占永立*整理

1       病歷摘要

        男，51歲。主因“頭暈、腰酸、乏力3個(gè)月”，于2003年10月11日入院。患者3月前無明顯誘因自覺頭暈、腰酸、乏力，伴夜尿次數(shù)增多，10天前至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，查血壓230/130mmHg。尿蛋白++++，紅細(xì)胞10~12個(gè)/高倍視野，白細(xì)胞0~1個(gè)/高倍視野。24小時(shí)尿蛋白定量9.1g。血清總蛋白47g/L，白蛋白25g/L，血肌酐655μmmol/L，尿素氮15.42 mmol/L。診為“慢性腎小球腎炎（腎病綜合征）?慢性腎功能不全衰竭期，腎性高血壓”。經(jīng)降壓等治療后，癥狀有所緩解。為明確診斷及進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診于我院。入院時(shí)癥見：頭暈、腰酸，乏力，消瘦，稍感惡心，口苦，納差，夜尿頻多（每晚3~4次），大便正常。

查體：T36.8℃，BP160/95mmHg。神清，眼瞼不腫，咽部淡紅，雙側(cè)扁桃體不腫大，心界向左下輕度擴(kuò)大，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛（±），雙下肢不腫，神經(jīng)生理反射存在，未引出病理反射。舌質(zhì)淡暗，苔稍黃膩，脈沉細(xì)滑。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血RBC 2.93×10¹²/L，WBC5.3×10⁹，HGB85g/L，N0.67，L 0.26。尿蛋白++，紅細(xì)胞5_~7個(gè)/高倍視野，尿位相顯微鏡檢查：異形紅細(xì)胞占85%，24小時(shí)尿蛋白定量1.22g。血肌酐264μmmol/L，肌酐清除率29.3ml/min，尿素氮12.5mmol/L。血清總蛋白49g/L，白蛋白29g/L，總膽固醇4.0mmol/L，甘油三脂1.55mmol/L，鈣2.0mmol/L，磷1.47mmol/L，碳酸氫鹽29mmol/L。HBsAg(-)，谷草轉(zhuǎn)氨酶13U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶15U/L。血、尿蛋白固定電泳，血清免疫球蛋白，血清補(bǔ)體等均正常。ANA（-）、抗dsDNA（-）、抗ENA（-）、抗Sm抗體（-）、抗RNP抗體（-），抗GBM抗體（-），P-ANCA（-）、C-ANCA（-）。雙腎B超：右腎9.1×4.0×3.9cm，皮質(zhì)厚度1.1cm，左腎9.8×4.5×4.3cm，皮質(zhì)厚度1.2cm；雙腎動(dòng)脈彩色多譜勒超聲檢查未見異常。心電圖示：左室高血壓、ST-T波改變。眼底檢查：動(dòng)脈硬化型眼底Ⅲ級(jí)。

入院診斷：慢性腎小球腎炎? 慢性腎功能不全失代償期，腎性貧血，腎性高血壓。

診療經(jīng)過：⑴健脾益腎、補(bǔ)益氣血中藥每日1劑（處方：生芪15g、當(dāng)歸12g、黨參12g、川芎12g、白術(shù)12g、茯苓12g、半夏9g、天麻12g、甘草3g）。⑵控制血壓：硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，酒石酸美托洛爾12.5mg，每日2次。⑶對(duì)癥治療：健骨鈣0.75，每日3次；速力菲0.1，每日3次；寧紅欣4000單位，皮下注射，1周2次；小蘇打1.5，每日3次。⑷上述治療2周后，血壓穩(wěn)定在140~145/90~95mmHg，于2003年10月28日在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)。光鏡：腎穿刺組織可見9個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管纖維樣壞死，GBM缺血性鄒縮，腎小管灶狀萎縮，上皮細(xì)胞顆粒及空泡變性，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，小動(dòng)脈壁纖維性增厚，部分入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變。免疫熒光及電鏡：無特殊表現(xiàn)。符合腎小動(dòng)脈硬化性腎損害。結(jié)合臨床與病理結(jié)果，為明確診斷及決定下一步治療方案于2003年11月4日進(jìn)行病例討論。

2        病歷討論

住院醫(yī)師趙宇：根據(jù)惡性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg；⑵眼底病變呈現(xiàn)出血、滲出（眼底Ⅲ級(jí)病變）和/或視乳頭水腫（眼底Ⅳ級(jí)病變）。結(jié)合該患者的血壓及眼底檢查結(jié)果，可以診斷為惡性高血壓。惡性高血壓有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，該患者是屬于原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎損害或是原發(fā)性腎小球疾病的基礎(chǔ)上繼發(fā)惡性高血壓請(qǐng)上級(jí)分析。患者以頭暈、腰酸、乏力3個(gè)月為主訴，故中醫(yī)診斷為“眩暈”。眩暈的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述較多，如《素問．至真要大論》認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說明眩暈與肝臟關(guān)系密切?！?a target="_blank" style=" display:inline; position:static; background:none;" >靈樞．衛(wèi)氣》之“上虛則?！保?《靈樞．口問》之“上氣不足”， 《靈樞．海論》之“髓海不足”等屬因虛致眩。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的發(fā)病原因之一，并提出“無痰不作?！??！把鼮槟I之府”，病人在眩暈的同時(shí)伴腰酸，乏力，脈細(xì)，屬腎氣不足；腎氣不足，膀胱氣化無權(quán)，故夜尿頻數(shù)；腎氣虧虛，血脈運(yùn)行無力，氣虛血瘀，故舌質(zhì)淡暗；腎氣虧虛，水夜代謝失常，水濕內(nèi)停，水濕郁久，郁而發(fā)熱，故舌苔黃膩，脈細(xì)滑。綜觀患者的主證與舌脈，中醫(yī)辨證：腎氣虧虛，瘀血阻絡(luò)，痰濁中阻。中醫(yī)治則：益氣活血，燥濕化痰。中醫(yī)處方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯合半夏白術(shù)天麻湯加減（生黃芪15克、當(dāng)歸12克、地龍15克、赤、白芍各12克、川芎12克、茯苓15克、澤瀉15克、清半夏9克、白術(shù)12克、天麻12克）。以上分析正確與否，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指正。

主治醫(yī)師王麗：惡性高血壓的診斷思路包括以下幾個(gè)面：⑴是否為惡性高血壓。同意趙宇醫(yī)師有關(guān)惡性高血壓的診斷分析。⑵確立是原發(fā)性或是繼發(fā)性惡性高血。主要從發(fā)病年齡、高血壓家族史、24小時(shí)尿蛋白定量、心、腦血管等其他靶器官的損害及腎臟病理等方面進(jìn)行鑒別。該患者年齡50歲以上，有高血壓家族史，24小時(shí)尿蛋白定量雖然曾大于3.5克，但在控制血壓后明顯下降，無急性腦血管意外及急性左心衰等并發(fā)癥，特別是腎臟病理活檢提示腎小球無明顯病變，而主要以腎小球毛細(xì)血管病變?yōu)橹?，故考虛原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎臟損害。⑶腎功能判斷。主要判斷其腎功能損害是急性腎功能衰竭或慢性腎功能不全。該患者雖然病史僅3個(gè)月，但伴有貧血、低鈣高磷血癥及雙腎萎縮，故其腎功能損害應(yīng)考虛為慢性腎功能不全。⑷有無心、腦血管合并癥。從臨床癥狀及理化檢查結(jié)果分析，因惡性高血壓導(dǎo)致心、腦等其他重要靶器官的損害不明顯。綜上所述，該患者可診斷為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害，慢性腎功能不全，腎性貧血。治療方面。⑴經(jīng)前期治療后，目前血壓維持在140~145/90~95mmHg，未達(dá)理想水平，建議將硝苯地平緩釋片改為20mg，每日3次。⑵中醫(yī)診斷與治療分析。患者雖然有眩暈癥狀，但不是以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)，其腰酸、乏力等證亦較明顯，故中醫(yī)診斷為“虛勞”或“虛損”更符合其病情?！疤搫凇笔且耘K腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱性疾病的總稱。導(dǎo)致“虛勞”的原因有多種，《理虛元鑒.虛癥有六因》所說的“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”，從病史看該患者主要與先天稟賦不足及后天煩勞過度有關(guān)。中醫(yī)辨證注意二點(diǎn)：一是辨五臟氣血陰陽(yáng)虧虛的不同。虛勞的證候雖多，但不外乎五臟，而五臟之辨，又不外乎氣血陰陽(yáng)。故對(duì)虛勞的辨證應(yīng)以氣、血、陰、陽(yáng)為綱，五臟虛候?yàn)槟?。正如?a target="_blank" style=" display:inline; position:static; background:none;" >雜病源流犀燭.虛損癆瘵源流》所言：“五臟雖分，而五臟所藏?zé)o非精氣，其所以損者有四，曰氣虛、曰血虛、曰陽(yáng)虛、曰陰虛”?，F(xiàn)患難者自覺腰酸、乏力，頭暈，納差、惡心，夜尿頻數(shù)，故其虛主要表現(xiàn)為脾腎氣虛。二是辨兼夾證的有無，特別注意有無因虛致實(shí)的表現(xiàn)。病人舌質(zhì)淡暗，是為氣虛血液運(yùn)行無力，形成瘀血；脾腎氣虛，不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，水濕瘀久形成濕熱。故中醫(yī)辨證為脾腎氣虛，夾濕熱及瘀血。治宜益氣活血，清熱利濕。因其濕熱偏重于中下焦，可否以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合用溫膽湯加減。

主治醫(yī)師李深：腎臟疾病的診斷，一般應(yīng)包括四個(gè)方面：⑴臨床診斷?；颊哐?、乏力，眩暈，血清白蛋白降低，大量蛋白尿，鏡下血尿（且為腎小球源性血尿），血肌酐升高，高血壓，故臨床首先考慮診斷慢性腎小球腎炎。⑵病理診斷：該患者腎臟病理診斷為腎小動(dòng)脈硬化性腎損害，腎小球基本正常。病人24小時(shí)尿蛋白定量曾達(dá)9.1克，主要原因?yàn)閻盒匝獕簳r(shí)腎小球毛細(xì)血管通透性增加，從而出現(xiàn)大量蛋白尿及紅細(xì)胞，在嚴(yán)格控制血壓后，24小時(shí)尿蛋白定量已明顯下降，從而也說明其尿蛋白與惡性高血壓密切相關(guān)，應(yīng)該說腎穿刺病理檢查對(duì)明確診斷起了至關(guān)重要的作用，如果沒有腎臟病理檢查，很難從臨床上區(qū)分其為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎損害或原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)惡性高血壓，而通過腎臟病理學(xué)檢查，可以明確診為原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害。⑶腎功能判斷同意王麗醫(yī)師的分析，考慮為慢性腎功能不全。⑷合并癥的診斷。目前病人主要合并腎性貧血。對(duì)惡性高血壓的治療，要注意以下二個(gè)問題：一是惡性高血壓一旦發(fā)生，應(yīng)高度重視，積極降低血壓，隨著血壓的降低小血管損傷可能好轉(zhuǎn)，腎臟病理改變可以部分逆轉(zhuǎn)，腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死可以吸收。腎功能損害可能會(huì)終止或好轉(zhuǎn)。治療過程中應(yīng)避免降壓過快造成對(duì)重要臟器灌注不足。降壓的初始目標(biāo)：對(duì)于無心、腦、腎等重要臟器合并癥的惡性高血壓病人可較穩(wěn)妥地在24~48小時(shí)內(nèi)把血壓緩慢降至160~170/100~105mmHg。終期目標(biāo)：待血壓穩(wěn)定后，逐漸加用口服降壓藥，使血壓達(dá)到低于140/85~95mmHg。二是降壓藥物主要以鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等為主，不宜使用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB），因?yàn)樵摶颊叩哪I穿刺結(jié)果提示其腎小球毛細(xì)血管呈缺血性改變，而ACEI或ARB可加重腎臟缺血性損傷。具體用藥同意王麗醫(yī)師的意見。中醫(yī)診斷、辨證及治療方面補(bǔ)充三點(diǎn)意見：⑴注意虛勞與氣血虧虛眩暈的鑒別。虛勞的各種癥候均以一系列精氣虧虛的癥狀為主，而氣血虧虛型眩暈，雖然也有氣血虧虛的癥狀，但以眩暈為最突出、最基本的表現(xiàn)。該病人在眩暈的同時(shí)，其腰酸、乏力、夜尿頻數(shù)等癥狀亦較突出，故中醫(yī)診斷為虛勞較為合適。⑵處方用藥時(shí)注意辨證與辨病相結(jié)合。患者有慢性腎功能不全，雖然其大便每日1次屬正常，為了促進(jìn)慢性腎功能不全時(shí)毒素的排泄，建議方中加用焦大黃9g，不但可以通腑排毒，同時(shí)亦可活血化瘀。⑶口服中藥與中藥灌腸相結(jié)合。根據(jù)其腎功能狀況，建議每晚中藥灌腸1次，中藥灌腸處方：生大黃30g、公英15g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g。

副主任醫(yī)師占永立：該患者的腎功能損害應(yīng)屬于快速進(jìn)展性腎功能衰竭（Rapidly Progressive Renal Failure，RPRF）。RPRF是臨床常見的綜合征。所謂RPRF綜合征，是指各種原因?qū)е禄颊咴跀?shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生的快速進(jìn)展性的腎功能惡化，它表現(xiàn)為血肌酐水平進(jìn)行性升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及尿毒癥癥狀。數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生的快速進(jìn)展的腎功能惡化，血肌酐水平進(jìn)行性升高，進(jìn)行性少尿，進(jìn)行性血壓升高，進(jìn)行性貧血，進(jìn)行性腎臟體積變化（增大或變?。PRF既不同于急性腎功能衰竭（ARF），也不同于慢性腎功能衰竭（CRF），ARF是指數(shù)天之內(nèi)突然出現(xiàn)的腎功能惡化。CRF是指一年以上的緩慢出現(xiàn)的腎功能惡化。導(dǎo)致RPRF的主要原因包括急進(jìn)性腎小球腎炎（主要是新月體性腎炎），其他病因有部分惡性高血壓，系統(tǒng)性血管炎，血栓性微血管病，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、藥物性腎病、快速進(jìn)展性腎間質(zhì)纖維化、梗阻性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病等。RPRF如處理不及時(shí)，則往往轉(zhuǎn)變?yōu)镃RF。該患者臨床診斷為惡性高血壓、腎臟病理活檢主要表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管纖維樣壞死，GBM缺血性鄒縮（其血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，可除外系統(tǒng)性血管炎腎臟損害），腎功能在3個(gè)月之內(nèi)快迅進(jìn)展。結(jié)合以上分析，其確切診斷應(yīng)為：原發(fā)性惡性高血壓腎損害，快速進(jìn)展性腎功能衰竭。西醫(yī)治療的關(guān)鍵在于控制高血壓，具體治療措施基本同意李深及王麗醫(yī)師的意見。對(duì)于本病的中醫(yī)辨證及治療，強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：一是辨病性。明確為實(shí)證或虛證或虛實(shí)夾雜證。該患者既有氣虛，又有濕熱及瘀血，故屬本虛標(biāo)實(shí)證。二是辨病位。患者腰酸、乏力，是為腎氣虛的表現(xiàn)；腎氣虛乃至腎陽(yáng)不足，膀胱氣化不利，故夜尿頻數(shù)；脾主運(yùn)化水谷，脾虛運(yùn)化失常則神乏、納差、消瘦。故其本虛病位主要在脾、腎?；颊呱嘀?、根部苔稍黃膩，口苦、惡心，是為濕熱中阻，胃氣上逆，因而濕熱病邪的病位主要在中下焦，特別是以中焦脾胃為主。三是歸納辨證結(jié)果。通過辨證分析，辨證為脾腎氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。四是根據(jù)辨證結(jié)果確立治療原則。根據(jù)“間者并行”、“甚者獨(dú)行”的原則，對(duì)該患者的中醫(yī)治療應(yīng)堅(jiān)持扶正祛邪，標(biāo)本同治。扶正方面，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎、但不可宜使用肉桂、附子、干姜等大辛大熱之品，以免過于溫補(bǔ)而助邪，犯“實(shí)實(shí)”之戒，而選用黃芪、黨參等健脾益腎之品，同時(shí)黃芪與當(dāng)歸等配合補(bǔ)益氣血。祛邪方面，一是注意清利中、下焦?jié)駸帷Ｍ觖愥t(yī)師主張選用溫膽湯，溫膽湯具有理氣化痰、清膽和胃之功，適合該患者使用，并建議加用黃連6g、車前草15g，以加強(qiáng)清利中、下焦?jié)駸岬男Ч欢腔钛?。?duì)于氣虛血瘀證，治療主要以益氣活血為主，同意以上各位醫(yī)師選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，方中黃芪與當(dāng)歸、赤、白芍、地龍等配合較為合適該患者的病情。

主任醫(yī)師李秀英：以上各位醫(yī)師對(duì)本病例進(jìn)行了很好的討論，現(xiàn)簡(jiǎn)單做一小結(jié)和補(bǔ)充。通過臨床與病理分析最終診斷為原發(fā)性惡性高血壓腎損害，快速進(jìn)展性腎功能衰竭。在診斷過程中，腎活檢起了至關(guān)重要的作用，如果沒有腎活檢，該患者不可能做出明確的診斷，從而再次說明了腎活在腎臟病診斷過程中的重要性。對(duì)本病的治療應(yīng)當(dāng)全面考慮，治療措施包括：⑴積極控制原發(fā)病。該病人的原發(fā)病為原發(fā)性惡性高血壓，降壓治療同意以上各位醫(yī)師的意見。⑵嚴(yán)格控制飲食。飲食原則以低鹽、低脂、適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白為主。⑶延緩甚至逆轉(zhuǎn)腎功能不全的進(jìn)展。惡性高血壓導(dǎo)致腎功能不全的快速進(jìn)展，其主要機(jī)理是腎臟毛細(xì)血管微血栓形成和腎動(dòng)脈的洋蔥皮樣改變。而中醫(yī)活血化瘀療法對(duì)改善微血栓形成具有獨(dú)特的效果，特別是中藥血栓通注射液是中藥三七的根塊提取物，有效成份為三七總皂甙，主要成份為人參皂甙Rg₁，Rb₁。該藥具有抗血栓形成、抗組織缺血性損傷、擴(kuò)張血管、提高紅細(xì)胞變形能力、改善微循環(huán)、降低血脂等作用，我科占永立醫(yī)師等曾做過較大規(guī)模的臨床觀察，建議使用一至二個(gè)療程。⑷中醫(yī)治療。患者雖然以虛證為主，但屬虛中夾實(shí)，因此，在扶正的同時(shí)不忘祛邪。扶正方面主要是補(bǔ)益脾腎；祛邪方面應(yīng)特別注意二點(diǎn)：一是清熱利濕，特別是清利中、下焦?jié)駸?，因?yàn)闈駸嵬悄I臟疾病纏綿不愈的主要原因；二是注重活血。該患者瘀血的形成，包括“氣虛血瘀”、“久病入絡(luò)”、“水病及血“等，而非單純的血瘀證。因而在活血時(shí)將黃芪與當(dāng)歸、川芎、地龍等配伍，補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，一般不使用桃仁、紅花等單純活血化瘀之品，以免燥熱傷陰，犯“虛虛”之忌。⑸對(duì)癥治療。包括糾正代謝性酸中毒、腎性貧血、鈣、磷代謝紊亂等?？傊?，對(duì)本病的治療要全面綜合考慮。有文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性惡性高血壓繼發(fā)腎臟損害其5年腎臟存活率為60%，而慢性腎炎等腎臟疾病繼發(fā)惡性高血壓其腎臟18個(gè)月存活率僅為4%，說明原發(fā)性惡性高血壓比慢性腎炎等繼發(fā)的惡性高血壓預(yù)要好。該患者已明確診斷為原發(fā)性惡性高血壓，因此，只要積極治療，其預(yù)后尚可，腎功能有可能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

3 后記

經(jīng)討論后，重新確立主要治療方案如下：⑴益氣活血、清熱利濕中藥日1劑?；咎幏剑荷S芪15克、黨參12、當(dāng)歸12克、赤、白芍各12克、地龍30克、川芎12克、法夏9、茯苓12克、陳皮12克、竹茹9克、黃連6克、車前草15克、焦大黃9g。以后根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)果調(diào)整中藥處方。⑵中藥?kù)o脈點(diǎn)滴。血栓通注射液10ml，入5%葡萄糖溶液250ml中，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，2周為1療程。⑶中藥灌腸。處方：生大黃30g、公英15g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g，煎水150ml，每晚灌腸1次。⑷降壓治療。硝苯地平緩釋片20mg，每日3次，酒石酸美托洛爾12.5mg，每日2次。⑸其他對(duì)癥治療，維持入院時(shí)治療不變。4周后頭暈、惡心等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。測(cè)血壓130/84mmHg。復(fù)查血肌酐177μmmol/L，肌酐清除率33.5ml/min，尿素氮10.7 mmol/L，血清總蛋白53g/L，白蛋白32g/L，24小時(shí)尿蛋白定量0.52g。2003年12月3日出院，定期門診隨診。2004年2月3日門診查血壓132/82mmHg，血肌酐179μmmol/L，肌酐清除率34.1ml/min，尿素氮11.1mmol/L，血清總蛋白54g/L，白蛋白33g/L，24小時(shí)尿蛋白定量0.49 g，病情穩(wěn)定。