 ， 陽(yáng)氣衰， 不能滲營(yíng)其經(jīng)絡(luò) ， 陽(yáng)氣 日損 ， 陰氣獨(dú)在 ， 故手 足為之寒也 ?！被颊呦?日久 ， 陰損及 陽(yáng)， 腎陽(yáng)虛衰 ， 髓寒骨冷 ，陽(yáng)氣不足， 不能溫達(dá)于 四末 ； 而又血虛 ， 經(jīng)脈受寒 ， 寒凝血瘀 ， 氣血不相順接 ， 所 以手足冷涼 、 紫紺和潮紅混合而至 、 發(fā)麻 、 甚至疼痛 ， 脈細(xì)欲絕 ， 是 以“經(jīng)絡(luò)寒” 。 《 傷寒論》 經(jīng)文中早有論述 ， “手足厥寒 ， 脈細(xì)絕者 ， 當(dāng)歸 四逆湯主之” ； 同時(shí) ， 患者兼有 口干 、 乏力 、 多食易饑等消渴的主要表現(xiàn) ， 從其舌苔厚膩可 以看出 ， 患者體內(nèi)之濁氣較重 ， 脾虛 胃滯 ， 失于運(yùn)化 ， 上泛于表而成。仝師辨別患者當(dāng)為血痹虛勞之證 ， 以溫 陽(yáng)散寒 ， 養(yǎng)血通脈 ， 苦辛降糖作為治療原則 ， 采用 當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減為基礎(chǔ)方治療。 本病的治療特色在于應(yīng)用藥較多 ， 相互配合使組方精煉 ， 臨床療效頗佳 。方中當(dāng)歸辛溫 ， 為血中之氣藥 ， 能散內(nèi)寒而和血 ， 配伍芍藥可養(yǎng)血和營(yíng) ， 配伍黃芪則補(bǔ)氣而行血 ； 桂枝與細(xì)辛配伍 ， 既可疏厥陰血分之風(fēng) ， 又可散厥陰血分之寒 ， 古有“細(xì)辛不過錢”的說法 ，但此方 中細(xì)辛用量達(dá) 30g，也未見任何毒副作用 ； 芍 藥 、 炙甘草配伍 ， 為和陰陽(yáng) 、 調(diào)營(yíng)衛(wèi)的常用藥對(duì) ， 緩急止痛 ； 雷諾氏綜合征的患者多為性格急躁易怒 ， 情 志 不疏之人 ， 臨床上糖尿病勃起功能障礙也多與肝氣不舒有關(guān) ，所 以當(dāng)歸配蜈蚣為治療此病的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì) ， 二 藥皆入肝經(jīng) ， 當(dāng)歸活血祛瘀為主藥 ， 佐 以蜈蚣補(bǔ)肝柔肝 ， 榮養(yǎng)宗筋 ， 共奏行氣通絡(luò) ， 活血起痿之功 ； 雞血藤 、首烏藤各 30g， 用于糖尿病 以及各種 四肢疼痛 ， 有養(yǎng)血活血 ， 通經(jīng)活絡(luò)的效果 ； 黃連與干姜辛開苦降、 寒熱并調(diào) ， 為降血糖的常用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì) 。 二診時(shí) ， 患者手指端紫紅的癥狀好轉(zhuǎn) ， 故守方繼進(jìn) ， 在原方基礎(chǔ)上加入制川烏 15g， 增強(qiáng)溫 陽(yáng)散寒之力 ， 藥證相合 ； 三診 時(shí) ， 疾病治療可算初步收效 ， 雷諾 氏征減半 ， 血糖指標(biāo)也有下降 ， 皮膚瘙癢好轉(zhuǎn) ， 原方繼服繼續(xù)治療 ， 患者性功能改善仍不明顯 ， 遂加仙靈脾( 淫羊藿 )溫補(bǔ)腎陽(yáng) 、 祛風(fēng)除濕， 現(xiàn)代藥理表明， 它的提取液有促進(jìn)精液分泌， 增加雄性激素 的作用 ， 古人 言“丈夫絕 陽(yáng)不起 ， 筋骨攣 急， 可用之。 ”后又將蜈蚣 2 條增至為 4 條 ， 加強(qiáng)榮養(yǎng)宗筋之效 ， 終在 四診時(shí) ， 獲得初效 ， 以后 隨證治療 ， 并以原方繼進(jìn) ， 治療半年， 病情穩(wěn)定。 糖尿病周 圍神經(jīng)病變患者 ， 男 ， 59 歲。2008年12 月 24 日 初診?，F(xiàn)病史： 2008年 9 月因單位體檢發(fā) 現(xiàn)血糖升高 ， FBG ： 8． 5mmol ·L～ ， 去某三甲醫(yī)院進(jìn)行全面檢查 ，確定 為 2 型糖尿病 ，因當(dāng)時(shí)尿 中有酮 體(50mg ·dL ) ， 住 院治療 ， 服用格華止 0． 25g， 3 次／ d； 拜糖萍 50mg， 3 次／ d 至今。血糖控制佳 ， FBG ： 4． 9mmol ·L一 。 2hPG ： 5． 47mmol ·L～ 。 HbA 1C ： 5． 1％， 血脂及肝腎功能檢查并無異常； 胰島功能分泌延遲 ； 頸動(dòng)脈超聲 ： 右 頸動(dòng)脈竇部斑塊形成 ； 下肢動(dòng)脈超聲未見異常 ； 腹部B 超示 ： 脂肪肝 ； 肌 電圖示 ： 上肢體感誘 發(fā)電位正常 ，下肢體感誘發(fā) 電位較為異常?？滔掳Y ： 手涼， 怕冷 ， 口干 ， 消瘦 ， 發(fā)病至今瘦 13． 5kg， 大便 于 ， 2- 3d／ 次 ， 小便黃， 眠安 。家族史 ： 父親、 母親 、 姐姐患有糖尿病 ； 苔厚膩腐 ， 脈沉虛數(shù) 。西 醫(yī)診斷 ： 糖尿病合并周圍神經(jīng)病變 ； 中醫(yī)診斷 ： 消渴 ； 痹癥 ； 血虛寒厥證 。方藥 ： 當(dāng)歸30g， 白芍 30g， 桂枝 30g， 制川草烏 15g(先煎 )， 酒軍 6g( 單包 ) ， 黃連 30g， 紅參 6g( 單煎 ) ， 生姜 5 大片 。 2009 年 1 月 21 日二診 ： 服上劑 2l 付 后 ， 手 涼 、怕冷消失， 大便正常， 體重增加 4 斤 ， 余無明顯不適。 現(xiàn)服格華止 0． 25g， 3 次， d ，拜糖萍 50mg， 3 次， d ， 早 FBG： 5． 5 ～ 6r e t ool ·L ～ ， 2hPG： 7 ～ 8． 5mmol ·L 一 ，尺 膚 微 潮 ， 苔微黃厚底滯 ， 脈偏沉 。BP： 100／ 70mmHg。方藥 ： 當(dāng)歸 30g， 白芍 30g， 制川草烏 6g(先煎 ) ， 肉桂 30g，雞血藤 30g， 葛根 90g， 酒軍 6g( 單包 ) ， 黃連 30g， 紅參6g( 單煎 ) ， 生姜 5 大片。 2009 年 4 月 15 日三診 ： 服上方 3個(gè)月增加體重5kg 左右 ， 全身發(fā)涼消失 ， 無其他 明顯不適 ， 現(xiàn)服用達(dá)美康 1片 ， 2 次／ d。HbA1C ： 5． 5％， 眼底檢查 ： 陰性 ； 苔薄黃膩 ， 舌底瘀 ， 脈偏沉細(xì)略弦。方藥 ： 干姜 9g， 黃連15g， 黃芩 30g， 紅參 6g(單包 ) ， 葛根 30g， 雞血藤 30g。 2009 年 5 月 13 日四診 ： 服上方28劑 ， 近 1 月體重增加 2 斤 ， 無明顯不適 ， 眠可 ， 二便可 ， 苔黃厚 ， 夜間口干 ， 脈偏沉細(xì)弦。肌電圖： 尺神經(jīng)肘下至腕 ： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 傳 導(dǎo)速 度 (MCV ) ： 58． 7m／ s， 波 幅 11my， 有 傳導(dǎo) 阻滯 ； 脛神 經(jīng) ： 膝至 內(nèi)踝 MCV ： 41． 2m／ s， 波 幅 7． 6mv ， 速度減慢 ； 腓總神經(jīng)系帶上至足背運(yùn)動(dòng)潛伏期 5． 6ms延 長(zhǎng) 。FBG： 5． 5～ 6． 5mmol ·L～ ， 2hPG： 6． 5 9mmol·L 。方 藥 ： 干姜 9g， 黃連 15g， 黃芩 30g， 紅參 6g( 單包 ) ， 葛根 30g， 雞血藤 60g。 患者糖尿病 4 年 ， 血糖 控制可 ， 亦不伴有血脂 、 肝 腎功能異常 ， 所 以病情相對(duì)簡(jiǎn)單 ， 其主觀不適癥狀敘述較少。患者患糖尿病病 日久 ， 久病必虛 ， 氣血陰陽(yáng)皆不足 ， 陰虛血弱則經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng) ， 血脈流通不利 ， 瘀血內(nèi)生 ， 阻滯脈絡(luò) ， 導(dǎo)致肢體發(fā)涼 、 疼痛等表現(xiàn) ；又 2 型糖尿病多為過食肥甘厚味而發(fā) ，土壅木郁 ， 郁而化熱傷陰 ， 故有 口干 、 大便干結(jié) ， 2～ 3日大便 1 次， 小便黃 ， 舌苔厚腐膩 ， 脈虛數(shù)等表現(xiàn) 。仝師在 臨證過程 中， 重視客觀的癥狀—— 即臨床指標(biāo)的判讀 ， 患者肌電圖可反映出下肢肌電圖傳感 電位異?！，F(xiàn)代研究表明 ， 糖尿病患者往往從疾病開始就伴有神經(jīng)功能的受損改變 ， 肌電圖上可有反應(yīng) ， 它先于患者主觀上疼 、麻 、 木 、 涼癥狀 的出現(xiàn) ， 所 以治療上提早御敵 ， 反而更容易起效 ， 甚至可發(fā)生病情的逆轉(zhuǎn) 。另外 ， 早期神經(jīng)病變往往是功能性病變 ， 并不伴有血管的阻塞 、 瘀滯 ，所以治療上一般以益氣活血為主 ， 運(yùn)用活血化瘀 的藥物較少 。根據(jù)癥狀 ， 患者可辨證為血虛寒厥證 、 脾虛胃熱證 ， 仝師臨床上以當(dāng)歸四逆湯合大黃黃連瀉心湯為主方治療 。成無 己在《 注解傷寒論》 指出 ： “手足厥寒者 ， 陽(yáng)氣外虛 ， 不溫四末 ， 脈細(xì)欲絕者 ， 陰血內(nèi)弱 ， 脈行不利， 與當(dāng)歸 四逆湯， 助 陽(yáng)生陰也?！敝?出當(dāng)歸四逆湯的兩個(gè)治療靶 向， 即養(yǎng)血和營(yíng)與溫通陽(yáng)氣。當(dāng)歸性甘 、 辛 、 溫 ， 可養(yǎng)血和血通脈 ， 現(xiàn)代藥理證實(shí) ， 當(dāng)歸可降低血液黏稠度 ， 對(duì)改善微循環(huán)功能有一定作用。 另外 ，古籍《 本草備要》 中記載 ， 當(dāng)歸可“潤(rùn)燥滑腸 ” ， 針對(duì)患者便干的癥狀 ，用此藥至 30g 還有潤(rùn)腸通便之意 ； 當(dāng) 歸與 白芍配伍 ， 可收斂肝陰以養(yǎng)血 ； 桂枝性辛、 甘 、 溫 ，可溫經(jīng)通脈 ， 推動(dòng)血液之運(yùn)行 ， 恐其力度不足， 增加制川烏 、 制草烏各是 15g 以溫陽(yáng)散寒 ， 此二味為劇毒之品， “ 藥有峻性 ， 必有奇效” ， 仝師認(rèn)為臨床出現(xiàn)疼痛的癥狀 ， 如屬一派寒象 ， 尤其病邪久羈 ， 深入骨髓 ， 為沉疴痼疾者， 非川烏 、 草烏而不能治 ； 現(xiàn)代藥理證實(shí) ， 當(dāng)歸 四逆湯具有抗凝血 、 降低血黏度和擴(kuò)張末梢血管作用； 另用大黃黃連瀉心湯 ， 大黃泄熱通便 ， 黃連清熱燥濕 ， 二者同為苦寒之品， 相須為用 ， 清泄 胃腸實(shí)熱之力增強(qiáng) ； 紅參 可大補(bǔ)氣血 ， 生津液 ， 治諸病之虛 ， 并可提高人體的免疫力 ； 二診時(shí)， 將桂枝易為 肉桂 ， 增其 補(bǔ)命 門相火 ， 散寒止痛之效 ； 另外加葛根 90g， 考慮患者停原來西藥格華止 、 拜糖萍， 更換為達(dá)美康 ， 遂增加降糖之力 ， 現(xiàn)代藥理證 明， 葛根 中的有效成分葛根 素可以調(diào)節(jié)血糖水平 ， 改善胰 島素抵抗 的作用 ； 患者 改善癥狀明顯 ， 體重也逐漸增加 ， 三診之后 ， 仝師將方劑改為干姜黃芩黃連人參湯 ， 專功降糖以及改善胰島 功能之用 ， 收效頗佳。 當(dāng)歸 四逆湯出 自《 傷寒論》 351 條 ， 原文 “手足厥寒 ， 脈細(xì)欲絕者 ， 當(dāng)歸四逆湯主之”， 原方由當(dāng)歸三兩 ， 桂枝三兩(去皮 ) ， 芍藥三兩 ， 細(xì)辛三兩 ， 甘草二兩( 炙 ) ，通草二兩 ， 大棗二十五個(gè)(擘 ， 一法十二個(gè) )組成 ， 主要治療血虛寒凝所致的厥證 ， 后世醫(yī)家宗此方化裁治療多種血虛寒厥證 ， 明代李 中梓 以此方治療左脅有形之 厥疝 ； 清代林佩琴《 證治類裁》 用治腹寒痛， 唐容川用治手足痹痛 、 寒冷等證?，F(xiàn)代醫(yī)家主要依據(jù)其溫經(jīng)通 絡(luò)， 活血散寒作用加以發(fā)揮 ， 治療末梢神經(jīng)炎 、 多發(fā)神經(jīng)炎 、 尺神經(jīng)麻痹等屬于血虛肝寒 ， 脈絡(luò)痹阻者 ， 雷諾 氏病 、 血栓閉塞性脈管炎 、 糖尿病周 圍神經(jīng)病變等屬于寒濕凝滯 ， 脈絡(luò)不和者。 通過列舉仝教授 以當(dāng)歸 四逆湯治療驗(yàn)案二則 ， 印證 了仝教授在臨證過程中“辨證一辨癥一辨病 ”以及與中藥現(xiàn)代藥理相結(jié)合的辨治過程。所擷取的兩則血管性疾病 的病案 ， 為雷諾 氏病與糖尿病周圍神經(jīng)病變兩個(gè)不同的疾病 ， 西醫(yī)表現(xiàn)為不同的疾病特點(diǎn) ， 涉及臟腑 、 經(jīng)絡(luò) 、 部位有別 ， 但包含 中醫(yī)相似的證 ，即營(yíng)血不足 ， 或肝血不足 ， 寒邪凝滯 ， 脈道不利 ， 血行不暢的基本病機(jī) ， 故治療 時(shí)可 以“異病同治” ， 可選用當(dāng)歸四逆湯為基本方 ， 用 以養(yǎng)血和營(yíng) ， 溫通陽(yáng)氣。臨床 上主要的應(yīng)用指證為： 手足冷涼、 脈沉微細(xì) ， 若急性期皮膚紅腫熱痛， 可合并四妙湯清熱利濕， 通筋利痹。 在 此基礎(chǔ)上 ， 結(jié)合臨證 中西醫(yī)疾病的病名 、 主要病理特點(diǎn) 、 疾病分型 ， 治療各有特色， 比如在雷諾綜合癥時(shí)應(yīng) 該把握好血瘀 的病機(jī) ， 在糖尿病周圍神經(jīng)病變中應(yīng)該重視降糖 。另外， 關(guān)注患者的“癥狀” ， 這里的“癥”所指 的是廣義的“癥”——不僅指患者 的臨床癥狀和體征 ，更針對(duì)實(shí)驗(yàn)室的理化指標(biāo) ， 比如肌電圖 、 交感神經(jīng)測(cè) 定 、 血糖 、 生化指標(biāo) ， 均可作為臨床上的重要參考 ； 注重完成現(xiàn)代藥理成果 的臨床回歸 ， 當(dāng)歸四逆湯經(jīng)現(xiàn)代 藥理學(xué)證 明具有活血化瘀 、 化栓塊 的作用 ， 將此方應(yīng)用于血管性疾病 ， 收效 良好 ； 將這些研究成果應(yīng)用于臨床中 ， 是實(shí)現(xiàn)癥 、 證 、 病結(jié)合的關(guān)鍵之一 ， 同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了從理論到臨床的回歸。 糖尿病合并冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化性心臟病.仝小林 瓜蔞薤 白半夏湯出自《 金匱要略》， 原文論述 ： “ 胸痹 ，不得臥， 心痛徹背者， 栝樓薤 白半夏湯主之。栝樓實(shí)一枚(搗) 、 薤白三兩、 半夏半斤、 白酒一斗 ， 上 四味， 同煎， 取 四升， 溫服一升， 日三服。 ” ( 栝樓， 現(xiàn)藥典名為瓜蔞) 。 患者 ， 女， 66 歲。2012 年 10 月 24 日初診。主訴 ： 胸悶、 胸痛、 大汗 1 周?；颊哂?2011 年 1O月 17 日無 明顯誘因出現(xiàn)胸悶、 胸痛 ， 以急診收入院， 診斷為急性 心肌梗死。心電圖見 ： 急性廣泛前壁、 下壁心肌梗死； 心功能 IV 級(jí)。檢查 ： 肌酸激酶( CK ) ： 736． 0 IU／ L ( 升高) ； 肌酸激酶同工酶( CKMB) ： 46 IU／ L (升高) ； 乳酸脫氫酶( LDH) ： 770． 0 IU／ L ( 升高) ； 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT ) ： 58． 0 IU／ L( 升高) ； 谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST) ： 113． 0 IU／ L ( 升高) ； 白蛋白： 3O L ( 下降) ； 白球比： 0． 86( 下降) ； 總膽紅素(TBIL) ： 30． 0 ~m ol／ L( 升高) ； 直接膽紅 素 ( TDBIL ) ： 8． 90 I ~mo l／ L ( 升高 ) ； 問接 膽 紅 素 (IDBIL ) ： 21． 1 0 I ~m ol／ L ( 升高) ； 尿素氮(BUN) ： 11． 1 m m o l／ L(升高) ； C一 反應(yīng)蛋 白( CRP) ： 49． 2 m g／ L ( 升高) ； 二氧化碳 (CO ) ： 17． 7( 下降) ； 空腹血糖( FBG) ： 9． 5 m m ol／ L 。心臟超 聲見： ( 1)左心室功能減低 ； ( 2) 超聲所見符合前壁、 心尖部心梗表現(xiàn)； ( 3)左室心尖部室壁瘤形成?；颊咴谠簝?nèi)行中西醫(yī)結(jié)合治療， 病情穩(wěn)定后出院， 出院診斷： ( 1) 冠心病， 急性 廣泛前壁、 下壁心肌梗死， 心功能 IV 級(jí) ( killip 分級(jí) ) ； (2) 2型糖尿??； ( 3) 腦梗塞后遺癥 ； (4) 肥胖癥?，F(xiàn)用藥： 阿托伐他汀鈣片： 20 m g， 每天晚上 1次； 鹽酸帕羅西?。?2O m g， 每天晚上 1次； 單硝酸異山梨醇酯( 魯南欣康) ： 2O m g， 每天3 次； 酒石酸美托洛爾片( 倍他樂克) ： l 2． 5 mg， 每天 2 次； 阿卡波糖片(拜糖蘋) ： 50 m g， 每天 3 次； 氫氯噻嗪片： 2 0 m g， 隔天 1次； 螺內(nèi)酯： 40 m g， 隔天 1 次?？滔掳Y： 胸悶、 胸痛、 出汗， 納眠可， 二便調(diào)； 舌胖大， 紫暗， 苔水滑、 白膩 ， 脈滑數(shù)。診斷： 糖尿病 ， 心絞痛， 心肌梗死， 腦梗塞， 糖尿病腎病( V 期) ； 中醫(yī)診斷： 消渴， 胸痹， 中風(fēng)； 中醫(yī)辨證： 痰瘀交結(jié)， 痹阻心陽(yáng)； 治法 ： 通陽(yáng)泄?jié)幔?豁痰宣痹， 活血化瘀 ； 方藥 ： 瓜蔞30 g、 薤白30 g、 清半夏 30 g、 丹參 30 g、 三七 9 g、 西洋參 9 g、 五味子9 g、酒大黃 3 g。 首診時(shí)， 仝小林教授所組方藥包含三個(gè)常用方： 一以瓜蔞薤白半夏湯作為治療的基礎(chǔ)方， 二以大劑量丹參、三七祛瘀止痛 ， 兼有補(bǔ)虛養(yǎng)血之效； 三以西洋參、 五味子取生脈散之意， 大補(bǔ)氣陰， 斂汗生津。瓜蔞味甘性寒， 功專蕩熱 滌痰通痹， 潤(rùn)燥開結(jié)， 李時(shí)珍《 本草綱 目》 載： “ 張仲景治胸痹痛引肩背……皆用瓜蔞實(shí)， 乃取其甘寒不犯 胃氣 ， 能降上焦之火， 使痰氣下降也。 ” 薤 白性辛溫味苦， 歸肺、 胃、 大腸經(jīng)。通陽(yáng)散結(jié)， 溫通滑利， 善治陰寒之凝結(jié) ， 行胸 陽(yáng)之壅結(jié)， 為治 療寒痰阻滯 ， 胸陽(yáng)不振的胸痹要藥， 當(dāng)為“ 病痰飲者， 以溫藥和之” 的具體體現(xiàn)； 清半夏可燥濕化痰 ， 消痞散結(jié)， 《 主治秘藥》 日其“ 除胸中痰涎” ， 三藥共奏豁痰宣通之功?，F(xiàn)代藥理 研究表明， 瓜蔞薤白半夏湯具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、 增加心臟供血、 抑制血小板聚集、 抗動(dòng)脈硬化等作用 。丹參、 三七相 配是仝小林教授祛瘀止痛的常用藥對(duì) ， 丹參重用至 3O g、 三 七6 — 9 g用量不等 ， 廣泛應(yīng)用于各種瘀血病證的治療 ， 對(duì)于凡“血虛血瘀之候 …… 實(shí)有神驗(yàn)” ； 現(xiàn)代藥理證明， 丹參、 三七可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈， 增加冠狀動(dòng)脈血流量， 減輕心肌缺 血的程度， 改善微循環(huán)障礙 ， 對(duì)治療糖尿病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其他血管并發(fā)癥有積極意義； 西洋參性甘、 微苦 ， 涼， 歸肺 、 心、 腎、 脾經(jīng)， 具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰， 清熱生津之功效，《 醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 云“能補(bǔ)助氣分， 兼能補(bǔ)益血分， 為其性涼而補(bǔ)” ， 五味子酸斂， 可以斂汗生津 ， 補(bǔ)肺 中元?dú)獠蛔恪Ａ硗?， 仝小林教授使用此藥意在降低轉(zhuǎn)氨酶、 心肌酶等一些列異常指標(biāo) ， 現(xiàn)代藥理研究表明五味子既能抗肝損傷 ， 又可誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶 。 2012 年 11月 7 日二診 ： 服上方 1 4 劑， 刻下癥： 胸悶、 胸痛、 大汗癥狀消失。頭暈欲嘔， 納眠可， 二便調(diào)。檢查： ALT：16． 0 IU／ L ； AST ： 17． 0 IU／ L ； TBIL ： 19． 0 t~m ol／ L ( 升高 ) ；T D BIL ： 5 ． 9 I~ mol／L ； ID BIL ： l 3 ． 1 i,Lmol／ L ； CH O ： 4 ． 66 mmol／ L ；TG： 3． 41 mmol／ L ( 升高) ； BUN： 8． 30 mmol／ L ( 升高) ； 肌酐(Cr) ： 11 5 I ~m ol／ L ( 升高) ； UA ： 437 I ~m ol／ L ( 升 高) ； LDH ：494 IU／ L ( 升高) ； HBDH ： 470 IU／ L ( 升高) ； CRP： 25． 9 mg／ IJ (升高) ； 方藥： 在201 2 年 1 0 月 24 El 一診方的基礎(chǔ)上 ， 加川桂枝 9 g， 改西洋參 1 5 g、 三七 15 g。 二診時(shí)患者胸悶、 胸痛、 大汗基本消失 ， 且心肌酶等化驗(yàn)指標(biāo)較之前相比下降許多， 守方繼進(jìn)， 進(jìn)一步鞏固治療 ， 張仲景在闡述胸痹病機(jī)時(shí)指出“ 即胸痹而痛， 所以然者 ， 責(zé)其極 虛也” ， 痰濁瘀血之邪在體內(nèi)得到肅清， 本虛又分為氣虛、 陽(yáng)虛 、 陰虛的不同， 增大西洋參、 三七的用量補(bǔ)虛以固其本， 增強(qiáng)滋陰與活血化瘀之力； 桂枝性辛溫 ， 與干薤白等藥共助陽(yáng)氣 ， 增強(qiáng)溫通經(jīng)脈之力。 2012 年 1月 15 日三診 ： 服上方60 劑， 刻下癥： 坐起時(shí)間超過20 分鐘即頭暈欲吐， 納眠可， 大便稍干， 小便可 ， 夜尿2 ～ 3次。FBG： 8． 5 ～10． 0 m mo l／ L ， 現(xiàn)用藥： 諾和 靈 R ： 早1 4 U， 中 1 6 U， 晚 18 U； 諾和靈 N： 36 u， 睡前； 方藥 ： 在 2012 年lO月24 日一診方的基礎(chǔ)上， 加桂枝 9 g、 酒大黃6 g、 水蛭粉 3 g分沖， 紅曲 3 g， 葛根 30 g， 生姜5 片。 2012 年 2 月 19 日四診： 服上方 28 劑， 心絞痛未發(fā)作， 坐起時(shí)左腿顫抖 ， 納眠可， 全身瘙癢， 皮膚干燥， 小便可 ， 夜尿2 — 3次。檢查： A TJT ： 23 IU／ L ； AST： 41 IU／ L ； Cr： 145 i~mol／ L ；B U N ： 8． 9 mmo]／L ； C H 0 ： 4 ． 8 4 mmol／ L ； T G ： 2 ． 3 mmol／ L ； U A ：145 I ~mol／ L ； 。在 2012 年 10 月 24 日一診方的基礎(chǔ)上， 加水 蛭粉 3 g分沖， 黃芪 30 g、 半夏 1 5 g、 紅曲9 g。 2012 年 3 月 16 日五診 ： 服上方 28 劑， 近 1月心絞痛未發(fā)作， 以前只能臥床平躺 ， 近半年可在輪椅上坐 1個(gè)小時(shí)左右。仍坐起時(shí)左腿顫抖， 全身瘙癢， 皮膚干燥 ， 納食可， 夜尿 1 ～2 次。2012 年 4 月 14 日檢查： CHO： 5． 2 m mol／ L ； TG ： 1． 12 mmol／L ： H D L — C ： 1． 27 mmol／L ； Cr ： 72 I．Lmol／ L ； BUN ： 9． 2m m ol／ L ： UA ： 280 ~mo l／ L。在 2012 年 l 0 月24 日一診方的基礎(chǔ)上， 加黃芪30 g、 雞血藤 30 g。 三診時(shí)， 患者胸痹等不適癥狀并不明顯， 結(jié)合糖尿病腎病的疾病特點(diǎn) ， 須將活血通絡(luò)貫穿全程， 仝小林教授常以酒大黃、 水蛭粉用于治療糖尿病腎病的常用藥對(duì)， 故原方加入水蛭 粉， 合酒大黃之力， 起到活血化瘀通絡(luò)的作用， 由于患者便干，故將酒大黃用量由3 g增至6 g， 可保護(hù)腎臟， 延緩腎衰竭的進(jìn)程； 另外， 仝小林教授擬從其異常的血糖、 血脂指標(biāo)為“ 客觀癥狀”靶向治療 ， 三診時(shí)加入葛根、 紅曲等中藥 ， 發(fā)揮其現(xiàn)代藥理 學(xué)既定功效， 發(fā)揮二者降糖、 降脂功效 ； 四診， 值得一提的是，針對(duì)患者明顯增高的肌酐( cr)值， 仝小林教授以黃芪 30 g 同時(shí)配伍丹參、 雞血藤， 養(yǎng)血活血， 疏通腎絡(luò)， 能有效地控制血肌酐、 尿素氮、 尿微量白蛋白排泄率， 同時(shí)可以減少夜尿， 為仝小 林教授臨床經(jīng)驗(yàn)方， 同時(shí)繼續(xù)以半夏、 紅曲配伍， 消膏降濁； 至五診時(shí)， 甘油三酯(TG) 3． 41 m m ol／ L 降為 1． 1 2 m m ol／ L ， 肌酐 (c r) 由145 I ~m ol／ L 降為72 i． Lm o l／ L ， 繼用原方加黃芪、 雞血藤 治療。繼服3 月余， 諸癥明顯好轉(zhuǎn) ， 病情穩(wěn)定。 患者早年罹患胸痹、 消渴、 中風(fēng)之病已有數(shù)年 ， 早已出現(xiàn)五臟虛損的表現(xiàn) ， 現(xiàn)患者以胸悶、 胸痛、 大汗癥狀 3 天， 急性心肌梗死發(fā)作為主訴， 仝小林教授治療復(fù)雜疾病能分清主次， 首診時(shí)主要考慮患者主癥， 以消除患者痛苦癥狀、 將心肌酶的異常指標(biāo)降為正常為靶向， 抓住心臟病、 心梗的主要病理特點(diǎn)， 以患者舌胖大、 紫暗， 苔水滑 、 白膩， 脈滑數(shù)作為判斷 證型的主要依據(jù) ， 把本虛標(biāo)實(shí)作為患者基本病機(jī)； 在二診、 三診患者的癥狀好轉(zhuǎn)之后， 轉(zhuǎn)而患者其他重要疾病的治療 ， 在無證可辨的同時(shí) ， 抓住西醫(yī)疾病的病理特點(diǎn)進(jìn)行治療， 并力 圖改善客觀之“ 癥” ——即臨床指標(biāo)的優(yōu)化， 體現(xiàn)了其癥一證一病相結(jié)合的診療思路 。 患者糖尿病遷延 日久， 早已致“ 瘀、 熱、 虛、 損” 四個(gè)階段中的后兩個(gè)階段， 耗傷氣陰， 損及腎臟 。腎陽(yáng)不足則全身溫煦力量不足， 使胸陽(yáng)不振， 血液在脈管中流通不暢， 產(chǎn)生瘀血； 另心陽(yáng)不振， 痰濁、 水飲內(nèi)生， 聚而成邪， 阻滯胸陽(yáng)， 使胸陽(yáng)氣機(jī)不暢， 發(fā)為胸痹， 正如《 證因脈治》 謂“胸痹之因……痰凝血滯” ； 《 王旭高醫(yī)書六種 · 退思集類方歌注》 云： “胸中陽(yáng)也， 而反痹， 則陽(yáng)不用矣……其津液必凝滯而為痰， 故喘息咳唾， 胸 背痛等證見矣， 故主以通陽(yáng)。 ”中醫(yī)辨證為痰瘀交結(jié)， 痹阻心陽(yáng)， 治以通陽(yáng)泄?jié)幔?豁痰宣痹， 活血化瘀。張仲景在《 金匱要略》 中提出“ 陽(yáng)微陰弦” 是發(fā)生“胸痹” 、 “真心痛” 的原因之 一，陽(yáng)微是指上焦陽(yáng)氣不足， 胸陽(yáng)不振之象， 陰弦是指陰寒太盛， 水飲內(nèi)停之象， 并創(chuàng)瓜蔞薤白半夏湯， 作為主治痰飲壅盛、痹阻胸陽(yáng)、 陰乘陽(yáng)位所致的“ 胸痹不得臥， 心痛徹背” 。 仝小林教授指出， 在臨床上治療糖尿病合并冠心病、 心絞痛等疾病， 常以瓜蔞薤 白白酒湯、 瓜蔞薤 白半夏湯、 枳實(shí)薤 白桂枝湯為效方， 常用治法即通陽(yáng)行氣、 消痰化濁、 活血化瘀等。 通陽(yáng)常以薤白配桂枝； 行氣常以枳實(shí)配降香； 消痰化濁則分虛實(shí)， 實(shí)者調(diào)理脾胃， 以半夏配陳皮， 虛者健脾和胃， 可以六君子湯中人參配伍白術(shù)； 活血化瘀的常用藥對(duì)為丹參配伍三七； 如遇老年患者， 當(dāng)注重培補(bǔ)腎氣， 從腎論治冠心病 ， 腎氣分陰陽(yáng)， 根據(jù)情況可選擇淫羊藿配枸杞子， 或附子配伍熟地等。 本醫(yī)案主要體現(xiàn)了仝小林教授在臨床診療 中的用藥特色 ： 診斷須強(qiáng)調(diào)辨證， 卻不失對(duì)疾病的總體把握和全面理解；抓主癥 ， 掌握標(biāo)本緩急； 重視廣義“ 癥狀” 的改善程度， 即改善實(shí)驗(yàn)室客觀理化指標(biāo)的狀況 ， 如血糖、 血脂、 血壓肝腎功能指標(biāo) ， 真正做到療效拿“ 事實(shí)” 衡量， 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌； 發(fā)揮藥物現(xiàn)代藥理學(xué)功效的綜合運(yùn)用， 指明藥物的作用靶向。細(xì)查驗(yàn)案可以發(fā)現(xiàn)， 仝小林教授運(yùn)用瓜萎薤白半夏湯治療胸痹的兩個(gè)重要指證 ： 一為胸部痞悶不暢； 二為舌苔黏膩或滑膩，結(jié)合臨床常用藥對(duì)丹參、 三七等，診治效果確實(shí)良好。 豬苓湯腎移植高度水腫 豬 苓湯 以小 便不利 、 口渴 、 身熱 、 舌紅 、 脈 細(xì)數(shù)等為 辨證要 點(diǎn) ， 功用滋 陰清熱利水 ， 為下焦 蓄熱之利尿?qū)?， 臨床用于陰虛水熱互結(jié)之小便不利 、 尿血 、 血淋 、 熱淋之癥 ， 常用于治療急性 腎小球腎炎、 慢性 腎小球 腎炎、 泌尿系結(jié)石 、 泌尿系感染 、 肝硬化腹水 等 。藥理研究表明 ， 豬苓湯有 良好 的利尿作用 ， 且對(duì)電解質(zhì)和水液分部均無 明顯影響 。仝小林教授用豬苓 湯治療水 腫 ， 在 危重癥時(shí)用大 劑量豬苓 、 茯苓 、 澤瀉利水 消腫 ， 療效 顯著 。 楊某 ， 女性 ， 56 歲 ， 2009 年 8 月 24 初診 。主訴 ： 全身浮腫乏力 1 月 ?，F(xiàn)病史 ： 患者肥胖癥 20 余 年 ， 糖 尿病 15 年 ， 高血壓病1O余年 ， 并發(fā)腎病 5 年 ， 行透析治療 4 年余 ， 并 于 2008 年 l 2 月行腎一側(cè)移植術(shù) ， 術(shù)后服用潑尼松及多種免疫抑制劑 ， 術(shù)后并發(fā)高度水腫 ，服用 大劑速尿后水腫稍減 ，全身無力致 生活不能 自 理 。既往史 ： 糖尿病 15 年 ， 糖 尿病 腎病 5 年 ； 高血壓病 10 余年 ； 腎移植術(shù)后 9 個(gè)月?？滔掳Y見 ： 全身浮腫 。 全身乏力不能下地活動(dòng) ， 怕涼 、 畏 風(fēng) ， 亦惡熱 ， 心煩悶 ， 四肢痛 、 涼 、 麻木 ， 皮膚瘙癢 ， 眠 差 ， 納呆腹脹 ， 腹部觸之 又硬結(jié) ， 有大便 3～ 4 日 1 行 ， 便于難下 ； 小便量少 ， 夜尿 1～ 2 次 。 舌紅無苔面干 ， 脈沉細(xì)。 身高 165 cm， 體 質(zhì) 量 106 kg。血壓 130／ 100 mmH g( 1 mmH g=0． 133 kPa) ?，F(xiàn) 用 藥 ：胰島素 200 U／ d： 諾和靈 R 早 、 中、 晚各 50 U， 睡前諾 和靈 N50 U；口服速尿早 40 mg ， 晚 2O mg； 潑尼松 5 mg 早 1 次 ； 環(huán)孢素 A ( 田 可 ) 早 50 mgx3 片 ， 晚 50 mgx2 片 ； 雷帕霉 素 1． 5 mg／ 次 ， 每 日 3 次 ； 嗎替麥考酚酯 (驍悉 )500 mgx2 片 ， 每 日2 次。 當(dāng) 日查血糖 ： 空 腹血糖 16．0 mmol／ L ， 餐后 2 h 血糖 16． 0 mmol／ L。 血肌酐 35 mg／ dl 。西 醫(yī)診斷 ： 腎移植術(shù)后 ； 2 型糖尿病 ； 胰 島素抵抗癥 。中醫(yī)診斷 ：水腫 ( 陰虛水熱互結(jié) ) 。處方 ： 豬苓 120 g， 茯苓 120 g ， 澤瀉 30 g，滑石 30 g(包 ) ， 阿膠 15 g( 烊化 ) ， 酒 大黃 15 g ， 黃連 30 g ， 生黃芪 45 g ， 生牡蠣 120 g ， 知母 30 g， 生姜 3 片 。 患者 病情 復(fù)雜且病重 ． 考 慮疾病的特點(diǎn) ， 長(zhǎng)期服用激素和免疫抑制劑致肥胖且機(jī)體機(jī)能減退 ， 術(shù)后 腎臟功能恢復(fù)不足 ，水液潴 留致高度水腫 、 血壓升高 ． 同時(shí)因用激素而致 內(nèi)固醇性糖尿病 的發(fā)生 ． 且水 腫肥胖夾雜致胰島素抵抗 的產(chǎn)生 ?？紤]證 、 癥 之由來 ， 患者長(zhǎng)期運(yùn)用利尿劑水利而傷陰 ， 且激素之類亦 易傷陰耗 液； 又 腎氣不足 ， 蒸 騰水液化氣之力虧 ； 水液 內(nèi)停 ， 阻滯氣機(jī) ，又水濕粘膩而趨下 ， 致全身乏力 。機(jī)體陰霾不散而至 陽(yáng)氣難復(fù) ，故畏寒 ； 陽(yáng)氣不達(dá) 四末則 四肢痛涼 。水液久停 ， 聚而化熱故亦 時(shí)有惡熱 ， 且陰傷 而虛熱 內(nèi)灼 ， 并見心煩 眠差之癥 。此之寒熱互見非屬寒 熱互結(jié)之證也 ， 當(dāng)為陰 陽(yáng)不足之理 。水犯肌膚 固膚癢 ， 陰虧見大便干難下 ， 舌紅無苔面干。辯證為 陰虛水熱互結(jié) ， 選用豬 苓湯 ?！?傷寒論》 中， 仲景用之治療少陰病下利傷陰之證 ， 但該患者卻與之相反 。 非但無下利之癥 ， 且大便秘結(jié)難下 ， 蓋傷 陰之證已成 ， 究其病 因各異 ， 而殊 途同歸也。又濕郁則為熱 ， 熱蒸更為濕 ， 淡能滲濕 ， 寒 能勝熱 。 茯苓甘淡 ， 既可健脾 ， 又可滲脾肺之濕 。豬苓甘淡 ， 澤瀉咸寒 ， 瀉 腎與膀胱之濕 ?；?甘淡而寒 ， 體重降火 ， 氣輕解肌 ， 通行上下表里之濕。 要使水道通利 ， 則熱邪皆從小便 下降， 而三焦俱清矣。 阿膠甘平潤(rùn)滑 ， 以療心煩不眠 ； 以諸藥過 燥 ． 故又加阿膠以存津液。 熱上壅則下不通 ， 下不通熱益上壅 ， 固 配合酒軍以去下壅 ， 釜底抽薪。 酒大黃配黃連為大黃黃連瀉 心湯之意 ， 又合苦 、 甘寒性潤(rùn)之知母 ， 一可去熱 ， 二可燥濕 ， 三可苦寒降糖 ， 四為黃連 、 生姜辛 開苦 降調(diào)理中焦氣機(jī) 以利水道 ， 而 又除脾 胃之納呆。 生黃芪益氣利尿 ， 生牡蠣滋陰生液 ， 知母 清熱生津 。 全方滋 陰清熱利濕 ， 又輔 以通便 ， 而 陰虛之人大便 不可輕動(dòng) ， 恐大便瀉而傷陰加重 ，故囑患者 以大便每 日 1- 2 次為度調(diào)整酒大黃用量 ， 同時(shí)加生牡蠣 、 知母加強(qiáng)滋陰之功。仲景原方配 比各藥均為一兩 ， 是急則治標(biāo)之法 ， 患者水腫急 ， 故先行利水之法 ， 且水去則熱失其附身之載體 ， 熱亦易除 ， 陰自可復(fù)。 此正是仲景“觀其 脈證 ， 知犯何逆 。 隨證治之”的思想精髓 。 2009 年 9 月 2 日二診 ： 患者 服上方 8 劑后諸癥 好轉(zhuǎn) ， 水 腫減輕 大半 。 體質(zhì)量減輕 6 kg， 乏力減輕 ， 現(xiàn)可站立行走 10 余步 。近 日血糖 控制改善 ， 自減 胰島素量至 150 U／ d， 當(dāng) 日自測(cè)空腹 血糖為 8． 2 mmol／ L ． 餐后 2 h 血糖 13． 0 mmol／ L 。腹脹仍作 ， 大便仍干 ， 4 d 1 行 ； 四肢仍痛 ?；颊卟∏楦纳?， 水去大半 ， 陰液仍 虧 ， 設(shè)養(yǎng)陰增 液通腑 法 為主 。處方 ： 玄參 3O g， 生地 黃 60 g ， 肉蓯 蓉3O g ， 當(dāng)歸 3O g ， 芍藥 3O g， 雞血藤 30 g， 水蛭粉 3 g( 分 沖) ， 火麻仁 30 g， 酒大黃 30 g( 單包) ， 黃連 30 g ， 生姜 3 片。 患者服 首方 后諸癥好轉(zhuǎn) ， 水腫減輕大半 ， 水濕之邪去 而氣機(jī)得復(fù) ， 故乏力大減 。血糖亦趨平穩(wěn) ， 胰島素抵抗癥也得 到改善 。蓋患者重度肥胖 ， 加之水腫 ， 此水邪為陰邪 、 為濁邪 ， 或?yàn)樘禎?， 水邪彌漫機(jī)體 ， 至肝臟 、 肌 肉 、 脂肪不 能利 用胰 島素來降糖 ．導(dǎo)致胰島素抵抗癥 的發(fā)生 ， 是機(jī)體機(jī)能懈怠的一種表現(xiàn) 。 而針對(duì) 道延伸 ) 即予宣肺解 表 ， 不使病邪 深入與宿痰相結(jié) ， 及早治療最 為重要 。 病勢(shì)深入則要發(fā)生氣道 阻遏乃至壅塞 。 此時(shí)痰氣交阻 ，相肆為虐 ， 若 正氣 尚不虛 ， 正邪相持 ， 病多為實(shí)或?qū)嵍嗵撋?， 若正氣 虛餒 ， 正不 敵邪 ， 病證多甚虛甚實(shí) ， 乃至逆?zhèn)餍陌?( 發(fā)生肺性腦病 ) ， 侵 營(yíng)動(dòng)血 。 在正邪相持 階段 ， 的發(fā)展過程大致分痰濁阻肺 ， 痰濁結(jié)胸 ， 痰壅氣塞 3 個(gè) 階段 。 1. 痰濁 阻肺 以咳嗽 。 時(shí)有氣促 ， 咯痰為主要表現(xiàn) 。 辨證屬熱痰者 ， 以清肺 化痰飲 ( 魚腥草 、 金 蕎麥 、 桑寄 生 ) 加浙 貝母 、 膽南星 、 蘆根 、 化 紅、 枳殼 、 桔梗等 ； 屬濕濁痰者 ， 以枳桔二陳湯加姜制南星 、 石菖蒲 、 小 白附子等 ； 屬燥痰者 ， 以千金麥 門冬湯 (麥冬 、 桑白皮 、 生地黃 、 紫菀 、 竹茹 、 半夏 、 麻黃 、 桔梗 、 甘草 、 生 姜)加玄參等 ； 屬痰飲者 ， 以小青龍 湯輩加枳桔 。 2.痰濁結(jié)胸 以胸膈滿悶 ， 喘促增加 ， 痰黏稠為主要表 現(xiàn)。辨證屬 痰熱結(jié)胸 者 ， 以小陷胸 湯加枳 實(shí) 、 膽 南星 、 浙 貝母 、 金蕎 麥等； 屬痰濁結(jié)胸者 ， 以瓜蔞薤 白半夏湯加枳實(shí) 、 生姜 、 姜南星 、 石菖蒲 等； 屬老痰壅肺者 ， 以沉香化痰 丸(沉香 、 姜半夏 、 姜炒黃 連、木香 、 甘草 、 生姜 )加牙皂 、 海浮石 、 黃芩等 。 3.痰 壅氣塞 以胸膈脹滿 ， 膨膨然若不能容 ， 難 以平 臥 ， 氣促痰涌又難 咯出為主要表現(xiàn)。予沉香化氣丸( 酒軍 、 條芩 、 人參 、 白術(shù) 、 沉香 、 姜汁 、 竹瀝 )加牙皂 、 海蛤 、 烏藥。便秘痰勝者 可加礞石滾痰丸 。 若發(fā)展為支氣管肺炎 、 支氣管擴(kuò)張 ， 咳唾濁 沫膿血痰 ， 予大劑 千金葦莖湯加 金蕎麥 、 浙 貝母 、 赤芍 、 地丁 ； 膿 痰結(jié)實(shí) 加牙皂 、 桔梗 ； 若兼 見腑實(shí)并入仲景大 黃牡 丹皮湯加紅藤泄熱破瘀 。由于肺失宣發(fā) ， 必然肅降無能 ， 此 時(shí)最 易出現(xiàn)肺熱移腑證候 ， 正 如《 素問· 五臟生成篇》 所說肺熱病 “咳嗽上氣 ， 厥在胸中 ， 過在手 陽(yáng)明太 陰” ， 此處千金葦莖湯與大黃牡丹皮湯聯(lián)用 即是 。還 可根 據(jù)證情選 用俞 根初 《 通俗 傷寒 論》 加味涼膈煎 ( 風(fēng)化硝 、 煨甘遂 、 葶藶 子 、 薄荷 、 生大黃 、 白芥 子 、 酒芩 、 焦梔 、 連翹 、 枳實(shí) 、 竹瀝 、 姜汁) 、 陷胸承氣 湯(瓜萎 仁 、 枳 實(shí)、 生軍 、 仙半夏 、 黃連 、 風(fēng)化硝 ) 以及吳 鞠通《 增 補(bǔ)評(píng) 注溫病條 辨》 小 承氣 合小 陷胸 湯 、 宣 白承氣湯等 。 治氣須治血 病纏綿 日久 ， 無不 由氣及血 ， 而瘀 阻肺 絡(luò) ， 致使 肺宣肅氣機(jī)通調(diào)水道功能乏力 ， 津難化氣 ， 悉變?yōu)樘?， 與瘀血為祟 ， 結(jié) 為一體 ， 阻塞氣道 ， 喘促 遂 日益加劇 。 所 以 常氣 血同治 ， 利氣行瘀 ． 化痰通絡(luò) 。只要臨床表現(xiàn)有瘀 血指征 ， 或客觀 檢查 有血液學(xué) 、 血液流變學(xué)等相應(yīng) 改變 ， 就應(yīng)及早投通瘀劑 ， 如 當(dāng)歸 、 桃仁 、丹參 、 赤芍 、 川芎 、 紅 花等 。于以上所 言 宣肺 、 潤(rùn)燥 、 溫 化寒飲 、 痰氣同治等方治中均應(yīng)酌情加入活血通絡(luò)劑 ， 因其基礎(chǔ)病機(jī)均有不同程度 的瘀血存在 。 活血通絡(luò)有利于肺氣的宣通 。 仝小林從風(fēng)痰阻絡(luò)論治糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 糖 尿病 動(dòng) 眼神經(jīng) 麻痹 是糖尿 病 主要 的眼部并 發(fā)癥之一 ， 是糖尿病引起顱神經(jīng)病變所致， 臨床上發(fā)病率不高， 主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、 眼干、 眼澀等 。其發(fā)病機(jī)制 尚不明確 ， 一般認(rèn) 為與糖尿病多發(fā)性神經(jīng)炎或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的微小血管阻塞有關(guān) 。眼肌麻痹與糖尿病病程 及嚴(yán) 重程 度無 明顯 相關(guān) ， 但 隨著年齡 的增 長(zhǎng) ，其發(fā)生率明顯增加 ， 最常累及的是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng) ， 糖尿病引起 的眼肌麻痹 可反復(fù)發(fā)作 。本病可發(fā) 生在 糖尿病 前 或 與糖 尿 病 同時(shí) 發(fā) 生 ， 其 與糖 尿 病病程長(zhǎng)短以及血糖水平無 明顯聯(lián)系 ， 多見單側(cè)受累。主要表現(xiàn)為突發(fā)復(fù)視現(xiàn)象 、 單側(cè)眼外肌麻痹、 眼 瞼下 垂 ， 但 瞳孔 直接 或 間接對(duì)光 反應(yīng) 正 常 ， 有 時(shí)伴有同側(cè)額部疼 痛， 但程度 較輕 ， MR I 檢查 未見異常 。 當(dāng)前西醫(yī)治療糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 的方法主要是控制血糖、 改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 。中醫(yī)認(rèn)為此病是 由于肝脾腎不足 ， 或?yàn)橹袣獠蛔?， 或?yàn)楦螝庥魷?，心肝火旺， 夾瘀夾痰引起， 治療上多用溫補(bǔ)脾 腎、 補(bǔ)中益氣 ， 針 藥并舉 。仝 小林認(rèn) 為 此病屬 于 糖尿 病“ 損” 的范疇 ， 主要是 由于脾癉病 程 日久 ， 肝 腎虧虛 ， 氣 血不 足 ， 風(fēng) 邪 夾痰 乘 虛 上 泛 ， 痰 濁瘀 血 痹 阻 血脈 ， 瘀 血 阻 絡(luò) ， 絡(luò)脈 不 通 ， 胞 瞼失 養(yǎng) 而 引起 ?，F(xiàn) 以一 則病案為例詳釋其辨證思路。 張某 ， 男 ， 64 歲 ， 2013 年 2 月 25 日初 診 ?；颊咭蜓巧甙檠鄣撞∽?7 年余 ， 眼瞼下垂加重 1 個(gè)月余來診 ?，F(xiàn)病史 ： 患者于 2006 年 因視物模糊、 復(fù)視、 眼瞼下垂， 于 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖 9 mmol／ L ，檢查眼底示 雙眼糖 尿病視 網(wǎng)膜病 變 ， 曾服 格列 特 、 阿卡波糖治療 。近 1個(gè)月眼瞼下垂復(fù)發(fā)并加重。 刻 下癥 見 ： 眼瞼 下垂 ， 復(fù)視 ， 視物 模糊 ， 眼干 ， 多飲 ， 易饑 ， 心煩， 胸 悶， 烘 熱盜 汗， 睡 眠差， 大便干 ， 每 日 1次 ， 夜尿 1 次。舌苔 白厚腐膩 ， 脈細(xì)弦數(shù) ， 尺弱。既 往史 ： 高血壓病 3O年 。檢查 ： 2013 年 1 月 30 日空腹 血 糖 9． 32 mmol／ L ， 餐 后 2 h 血糖 17． 2 mmol／ L 。心電圖示 ： 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。眼底檢查示 ： 左 眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 ， 雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變 ?，F(xiàn)用藥 ：格列 齊特 160 mg， 每 日 1 次 ； 阿 卡波 糖 50 mg， 每 日 3 次； 苯磺酸氨氯地平片 7 mg， 每 日 1 次； 雷尼替丁0． 15 g ， 每 日2 次 ； 維生素 B 10 mg， 每 日3 次 。西醫(yī)診斷 ： 2 型糖尿病 ； 糖尿病 動(dòng)眼神 經(jīng)麻痹 。中醫(yī)診斷 ： 脾 癉 ( 肝 腎陰虛證 ) ； 上胞 下垂 ( 風(fēng)痰 阻絡(luò)證 ) 。中藥處方 ： 雞 血藤、 夜交藤 、 J II芎、 半 夏各 30 g ， 羌 活15 g ， 桂枝 9 g， 黃連 6 g ， 全蝎粉( 沖) 、 蟬蛻粉( 沖) 各1． 5 g 。水 煎服 ， 每 日 1 劑 。 2013 年 3 月 26 日二 診 ， 患 者 服 上 方 28 劑 ， 雙眼瞼下 垂基 本消 失 ， 視 物模 糊 、 眼干均 明顯 好轉(zhuǎn) 。雙 眼迎風(fēng)流淚 ， 心煩 ， 胸悶， 盜汗， 飲食尚可， 睡眠欠佳 ，大小便正常 。舌苔 白膩 ， 脈細(xì)弦偏數(shù) 。2013 年 3 月21 日空腹 血糖 8． 84 mmol／ L ?，F(xiàn) 用藥 ： 自服 用 中藥起停用雷尼替丁 ， 其余藥物種類及劑量不變 。處方 ：知母 45 g ， 黃柏 、 生地黃、 煅龍骨( 先煎) 、 煅牡蠣( 先煎) 、 川芎各 30 g， 全蝎粉( 沖) 、 蟬蛻粉( 沖) 各 1． 5 g ?；颊?服用 上方 28 劑 后 ， 雙眼 瞼下垂 消失 ， 盜汗 、睡 眠差 、 心煩均 明 顯好轉(zhuǎn) 。 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí) 糖尿病動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 的常見臨床表現(xiàn)是眼瞼下垂， 眼瞼下垂在古代又被稱為“睢目候”“胞垂”“胞合”“ 睥倦” “ 瞼廢” 等。余氏對(duì)眼瞼下垂病 因、 病機(jī)及證治 的歷史沿革做 了詳細(xì) 梳理 ， 認(rèn)為歷代醫(yī)家對(duì)眼瞼下垂 的病機(jī)認(rèn) 識(shí)主要有3種 。一為筋 熱馳緩 ， 目綱失司。其理論基礎(chǔ)形成 于《 內(nèi)經(jīng) 》 時(shí)代 ， 《 靈 樞 · 經(jīng)筋 》 中記 載： “ 足 陽(yáng)明之 筋 上合于太 陽(yáng)為 目上綱 ， 陽(yáng)明則為 目下綱 急者 目不合， 熱則筋馳縱 ， 目不開。 ” 二是脾 胃氣虛 ，升陽(yáng)無力 。金代李杲根據(jù)《 黃帝內(nèi)經(jīng)》 “清陽(yáng)出上竅”的機(jī)制進(jìn)一步闡發(fā)為“脾 胃既為陰火所乘 ， 谷氣閉塞而下流， 即清氣不升 ， 九竅為之不利” 。后世 醫(yī)家在此基礎(chǔ)上豐富和發(fā)展 ， 選用補(bǔ) 中益氣湯治療 眼瞼下垂 ， 效 果 顯著 。三 是氣 血 虧 虛 ， 風(fēng) 邪 乘 客 ?！?諸 病 源 候論》 記載： “ 目， 是腑臟血?dú)庵A …… 然則五臟六腑之血?dú)?， 皆上榮于 目也 。若血?dú)馓?， 則膚腠開而受 風(fēng) ， 風(fēng)客 于 瞼膚之 間 ， 所 以其 皮緩 縱 ， 垂覆 于 目， 則不能開 ， 世呼為睢 目， 亦名侵風(fēng) 。 ”認(rèn)為眼瞼下垂是 由氣血虧虛、 風(fēng)邪乘虛而客所致 。 癥 、 證 、 病結(jié)合 案中患者 以眼瞼下垂為主訴就診 ， 改善眼瞼下垂是治療的主要 目標(biāo) 。仝小林結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) ， 認(rèn) 為該患者 眼瞼下垂 是糖尿病動(dòng) 眼神 經(jīng)麻痹 引 起 ， 是 糖 尿病 的微 血 管 并 發(fā) 癥 的一種表現(xiàn) ， 需要和單純性或其他疾病引起 的眼瞼下垂相鑒別。結(jié)合糖尿病 的病理生理學(xué)特點(diǎn)．， 該患者 以眼瞼下垂為誘 因并伴有血糖升高 ， 說 明患者在診 斷 為糖尿病之前就已經(jīng)有血糖升高 ， 長(zhǎng)期血糖升高狀態(tài)必 然造 成血 液 黏稠度 增 高 ?？?慮 到患者 的基 礎(chǔ)疾 病是 糖 尿病 引起 的糖 尿 病 性 動(dòng) 眼 神 經(jīng)麻 痹 ， 加 之具有高血壓病史 3O年 ， 其病理機(jī)制可能和微小血管的 阻 塞不 能營(yíng) 養(yǎng)神 經(jīng)有關(guān) 。故辨證 該 患者屬 于糖 尿病“損 ”階段 ， 脾癉 日久 ， 久 病人 絡(luò) ， 病 位 在絡(luò)損 ， 病 理基礎(chǔ) 為絡(luò)瘀 。 辨證論治思路患者過食肥甘 ， 致 中滿內(nèi)熱 ，脾 胃壅滯 ， 而成脾癉 ， 中焦不能升清降濁 ， 故營(yíng)氣不清 ， 清化為濁 ， 所泌津液 ， 注于脈中， 化為血濁。脾失運(yùn)化而致清陽(yáng)不升、 濁 陰不降、 清濁難分 ， 故濕濁內(nèi)困、 痰濁 內(nèi)生 。脾癉 日久 ， 痰濁瘀血凝聚脈絡(luò) ： 聚于脈 ， 則為大血管病變 ； 聚于絡(luò) ， 則為微血管病變， 屬于“ 絡(luò)瘀” 的范疇 ?；颊吣赀^半百 ， 加之糖尿病病程日久 ， 自覺心煩、 睡眠差 、 盜汗、 眼干等均是肝腎虧虛的表 現(xiàn) 。肝 為 風(fēng) 木 之臟 ， 開竅 于 目 ， 肝 腎 虧虛 ， 虛則生風(fēng) ， 加之患者舌苔 白厚腐膩 ， 風(fēng)邪夾痰 ， 痰濁瘀血阻絡(luò) ， 絡(luò)脈不通， 胞瞼失養(yǎng)。因此辨證屬于風(fēng)痰阻絡(luò)為本 ， 肝 腎虧虛為標(biāo)。 組方用藥特點(diǎn) 治療以“急則治其標(biāo)”“緩則治其本”為原則 ， 先給予祛風(fēng)化痰、 活血化瘀通絡(luò)為主 ，繼則培補(bǔ)肝腎。初診處方川芎、 全蝎、 蟬蛻 、 羌活祛風(fēng)通絡(luò)， 其 中川芎為血中氣藥 ， 具有 活血行氣 、 祛風(fēng)止痛之功 ， 王好古認(rèn)為其 “搜肝風(fēng) ， 補(bǔ)肝血 ， 潤(rùn)肝燥 ，補(bǔ)風(fēng)虛” 。全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙 、 通 絡(luò)止痛 ， 《 本草正》 記載其能“開風(fēng)痰” 。蟬蛻 歸肝 、 肺經(jīng) ， 具有散風(fēng) 除熱 之功 。羌 活祛 風(fēng) 除濕 ， 《日華 子本 草 》 謂 其“ 治一 切風(fēng)并氣 …… 五勞七傷……通利五臟” ， 《 本 草備要 》 謂其“瀉肝氣 ， 搜肝風(fēng)， 治風(fēng)濕相博” 。川芎、 全蝎配伍善祛 內(nèi)風(fēng) ， 蟬 蛻 、 羌 活相 伍 善 祛外 風(fēng) 。夜 交 藤 、 雞 血藤補(bǔ)血活血通絡(luò) ， 夜交藤養(yǎng)心安神、 祛風(fēng)通絡(luò)， 《 本草再新》 謂其“ 補(bǔ)中氣 ， 行經(jīng)絡(luò) ， 通血脈 ， 治勞傷” 。雞血藤養(yǎng)心安神 、 祛風(fēng)通絡(luò)。兩者和川芎相配寄“治風(fēng)先治 血 ， 血 行風(fēng) 自滅 ”之 意 。桂 枝溫 經(jīng)通 絡(luò) ， “ 入肝 家而行血分 ， 走 經(jīng)絡(luò)而 達(dá)榮 郁 。最善解 風(fēng) 邪 ， 最 調(diào)木 氣 ……通經(jīng) 絡(luò)而 開痹 澀 ， 甚 去寒 濕” (《 長(zhǎng)沙 藥解 》 ) 。黃連 用 量小 ， 配半夏辛開苦降 ， 化痰散結(jié) ， 佐 以通絡(luò)。全方以祛風(fēng)化痰、 活血化瘀通絡(luò)為主， 藥專力宏。患者服 用 28 劑后眼瞼下垂消失 ， 視物模糊 、 眼干、 眼澀癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。眼瞼下垂改善后 ， 治以滋補(bǔ)肝腎 ， 處方 予以知柏地黃湯加 減， 兼顧活血化瘀通絡(luò)。 仝小林治療糖尿病末梢神經(jīng)病變驗(yàn)案舉隅 仝小林教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,長(zhǎng)期從事糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治工作。糖尿病末梢神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,患者感覺多從足趾開始,經(jīng)數(shù)月或數(shù)年逐漸向上發(fā)展,以肢體末端疼痛、麻木、冰涼為主要臨床表現(xiàn)。仝師在臨床中運(yùn)用自擬泡腳方治療糖尿病末梢神經(jīng)病變,屢獲效驗(yàn)。 患者,女,71歲,2008年8月18日初診。有血糖升高病史20余年,一直服用降糖西藥控制血糖,2004年開始使用胰島素泵,糖化血紅蛋白控制在6%～7%?？滔拢簝勺愦笾吼龊?陣發(fā)性疼痛,雙下肢發(fā)涼,易感冒,時(shí)有心悸,胸悶,氣短,頭暈,健忘,口干欲飲,尿少、有泡沫,偶有手足麻木,手臂刺痛,舌淡、舌底瘀,苔白微膩,脈沉細(xì)。證屬氣陰兩虛,絡(luò)脈寒瘀內(nèi)結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛瘀。投以自擬泡腳方：生麻黃30 g,桂枝30 g,艾葉30 g,透骨草30 g,川芎30 g,蔥白2根,生姜50 g。14劑,每日1劑,水煎泡腳,每日1次。 二診：患者雙足拇趾黑甲減輕,趾甲生長(zhǎng)加快,疼痛消失,雙下肢仍發(fā)涼,大便干結(jié),每夜尿2次,眠差。上方加制川烏、制草烏各30 g,連續(xù)泡腳半年。 三診：雙足拇趾黑甲大有好轉(zhuǎn),雙下肢仍發(fā)涼、浮腫,乏力,大便干,需服通便藥,夜尿1～2次。上方加桃仁15 g,蔥白改為4根。連續(xù)泡腳4個(gè)月后,雙足拇趾黑甲消失,留紫痕,雙下肢發(fā)涼好轉(zhuǎn),雙下肢浮腫好轉(zhuǎn)。 按：本案為氣陰兩虛、寒瘀阻絡(luò)之證?；颊咭虿【脷馓?無力推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行,致血行凝滯,脈道瘀阻;加之年老體衰,正氣不足,風(fēng)寒濕邪易侵,阻塞經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,故見兩足大趾瘀黑、陣發(fā)性疼痛、下肢涼,故治以益氣養(yǎng)陰、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛瘀。方中麻黃溫通發(fā)散,氣味輕清,外可宣透皮毛腠理,內(nèi)可深入積痰凝血;桂枝溫經(jīng)通脈、通陽(yáng)化氣;艾葉和蔥白有溫經(jīng)通絡(luò)散寒的作用;川芎可行氣活血、祛風(fēng)止痛。諸藥合用,可疏通絡(luò)滯、溫經(jīng)通絡(luò)。二診時(shí)患者絡(luò)脈寒濕尚盛,故原方加入制川烏和制草烏。兩藥辛熱,性猛力宏,可搜剔筋骨風(fēng)寒濕邪,以溫經(jīng)祛寒止痛,與麻黃相伍,能加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、散寒止痛之效,所謂“寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去”(清.尤在涇語(yǔ))。 男,61歲,2009年3月4日初診。有血糖升高病史5年余?？滔拢合轮槟?、皮膚瘙癢、稍腫,全身乏力,眼睛干澀,納可,大便1～2次/d,舌淡紫、舌底瘀,苔薄黃,脈沉略弦數(shù)。肌電圖示雙足輕度糖尿病周圍神經(jīng)病變。證屬脾氣虛弱,痰瘀阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)血、化痰通絡(luò)。投以黃芪桂枝五物湯合抵當(dāng)湯加減：黃芪45 g,桂枝30 g,白芍30 g,雞血藤30 g,酒大黃3 g,水蛭粉3 g,黃連30 g,生姜2片。水煎服,每日1劑。同時(shí),外用自擬泡腳方：生麻黃30 g,桂枝30 g,生艾葉30 g,透骨草30 g,生姜15 g,蔥白4根。每日1劑,水煎泡腳。 正當(dāng)其病機(jī)。藥用蛤蚧、麻黃、杏仁、黃芪、半夏、地龍、人參、麥冬、五味子、山藥、淫羊藿、巴戟天、骨碎補(bǔ)、甘草、蘇木等。方中以淫羊藿、巴戟天、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎溫陽(yáng);以蛤蚧固腎納氣;以黃芪、人參、麥冬、山藥補(bǔ)益肺脾;以地龍、蘇木清瘀痰。并以核酪注射液注射定喘、大椎、肺俞、足三里、豐隆等穴位治療;同時(shí)停用強(qiáng)的松片及氣霧吸入劑?；颊卟∏椴⑽匆蛲Ｓ眉に囟磸棽⒅饾u好轉(zhuǎn),經(jīng)4個(gè)月后治愈,至今未復(fù)發(fā)。 糖尿病末梢神經(jīng)病變多發(fā)生在多年糖尿病的基礎(chǔ)上,初期癥狀常不明顯,或僅有肢端發(fā)涼、麻木、皮色改變等。其發(fā)病機(jī)制多以氣陰兩虛為本,復(fù)感寒濕之邪,阻滯經(jīng)脈,氣血凝滯,陽(yáng)氣不達(dá)四末,失于溫煦;或陰損及陽(yáng),寒凝血滯,氣血不能通達(dá)四肢,肌肉筋脈失于溫煦濡養(yǎng),故肢體發(fā)涼、冰冷、皮色蒼白或紫黑;或久病入絡(luò)入血,氣血凝滯,經(jīng)脈阻塞,氣血不能通達(dá)肢末,則四肢末端失于濡養(yǎng),故肢體發(fā)涼、麻木、疼痛。血瘀不散,故肢體皮膚有瘀斑,皮色紫紅或青紫。仝師對(duì)此提出其病理改變經(jīng)歷絡(luò)滯→絡(luò)瘀→絡(luò)閉→絡(luò)損不同階段。絡(luò)滯為血液流動(dòng)不暢,重在活血;絡(luò)瘀為血液瘀滯,重在化瘀;絡(luò)閉、絡(luò)損為血瘀有形之邪固定,絡(luò)脈閉阻,絡(luò)脈損傷,重在通絡(luò)[1]。糖尿病末梢神經(jīng)病變多出現(xiàn)于糖尿病的中后期階段,以虛、損為主,亦屬于絡(luò)閉和絡(luò)損的階段[2-3]。仝師宗《臨證指南醫(yī)案》“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”、“新邪宜急散,宿邪宜緩攻”的治療原則,內(nèi)服方選用具有益氣養(yǎng)血、化痰通絡(luò)的黃芪桂枝五物湯合抵當(dāng)湯,體現(xiàn)其“虛”、“損”互為因果的病機(jī)思路。既抓住痰、瘀、寒等有形病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)這一病理環(huán)節(jié),又強(qiáng)調(diào)機(jī)體氣陰兩虛及臟腑器官功能失調(diào)。而外用自擬泡腳方亦典型地體現(xiàn)出“以通為補(bǔ)”的治療思想,其組成方藥性味均辛溫,藥簡(jiǎn)力宏,專重攻邪,去除絡(luò)寒,使氣血通暢,則絡(luò)脈滋潤(rùn)。 臨床上,通絡(luò)每以辛味為主,葉天士創(chuàng)辛味通絡(luò)大法,并強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”,“久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香緩?fù)ā?“攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”。仝師自擬泡腳方中沒有其所常用的活血化瘀藥,如酒大黃、水蛭、桃仁、三七粉等,主要因上述2個(gè)案例核心病因病機(jī)為寒濕阻絡(luò),絡(luò)脈寒象較盛,故著重投以溫經(jīng)散寒通絡(luò)之品,如桂枝、艾葉、蔥白、透骨草、麻黃、制川烏、制草烏等。此外,隨著病情發(fā)展,還可加理氣活血、散結(jié)通絡(luò)的藤類藥物,如雞血藤、絡(luò)石藤、清風(fēng)藤等,以及通絡(luò)祛瘀的蟲類藥,如蜈蚣、全蝎、地龍等藥以提高療效。 小柴胡湯.仝小林
方某, 女, 30 歲, 2009 年 9 月 2 日初診。午后低熱 1年余?；颊哂?2008 年 8 月 16 日不明原因發(fā)熱, 體溫 38 ℃, 自服抗生素后體溫降為 37 ℃左右。 此后每日午后體溫升高至 37 ℃～37.4 ℃, 伴有頸部發(fā)熱, 胸悶, 氣短?，F(xiàn)證見: 午后低熱, 胸悶, 勞累后低熱溫度增加, 伴有咳嗽, 痰不易出?；顒?dòng)時(shí)易出現(xiàn)喘 憋、 高熱。長(zhǎng)期痛經(jīng), 月經(jīng)量少夾有血塊( 色黑), 2 次月經(jīng)之間面部起痤瘡, 紅腫疼痛, 牙齦亦腫痛, 經(jīng)前基本消失, 經(jīng)時(shí)體溫亦稍降。舌紅苔黃膩, 脈細(xì)弦數(shù)。既往 2007 年因高燒查發(fā)現(xiàn)薩奇腺病毒Ⅲ、 Ⅶ型感染,橋本甲狀腺炎和子宮內(nèi)膜異位癥。綜合分析中醫(yī)辨 證為少陽(yáng)樞機(jī)不利, 邪氣內(nèi)伏, 伴有胞宮瘀血內(nèi)阻。 治療先和解樞機(jī), 透邪外出, 再活血祛瘀, 調(diào)經(jīng)止痛。 處方: 柴胡 12 g, 黃芩 30 g, 半夏 9 g, 西洋參 15 g, 青蒿15 g, 炙甘草 9 g, 生姜 3片, 大棗 5 枚, 6 劑, 水煎服, 1 劑 / 日。2009 年 9 月 16 日 2 診: 患者服藥 6 劑后, 體溫逐漸下降, 疲勞時(shí)仍低熱、 胸悶。仍痛經(jīng), 且覺右下腹疼痛。舌淡紅苔黃, 脈細(xì)弦數(shù)。近日發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫如核桃大, 質(zhì)地堅(jiān)硬, 推之可移。在外院查甲功示: T32. 260 ng / mL, T412. 500 ng / mL, FT35. 1 pmol / L, FT41.9 pmol / L, TSH 0. 02 uIU / mL, TGAb36 %, 抗 核 抗 體 1: 320 ( + ), TgAb 207. 90 IU / mL, TPOAb 5. 99 IU / mL。B 超示: 甲狀腺?gòu)浡圆∽? 右頸部淋巴結(jié)可見。確診為橋本甲狀腺炎。上方加青黛 9 g, 貓爪草 9 g, 14 劑, 水煎服, 1 劑 / 日。 2009 年 9 月30 日 3 診: 淋巴結(jié)腫基本消失, 體溫下降至 37 ℃。下一步 為治 療 甲狀 腺 炎, 繼 以上 方 加 減 配用 夏 枯 草30 g, 苦參 15 g, 莪術(shù) 45 g, 三七 9 g, 浙貝母 30 g, 生牡蠣 30 g( 先煎) 。體溫控制在 36. 5 ℃, 甲狀腺及淋巴結(jié)腫逐漸縮小。后僅留痛經(jīng), 處方配以桂枝 15 g, 豬苓30 g, 牡丹皮 15 g, 赤芍 30 g, 莪術(shù) 45 g, 三七 9 g, 以此再調(diào)治 2 月余而諸癥悉平。隨訪至 2011 年 9 月未 再?gòu)?fù)發(fā)。 此患者病情復(fù)雜, 有低熱、 淋巴結(jié)腫 大及痛經(jīng)。仝教授在辨治雜病過程中, 對(duì)于病情復(fù)雜者, 采取分階段論治, 逐個(gè)擊破。就本病例而言, 仝教授就 先治療低熱和橋本甲狀腺炎, 而后治療痛經(jīng)。因?yàn)橥唇?jīng)時(shí)間已長(zhǎng), 屬沉頑痼疾, 對(duì)于此種合病, 則遵循先治新病, 后治舊病的原則。在治療過程中目標(biāo)明確, 故 而收效迅速?！?素問· 上古天真 論》指出:“虛邪賊 風(fēng), 避之 有時(shí)。 ” 本例患者在 2007 年被薩奇腺病毒這種 “ 虛邪賊 風(fēng)” 侵襲, 未及時(shí)躲避。而正氣不衰, 又能防邪完全入里, 使邪氣留伏于半表半里之間, 表現(xiàn)為低熱。治以小柴胡湯為底方。 小柴胡湯出自漢代張仲景的《傷 寒論 》, 方由柴胡、 黃芩、 半夏、 人參、 甘草、 生姜、 大棗7 味藥組成。其中柴胡辛散, 透達(dá)半 表之邪從 外而解, 黃芩苦寒直折, 清泄少陽(yáng)半里之熱, 柴胡配黃芩使外透內(nèi)清, 以西洋參易人參, 乃取其益氣兼清熱之功,佐以青蒿乃辛寒芳香之品, 既助透邪外出, 又能清退虛熱, 半夏交通陰陽(yáng), 兼和胃降逆, 甘草、 生姜、 大棗調(diào)和脾胃, 亦有扶正防邪內(nèi)陷之意。全方共奏和解少陽(yáng), 調(diào)理樞機(jī)之功。再配以青黛、 貓爪草清熱瀉火解毒, 化痰散結(jié)消腫, 而使淋巴結(jié)腫消除。橋本甲狀腺炎以甲狀腺腫大、 質(zhì)地堅(jiān)硬為特征,相當(dāng)于中醫(yī)的癭瘤, 按照傳統(tǒng)中醫(yī)思維認(rèn)為其是由于痰瘀互結(jié)所致。故在以小柴胡湯治療低熱的基礎(chǔ) 上, 配以夏枯草、 浙貝母、 生牡蠣、 莪術(shù)、 三七。其中夏枯草、 浙貝母、 生牡蠣有軟堅(jiān)散結(jié)的功效,《 本草備要 》言夏枯草 “ 解內(nèi)熱, 散結(jié)氣, 治療癭病濕痹” , 浙貝母“ 治癭瘤, 功專散結(jié)除熱” , 生牡蠣味咸, 咸以軟堅(jiān)化痰, 浙貝母和生牡蠣又有取法于消瘰丸之意, 以奏祛 痰軟堅(jiān)之功。莪術(shù)破血行氣, 三七又能活血止血,《 本經(jīng)逢源 》 更謂三七 “ 能治一切血病” 。仝教授臨床常以莪術(shù)、 三七作為一組對(duì)藥以達(dá)到散瘀開結(jié)的功效, 并結(jié)合現(xiàn)代藥理作用運(yùn)用貓爪草治療甲狀腺及淋巴結(jié)腫, 故而收效迅速?；颊唛L(zhǎng)期痛經(jīng)乃因胞宮瘀血內(nèi)阻 所致, 瘀血阻滯使月經(jīng)排除不暢而見量少, 少量瘀血隨月經(jīng)排除而見血塊。瘀血日久可化熱, 且瘀阻使人體上部之陽(yáng)不能順降, 陽(yáng)郁于上致面部痤瘡、 牙齦腫痛, 經(jīng)時(shí)體溫稍降乃因熱、 瘀隨血而瀉, 故配以桂枝茯苓丸加減。桂枝茯苓丸則出自仲景的 《 金匱要略》 , 方 由桂枝、 茯苓、 桃仁、 芍藥、 牡丹皮共 5 味藥組成。其中桂枝性溫, 具有溫通陽(yáng)氣, 通利血脈之功, 可使久滯 之瘀血化開; 茯苓,《本經(jīng) 》中言: “ 主治胸脅逆氣……心下結(jié)痛。 ” 可見其還能降逆散結(jié), 此 2 藥配伍大具化瘀降濁之效。仝教授配用此方時(shí)以豬苓易茯苓乃兼取其養(yǎng)陰之功使化瘀降濁而不傷陰。赤芍、 牡丹皮、桃仁化瘀活血, 牡丹皮兼清瘀熱, 再以莪術(shù)、 三七易桃 仁增強(qiáng)活血化瘀之功。諸藥合用, 旨在活血化瘀, 緩消塊, 故能使長(zhǎng)期痛經(jīng)亦隨之愈。 |
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