丁香園站友 zjxcd1 問：

我是最基層的內(nèi)科醫(yī)生了，經(jīng)常碰到缺血性腦卒中的患者，介入和外科治療我們是不考慮的，就內(nèi)科保守治療來說，我想向您請(qǐng)教幾個(gè)問題：

1、血壓控制水平和方法：對(duì)于急性缺血性腦卒的患者如何來確定他要保持的血壓水平，從何時(shí)給他降壓好呢？？在降壓時(shí)應(yīng)用哪類藥物好一些呢？？我們不少同事喜歡用硝苯地平緩釋片，可我的感覺是降壓速度過快，很想聽聽您的意見

2、脫水劑的應(yīng)用指征是什么？？從前是所有的都用脫水劑，現(xiàn)在是很少用了，但又找不到具體的標(biāo)準(zhǔn)

3、腦栓塞患者的治療較腦血栓形成的患者，在具體治療中有沒有區(qū)別呢？？

4、抗凝抗血小板藥物在血壓達(dá)到多少是我們不能用呢？？

這些問題對(duì)您來說也許很簡(jiǎn)單，但確是困擾我們基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作的很大問題，還請(qǐng)您不吝賜教，謝謝！

答：

1. 急性期如收縮壓小于 180 或舒張壓小于 110，不需降壓；另外還要參考平時(shí)血壓水平。急性期過后可給予降壓藥物?？梢杂孟醣降仄骄忈尅⒖蒯屩苿?，或左旋氨氯地平，降壓比較平穩(wěn)。

2. 脫水劑的應(yīng)用原則是：

(1) 根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

(2) 有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予 20% 甘露醇 125 毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。

(3) 若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予 20% 甘露醇 250 毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿 40mg, 并可短期內(nèi)加用地塞米松 10～20 毫克靜脈滴注，每日 1～2 次，以上兩藥可同時(shí)或交替 應(yīng)用。也可以用白蛋白。

(4) 臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑。

3. 治療原發(fā)病，其他治療與腦血栓治療基本相同。

4．宜在血壓控制良好基礎(chǔ)上使用，急性期如收縮壓大于 180 mmHg 或舒張壓大于 110mmHg 應(yīng)用時(shí)要慎重。

丁香園站友 qunqunzhige 問：

1，腦出血患者，病后多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用阿司匹林患者受益最大？

2，腦出血患者，痊愈后如果應(yīng)用阿司匹林，劑量多大收益最大？

謝謝！

答：

腦出血患者，不建議用阿司匹林，以免再次出血。

丁香園站友 venusljx 問：

有些專家認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死應(yīng)該給予低分子肝素抗凝，而美國(guó)的指南無此推薦，請(qǐng)問您如何評(píng)價(jià)？

答：

根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，在治療進(jìn)展性腦卒中時(shí)，應(yīng)用低分子肝素 4000 U 腹部皮下注射，1-2 次 /d，可以取得良好的效果。但是，迄今沒有證據(jù)支持抗凝藥物的應(yīng)用。

丁香園站友隔山香問：

我們?cè)谟冒⑺酒チ趾鸵恍┗钛龅闹兴幹委熌X梗塞病人中，有些會(huì)在治療過程中又繼發(fā)出血，這樣在和病人家屬解釋時(shí)出現(xiàn)尷尬局面，治療也出現(xiàn)尷尬局面。請(qǐng)問有沒有什么標(biāo)準(zhǔn)“什么樣的腦梗塞病人容易并發(fā)出血”？并發(fā)出血后的治療及預(yù)后。謝謝

答：

(1) 腦栓塞、梗死面積及溶栓治療與腦出血的發(fā)生密切相關(guān), 大面積梗死及心房顫動(dòng)所致的栓塞是其中的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。另外高血糖或糖尿病史、基礎(chǔ)血壓升高、慢性心力衰竭亦是出血性腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，治療前需與家屬進(jìn)行良好的溝通，告之病情可能的發(fā)展情況；(2) 應(yīng)慎重選擇溶栓、抗凝治療, 對(duì)大面積腦梗死患者,2 周內(nèi)慎用腦血管擴(kuò)張劑; (3) 對(duì)臨床病情突然加重或持續(xù)不緩解的腦梗死患者, 應(yīng)復(fù)查 CT , 早期發(fā)現(xiàn)出血 , 及時(shí)調(diào)整治療方案。

丁香園站友 llj273gyk 問：

吳教授您好！我是一名骨科醫(yī)生，在二軍大上學(xué)，老家陜西乾縣的！前幾天我媽檢查身體無意之中，CT 提示基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞，無神經(jīng)癥狀，就是有時(shí)頭痛頭暈，前幾年 CT 無異常，請(qǐng)問如何預(yù)防病情加重，以后需注意什么！謝謝，腸胃不好 能吃腸溶阿司匹林嗎?。?？？我媽長(zhǎng)期一個(gè)人獨(dú)居好像有點(diǎn)抑郁癥！

答：

尋找腦血管病的危險(xiǎn)因素比較重要，如檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病，要正規(guī)治療；高血壓要控制血壓；血脂高，要改善生活方式或口服藥物；可選擇腸溶阿司匹林飯后服用，不能耐受則換用其他抗血小板藥物。至于您母親是否有抑郁癥，應(yīng)該找精神心理科醫(yī)生診斷治療，因?yàn)橐钟舭Y對(duì)腦血管病的恢復(fù)不利。