北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科   高山

    一直以來，很多人呼吁應(yīng)該規(guī)范TCD診斷報(bào)告。現(xiàn)在各醫(yī)院的TCD診斷報(bào)告不盡相同，我個人覺得有差別是可以的，只要這份TCD報(bào)告能反應(yīng)真實(shí)的TCD檢查發(fā)現(xiàn)以及能為臨床提供有用的信息即可。也就是說，既不要抹殺了TCD的真正價值，也不要夸大TCD的作用，想當(dāng)然隨心所欲寫報(bào)告是不行的。
一、TCD報(bào)告中存在的問題
   TCD報(bào)告中存在的問題主要有兩類：第一類是毫無依據(jù)的報(bào)告，要絕對擯棄；第二類是缺乏證據(jù)的報(bào)告，要嚴(yán)格掌握指證；第三類是有爭議的報(bào)告，需要大家充分討論和更多的研究。
（一）第一類：毫無依據(jù)的報(bào)告
這類毫無依據(jù)報(bào)告的典型是：根據(jù)TCD正常值標(biāo)準(zhǔn)，如果某一條腦動脈血流速度低于正常值的下限：1）直接診斷為該動脈供血區(qū)腦供血不足；2）不診斷為腦供血不足，但想當(dāng)然地解釋血流速度減慢的原因。第一種直接診斷為該動脈供血區(qū)腦供血不足是因?yàn)榛煜藘蓚€不同的概念即血流速度和血流量，在前面的不同章節(jié)中都已經(jīng)很透徹地談到這個問題，相信大家參加這次學(xué)習(xí)班以后，不會再寫這樣的診斷報(bào)告。第二種報(bào)告錯誤的嚴(yán)重性比第一種要輕一些，但仍然是錯誤的，也應(yīng)杜絕。有些操作者可能會擔(dān)心，以前我們那里的神經(jīng)科醫(yī)生習(xí)慣了這樣的診斷報(bào)告，我們改了以后他們能接受嗎？我很了解這種現(xiàn)狀，也理解你們的擔(dān)心和困惑，但必須糾正，下面我給大家講講理由。
第一，阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展和真正病因的尋找
先舉個例子，譬如一個病人左側(cè)肢體發(fā)作性無力，每次持續(xù)數(shù)分鐘能完全緩解，臨床醫(yī)生開了TCD檢查單子，TCD操作者發(fā)現(xiàn)病人右側(cè)大腦中動脈血流速度比正常值低，診斷了右側(cè)大腦中動脈供血不足。如果碰到這個臨床醫(yī)生的水平又差一些，一看到TCD診斷右側(cè)大腦中動脈供血不足就很高興，覺得病人診斷很明確，病人一過性左側(cè)肢體無力就是右側(cè)大腦中動脈供血不足引起的，給病人輸輸液，病人短時間內(nèi)也沒再犯病，皆大歡喜。但事實(shí)又是怎樣呢？這個病人可能過不了多久又犯病了，再犯病的時候可能就沒有那么幸運(yùn)，他的偏癱可能不會那么容易恢復(fù)。其實(shí)，在TCD檢測到這個病人右側(cè)大腦中動脈血流速度減慢時就提醒我們，這個病人可能存在右側(cè)大腦中動脈重度狹窄/閉塞或右側(cè)頸內(nèi)動脈的重度狹窄/閉塞，需要更進(jìn)一步給病人做頸動脈超聲、MRA、CTA或DSA檢查，如果確定病人有明顯的低灌注，是需要放支架的，如果斑塊不穩(wěn)定，則需要更強(qiáng)的抗血小板藥和他汀類降脂藥。所以，如果做TCD檢查的操作者報(bào)告了這個病人可能存在的右側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，就提醒臨床醫(yī)生要給病人做進(jìn)一步的檢查，促使他為病人選擇最適宜的治療方法。但TCD報(bào)告了腦供血不足，迎合了某些臨床醫(yī)生的需要，但卻阻礙了這位臨床醫(yī)生對患者短暫性腦缺血發(fā)作病因的查找，也阻礙了他臨床水平的提高。所以，TCD操作者不要妄自菲薄，總覺得TCD沒有用，被人看不起。其實(shí)，如果你做得好了，TCD還能在提高你們醫(yī)院腦血管病診斷和治療水平方面起到積極的推動作用。你想是不是這樣呢？如果這個病人的TCD你做出了正確的診斷，傳遞給臨床醫(yī)生的信息就是這個病人可能存在右側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度狹窄或閉塞，當(dāng)臨床醫(yī)生看到這個報(bào)告以后會怎樣呢？如果你們的TCD以前從來不報(bào)腦動脈狹窄，這個醫(yī)生的第一反應(yīng)可能是再做做其他檢查看看你診斷得對不對，如果其他血管影像檢查證實(shí)你的TCD報(bào)告準(zhǔn)確無誤，那他下一步就要思考腦動脈狹窄應(yīng)該怎樣去治療了，而不是腦供血不足該怎么治療，這對于臨床醫(yī)生來說是非常大的進(jìn)步。是誰推動了這件事，是你，是TCD。
再舉一個例子，譬如一個頭暈的病人來就診，偷懶的神經(jīng)科醫(yī)生想診斷他為“椎基底動脈供血不足”，又苦于缺乏依據(jù)，因此，就讓病人拍張頸椎片，再做做TCD，希望頸椎片提示頸椎骨質(zhì)增生，TCD診斷椎基底動脈供血不足，他就可以向病人交代。你做TCD后發(fā)現(xiàn)椎和/或基底動脈血流速度都比正常值慢了，就毫不猶豫地寫下椎基底動脈供血不足的TCD診斷。當(dāng)臨床醫(yī)生拿到椎基底動脈供血不足的TCD診斷報(bào)告和頸椎片診斷有骨質(zhì)增生的報(bào)告（請問哪個老年人沒有點(diǎn)骨質(zhì)增生?。。?，就可以堂而皇之地告訴病人，你，就是因?yàn)轭i椎病骨質(zhì)增生壓迫了椎動脈，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足引起了頭暈，這兩項(xiàng)檢查都符合診斷，吃藥吧。病人一看這兩項(xiàng)診斷報(bào)告，覺得大夫說得一點(diǎn)都沒錯，高高興興地回去吃藥去了。你可能心里想，不是挺好嗎，有什么不對嗎？真的是不對的，你有沒有想過，這個“椎基底動脈供血不足”的診斷最后是誰替臨床醫(yī)生做出的，是你的TCD。但TCD能嗎？TCD不能。但或許你現(xiàn)在即使已經(jīng)知道TCD是不能診斷腦供血不足的，但你可能還認(rèn)識不到這樣的錯誤報(bào)告給臨床帶來的危害。臨床醫(yī)生在TCD的幫助下診斷“椎基底動脈供血不足”后，就不會再去查找頭暈或眩暈的真正病因。所以，我可以這樣說，如果你下了這樣的TCD診斷，你和TCD就成了“椎基底動脈供血不足”這個本身就缺乏依據(jù)且已經(jīng)逐漸被擯棄和淘汰的臨床診斷的幫兇，嚴(yán)重阻礙了中國腦血管病中后循環(huán)缺血的發(fā)展。TCD在中國惹的最大的麻煩可能就是這個“椎基底動脈供血不足”的診斷了。比起一側(cè)大腦中動脈血流速度減慢提示供血不足的TCD錯誤診斷報(bào)告，“椎基底動脈血流速度減慢，提示椎基底動脈供血不足”的錯誤診斷報(bào)告更普遍，更花樣百出，也更難以消除其后患。
有人可能心里在想，真的有那么嚴(yán)重嗎？危言聳聽吧。“椎基底動脈供血不足”不是臨床醫(yī)生診斷的嗎？沒有依據(jù)他能診斷病人為椎基底動脈供血不足嗎？這個問題很大，慢慢講給大家聽。
我們先談?wù)劇白祷讋用}供血不足”定義的變遷：1950年以后，逐漸出現(xiàn)了以下名稱：carotid insufficiency(頸動脈缺血)、cerebralvascular insufficiency（腦供血不足）、vertebrobasilar insufficienty（椎基底動脈供血不足）。70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。1990年,美國卒中分類中已將椎基底動脈供血不足等同于后循環(huán)TIA(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 –676)，國際疾病分類中也不再使用椎基底動脈供血不足。2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)。我國1998年仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)，該定義使椎基底動脈供血不足的概念被泛化。中國的很多專家也在呼吁我們的醫(yī)生不要再使用椎基底動脈供血不足的概念，而與國際接軌，統(tǒng)稱為“后循環(huán)缺血”
再談?wù)労笱h(huán)缺血的發(fā)病原因和機(jī)制：主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見的情況；后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞，無論是臨床或輔助檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；雖然頭暈/眩暈是椎基底動脈缺血的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是椎基底動脈缺血。周圍性眩暈遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于后循環(huán)缺血，因此，把大多數(shù)頭暈或眩暈歸于后循環(huán)缺血或“椎基底動脈供血不足”是不對的。
此外，頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因。1986年的時候，國外有個學(xué)者寫了一篇文章，比較了32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的椎基底動脈供血不足與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)。平均年齡77.6歲，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異，包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度。因此，認(rèn)為沒有理由將頸椎檢查作為診斷椎基底動脈供血不足的常規(guī)。
從上面的介紹中，我們可以看到，從臨床癥狀上是很難界定“既非正常又非缺血”這樣一種狀態(tài)的，而普通頸椎片上的頸椎骨質(zhì)增生也不能幫助診斷椎基底動脈供血不足，因此，頸椎病導(dǎo)致椎基底動脈供血不足在臨床上是立不住腳的。在這里，放射科醫(yī)生只是作了一個描述性的診斷，解釋是由臨床醫(yī)生做出的。那么你想想，你的TCD結(jié)果寫了“椎基底動脈供血不足”的話，是不是就成了“椎基底動脈供血不足”的唯一依據(jù)了？TCD有那么大的作用嗎？你心里不發(fā)虛嗎？你覺得是幫了臨床的忙，其實(shí)幫的是倒忙。當(dāng)你擯棄這樣的TCD診斷后，反而會促使臨床醫(yī)生去更多地思考病人頭暈或眩暈的病因，既有利于病人的診斷，也有利于該臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的提高。
第二、制造醫(yī)源性疾病和增加病人負(fù)擔(dān)
不知道大家有沒有想過，TCD不負(fù)責(zé)任的“腦供血不足”診斷還會給病人帶來醫(yī)源性疾病和增加不必要的負(fù)擔(dān)?？次议T診的不少自認(rèn)為“腦供血不足”的患者，從百里千里之遙趕到北京看病，最后診斷都是焦慮癥和抑郁癥。細(xì)問“腦供血不足”這個帽子是誰給戴上去的，多數(shù)情況下都是TCD干的。這部分病人的主訴癥狀多數(shù)都是頭暈、頭漲、頭木或頭痛等，伴或不伴其他軀體癥狀，癥狀往往經(jīng)年累月不緩解。很多臨床醫(yī)生并不真正了解TCD，也不了解TCD不能診斷腦供血不足，在“腦供血不足”這樣的TCD診斷報(bào)告反反復(fù)復(fù)的視覺刺激下，他們誤認(rèn)為TCD是能夠診斷腦供血不足的，因此，看到TCD報(bào)告“腦供血不足”后，會認(rèn)為病人的癥狀就是腦供血不足引起的，就給病人開了點(diǎn)所謂能治療腦供血不足的藥物。畢竟吃了點(diǎn)藥了，癥狀有時會好一些，但并沒有解決他的根本問題，所以，治療“腦供血不足”的藥吃了一年又一年，癥狀卻一年年加重，病人的心里負(fù)擔(dān)也在一年年加重，而臨床醫(yī)生也是覺得萬般無奈和困惑，怎么病人吃了這么長時間治療腦供血不足的藥都治不好呢？因?yàn)椴∪说陌Y狀不是腦供血不足引起的，當(dāng)然治不好。其實(shí)，這樣的病人或多或少都伴隨睡眠和情緒障礙，臨床醫(yī)生是應(yīng)該細(xì)問病史的，但TCD腦供血不足的報(bào)告也要承擔(dān)一定的責(zé)任。每每看到這樣的病人，我常常為我們TCD所犯的錯誤感到難過和痛心。我們的TCD在做什么呢？能怪臨床醫(yī)生一方面利用TCD掩蓋他們的懶惰和臨床水平的不足，另一方面又看不起TCD嗎？做TCD的人真的要好好想一想，錯誤的TCD報(bào)告給臨床醫(yī)生帶來怎樣的混亂，又給病人制造了多大的痛苦？有什么理由還要堅(jiān)持這樣錯誤的TCD診斷報(bào)告呢！
第三、想當(dāng)然地解釋血流速度減慢原因所帶來的弊端
我們已經(jīng)知道血流速度減慢了是要找原因的，而要找的最重要原因就是是否存在哪條動脈狹窄或閉塞了。如果你的認(rèn)識水平和診斷水平已經(jīng)提高了，已經(jīng)知道常規(guī)檢查時TCD的主要作用是篩查腦動脈狹窄或閉塞以及側(cè)枝循環(huán)的開放。大腦中動脈血流速度減慢是不會再被恣意解釋的，大家知道一定要判斷是否有同側(cè)大腦中動脈或同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞性病變的存在。一側(cè)大腦前或大腦后動脈血流速度減慢通常情況下都是因?yàn)橄忍彀l(fā)育不良所致，但因?yàn)門CD看不到動脈，所以，可以不用去牽強(qiáng)地診斷或分析。問題出得最多的不是上述動脈，還是椎基底動脈血流速度減慢。
首先，我想告訴大家，你，一個TCD操作者，并沒有義務(wù)一定要解釋清楚血流速度減慢的確切原因。單憑TCD一項(xiàng)檢查想解釋清楚椎基底動脈血流速度減慢的確切原因是做不到的，你可以嘗試去做，但出錯的幾率很大。最后解釋的任務(wù)要交給臨床大夫，臨床大夫給病人做了更多的檢查，包括彩超、MRA、CTA甚至DSA后才有可能分析TCD血流速度減慢的可能原因。如果臨床醫(yī)生問你了，說血流速度減慢是什么原因引起的，你可以告訴他：1、可能是動脈先天發(fā)育不良，因?yàn)門CD看不到動脈管徑，需要進(jìn)一步行椎動脈超聲檢查證實(shí)；2、可能是頸椎病橫突孔變窄壓迫所致，但需要頸部CTA才能證實(shí)，TCD看不到頸椎橫突孔，也看不到橫突孔與椎動脈之間的關(guān)系，所以不能判斷椎動脈是不是受壓了；3、還可能是這條椎動脈管徑比較粗，也需要其他相應(yīng)血管檢查進(jìn)一步證實(shí)；4、也可能是該動脈的哪個部位有重度狹窄，但該部位超出了TCD能探測到的范圍或者TCD對該部位檢測的準(zhǔn)確性不夠。上述這些知識不只是TCD操作者要了解，臨床醫(yī)生也樂意了解的，所以，我相信臨床醫(yī)生不會不理解，而一定要TCD回答該檢查所不能回答的問題。反過來，如果你想當(dāng)然地給出診斷，而又診斷錯了的時候，臨床醫(yī)生是不會替你著想的。譬如你下診斷說病人椎動脈血流速度減慢是頸椎病壓迫椎動脈所致，當(dāng)這個臨床醫(yī)生去給病人做了頸部CTA，發(fā)現(xiàn)這個病人的椎動脈沒有受壓，而是椎動脈起始段的一個重度狹窄，那時他找你要說法的時候你有話說嗎？你可能才會反思自己當(dāng)初下這個診斷的時候太隨意了，如果你還不感到后怕，那就是無知和自大。因?yàn)樽祫用}起始段狹窄有時是需要介入治療的，或者需要加強(qiáng)穩(wěn)定斑塊的治療。你的TCD診斷不了椎動脈起始段狹窄也就罷了，沒人說你，但你隨意解釋椎動脈血流速度減慢的原那是既壞了自己的名聲也壞了TCD的名聲，將來這個臨床醫(yī)生還會信你嗎？他還會覺得TCD有用嗎？或者不明就里的臨床醫(yī)生因?yàn)橄嘈拍愕脑\斷而不再給病人做進(jìn)一步檢查，這個病人椎動脈起始段的狹窄可能就被漏診，病人下一次再就診的時候可能不只是眩暈而是昏迷。所以，千萬不要想當(dāng)然解釋椎動脈血流速度減慢的原因。
那么，這種情況下，TCD報(bào)告怎么寫呢？有以下建議：如果你覺得血流速度減慢應(yīng)該是有意義的，但又難以確定，就給臨床醫(yī)生一個提示，報(bào)告某一側(cè)或雙側(cè)椎動脈血流速度減慢，建議進(jìn)一步檢查，譬如椎動脈超聲或CTA等其他血管影像檢查。

（三）第三類是有爭議的報(bào)告
這一類是有爭議的報(bào)告，需要在更多研究的基礎(chǔ)上加以討論。典型的例子是根據(jù)頻譜形態(tài)診斷腦動脈硬化。
腦動脈硬化診斷可以追溯到很久。記得20年前剛工作的時候，有一項(xiàng)檢查叫腦血流圖，用心電圖紙打印出來的，看起來像脈搏波?，F(xiàn)在已經(jīng)淘汰很多年了。但該檢查非常深入人心，你解釋經(jīng)顱多普勒超聲病人很難明白，只要說腦血流圖，沒有不明白的。腦血流圖的名字起得實(shí)在是太好了，而且這項(xiàng)檢查的主要檢查結(jié)果也很深入人心，即腦動脈硬化診斷。不知道是不是受腦血流圖的影響，很多病人包括醫(yī)生都認(rèn)為TCD就是診斷腦動脈硬化的，反而不了解TCD可以診斷腦動脈狹窄等其他作用。
這個問題我一直回避，因?yàn)闆]有做過深入研究，了解得不夠透徹，覺得很難說清楚。我們檢查室一直不診斷腦動脈硬化，從1991年黃一寧大夫開創(chuàng)北京協(xié)和醫(yī)院TCD檢查室開始就一直是這樣。想到一個很奇怪的現(xiàn)象，在英文雜志上你幾乎找不到一篇有關(guān)TCD診斷腦動脈硬化的文章，這與我們的情形大不同。在國外的文獻(xiàn)中，TCD的搏動指數(shù)，尤其是改變體位或者血壓后搏動指數(shù)的改變被用來描述腦動脈自動調(diào)節(jié)功能好壞。
這個地方就留下空白吧，留給大家自己去思考-------

還有一個問題我一直百思不得其解，就是為什么很多中國的TCD操作者都為腦動脈血流速度增快、腦血流速度減慢以及腦血流頻譜改變該如何下診斷而萬般苦惱呢？自1991年黃一寧教授，不過那時候他還是主治大夫，創(chuàng)辦協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科TCD檢查室至今，既沒有腦動脈痙攣和腦供血不足這樣的診斷出現(xiàn)過，也沒有報(bào)告過腦動脈硬化。我也曾反思，是不是我們這樣的診斷漏診了很多有價值的信息？去過香港，香港中文大學(xué)TCD診斷報(bào)告與我們醫(yī)院完全一樣，當(dāng)然這個可以不算數(shù)，因?yàn)橄愀壑形拇髮W(xué)TCD檢查室是黃一寧大夫在1994年的時候利用三個月的時間幫助建立的，與我們相同不奇怪，但至今一直沒有改變，也說明黃家星教授是接受和認(rèn)同這樣的TCD診斷報(bào)告的。也去過德國，在Munster大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的超聲檢查室學(xué)習(xí)一個月，他們的診斷報(bào)告與我們這里的也如出一轍。沒有腦動脈痙攣，沒有腦供血不足，沒有腦動脈硬化，只有腦動脈狹窄/閉塞及側(cè)枝循環(huán)建立的診斷。也曾看過幾本英文TCD書，都未曾讀到過相似的內(nèi)容。
但這些都不能證明我們這樣做就一定是百分之百正確，這樣的診斷會不會有一個弊端，就是過于注重腦動脈形態(tài)學(xué)上的診斷，而忽略了腦動脈功能改變的診斷？外國的TCD操作者就那么不關(guān)注腦動脈功能改變嗎？再看看書，就發(fā)現(xiàn)其實(shí)人家在這方面也早已經(jīng)走在我們前面。腦動脈功能診斷有一個前提，就是你必須改變某種條件，譬如改變血中二氧化碳濃度，再通過觀察血流速度隨二氧化碳濃度改變的而變化的程度，計(jì)算出腦動脈反應(yīng)性。當(dāng)你進(jìn)行了這樣的檢查以后，就可以得到非常有價值的數(shù)據(jù)，當(dāng)然應(yīng)該寫在診斷報(bào)告中。

二、主要顱內(nèi)外動脈狹窄/閉塞診斷的TCD頻譜群
在討論診斷報(bào)告書寫之間，還必須先來談?wù)劻硪粋€問題，即血流速度正常值范圍的意義。是不是超出正常值范圍就是不正常呢？很久以來就發(fā)現(xiàn)了一個現(xiàn)象，在很多地方的TCD檢查室貼著一張正常值標(biāo)準(zhǔn)，操作者根據(jù)這張正常值標(biāo)準(zhǔn)來寫報(bào)告，超出正常值低限就是腦供血不足，超出正常值高限就是腦動脈痙攣。任何檢查都有正常值范圍，TCD也有，但多年的臨床實(shí)踐告訴我，TCD正常值標(biāo)準(zhǔn)在TCD結(jié)果分析和寫診斷報(bào)告時的應(yīng)用價值并不大，而且，如果你過于注重TCD正常值標(biāo)準(zhǔn)反而容易導(dǎo)致錯誤的TCD結(jié)論。這話怎么講呢？由于腦動脈有個willis環(huán)，當(dāng)一條動脈發(fā)生閉塞后，其他相應(yīng)動脈的血流速度和方向也會因此而發(fā)生改變，而改變的程度卻受很多不同因素的影響。譬如一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄后同側(cè)大腦中動脈血流速度減低的程度，既受狹窄程度的影響，也受willis環(huán)開放好壞的影響，沒有一個絕對值的尺度。而我們TCD正常值的標(biāo)準(zhǔn)是在正常人willis環(huán)沒有開放的情況下測得的，也就是說，如果willis環(huán)不開放時，血流速度范圍超出了正常值是有意義的，但有了不同程度的側(cè)枝開放，其正常值就失去了價值，更重要的反而是我們前面講過的同側(cè)不同名血管血流速度、兩側(cè)同名血管血流速度以及前后循環(huán)血流速度的比較。根據(jù)比較，學(xué)會判斷腦動脈狹窄、閉塞以及側(cè)枝循環(huán)開放的診斷，這才是最重要的。所以，這里說的血流速度減慢并非指絕對值減慢了，而是比較后的相對減慢。那么大家可能還會接著問，那比對側(cè)慢了多少才算是慢了呢？通常認(rèn)為相差20-30%是血流速度減慢了，其實(shí)也很難有絕對標(biāo)準(zhǔn)。所以，我希望通過這次TCD學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí)能讓大家暫時拋棄TCD正常值標(biāo)準(zhǔn)，而記住各主要動脈狹窄或閉塞診斷的TCD頻譜群，這樣才能學(xué)到TCD的精髓。如果腦子里只是記住了正常值標(biāo)準(zhǔn)，而從來沒有willis環(huán)，也沒有TCD頻譜群，永遠(yuǎn)都學(xué)不好TCD。
四、新的TCD診斷報(bào)告模板設(shè)想
在我們醫(yī)院，常規(guī)TCD主要是用來篩查腦動脈狹窄/閉塞及側(cè)枝循環(huán)建立的，受CTA診斷模板的啟發(fā)，設(shè)計(jì)了北京協(xié)和醫(yī)院TCD診斷報(bào)告模板，用于常規(guī)TCD檢查。該模板的表格包括三部分內(nèi)容，第一部分是各動脈是否有狹窄或閉塞的判斷，第二部分是患者有頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞時判斷側(cè)枝循環(huán)時使用的表格，第三部分是患者有鎖骨下動脈狹窄/閉塞時判斷盜血情況時使用的表格。這三部分內(nèi)容可以拆開了使用，譬如只有顱內(nèi)動脈狹窄的患者，可以刪掉第二和第三部分，這樣可以讓血管示意圖大一些，表格也可以大一些。如果沒有鎖骨下動脈狹窄的患者，則可以刪掉第三部分，只保留第一和第二部分。
表格填寫方式：第一部分，表格中的每一條血管后面都有六個空格，在合適的空格上打勾。這六個空格是：正常、輕度狹窄或狹窄不除外、中度狹窄、重度狹窄、閉塞和備注。要求每一條動脈都應(yīng)該有一個空格被打勾，如果沒有資料可供分析，則需要在備注中填數(shù)據(jù)，1=無顳窗，2=未查。如果這個病人的數(shù)據(jù)是經(jīng)眼窗測得的，照樣在備注中填寫1，就表示該動脈是否有問題是根據(jù)經(jīng)眼窗檢測的數(shù)據(jù)分析的。第二部分，每一條側(cè)枝通路都需要評價，ACOA需要評價是否開通，如果選擇開通了，則需填寫ACOA方向，左向右或右向左。PCOA和OA也是同樣。有時候會遇到難以判斷的情況，可以在難判斷中打勾。備注中同樣填寫無資料的原因。第三部分，在盜血是否存在及盜血程度中選擇一個合適的空格打勾，盜血通路是可以多選的，在每一個合適的空格內(nèi)打勾。
結(jié)論中以文字方式描述上述顱內(nèi)外動脈篩查結(jié)果。某些在上述表格中很難準(zhǔn)確表達(dá)的內(nèi)容可在結(jié)論中加以說明。
一份完整的TCD報(bào)告包括表格頁、數(shù)字頁和彩圖頁。該設(shè)想會在我們醫(yī)院和十一五項(xiàng)目中試行。

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