心肌梗死新概念

壞死性Ｑ波、等位性Ｑ波產(chǎn)生機(jī)制

等位性Ｑ波心電圖表現(xiàn)

位置性Ｑ波產(chǎn)生機(jī)制、心電圖表現(xiàn)

“巨R波形”心電圖綜合征

 一、心肌梗死新概念

1.心肌梗死與心肌梗塞的區(qū)別。

    多年來，心肌梗死與心肌梗塞幾乎可以并用，但是“塞”，“死”之間是有著不同的意義，心肌梗死的病理改變是心肌缺血型壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血,即可發(fā)生心肌梗死。

    主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動(dòng)力學(xué)變化，射血分?jǐn)?shù)減低，心搏量和心排血量下降，心室重構(gòu)出現(xiàn)心壁厚度改變，可發(fā)生心源性休克。泵衰竭。

    臨床診斷從以下三個(gè)方面：癥狀、體征。心電圖。酶學(xué)。（滿足1個(gè)條件即可診斷）。

   電鏡、光鏡檢查。

   故應(yīng)以心肌梗死命名。

   2、心肌梗死的的分類

   （1）、傳統(tǒng)的分類方法：

      Q波型及非Q波型心肌梗死   Q波型心肌梗死指Q波>0.04s，>1/4波。非Q波型心肌梗死過去稱為“非透壁性心肌梗死”或“心內(nèi)膜下心肌梗死”。指部分患者發(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標(biāo)明確診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性。

  （2）、近年的分類方法：

      ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死   ST段抬高心肌梗死可以不出現(xiàn)Q波，而非ST段抬高梗死有的可出現(xiàn)Q波，近年來提出把心肌梗死分類為ST段抬高和非ST段抬高梗死。并且與不穩(wěn)定心絞痛一起統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。以ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死代替了傳統(tǒng)的Q波分類，突出了早期干預(yù)的重要性。

    紅色血栓（纖維蛋白） ST段抬高心肌梗死

 白色血栓（血小板）非ST段抬高心肌梗死

    在Q波出現(xiàn)之前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)（溶栓、抗栓、介入治療等），可挽救頻臨壞死的心肌或減小梗死面積.

   二、壞死性Ｑ波、等位性Ｑ波產(chǎn)生機(jī)制      

   為 了 提 高 對(duì) QMI 和NQMI的認(rèn)識(shí),應(yīng)該了解Q波形成的條件和心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理。

   心室除極一般分四個(gè)方向, 0.08秒。

     正常心臟心室除極0.01秒是從室間隔開始，其激動(dòng)方向從左、后、上向右、前、下（或上）進(jìn)行，背離左心室，故…。

 （1）.壞死Q波形成的條件

     某部位心肌壞死,其產(chǎn)生的除極向量消失,導(dǎo)致心室除極平均方向背離該部位而形成梗死向量。

   病理性Q波的形成具備以下三個(gè)條件。

   ①梗死的范圍:一般認(rèn)為梗死的直徑＞25mm.

  ②梗死的深度:梗死厚度>左室厚度的50%或 ＞5mm.

   ③梗死部位位于QRS起始40ms除極部位.

   （2）.心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理 

       前己述及,形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件;不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q波,常見的機(jī)理如下:

       ①梗死的面積過小, ≤25mm, 一般不出現(xiàn)病理性Q波,但可出現(xiàn)等位性Q波。

        ②梗死的深度<左室厚度50%

      一般也不出現(xiàn)病理性Q波,但可引起QRS波型的改變,如R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。

   ③某些部位的心肌梗死:

     左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~5Oms之后除極,故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q波。

   ④其他因素

      多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時(shí)間增寬:多部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低。

   三、等位性Ｑ波心電圖表現(xiàn)      

    由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時(shí)間過早,心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變,給診斷造成很大困難。近年來,國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新指標(biāo),可統(tǒng)稱為等位性Q波(相當(dāng)性Q波〉,掌握這些新指標(biāo),對(duì)診斷早期和不典型心肌梗死頗有價(jià)值。

   1.小Q波(q波)

    2.R波振幅變化

   3.進(jìn)展性Q波

  4.病理性Q波區(qū)

   5.心電圖一過性偽正常化

   6、線型r波

  7．心房梗死

 1.小Q波(q波)

      梗死部位位于QRS起始4Oms除極部位,因梗死面積過小,故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn),但與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值,常見的表現(xiàn)有以下幾種:

         (1)  Q波深度不及后繼R波的1/4,但寬度≥0.04s且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。

         (2)  Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波,提示室間隔梗死的存在,但應(yīng)在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。

          (3)V3~V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),但Q波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波,如QV3>QV4.QV4>QV5, QV5>Qv6（小灶性）（深度有，面積?。?。

        (4)陳舊性下壁心肌梗死者II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很難都達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度0.02ｓ,II導(dǎo)聯(lián)能看到小q波,aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波(反映QRS起始向量向上,背離下壁)對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值（需結(jié)合臨床）。

  2.R波振幅變化  

　此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死,常見的情況有:

   (1)R波振幅進(jìn)行性降低

   在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低,對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值, 如同時(shí)伴有ST-T變化,診斷價(jià)值更大。

    注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定 。

   (2)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良:

  正常情況下,Vl～V4（V5）導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增,若出現(xiàn)遞增不良,如RVl>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5,提示心肌梗死的存在,若同時(shí)伴有ST-T改變,則可確診。

(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:

     正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像,由于后壁產(chǎn)生的向量消失,向前的向量增大,V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅大。

   （4）胸前相鄰兩個(gè)聯(lián)R波振幅相差>50%。

   RV3 >1/2RV4。

3.進(jìn)展性Q波 

     觀察過程中,Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等,稱為進(jìn)展性Q波。

     注意對(duì)比前圖。

   4.病理性Q波區(qū) 

        如果某導(dǎo)聯(lián)（Ｖ１－２）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右〈上一肋間,下一肋間,左右輕度偏移〉描記,如均能描記出Q波,則反映存在病理性Q波區(qū),為診斷心肌梗死有力佐證。

       許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū),如左前分支阻滯, 肺氣腫患者。

   5.心電圖一過性偽正?；?/p>

      新近報(bào)道急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12~24h可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正常化。臨床遇到胸痛發(fā)作12~24h的患者心電圖正常時(shí),應(yīng)想到可能是一過性偽正?；?繼續(xù)觀察,可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。

  AMI偽改善

     指AMI期心電圖暫時(shí)改善的一種現(xiàn)象，大約在AMI 10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復(fù)，倒置T變淺、平坦或直立。以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程.

      認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)。還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機(jī)體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應(yīng)。

   6、線性r波 

      指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般<0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義明顯.研究表明V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。如V1呈QS型,V2呈線性r波的rS型, 則意義明顯.

   7．心房梗死

    （1）ST段上移時(shí)P-R段（P-Ta）進(jìn)行性抬高或壓低。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P-Ta抬高是心房梗死的診斷中最有意義的指標(biāo)。（P-Ta移位是心房梗死的最具有特異性的心電圖現(xiàn)象）

   （2）與P波方向相反的尖銳的Ta波。

    （3）心房傳導(dǎo)阻滯所致畸形P波。

    （4）常伴室上性心動(dòng)過速。

   （5）P波若有明顯迅速的動(dòng)態(tài)變化，排除由瓣膜性心臟病、心衰，交感神經(jīng)興奮所致則可做為另一主要指標(biāo)。

四、位置性Ｑ波產(chǎn)生機(jī)制、心電圖表現(xiàn)

    概念:

       由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型(Q波時(shí)限≥30ms，振幅≥l／4R)，稱為心臟位置性Q波(positional Q wave)。位置性Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。

   1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波

     ① 、QⅢ改變、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等)，則可形成Q波，此時(shí)僅有Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，因此Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波大多數(shù)是正常的。應(yīng)結(jié)合ST—T變化。

       Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，應(yīng)作吸氣試驗(yàn)。并在深吸氣后Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小時(shí)，是心臟轉(zhuǎn)位所致。

       ② 、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波需綜合分析。

    如果僅有aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，同時(shí)電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。

   當(dāng)Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)都存在Q波時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。

      若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性；

       若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型，則提示其為位置性Q波；

         若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qs型，則無(wú)鑒別診斷的價(jià)值。

         當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)Q波，應(yīng)作吸氣試驗(yàn)。并在深吸氣后Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小時(shí)，可能是心臟轉(zhuǎn)位所致。

       2．V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波

         ①在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在V1導(dǎo)聯(lián)記錄到Q波或QS波。

         ②心臟橫位或心后壁心包積液時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波．在深吸氣末，可描記出正常的rs波。

        ③高度肺氣腫時(shí)由于膈肌下降，此時(shí)V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動(dòng)一個(gè)肋間，便可描記出正常的rs波，

         ④右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波。

       3．I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)

        當(dāng)QRS波群初始向量與額面電軸接近+90。時(shí)，QRS波群的初始向量與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負(fù)側(cè)，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導(dǎo)聯(lián)和V5V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波，不伴有ST段的改變。

     臨床意義：

        位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無(wú)病理性臨床意義。

    五、“巨R波形”心電圖綜合征

  一）概念  

       1993年Madias首先提出巨R形ST段抬高的概念，其常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及PTCA術(shù)中。

   二）心電圖表現(xiàn)為：

    1、三角形改變

         QRs波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似巨R形。稱之為“巨R形心電圖綜合征”。

          2、巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)。ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨R形，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。

           3、急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。

          4、出現(xiàn)巨R形ST段時(shí)，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，qRs波起始向量不變。

         5、QRS波本身時(shí)限可略增寬，QT間期功亦可相應(yīng)輕微延長(zhǎng)。

    三）鑒別診斷

         如束支阻滯。規(guī)則的巨R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快時(shí)，P波融合于前面T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯(或室內(nèi)差異性傳導(dǎo))，需要加以鑒別，如能同步描記12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。

         室速或室上速者各個(gè)導(dǎo)聯(lián)均見異?？焖偌?dòng)，而巨R形僅見于病變受累導(dǎo)聯(lián)，如某一導(dǎo)聯(lián)可辨認(rèn)出P波或可見R波與ST—T融合的切跡。

    四)  臨床意義：

        急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。