1 多發(fā)性硬化 (MS)

法國索維諾 (Thouvenot) 等通過蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)一緩解型 MS(RRMS)患者腦脊液 (CSF)CHI3L1 和 CHI3L2 水平明顯增高，且 CSF 和血清 CHI3LI 水平增高與病程一致，CHI3LI 增高的臨床孤立綜合征(CIS) 患者可很快轉(zhuǎn)化為 RRMS。

此外，通過 CSF 的 CHI3LI/CHI3L2 比值還可鑒別 RRMS 和進(jìn)展型 MS(PMS)。意大利一項(xiàng)研究表明，CIS 患者 CSF 神經(jīng)絲蛋白輕鏈 (NFL) 水平增高預(yù)示其會(huì)很快轉(zhuǎn)化為 MS。

可溶性 CD14 和表達(dá) CD14 的單核細(xì)胞是反映單核 / 小膠質(zhì)細(xì)胞激活的生物標(biāo)志物。科莫瑞 (Komori) 等發(fā)現(xiàn)上述標(biāo)志物水平在 RRMS 患者的 CSF 中明顯低于繼發(fā)進(jìn)展型 MS(SPMS)和原發(fā)進(jìn)展型 MS(PPMS)。

阿茲維多 (Azevedo) 等在影像學(xué)孤立綜合征 (RIS) 患者中發(fā)現(xiàn)丘腦明顯萎縮，提示丘腦萎縮可能是 MS 神經(jīng)變性的早期證據(jù)。一項(xiàng)小樣本研究顯示，臨床前期的 MS 患者血清中存在高滴度的內(nèi)向整流鉀通道 KIR4.1 抗體，其可能成為 MS 的臨床前篩選指標(biāo)。但另一項(xiàng)研究顯示 MS 患者中 KIR4.1 抗體的陽性率僅為 7.5%，認(rèn)為不宜作為 MS 的生物標(biāo)志物。

治療方面，對(duì)先前的 ALLEGRO/BRAVO、ADVANCE 和 AFFRIM 試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了進(jìn)一步分析。ALLEGRO/BRAVO 研究表明，新型免疫調(diào)節(jié)劑拉喹莫德治療 PMS 可能有效。

ADVANCE 研究的亞組分析表明，聚乙二醇干擾素 -lα能改善 RRMS 患者復(fù)發(fā)后的神經(jīng)功能恢復(fù)。AFFRIM 研究表明，那他珠單抗可改善 MS 患者的行走速度。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究聯(lián)合雌三醇和格拉默治療女性 RRMS，可顯著減少 1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)單中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了阿法骨化醇可明顯改善 RRMS 患者的疲勞癥狀。

最值得關(guān)注的是近期啟動(dòng)的 MIRROR 研究，它是一項(xiàng)歐美多國合作的多中心隨機(jī)對(duì)照研究 (RCT)，旨在評(píng)估不同劑量 CD20 單克隆抗體奧法木單抗(ofatumumab) 治療 RRMS 的療效和安全性。目前結(jié)果表明，30 mg 或以上劑量的 ofatumumab，在最初 12 周可將磁共振成像 (MRl) 上的 T1 增強(qiáng)病灶減少 90% 以上。

干細(xì)胞治療 MS 也有一定探索。英國一項(xiàng) 2 期臨床研究 STREAMS 采用隨機(jī)雙盲交叉對(duì)照設(shè)計(jì)，評(píng)估了白體骨髓間充質(zhì)千細(xì)胞治療活動(dòng)性 MS 的療效和安全性，初期結(jié)果表明安全可行，療效有待進(jìn)一步評(píng)估。在非藥物治療方面，一項(xiàng)研究通過 3TMRI 的形態(tài)學(xué)分析證實(shí)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可增進(jìn)慢性進(jìn)展性 MS 患者皮層灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的可塑性。

此外，阿舍瑞 (Ascherio) 等研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生 CIS 后立即用 IFNp-lb 治療的患者，血清低水平 25- 羥維生素 D(<50nmol/L)是發(fā)展至活動(dòng)性 MS 的高危因素，由此提出將維生素 D 作為干擾素添加治療的必要性。

此次 AAN 也公布了一些陰性臨床試驗(yàn)結(jié)果，一項(xiàng) 2 期 RCT 將利魯唑用于早期 RRMS 的神經(jīng)保護(hù)治療，終點(diǎn)分析未發(fā)現(xiàn)患者有所獲益。

2 視神經(jīng)脊髓炎 (NMO)

在診斷方面，國際 NMO 診斷小組 (IPND) 對(duì) 2006 年的溫格查克 (Wingerchuk) 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，Wingerchuk 教授對(duì)此進(jìn)行解讀，建議將 NMO 和視神經(jīng)脊髓炎譜系病 (NMOSD) 合并成 NMOSD，并分為 AQP4 抗體陽性與陰性兩種情況。

AQP4-IgG 陽性的 NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 至少 1 項(xiàng)核心臨床表現(xiàn)（視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、第四腦室底部綜合征、其他腦干綜合征、有 MRI 病灶的嗜睡癥或急性間腦綜合征、有 MRI 病灶的大腦綜合征）；(2) 血清 AQP4 抗體陽性；(3) 無其他更好的解釋。

AQP4 抗體陰性（或無法做該抗體檢測）的 NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 至少符合 2 項(xiàng)核心臨床表現(xiàn)（a．視神經(jīng)炎、急性脊髓炎或第四腦室底部綜合征三者之一，b．支持空間多發(fā)的臨床證據(jù)，c．MRI 的表現(xiàn)）；(2) 血清 AQP4 抗體陰性或無法做該抗體檢測；(3) 無其他更好的解釋。

該修訂標(biāo)準(zhǔn)也對(duì)兒童 NMOSD 的診斷、AQP4-IgG 抗體檢測、單相性 NMOSD 與視神經(jīng)脊髓型 MS 進(jìn)行了意見統(tǒng)一。

NMO 與 MS 均可累及視神經(jīng)，米利 (Mealy) 等分析 26 例 NMO 與 26 例 MS 患者急性視神經(jīng)炎的 MRI 后，發(fā)現(xiàn)二者存在差別，與 MS 相比，NMO 患者視神經(jīng)病變更靠后，受累節(jié)段更長更廣泛。

弗萊爾 (Fryer) 等比較 AQP4 抗體的四種實(shí)驗(yàn)室檢測方法，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞結(jié)合檢測技術(shù)，尤其是 M1-FACS 具較好的特異性與應(yīng)用價(jià)值。

部分抗體陰性的 NMO 患者血清中可檢測到抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白 (MOG) 抗體，薩托 (Sato) 等比較了 MOG 抗體陽性與抗體陰性的 NMOSD 患者的臨床特點(diǎn)與預(yù)后，發(fā)現(xiàn) MOG 抗體陽性者的臨床表現(xiàn)與 AQP4 抗體陽性者有所不同，且神經(jīng)功能恢復(fù)更好。對(duì) AQP4 抗體陰性的 NMO 患者來講，MOG 抗體是否陽性有助于判斷疾病預(yù)后。

治療方面，巴哈諾瑞 (Baharnoori) 等評(píng)估血漿置換治療的短期與長期療效，發(fā)現(xiàn)血漿置換對(duì)急性激素?zé)o效的 NMO 具中等程度的療效。

3 自身免疫性腦炎

達(dá)爾茂 (Dahnau) 等在 C57/BL6 小鼠腦室腔內(nèi)注射抗 N- 甲基 -D 天冬氨酸受體 (NMDAR) 腦炎患者腦脊液后，觀察到動(dòng)物海馬區(qū) NMDA 受體因受抗體攻擊而數(shù)量減少，導(dǎo)致小鼠記憶與行為異常。這為抗 NMDAR 腦炎的發(fā)病機(jī)制提供了新證據(jù)。

托賓 (Tobin) 等報(bào)告一類針對(duì)神經(jīng)元 Ky4.2 鉀離子通道，調(diào)節(jié)亞單位二肽基肽酶樣蛋白 (DPPX) 的抗體介導(dǎo)的新型自身免疫性腦炎，其臨床表現(xiàn)為腦炎綜合征、自主神經(jīng)功能障礙與高興奮性表現(xiàn)（癲癇發(fā)作、肌陣攣、興奮躁動(dòng)與腹瀉）?？?DPPX 抗體檢測有助于進(jìn)行早期診斷。

4 自身免疫性周圍神經(jīng)病及肌病

在自身免疫性周圍神經(jīng)病的治療方面，本次大會(huì)有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。

康德桑切 (Camdessanche) 報(bào)告了其中一項(xiàng)多中心隨機(jī)開放臨床試驗(yàn)結(jié)果。

該試驗(yàn)評(píng)估了口服激素與靜脈用丙種球蛋白 (IVIg) 治療慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 (CIDP) 患者 1 年后的療效及耐受性，比較了劑量為 0.8mg/kg 的潑尼松口服減量與每月總劑量為 2g/kg 的 IVIg，治療 CIDP 患者 6 個(gè)月，再隨訪 6 個(gè)月后，兩組患者炎性神經(jīng)病病因和治療 (INCAT) 評(píng)分、恢復(fù)患者數(shù)量以及治療耐受性情況。

結(jié)果表明，兩種治療方式在 6 個(gè)月治療期內(nèi)均有效安全，1 年后兩者療效亦無顯著差別，但 IVIg 似乎起效更快療效更強(qiáng)，而激素治療療效更持久。

關(guān)于另一項(xiàng)臨床試驗(yàn) FORCIDP，僅介紹了其研究設(shè)計(jì)。它是一項(xiàng)評(píng)估免疫調(diào)節(jié)劑 Fingolimod(FTY720) 治療 CIDP 療效、安全性與耐受性的雙盲隨機(jī)多中心安慰劑對(duì)照平行設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，這項(xiàng) RCT 的實(shí)施無疑將為 CIDP 免疫治療提供一種新選擇。

軸索性吉蘭一巴雷綜合征 (GBS)[包括急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病(AMAN)，急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)病(AMSAN)] 在北美人群中的發(fā)病及臨床特點(diǎn)尚不清楚。

伊凡 (Irfan) 回顧性分析美國中西部一家醫(yī)院 2008-2012 年間的軸索性 GBS 患者臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸，認(rèn)為在北美，與脫髓鞘性 GBS 相比，軸索性 GBS 較為罕見，臨床起病快、病情重、病程長，恢復(fù)亦慢。關(guān)于 GBS 患者自主神經(jīng)功能障礙，瑞特 (Ritter) 報(bào)告指出，其由患者機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)交感神經(jīng)元的自身抗體，影響去甲腎上腺素合成所致。

對(duì)常規(guī)免疫治療無效的進(jìn)展性 CIDP 患者如何治療？亞維克 (Yalvac) 在 CIDP 動(dòng)物模型白發(fā)性自身免疫性周圍神經(jīng)病小鼠 (SAPP) 上，探索用表達(dá)血管活性腸肽 (VIP) 樹突狀細(xì)胞的慢病毒質(zhì)粒單劑靜脈注射治療，發(fā)現(xiàn) SAPP 小鼠的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)病理及電生理指標(biāo)均有改善。該結(jié)果為今后的臨床試驗(yàn)打下了基礎(chǔ)。

與手術(shù)相關(guān)的周圍神經(jīng)病以往被認(rèn)為是機(jī)械性損傷，戴克 (Dyck) 等則根據(jù)這類周圍神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)、神經(jīng)病理及對(duì)免疫治療的反應(yīng)提出了炎性機(jī)制觀點(diǎn)。

胞質(zhì) 5" 苷酸酶 IA(NT5CIA)抗體是近來在散發(fā)性包涵體肌炎 (s-IBM) 中發(fā)現(xiàn)的自身抗體，敏感性為 49%-53%，特異性高達(dá) 94%-96%。一項(xiàng)研究比較了抗體陽性和陰性 s-lBM 患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)抗體陽性患者起病更早，吞咽困難更多見。

s-IBM 屬于 CD8- 組織相容性復(fù)合體 (MHC)-I 陽性的炎性肌病，如何與其他炎性肌病鑒別有時(shí)非常困難。日本一項(xiàng)研究表明，肌纖維的 p62 免疫組化染色陽性具重要的鑒別診斷價(jià)值。

文章摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014 年 5 月 8 日第 40 卷 16 期 P734-735

文章作者：陳向軍 趙重波