當(dāng)歸芍藥散

【原文】

1.婦人懷娠腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》

2.婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》

【組成與用法】

當(dāng)歸三兩  芍藥一斤  茯苓四兩  白術(shù)四兩  澤瀉半斤  川芎半斤（一作三兩）

上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。

【功效】養(yǎng)血健脾，緩急止痛。

【醫(yī)案】

1．痛經(jīng)

初診： 2005年8月22日。田某，21歲，痛經(jīng)進(jìn)行性加劇近3年，經(jīng)前2天開(kāi)始小腹疼痛劇烈，持續(xù)至經(jīng)凈為止，伴惡心嘔吐食物，出冷汗，兩足酸軟，每次需用西藥止痛。月經(jīng)周期基本規(guī)則，經(jīng)量可，色淡紅，經(jīng)前乳房脹痛，帶下不多，納便正常。末次月經(jīng)8月5日來(lái)潮。生育史：0-0-1-0。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，壓痛，右側(cè)附件壓痛，左側(cè)無(wú)壓痛，右側(cè)子宮骶骨韌帶觸及泥沙樣痛性結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：（1）子宮內(nèi)膜異位癥。（2）慢性盆腔炎。

治法：活血，健脾，清濕熱。

方劑：當(dāng)歸芍藥散合薏苡附子敗醬散加味。

當(dāng)歸9g  川芎6g  白芍12g  白術(shù)12g  茯苓10g  澤瀉10g  薏苡仁20g  淡附片6g  敗醬草30g  三棱10g  莪術(shù)10g  蒲公英20g  紅藤30g，5劑。

活血化瘀灌腸液（院內(nèi)制劑）每日50ml保留灌腸。

二診：2005年8月27日。月經(jīng)8月26日來(lái)潮，痛經(jīng)消失，右側(cè)少腹尚脹，舌脈如上。

中藥守上方去三棱、莪術(shù)，加大腹皮15g、丹參12g，5劑。

三診：2005年9月3日。經(jīng)行7天凈，經(jīng)后小腹隱痛，舌脈如上。

當(dāng)歸9g  川芎6g  白芍12g  白術(shù)12g  茯苓10g  澤瀉10g  薏苡仁20g  淡附片6g  敗醬草30g  蒲公英20g  益母草15g  延胡索10g  川楝子10g，5劑。

四診：2005年9月9日。小腹隱痛，帶下不多，舌脈如上。

方劑：當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸、薏苡附子敗醬散加味。

當(dāng)歸9g  川芎6g  白芍12g  白術(shù)12g  茯苓10g  澤瀉10g  薏苡仁20g  淡附片6g  敗醬草30g  桂枝6g  茯苓10g  丹皮10g  桃仁10g  蒲公英20g  紅藤20g  延胡索10g，14劑。

五診：2005年9月29日。月經(jīng)未轉(zhuǎn)，舌脈如上。

中藥守8月22日方加益母草20g、延胡索10g，7劑。

六診：2005年10月7日。月經(jīng)10月3日來(lái)潮，無(wú)痛經(jīng)。

2．經(jīng)量過(guò)少

初診：2005年12月27日。葉某，32歲，因經(jīng)量過(guò)少1年就診，經(jīng)量是以往的1/4，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)色紫，夾小血塊，4～5天凈，經(jīng)期無(wú)腰腹疼痛，經(jīng)前無(wú)乳房脹痛，帶下不多，納可，大便秘結(jié)，小便正常。末次月經(jīng)12月20日來(lái)潮。生育史：1-0-3-1，使用避孕套避孕。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，正常大小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）慢性盆腔炎。（2）月經(jīng)異常。

治法：調(diào)氣，清理濕熱。

方劑：四逆散加味。

柴胡10g  枳殼10g  白芍10g  敗醬草10g  紅藤15g  椿根皮15g  半枝蓮15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大薊15g  小薊15g  萆薢15g  生甘草6g，7劑。

二診：2006年2月23日。月經(jīng)今日來(lái)潮，經(jīng)量過(guò)少，無(wú)痛經(jīng)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：調(diào)和氣血，活血行經(jīng)。

方劑：當(dāng)歸芍藥散合旋覆花湯加味。

當(dāng)歸12g  赤芍10g  川芎12g  白術(shù)10g  茯苓10g  澤瀉10g  旋覆花12g  茜草20g  蔥14條  益母草30g  丹參15g  桃仁10g  丹皮10g，4劑。

三診：2006年2月27日。2月23日～2月24日經(jīng)量增多，已達(dá)正常經(jīng)量，今將凈，大便疏，舌脈如上。

治法：調(diào)氣，清理濕熱。

中藥守12月27日方加郁李仁10g、決明子12g，4劑。

四診：2006年3月15日。經(jīng)行5天凈，帶多色黃，寐難，舌脈如上。

中藥守12月27日方，加酸棗仁20g、夜交藤20g、合歡皮15g，14劑。

3．閉經(jīng)

初診：2004年12月16日。姜某，26歲，16歲初潮，月經(jīng)素來(lái)不定，40～60天一潮，7天凈，經(jīng)量可，色鮮，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)乳房脹痛，帶黃，倦怠。口服避孕藥3年，停服一年。末次月經(jīng)9月8日來(lái)潮，否認(rèn)妊娠可能。生育史：0-0-0-0。B超檢查：子宮三徑之和11.2cm，子宮內(nèi)膜厚度7mm。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸中度糜爛，宮體前位，略小，活動(dòng)，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）閉經(jīng)。（2）慢性子宮頸炎。（3）慢性盆腔炎。（4）子宮偏小。

治法：活血行氣，健脾利濕。         

方劑：當(dāng)歸芍藥散加味。

當(dāng)歸9g  川芎9g  白芍10g  澤瀉10g  白術(shù)10g  茯苓10g  大腹皮10g  地鱉蟲(chóng)10g  丹參15g  澤蘭10g  香附10g  茺蔚子10g，4劑。

二診：2004年12月20日。乳脹，腰酸。性激素檢測(cè)：雌二醇、泌乳素、孕酮、睪酮均在正常范圍，舌脈如上。

中藥守上方加郁金10g、八月札10g，4劑。

三診：2004年12月30日。月經(jīng)于12月25日來(lái)潮，經(jīng)量中等，今量已少，下腹微痛，大便秘結(jié)。月經(jīng)周期第三天檢測(cè)促卵泡生成素、促黃體生成素在正常范圍。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。

治法：補(bǔ)氣血，益肝腎。

十全大補(bǔ)湯（《和劑局方》）加香附10g、何首烏30g，7劑。

4．崩漏

初診：2006年2月14日。應(yīng)某，31歲，2005年11月2日人工流產(chǎn)之后，月經(jīng)1月10日來(lái)潮，經(jīng)行3天凈，1月20日陰道少量出血，至今26天未凈，色鮮紅，或夾血塊，偶伴腰背酸痛、小腹脹。平時(shí)月經(jīng)周期30～40天，經(jīng)量不多，4天凈。B超檢查提示：宮腔底部左側(cè)可見(jiàn)11mm×6mm×9mm不規(guī)則稍強(qiáng)回聲，邊界不清，彩色多普勒顯示，內(nèi)有少量血流回聲。生育史：1-0-2-1。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）功能性子宮出血。（2）子宮內(nèi)膜息肉。

治法：和血止血。

方劑：當(dāng)歸芍藥散加味。

當(dāng)歸6g  炒白芍12g  川芎3g  白術(shù)12g  茯苓12g  澤瀉10g  阿膠（烊沖）10g  仙鶴草20g  貫眾炭30g  茜草炭10g  側(cè)柏10g，3劑。

二診：2006年2月17日。陰道出血明顯減少，色淡紅，頭痛，舌脈如上。

中藥守上方加烏梅炭9g、荊芥炭10g，3劑。

三診：2006年2月20日。經(jīng)水將凈，色淡，舌脈如上。

當(dāng)歸3g  生白芍10g  川芎3g  茯苓10g  白術(shù)10g  澤瀉10g  阿膠（烊沖）10g  仙鶴草30g  荊芥炭10g  海螵蛸30g，3劑。

四診：2006年2月23日。陰道出血凈已2天，無(wú)不適，舌脈如上。婦科檢查：外陰無(wú)殊，陰道通暢，宮頸中度糜爛，宮體后位，正常大小，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：(1)子宮頸炎。(2)兩側(cè)附件炎。

治法：調(diào)氣清濕熱。

方劑：四逆散加味。

柴胡10g  枳殼10g  白芍10g  敗醬草10g  紅藤15g  椿根皮15g  半枝蓮15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大薊15g  小薊15g  萆薢15g  烏梅12g  白芷10g  僵蠶10g  生甘草6g，7劑。

5．妊娠腹痛

初診：2003年9月25日。沈某，26歲，停經(jīng)52天，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，左下腹脹痛一月余，無(wú)陰道出血，惡心明顯。B超檢查：宮內(nèi)妊娠囊2.9cm×1.3cm，并見(jiàn)原始胎心管搏動(dòng)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：和血健脾，益腎安胎。         

方劑：當(dāng)歸芍藥散合壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。

當(dāng)歸5g  川芎4g  白芍15g  白術(shù)10g  茯苓10g  澤瀉10g  菟絲子12g  桑寄生15g  杜仲12g  續(xù)斷12g  砂仁（沖）4g  蘇梗10g  蔥白4條，4劑。

二診：2003年10月28日。偶有兩側(cè)少腹疼痛，腰酸，帶下。舌脈如上。

中藥守上方去蘇梗、蔥白，加淮山藥15g，5劑而愈。

6．妊娠腹痛

初診：2005年6月1日。程某，25歲，停經(jīng)39天，今檢測(cè)血β-絨毛膜促性腺激素272.51mIu/ml, 孕酮73.7mmoL/L，下腹隱痛時(shí)作已經(jīng)一周，腰部酸痛，納欠易饑，寐安，小便可，大便結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。

治法：和氣血，益腎安胎。

方劑：當(dāng)歸芍藥散合壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。

當(dāng)歸6g  白芍12g  川芎5g  白術(shù)12g  茯苓12g  澤瀉10g  續(xù)斷12g  杜仲12g  菟絲子12g  桑寄生15g  蓮蓬10g  砂仁（調(diào)沖）5g，5劑。

二診：2005年6月7日。下腹痛除，胃脘不適，納欠，易饑，大便溏，舌脈如上。

治法：和氣血，健脾和胃。

方劑：當(dāng)歸芍藥散合香砂六君子湯（《醫(yī)方集解》）加減。

當(dāng)歸6g  白芍12g  川芎5g  白術(shù)12g  茯苓12g  澤瀉10g  黨參12g  砂仁（沖）5g  木香6g  半夏10g  陳皮10g，5劑。

7．產(chǎn)后腹痛

    參見(jiàn)“黃芪桂枝五物湯”條第3案。

【方劑比較】

當(dāng)歸散與當(dāng)歸芍藥散的比較：

兩方藥物組成相近，前方有黃芩，更適宜于有內(nèi)熱者，后者有苓、澤，更適宜于脾虛有濕者。

【按語(yǔ)】

魏念庭曰：“妊娠腹中痛，血?dú)馓撟?，主以?dāng)歸芍藥散，歸芍以生血，芎藭以行血，茯苓、澤瀉滲濕利便，白術(shù)固中補(bǔ)氣，方與膠艾湯同義，以酒和代干姜，無(wú)非溫經(jīng)補(bǔ)氣，使行阻滯之血也。血流通而痛不作，胎斯安矣?！睂?shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)歸芍藥散煎劑1×10^{－3g/ml（生藥劑量）對(duì)正常離體大鼠子宮有松弛作用，并能明顯對(duì)抗催產(chǎn)素所致的子宮收縮（《中醫(yī)方劑現(xiàn)代研究》}，謝鳴主編，學(xué)苑出版社997年出版）。全方以氣血不和、脾虛有濕為用藥依據(jù)，加酒則取其能引藥入血。值得注意的是原方中藥物的比率，歸∶芍∶苓∶術(shù)∶瀉∶芎＝3∶16∶4∶4∶8∶8（或作3），我則傾向于芎用3，與當(dāng)歸等量；白芍與歸芎之比大于5倍以上，以其大劑量的白芍和小劑量的歸、芎配伍，既可養(yǎng)血止痛，又可防歸、芎動(dòng)血。當(dāng)然，根據(jù)臨證，藥物的比率可以變化。

當(dāng)歸芍藥散非但可以安胎，還因其具有和血健脾利濕之功，可以配合其他藥物治療痛經(jīng)和閉經(jīng)等癥。

案1為痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加劇，并在子宮骶骨韌帶觸及泥沙樣痛性結(jié)節(jié)。《靈樞·百病始生》中有“（邪）留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”的描述，正此之謂。根據(jù)臨床表現(xiàn)和舌象，辨證為瘀熱紐結(jié)阻滯。留則去之，故用當(dāng)歸芍藥散加棱、術(shù)活血健脾滲濕，薏苡附子敗醬散加蒲公英、紅藤以清理濕熱，其中淡附片以防用藥過(guò)涼之弊。3年痛疾，終得以控制。

案2為經(jīng)量過(guò)少，經(jīng)色紫，夾小血塊，瘀血之征明顯。經(jīng)量過(guò)少一般并非疾病之本，而是疾病之標(biāo)，究其根本，或?yàn)樘?，或?yàn)閷?shí)。治療步驟亦當(dāng)分為二，非經(jīng)期治病之本，經(jīng)期治病之標(biāo)。該案通過(guò)婦科檢查，有濕熱內(nèi)阻之征，故經(jīng)前用四逆散加味調(diào)氣清濕熱，分清膠結(jié)之邪，經(jīng)期則用當(dāng)歸芍藥散合治療瘀血內(nèi)結(jié)而成“肝著”和“半產(chǎn)漏下”的旋覆花湯，以及益母草、丹參、桃仁、丹皮活血化瘀行經(jīng)。由于病因明確，治療步驟得當(dāng)，故療效卓然。

案3為閉經(jīng)，即《靈樞·邪氣藏府病形》所謂的“不月”。閉經(jīng)可分有證可辨與無(wú)證可辨兩種，前者可以辨證論治，而后者無(wú)所苦痛，如果子宮內(nèi)膜厚度已經(jīng)達(dá)到7～8mm時(shí)，也可以首先運(yùn)用活血調(diào)經(jīng)的方劑治療，當(dāng)歸芍藥散就是其中比較平和的一張方劑。該案配以大腹皮、香附以行氣，加以地鱉蟲(chóng)、丹參、澤蘭、茺蔚子以活血，氣行血運(yùn)，經(jīng)水自行。

案4崩漏發(fā)生于人工流產(chǎn)之后，陰道少量出血并夾血塊，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，根據(jù)該病的前因后果，判定為胞宮受創(chuàng)，瘀血內(nèi)結(jié)所致。本著《靈樞·小針解》“宛陳則除之者，去血脈”之旨，用當(dāng)歸芍藥散以順其流，用阿膠、仙鶴草、貫眾炭、茜草炭、側(cè)柏以塞其流。一疏一塞，厥疾即愈。

案5、案6均為妊娠腹痛，案5下腹脹痛，偏于氣阻，故在當(dāng)歸芍藥散合壽胎丸的基礎(chǔ)上加砂仁、蘇梗、蔥白以調(diào)氣安胎；案6氣阻不明顯，故僅加蓮蓬和砂仁安胎。

蔥白味辛，性溫，通陽(yáng)散寒，調(diào)氣安胎，功效獨(dú)擅，是我喜用的安胎藥物，此得益于唐人。如《經(jīng)效產(chǎn)寶》“治胎動(dòng)不安，好銀煮取水，右著蔥作羹，食之佳”便是。此外，旋覆花湯中的蔥其用意已經(jīng)變異，在于運(yùn)經(jīng)氣之滯以助行血，猶王清任通竅活血湯之用老蔥，其用量宜大。