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熱結膀胱不是太陽證

 猴小妹小姐 2014-10-22

有學者認為,太陽病證分為太陽經證和太陽腹證。桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證等為太陽經證;五苓散證、桃核承氣湯證、抵當湯證等為太陽腹證。這是把表證劃為經證,把里證劃為腹證。但是細讀仲景大論,可知桃核承氣湯證、抵當湯證都是熱結在里,而不是太陽證。

如《傷寒論》第106條:“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯?!贝藯l說明桃核承氣湯證是熱結膀胱。太陽病不解,為太陽表證不解。熱結膀胱,為熱結在里。膀胱應指下焦之里,可與第124條互證。“124.太陽病,六七日表證仍在,脈微而沉,反不結胸;其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在里故也。抵當湯主之?!?/SPAN>124條“以太陽隨經”,是太陽病六七日行表部經盡,表熱隨太陽行其經盡而入里,里熱與血結在下焦,出現下焦蓄血,故少腹硬滿;里熱上沖于心,故其人發(fā)狂。下血乃愈,是里部之瘀熱隨下血而解。這與第106條之“血自下,下者愈”是一樣的道理。106條強調其外不解者不可攻里。其外不解者,就是太陽證不解者。外解已,就是太陽證已解,只有里證少腹急結者,乃可攻里。124條“瘀熱在里故也,抵當湯主之”,也必然是太陽證已解,才可與抵當湯攻里。否則太陽表熱未解而反攻里,必引表熱入里,這是違背治療法則的。124條之“表證仍在”與106條之“其外不解”是一個意思。“表證仍在”就是“其外不解”。表證仍在者,尚未可攻,當先解其表;表解已,但少腹硬滿者,乃可攻之。引《金匱要略》文更能證明這一點。

《金匱要略》曰:“產后七八日,無太陽證,少腹堅痛,此惡露不盡。不大便,煩燥發(fā)熱,切脈微實,再倍發(fā)熱,日晡時煩躁者,不食,食則譫語,至夜即越,宜大承氣湯主之。熱在里,結在膀胱也?!贝藯l“少腹堅痛”就是少腹硬痛。少腹硬痛是由于“熱在里,結在膀胱”所引起的?!盁嵩诶?,結在膀胱”就是“熱結膀胱”,“熱在里”是熱在身體里部,“結在膀胱”是結在下焦?!盁嵩诶?,結在膀胱”與“無太陽證”相對應,說明此熱結膀胱少腹硬痛之證,必須是無太陽證,才可與大承氣湯攻之?!秱摗返?/SPAN>106條之“外解已”,也是說沒有太陽證,但少腹急結者,乃可與桃核承氣湯攻之。124條之少腹硬滿者也必須是其表已解才可與抵當湯攻之。此三條方證對比,可知外解已,無太陽證,熱結膀胱,其人發(fā)狂,少腹硬滿,小便自利者,可與抵當湯攻之;外解已,無太陽證,熱結膀胱,其人如狂,但少腹急結者,可與桃核承氣湯攻之。外解已,無太陽證,熱結膀胱,其人不大便,日晡時煩躁,食則譫語,至夜即越者,可與大承氣湯攻之。此三條方證都是熱結膀胱,故可知熱結膀胱是熱結下焦里部。這樣對比,那么“熱結膀胱”是“太陽腑證”一說就不成立了。因為張仲景說“無太陽證,少腹堅痛”是“熱在里,結在膀胱”,“外解已”才可攻里,這已經說明“熱結膀胱”必須是“外解已”、“無太陽證”才可攻里,那么桃核承氣湯證、抵當湯證又怎么能是太陽腑證呢?

太陽證為表證,只可發(fā)汗,不可攻下,這是治療原則。陽明證為里證,只可攻下,不可發(fā)汗,這也是治療原則。如果太陽證也可以攻下,這就沒有原則可遵守了。沒有原則,就不能確立治法。

    膀胱也是指下焦少腹之里。如第340條曰:“病者手足厥冷,言我不結胸,小腹?jié)M,按之痛者,此冷結在膀胱關元也?!笨梢姟秱摗分螂滓辉~,與現代醫(yī)學之膀胱的含義不盡相同。《傷寒論》之膀胱有下焦之意,而不是現代醫(yī)學之膀胱器官。如果是專指膀胱器官,那么熱結膀胱,應當通利小便,而不應當與桃核承氣湯通利大便。桂枝在桃核承氣湯方中,是用于少腹急結。少腹急結表現為少腹肌肉急結,所以用桂枝解肌。桂枝在此不是用于解外,因為仲景明言:“其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯?!笨梢娞液顺袣鉁街鹬?,是用于解少腹肌肉之急,而不是用于解表。《傷寒論》第106條之“外解已”與《金匱要略》之“無太陽證”相互佐證了“熱結膀胱”是熱結在里;熱結在里,必用下法;熱結在里不是太陽證。太陽證是表證而不是里證。故認為“熱結膀胱”是“太陽腹證”的說法是有問題的。

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