【病例】患者女性，72 歲，此次因發(fā)作性心悸 7 天入院。此次入院前半月勞累后心悸，經(jīng)休息可 5 分鐘內(nèi)自行緩解，不伴心前區(qū)疼痛及肩背放射痛，不伴出汗、饑餓感。既往有高血壓約 6 年，最高血壓 170/110mmHg，自我檢測血壓，間斷服用降壓藥（具體不詳）。有糖尿病病史 10 年，未服藥，餐后運動鍛煉結(jié)合飲食控制血糖，血糖餐前 7 以下，餐后 8 以下。磺胺類藥物過敏。

入院檢查：血壓 158/110mmHg，HR102 次 / 分，律齊，心音有力 ，S1 亢進(jìn)，各瓣口未及明顯病理性雜音，肝脾不大，雙下肢浮腫（輕度）。血 RT、生化均未見異常。HbA1c：6.7%。心電圖示：大致正常。心臟彩超示：左右室舒張功能減退；顱腦血管彩超示：椎基底動脈硬化。全腹 B 超未見異常。入院診斷：1、冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 心功能 2 級（NYHA）；2、. 原發(fā)性高血壓病 1 級 很高危組；3、2 型糖尿病。

治療：阿司匹林 100mg 日一次、阿托伐他汀鈣 10mg 日一次、消心痛 10mg 日三次、富馬酸比索洛爾 1.25mg 、厄貝沙坦 150mg 早 6 點服用一次。

治療過程：1、前 7 天（2012.2.1-2012.2.7）心悸癥狀未再發(fā)作，血壓維持在 130/70mmHg（24h 動態(tài)血壓結(jié)果）左右；2 月 7 號比索洛爾加量至 2.5mg。2、從 2 月 8 號晚上 7 點測血壓 170/110mmHg，HR75 次 / 分，查體未見異常，患者亦無任何不適，（既往血壓上升至 160/90mmHg 既感頭暈，此次無任何不適），處理：含服硝苯地平 10mg 血壓降至 150/90mmHg，2 月 9 日晨起血壓 130/70mmHg。3、2 月 9 日晚 7 點再次測血壓 170/110mmHg，處理同前，10 日晨起血壓正常范圍內(nèi)。4、2 月 10 日早晨給予絡(luò)活喜 5mg 矚患者下午 4 點服用，但今晚 7 點測血壓 195/110mmHg，HR70 次左右。

問題：在線求解，下一步該如何治療？為什么患者服用降壓藥 7 天后，每晚血壓會增高，三聯(lián)降壓亦無效？從來沒有遇見這種情況。備注：患者腎功正常，尿微量蛋白及 24h 尿蛋白定量均正常。補充一點：入院后給予患者二甲雙胍緩釋片 0.5g 于早晚餐后服用。再沒有服用其他藥物。今晚處理方式：含服硝苯地平 10mg，晚 10 點血壓下降至 135/86mmHg。今晚癥狀：血壓在 210/110mmHg 時出現(xiàn)尿頻癥狀，無頭暈及心悸。降壓方案調(diào)整如下：富馬酸比索洛爾 2.5mg 早 6 點，拜新同 30mg 下午 4 點服用，明日觀察效果。

Kidhuang：進(jìn)一步排查繼發(fā)性高血壓，腎動脈，腎上腺，等等。

olddoctor599：1、老年人血壓出現(xiàn)這樣的波動，有時很難找到誘因?？梢钥紤]的因素主要有：精神因素（情緒不穩(wěn)定）、身體某處有不舒適感（比如，牙痛）、睡眠不好、腦血管病、頸椎病、近期腎動脈粥樣斑塊突然進(jìn)展等，可做相應(yīng)的檢查以確定引起血壓近期變化的誘因。還有一個可能的因素，入院以后是否進(jìn)行了靜脈輸液治療，而沒有相應(yīng)地應(yīng)用利尿劑，造成了血容量不適當(dāng)?shù)卦黾樱?、為減少發(fā)生腦出血的幾率，血壓在穩(wěn)定于＜150/90mmHg 之前，暫時不用阿司匹林。3、停服消心痛，硝苯地平勿含服（以防血壓下降太快、幅度太大而出問題），停用比索洛爾、拜新同和氨氯地平。4、如果排除了腎動脈狹窄、消除了血壓波動的誘因之后，可試用如下方案：厄貝沙坦 150mg bid (8am，4pm)，波依定 2.5mg qd (8am)，波依定 5mg qd (4pm)，氫氯噻嗪 25mg qd (8am)，卡維地洛 12.5mg bid (8am，4pm)。如果患者有下肢水腫、尿量相對較少以及每天有靜脈輸液的情況，可在以上方案實施的第一天，臨時給予速尿 20-40mg 靜推。

大庸醫(yī)他爸：降血壓一般不用硝苯地平，容易反彈. 可以用緩釋片，比較平穩(wěn)?？梢约佑美騽委煾哐獕郝?lián)合用藥首先利尿劑。

olddoctor599：1、關(guān)于腎動脈狹窄的診斷方法。腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)級的診斷方法是腎動脈造影。不過，這是無創(chuàng)性的檢查，不宜作為首選。無創(chuàng)方法可選 CTA 或腎臟 ECT。腎臟彩超診斷腎動脈狹窄，準(zhǔn)確率較低。2、卡維地洛與比索洛爾同屬β受體阻滯劑，也有減慢心率的作用，且降壓作用強于比索洛爾。3、關(guān)于消心痛的問題。從上面提供的資料來看，該患者無嚴(yán)重心肌缺血發(fā)作，硝酸酯類藥物不是非用不可。消心痛半衰期較長，tid 給藥，易產(chǎn)生耐藥。即使要用，也需非對稱給藥。4、關(guān)于谷峰比值的問題。評價谷峰比值應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)給藥方法的前提下進(jìn)行。該患者 24 小時血壓波動較為特殊，有可能為反勺型，因此需采用特殊的給藥方法。對于這樣的患者，應(yīng)先考慮如何把血壓降下來，在穩(wěn)定降壓的前提下，再考慮降壓質(zhì)量問題。上面我建議波依定 2.5mg 8am 和 5mg 4pm 正是基于這樣的考慮。另外，波依定雖然需要較長時間達(dá)到穩(wěn)定血濃度，但產(chǎn)生降壓作用的時間卻較早，大約 3~7 天即可表現(xiàn)出明顯的降壓效果。

雨季等待：阿司匹林 100mg 日一次、阿托伐他汀鈣 10mg 日一次、富馬酸比索洛爾 2.5mg 、厄貝沙坦 150mg 早 6 點服用一次，消心痛每日三次（5mg、10mg、15mg），氫氯噻嗪 25mg bid ，同時控制好血糖。

Leizay：1、此病人的情況來看，首先查腎臟 CT，排除腎上腺增生癥。2、血壓來看以舒張壓升高為主，雖然也有收縮壓升高，但是幅度應(yīng)該以舒張壓為主，故診斷為高血壓病 3 級，極高危。3、治療以鈣離子拮抗劑合用利尿劑為主降血壓?？捎孟醣降仄骄忈屍?0-20mg，日一次到兩次，合用利尿劑螺內(nèi)酯及雙氫克尿噻各一片，日一次。等血壓平穩(wěn)后換用施慧達(dá)合用沙坦類降壓藥。沙坦類還有益于降低血糖。4、血壓不宜降得低了。5、其他治療對癥。

olddoctor599：這樣用藥以后，每天上午的血壓是多少？每天上午和下午 4-9 點的心率分別是多少？利尿劑怎么用的？

stst633：每天旱上在 120 一 130/70 左右，下午 6 時血壓上升，7 時到 170/110 左右，最高 190/l10，氫氯噻嗪早 6Am 左右 25mg。HR 在 80 一 90 左右，下午血壓超 140 一 190 時，HR<90。患者不似入院時，無任何不適。今天換方案：比索洛爾 2.5mg（7am），硝苯地平緩釋片 10mg（7am，1pm），厄貝沙坦氫氯噻嗪 1 片（1m），今晨調(diào)上方案后出院，若今天下午血壓繼續(xù)升高，建議患者明日至外院行腎臟 EcT 檢查，電話隨訪。因今晚有應(yīng)酬未隨訪。明晨再追蹤。

olddoctor599：如果排除了繼發(fā)性高血壓，這個病人可以再調(diào)整一下治療方案，厄貝沙坦 150mg bid (8am，4pm)，硝苯地平緩釋片 30mg qd（3pm），氫氯噻嗪 25mg qd (8am)，卡維地洛 12.5mg (8am)，18.75mg （3pm）。如此頑固的高血壓，最好在治療方案基本穩(wěn)定的前提下調(diào)整，要有一定的延續(xù)性。其調(diào)整需要時間較長，需要耐心。換了治療方案，就要重新開始漫長的調(diào)整過程。

wq3004：請問每天血壓升高的時間是下午 6 點嗎？準(zhǔn)時嗎？如果是的話，檢查一下血壓升高前病人會有什么不同于白天？服藥、家屬探視、是否上過廁所、體位發(fā)生變化或者體內(nèi)的微小腫瘤有時間依賴性？

stst633：1、每天下午 4 點以后準(zhǔn)時升高，升高時心率與白天沒有什么區(qū)別，患者也任何不適；2、我也懷疑過病人是否嚴(yán)格執(zhí)行服藥醫(yī)囑，拿出病人的藥片數(shù)剩余藥片；3、應(yīng)該不存在體位問題，因為患者沒有臥床情況，而且體能還可以。4、探視不存在，因為不可能每天下午 4 點都有家屬探視，陪護的是她愛人，全天陪護。5、體內(nèi)微小腫瘤所指何處？因今天白天比較忙，晚上又有應(yīng)酬，剛才結(jié)束回家，又沒來得及隨訪，很郁悶。剛電話隨訪，出院這幾天血壓早 6am 到 4pm 很平穩(wěn)（130/80 左右）4 點到 llpm140/90 左右，但未超 150/90。仍疑惑問題：1、為何前 7 天使用降壓藥很理想，第八天開始升高? 反思：1）患者血壓考慮為反杓型，應(yīng)注重細(xì)心觀察，變更方案及服藥時間。2）注意除外繼發(fā)高血壓可能。3）注意 A 十 B 減效問題，此個案難道是此原因所致，但仍不解緣何第八天后血壓會如此頑固，從醫(yī)多年末見過。遺憾：未行腎動脈 CTa。我也不想放病人出院的，但現(xiàn)在對三甲醫(yī)院考核平均住院天數(shù) 13 天及醫(yī)保費用兩頭卡，頂著壓力讓患者住了 16 天。很無奈，很難見的病例。這也是我急于頻繁調(diào)整方案的原因。最后不了了之。醫(yī)改? 誰之傷? 感謝各位戰(zhàn)友指點，尤其是 older doctor

wq3004：病人所使用的藥物都是長效藥物，且時間上已經(jīng)針對 4pm，可以判斷下午血壓升高，問題并非出在藥物上！排除外界因素，下午 4 點有導(dǎo)致血壓升高的激素在分泌！ 微小腫瘤有可能是嗜鉻細(xì)胞瘤或其他。