北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李小剛教授

男，1964 年 11 月出生，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。1987 年畢業(yè)于解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系；1993 年獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位；1998 年獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。2000 年獲軍隊(duì)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎。2000 年 6 月調(diào)入北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作。2001 年 6 月任北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師。2002 年 5 月至 2004 年 9 月，在日本自治醫(yī)科大學(xué)做博士后研究。為研究生、本科生、進(jìn)修生、全科醫(yī)師主講神經(jīng)病學(xué)。已指導(dǎo)畢業(yè)碩士研究生 1 人?，F(xiàn)為第四屆中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組委員，北京市腦血管病防治協(xié)會新設(shè)專業(yè)委員會急性期治療專業(yè)委員會副主任委員。

椎基底動脈系統(tǒng)是最容易形成動脈粥樣硬化斑塊的血管之一，近 1/4 的缺血性卒中發(fā)生在椎基底系統(tǒng)。北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李小剛教授在北京國際神經(jīng)病學(xué)會議上對基底動脈狹窄的研究歷史和現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。

椎基底動脈的解剖

椎動脈起源于鎖骨下動脈第一部分的上后側(cè)，在大概 6% 的病例中左側(cè)椎動脈直接起源于主動脈弓。一般來說，椎動脈幾乎與從其發(fā)出的血管呈直角分出。椎動脈的直徑為 3～5 mm，比起源鎖骨下動脈的口徑明顯小很多，只有少量的鎖骨下動脈血流正常流入每根椎動脈。

這些解剖上的差異反映了頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)起源不同的血流動力學(xué)，形成了不同類型的動脈粥樣硬化斑塊。

椎動脈分為三個顱外部分和一個顱內(nèi)部分

自起始至入頸椎橫突孔以前的部分為第一段，稱為椎前部（V1）

穿經(jīng)頸椎橫突孔的部分為第二段，稱為橫突部（V2）

位于寰椎側(cè)塊后方椎動脈溝的部分為第三段，稱為寰椎部（V3）

在顱腔內(nèi)的部分為第四部分，稱為顱內(nèi)部（V4）：穿透顱底硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，中止于對側(cè)椎動脈，在橋延交界處的水平形成基底動脈。

進(jìn)入顱骨內(nèi)后，椎動脈壁表現(xiàn)出明顯的變化，動脈的外膜和中層的厚度減少，中間和外彈性膜的彈性纖維減少。

椎基底動脈的特點(diǎn)

椎動脈起始部的斑塊一直被認(rèn)為是穩(wěn)定的，不容易出現(xiàn)潰瘍而繼發(fā)血栓形成。血管造影發(fā)現(xiàn)，頸動脈和椎動脈之間的斑塊形態(tài)具有差異（只有少數(shù)發(fā)表的病理學(xué)資料支持這個觀點(diǎn)），15% 的健康人群一側(cè)椎動脈是閉鎖的（直徑 <2 mm）。兩側(cè)椎動脈輕度不對稱。50% 的人以左側(cè)椎動脈為主，25% 的人以右側(cè)為主，剩余的 25% 的兩側(cè)椎動脈的口徑大小相近。

椎基底動脈狹窄的病因

大約 1/4 的缺血性卒中是由后循環(huán)或椎基底動脈系統(tǒng)引起。椎基底動脈狹窄的病因主要有：①動脈粥樣硬化；②椎動脈夾層；③頸部肌纖維發(fā)育不良；④橫突部和寰椎部因頸椎或骨棘沖擊和壓縮的外傷導(dǎo)致的外在壓迫；⑤血管炎，最常見的是巨細(xì)胞動脈炎。

椎動脈狹窄可發(fā)生在顱外或顱內(nèi)的任何部分。一項(xiàng)納入 4748 例缺血性卒中患者的血管造影研究顯示，右側(cè) 18%，左側(cè) 22.3% 存在顱外椎動脈近端不同程度的狹窄。

椎動脈起始部是第二常見的狹窄部位（繼頸動脈分叉處頸內(nèi)動脈狹窄后）。顱外椎動脈與頸內(nèi)動脈之間斑塊的外觀上可能存在差異，但有共同的發(fā)病機(jī)制，即由動脈粥樣硬化斑塊的栓子形成導(dǎo)致卒中。

相對于 ICA（頸內(nèi)動脈），椎動脈在頸部發(fā)出眾多的分支，有相當(dāng)多的側(cè)枝供應(yīng)血液，這往往在起始部閉塞后重組遠(yuǎn)端動脈。

基底動脈狹窄的影像學(xué)診斷

診斷椎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是 DSA（數(shù)字減影血管造影）。因?yàn)橛脴?biāo)準(zhǔn)的動脈弓影像會錯失椎動脈起始部的狹窄，因?yàn)殒i骨下動脈疊加在椎動脈的 V1，需要額外的斜位片。

椎基底動脈狹窄的評估

評估有椎基底動脈缺血癥狀的患者時，應(yīng)該進(jìn)行全面的臨床病史和無創(chuàng)性影像學(xué)檢查。

在 11 個檢測椎動脈狹窄的 DSA、CTA 與 CE-MRA 對比研究中，無創(chuàng)性檢測的血管造影顯像具有較高的靈敏度（94%）和特異性（95%），高于超聲的研究（敏感性 70%）。

無論是 MRA 還是 CTA，都沒有對椎動脈起始部進(jìn)行可靠的描繪，因此，有癥狀的后循環(huán)缺血患者進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)前，通常需要 DSA。

藥物治療

盡管各種藥物、介入和手術(shù)方法已發(fā)展為椎動脈疾病患者的治療方法，但沒有一個在隨機(jī)試驗(yàn)中被評估為最佳手段。目前，推薦治療仍遵循頸動脈疾病的指南。除心源性的原因外，單純藥物治療一直是后循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

目前，對椎基底動脈粥樣硬化狹窄的患者，沒有抗血小板治療或抗凝治療對比的隨機(jī)試驗(yàn)。但有一些小的回顧性、非隨機(jī)的研究表明：基底動脈急性缺血綜合征的患者，經(jīng)血管造影證據(jù)證明有顱外椎動脈病變，一般推薦抗凝至少 3 個月，不論最初是否使用溶栓治療。WASID（華法林與阿司匹林對癥狀性顱內(nèi)狹窄疾?。┰囼?yàn)發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和華法林對非心源性栓塞缺血性卒中同樣有效。

椎基底動脈狹窄的外科治療

在 20 世紀(jì) 60 年代初，椎動脈起始部和近端的動脈粥樣硬化狹窄的動脈內(nèi)膜切除術(shù)，通過鎖骨上切口（鎖骨截骨術(shù)）有不同的成功率。公認(rèn)的并發(fā)癥有囊狀淋巴管瘤、瘺管、聲帶麻痹、氣胸。顱內(nèi)椎動脈狹窄的動脈內(nèi)膜切除術(shù)采用枕下顱骨切開術(shù)。

最后，李小剛教授總結(jié)指出，與頸動脈狹窄形成鮮明對比的是，椎基底動脈狹窄的優(yōu)化管理目前關(guān)注不多。目前，椎基底動脈的成像困難，手術(shù)治療方案有限，但成像的改進(jìn)和椎基底動脈血管成形術(shù)的發(fā)展，形成了干預(yù)椎基底動脈狹窄疾病的新機(jī)遇。