震顫，定義為全身任意部位的節(jié)律性和無意識性肌肉活動，是一種最常見、影響最為廣泛的運(yùn)動障礙。如何鑒別區(qū)分病理性震顫和大多數(shù)人都存在的正常的生理性震顫，是擺在醫(yī)生們面前迫在眉睫的問題。

美國弗吉尼亞大學(xué)神經(jīng)外科系學(xué)者對最常見的幾類震顫，如特發(fā)性震顫以及帕金森震顫，就其評估和治療進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)綜述，文章發(fā)表在 2014 年 3 月 5 日出版的 JAMA 上。

文章首先介紹了兩份病例。第一例為 85 歲女性，伴震顫 20 余年，有母系震顫家族史，癥狀從右利手進(jìn)展到雙手、發(fā)音，最終導(dǎo)致生活無法自理。該病例飯前適度飲酒可有效緩解震顫癥狀。

臨床表現(xiàn)為：頭部震顫不伴隨異常姿態(tài)；發(fā)音顫抖；休息時無明顯震顫；雙手伸開尤其是置于鼻下時震顫顯著；主要影響活動的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定；步態(tài)正常，走路時平衡反應(yīng)、擺臂、步幅均正常，無明顯手部震顫。繪畫測試及字跡見圖 1。

圖 1：病例 1（特發(fā)性震顫）患者螺旋線和直線繪畫測試及字跡示例。A：患者在不同時期下的螺旋線及直線繪畫測試表現(xiàn)。 B：患者字跡，示雜亂無章，大小正常。

第二例患者 50 歲，伴隨右利手 5 年震顫史的男性安保人員，已喪失使用輕武器能力；其母親有疑似帕金森疾病史；無酒精及普萘洛爾誘發(fā)震顫的證據(jù)；在四次一天口服 25 mg 卡比多巴和 250 mg 左旋多巴的治療下，病癥在 2 年內(nèi)得到控制。字跡見圖 2。

圖 2：病例 2（帕金森震顫）患者字跡，示書寫過小征。

在討論中，作者首先提出：震顫具有廣泛性和普遍性，影響范圍大；早期確診和針對性的治療可有效控制病情發(fā)展；罕見震顫癥狀的病人應(yīng)及時尋求神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師的幫助。由于震顫癥狀在患者耐受范圍之內(nèi)，此類患者并未就診，這使得實(shí)際患病人數(shù)高于評估數(shù)字。

在討論的第二部分，作者對比了震顫的三種評估手段，分別是家族史調(diào)查、體格檢查，以及影像學(xué)檢查。

在家族史調(diào)查中，作者指出家族史會提示震顫的產(chǎn)生是由一個特定的事件，還是疾病 引起的。在手指出現(xiàn)的不對稱震顫一般暗示帕金森疾病，同時，若雙側(cè)的或者對稱的震顫通常是由全身性的代謝紊亂或藥物副作用引起的。

鑒別不同震顫的典型方法就是觀察患者運(yùn)動的狀態(tài)、分布和頻率。靜息性震顫的觀察需要在安靜的環(huán)境下讓患者處于仰臥位，口齒微張。要求患者完成一些智力測驗(yàn)，例如倒數(shù)，則會加重帕金森疾病導(dǎo)致的靜息性震顫，并非是抑制特發(fā)性震顫的程度。

動作性震顫常伴隨自主活動，分為姿勢性、活動性、意向性、等軸性和任務(wù)執(zhí)行性特異性 。在診斷過程中，震顫需要與其他的無意識性節(jié)律性活動，例如肌肉痙攣、撲翼樣震顫、持續(xù)性不全癲癇等相鑒別（詳見表 1）。

姿勢性震顫發(fā)生在患者克服重力維持某一特定姿勢和位置時；而通過指鼻試驗(yàn)可以很簡便地評估活動性震顫，后者通常影響動作的協(xié)調(diào)性；任務(wù)執(zhí)行性特異性震顫常在精密操作時顯現(xiàn)出來。

震顫發(fā)生的部位對診斷震顫起因也有一定幫助。發(fā)生在面部 （如嘴唇，下顎）常預(yù)示是帕金森疾病。單側(cè)的頭部震顫一般是由特發(fā)性震顫或頸部肌肉張力失調(diào)。下頜震顫在特發(fā)性震顫和帕金森疾病中均有出現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以更加精確地診斷震顫綜合癥。走路時行動遲緩，肌肉僵化，面具臉，發(fā)音過弱，不對稱擺臂或步幅常預(yù)示帕金森疾病震顫。由結(jié)構(gòu)損傷，引起的震顫常出現(xiàn)局部虛弱、反射不對稱、偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)、痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

表 1：震顫的定義

影像學(xué)檢查以及其他檢查的手段并不是診斷震顫原因的典型方法。磁共振成像（MRI）可以排除少數(shù)的由帕金森病引起的，以及由多發(fā)性硬化、顱腦疾病、創(chuàng)傷后因素等相關(guān)的震顫。

由于震顫的類型跟某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性狀態(tài)、藥物副作用、顱腦損傷、遺傳條件相關(guān)，所以震顫的鑒別診斷就顯得尤為重要（詳見表 2）。

表 2：震顫的分型

生理性震顫大部分是由外周肌肉和關(guān)節(jié)在維持姿勢或移動時產(chǎn)生的。在中樞興奮藥物（如哌醋甲酯，右旋安非他命），睡眠剝奪和壓力作用下，生理性震顫表現(xiàn)得更為顯著。

酒精，作為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制劑，能在復(fù)發(fā)現(xiàn)象中誘發(fā)震顫，同時伴隨過度使用或者戒斷?？Х纫颍峁哦『挺率荏w激動劑可加重生理性震顫，停藥后癥狀可恢復(fù)。

特發(fā)性震顫是影響手部的主要單癥狀因素，然而，也會與其他癥狀相關(guān)，如認(rèn)知障礙，神經(jīng)疾病，步態(tài)紊亂。特發(fā)性震顫發(fā)生呈雙峰，一個高峰在在于青春期，成年早期，另一個在超過 60 歲時。除了遺傳條件之外，特發(fā)性震顫還受到其他因素的影響。

在早期階段，特發(fā)性震顫就可以與帕金森震顫相鑒別（見表 3）。特發(fā)性震顫的診斷相對簡單，全科醫(yī)生即可完成。特發(fā)性震顫常表現(xiàn)為手部的姿勢性和活動性震顫，患者的筆跡往往偏大和潦草。

表 3：特發(fā)性震顫和帕金森疾病震顫的鑒別診斷

自發(fā)性的帕金森疾病是一種漸近的神經(jīng)退行性疾病，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個區(qū)域。當(dāng)黑質(zhì)內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元喪失達(dá)到 50% - 70% 時，帕金森疾病的主要表現(xiàn)特點(diǎn)是靜息性震顫，運(yùn)動遲緩，行動僵化。

帕金森疾病的一系列運(yùn)動癥狀可以從運(yùn)動不能 - 強(qiáng)直，延伸到震顫占主導(dǎo)的亞型，即震顫最先出現(xiàn)和占最主要的癥狀。還有一些震顫占主導(dǎo)的病人可能會緩慢發(fā)展到無法保持平衡，或者癡呆。

紋狀體分泌的多巴胺似乎與運(yùn)動癥狀和疾病嚴(yán)重性相關(guān)，但它并不與震顫的產(chǎn)生和嚴(yán)重性相關(guān)。包括運(yùn)動的和非運(yùn)動在內(nèi)的癥狀，都與多巴胺能紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)的退化有關(guān)；然而帕金森疾病是一種復(fù)雜的神經(jīng)退行性疾病，影響遠(yuǎn)不止多巴胺能通路。

帕金森疾病的經(jīng)典震顫是發(fā)生在 4- 7 Hz 的靜息性震顫，無自主活動。基于英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)，震顫并不像運(yùn)動遲緩或早期不典型癥狀（如姿勢不穩(wěn)定，家族性自主神經(jīng)異常）是早期診斷的必需條件。但當(dāng)震顫出現(xiàn)的時候，靜息性震顫就比其他活動性的震顫顯得更為重要。

隨著病情進(jìn)展，震顫的嚴(yán)重性不斷加劇，分布范圍不斷擴(kuò)大。震顫的條件多種多樣，對于如何識別不常見的非典型的震顫顯得尤為重要。當(dāng)患者出現(xiàn)震顫時候，需要考慮藥物誘導(dǎo)的震顫存在的可能，因?yàn)樵谟盟帞?shù)月之后就可能發(fā)生，且容易治愈。

肌張力障礙是一類有大腦發(fā)出的異常沖動引起的，肌肉（群）異常的不對稱的收縮，既可以是自發(fā)性的，也可以是由組織結(jié)構(gòu)損傷引起的繼發(fā)性的。張力障礙性震顫是不規(guī)則的，在某一特定姿勢或工作時會加重。

在活動的癥狀上面相比于特發(fā)性震顫，張力障礙性震顫程度在整個過程中基本不變的；可伴隨其它的自主活動出現(xiàn)，包括眼瞼痙攣，斜頸，或者是痙攣性發(fā)聲困難；對藥理學(xué)治療或肉毒菌毒素注射非常敏感。

多發(fā)性硬化的脫髓鞘性斑塊損傷到小腦紅核和小腦丘腦時，就會導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)和肢體近端震顫。顱腦的外傷當(dāng)嚴(yán)重到損傷腦干區(qū)域，就會誘發(fā)近端中軸肌的靜息性和動作性震顫。

通過一系列相關(guān)病癥的出現(xiàn)，例如辨距困難，共濟(jì)失調(diào)，以及小腦病理的 MRI 成像，可以診斷出是否為小腦性震顫。

 精神性或者功能性震顫可分成廣泛的種類。通常來說，這類震顫可以作為情感障礙，或創(chuàng)傷性心理，或身體創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)化。心理性震顫的臨床表現(xiàn)包括嚴(yán)重呈現(xiàn)的突然攻擊，靜息性和姿態(tài)活動性震顫的矛盾性結(jié)合，注意力分散時震顫減弱。

身體和職業(yè)的療法在辨別震顫控制的適當(dāng)策略中起到一定的幫助，不管是內(nèi)科學(xué)方法還是外科學(xué)方法都應(yīng)該納入考慮范圍。加重的器具，紐扣樣的固定器，飲食過程中的調(diào)整，專門設(shè)計(jì)的電腦鍵盤都可用來減輕震顫帶來的殘疾。

在 131 例研究中，在嚴(yán)重性震顫的用藥中，普萘洛爾和撲米酮能起到一致的效果。更多近期的報(bào)道調(diào)查了β受體阻斷劑，抗癲癇藥物，酒精，GABA 調(diào)節(jié)劑等其他藥物的使用。一線療法用藥是普萘洛爾或撲米酮。

最高大約 30 % 的患者對一線療法反應(yīng)不敏感，或無法忍受藥物副作用。一份長期的調(diào)查數(shù)據(jù)揭露，最高 56 % 的患者最終放棄了他們的療程。二線藥品的持續(xù)療效比不上一線藥物，包括托吡酯，加巴噴丁，阿替洛爾，但不含左乙拉西坦（見表 4）。

表 4：特發(fā)性震顫和帕金森疾病震顫用藥管理的總結(jié)

對于帕金森疾病震顫的用藥管理并沒有達(dá)成一致，是因?yàn)榧膊”旧淼亩鄻有?，個體治療的需求，和對藥物治療產(chǎn)生耐受。大多數(shù)醫(yī)生的意見是，左旋多巴是治療所有帕金森疾病運(yùn)動綜合征的藥物中唯一最起作用的。

更多的帕金森臨床試驗(yàn)已經(jīng)把焦點(diǎn)集中于降低全部的運(yùn)動或疾病的負(fù)擔(dān)，而不是單純治療震顫。多巴胺療法是減少震顫的一種有效手段。其他因子也對治療震顫有一定作用，包括抗膽堿能藥物和氯氮平。

左旋多巴是最有效果的多巴胺療法，減輕運(yùn)動病癥。然而，左旋多巴與癥狀波動和運(yùn)動障礙的早期發(fā)展有關(guān)。多巴胺激動劑激活突觸后膜的受體，在減少運(yùn)動癥狀的后期階段的治療效果較差。多巴胺激動劑的副作用，例如白天嗜睡，自主神經(jīng)機(jī)能異常的惡化，以及幻覺。

非多巴胺能神經(jīng)元因子用來治療帕金森疾病震顫，包括能減輕震顫的抗膽堿能藥物——苯海索，但這類藥物受到副作用的限制。金剛烷胺可用來減少包括震顫在內(nèi)的帕金森疾病運(yùn)動癥狀，可是在疾病早期效果變化很大，而且可用于減小左旋多巴誘導(dǎo)的運(yùn)動障礙。

震顫的最早的手術(shù)治療與切除含有神經(jīng)沖動的中樞前運(yùn)動皮層有關(guān)?，F(xiàn)在，精確的立體定位手術(shù)時常用來治療嚴(yán)重的，致殘的且藥物抵抗的震顫。大腦基底部的刺激如今是最先完成的過程，得到了來自美國食品藥品管理局對特發(fā)性震顫和帕金森震顫的認(rèn)證。

伽馬刀丘腦切開術(shù)或立體定位放射也與改善震顫的用藥管理息息相關(guān)。更新的是，一項(xiàng)經(jīng)顱聚焦的超生丘腦切開技術(shù)已經(jīng)在研究當(dāng)中，其原理是利用聲音的能量穿過完好的顱骨，同時在治療過程中使用實(shí)時核磁共振監(jiān)控。

最后作者關(guān)于病例 1 和病例 2 得出相關(guān)的結(jié)論。

對于病例 1，這是一宗典型的家族特發(fā)性震顫，病人開始使用一線藥物——普萘洛爾有了明顯的效果，癥狀已經(jīng)穩(wěn)定十余年。近期用藥劑量為 40 mg，一天三次?；颊呷杂袣埩舻恼痤潱粫绊懭粘Ｉ?。

對于病例 2，帕金森疾病表現(xiàn)在單方面流行，影響肢體遠(yuǎn)端。相比而言，病人經(jīng)受更多的震顫和更少的源自運(yùn)動障礙和肌肉僵化的損害。早期階段，步伐功能障礙和姿態(tài)不平衡性要考慮非多巴胺神經(jīng)元的特點(diǎn)。震顫占主導(dǎo)的亞型能對多巴胺療法產(chǎn)生耐受，可以致殘。

患病 5 年后，病人接受單方面丘腦的大腦基底部刺激。術(shù)后使他基本恢復(fù)正常。抑制震顫時間達(dá)到兩年，期間他一直服用相同的聯(lián)合藥物（25 mg 的卡比多巴和 250 mg 的左旋多巴，一天口服 4 次）來控制其他的帕金森癥狀。