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廣州中醫(yī)藥大學(xué) 李賽美教授 下面按照急性、慢性、重癥、淤膽型肝炎這幾大類來談?wù)剛€(gè)人對(duì)肝病的一些體會(huì)。 1、病毒性肝炎 病毒性肝炎急性期，我們強(qiáng)調(diào)袪邪務(wù)盡，重用清熱利濕解毒，佐用活血。這是從臨床上得來的經(jīng)驗(yàn)。我們見到肝病患者，第一概念是具有消化道癥狀，食欲減退、極度疲乏。是否疲倦就是脾虛，一定要健脾呢？我的體會(huì)是，結(jié)合西醫(yī)理論分析，患者轉(zhuǎn)氨酶高，免疫球蛋白也很高，這種情況你越用補(bǔ)法轉(zhuǎn)氨酶越高，我覺得這個(gè)時(shí)候千萬不能早補(bǔ)、濫補(bǔ)。遵循葉天士理論，袪邪務(wù)盡。為什么呢？因?yàn)闈駸嵊艚Y(jié)，困阻陽氣，表面上像虛證，而實(shí)質(zhì)如葉天士所言“恐爐煙雖熄，灰中有火”。爐火看似平熄，但剝開煙灰，里面仍有火芯，這個(gè)時(shí)候?qū)|西放進(jìn)去很快可以復(fù)燃，所以要防“死灰復(fù)燃”，這是特別需要強(qiáng)調(diào)急性肝炎袪邪務(wù)盡！患者似是正氣不足，實(shí)際是假象，邪實(shí)而正不衰。依據(jù)是什么？雖然疲倦，但舌紅苔黃膩。肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)顯著異常，高黃疸，高轉(zhuǎn)氨酶，免疫球蛋白也顯著升高，這個(gè)時(shí)候強(qiáng)調(diào)袪邪，轉(zhuǎn)氨酶易恢復(fù)。待肝功能復(fù)常后，繼續(xù)服用清熱解毒方藥兩周，以防復(fù)發(fā)。 慢性肝炎，我們強(qiáng)調(diào)疏肝健脾。疾病到了慢性階段，邪氣纏綿，正氣也顯不足，虛實(shí)夾雜。若單純袪邪，可能傷正，而扶正可能戀邪，所以我們采用疏肝健脾法。從臨床來講，患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，一般不超過100單位，輕度的黃疸，濕熱之象也不太明顯，脈象或濡或細(xì)滑。 淤膽型肝炎，強(qiáng)調(diào)活血化瘀，重用活血。由于濕熱郁久，氣滯血瘀，患者肝功損害不明顯，但膽紅素顯著升高，肝脾腫大，皮膚搔癢。臨床宜在清熱利濕解毒基礎(chǔ)上，重用活血化瘀，如赤芍可用至30~50g，丹參20~30g。還有一個(gè)問題要注意，由于早期大量苦寒，寒邪凝滯，使氣機(jī)不暢，黃疸難退。若佐用少量溫通的之品，如干姜、附片，效果可得到提高。 重癥肝炎，強(qiáng)調(diào)涼血化瘀。重癥肝炎分急性重癥、亞急性重癥、慢性重癥，死亡率非常高。中醫(yī)有幾寶，尤其安宮牛黃丸，清熱解毒，醒腦開竅，搶救重癥肝炎效果不錯(cuò)?，F(xiàn)在清開靈注射液，就是按照安宮牛黃丸組方思路來做的，在臨床上有許多非常好的效果，要早用！我也贊成前面教授講的觀點(diǎn)，我們醫(yī)生并沒有回天之力，我們能夠做到的就是早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，不要讓疾病發(fā)展到那個(gè)階段。 急性、亞急性重癥肝炎，來勢(shì)兇猛。我見過病人發(fā)病三、五天就去世了。一個(gè)年輕小伙子很壯實(shí)，一兩天黃疸加深，第三天神志不清，躁動(dòng)不安，打吊針時(shí)幾個(gè)人都按捺不住。父親陪他，他竟像瘋狗一樣，活生生的將父親大腿的肉咬下來，很可怕。這種狂躁就是《傷寒論》蓄血發(fā)黃“如狂、發(fā)狂”的表現(xiàn)。遇到這種情況，要早用安宮牛黃丸，越早越好，涼開醒腦，清熱解毒，防止?jié)駸峄鹨齽?dòng)血分、動(dòng)血?jiǎng)语L(fēng)，走竄腦絡(luò)。 臨床上肝纖維化是一個(gè)很典型的瘀血證，大家都知道活血化瘀治療，但是活血之品單用久用，勢(shì)必耗血耗氣。瘀血怎么來的？它的源頭在哪里？一定有因果關(guān)系，我們?cè)诨钛龌A(chǔ)上要兼顧正氣，如補(bǔ)氣，養(yǎng)陰，溫陽等法兼顧使用，一是能提高療效，二是便于長(zhǎng)期服用而不損正。有些病人長(zhǎng)期吃田七片，我覺得不太妥當(dāng)，但田七片配上人參，效果肯定不一樣。所以活血化瘀法要用，但是不要忘記扶助正氣。 慢性肝炎，尤其肝硬化患者療程長(zhǎng)，不可能天天煮中藥，可以將中藥做成丸劑、散劑（裝膠囊）便于臨床服用。這里也特別提出來，我的碩士導(dǎo)師在肝病方面很有造詣。他教給我一個(gè)方法：西洋參、田七、雞內(nèi)金各等分，少量長(zhǎng)期服用，對(duì)防治肝硬化有一定療效。我導(dǎo)師本人曾患早期肝硬化，按照上述方法，服用自制膠囊，幾年后B超復(fù)查，肝脾恢復(fù)正常。往后我將這個(gè)方法介紹了許多病人，取得了不錯(cuò)的效果。 關(guān)于降酶，有這樣一種感受，轉(zhuǎn)氨酶越高，降酶效果越好。來的快，去的也快。我們不怕轉(zhuǎn)氨酶高，就是怕那種不高不低，或慢性肝炎恢復(fù)期，留下轉(zhuǎn)氨酶幾十個(gè)單位，往往很難降。乙肝病毒攜帶者，有時(shí)也出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶高，這個(gè)時(shí)候給他下一個(gè)慢性遷延型肝炎診斷，中醫(yī)病機(jī)為濕熱未除，肝陰不足，風(fēng)血內(nèi)動(dòng)。常在清熱解毒基礎(chǔ)上，加一些養(yǎng)陰袪風(fēng)之品，如五味子、防風(fēng)、土茯苓、蟬衣，往往可以收到意想不到的效果。由五味子制成的成藥有“聯(lián)苯雙酯”、“五酯片”，降酶不錯(cuò)，但反彈率高。病情改善后不能馬上停服，要維持一定療程，再慢慢撤藥。防風(fēng)、蟬衣這類袪風(fēng)之品，按西醫(yī)理論講，它有抗過敏、調(diào)節(jié)免疫的作用。為什么風(fēng)藥可以醫(yī)肝？肝為風(fēng)臟，我認(rèn)為這是中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的結(jié)果。 關(guān)于抗病毒，以前的觀點(diǎn)都是清熱解毒，但一味清解療效不佳。其實(shí)，病毒能長(zhǎng)期潛伏下來，關(guān)鍵是機(jī)體不能識(shí)別，免疫耐受。我們最怕的是母嬰垂直傳播，生下來的小孩帶病毒，而且是不可逆轉(zhuǎn)，由于與身俱來，機(jī)體將之視為自身的東西，它不會(huì)產(chǎn)生排斥，我們最害怕這種情況。乙肝病毒轉(zhuǎn)陰要看具體情況：一是肝病早期，真正的急性期病人，表面抗原陰轉(zhuǎn)率95%以上。所以我們說急性期是治療最佳時(shí)期，一定要治療，而且要治徹底，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的陰轉(zhuǎn)率很高，此期通過機(jī)體免疫反應(yīng)，可以將病毒徹底清除。第二種情況是急性肝炎不愈，轉(zhuǎn)為了慢性，病毒整合到肝細(xì)胞核。常聽病人說，今天乙肝病毒表面抗原是陽性，下次檢查轉(zhuǎn)陰了，再后來又轉(zhuǎn)陽了，這是為什么？時(shí)陰時(shí)陽就是這個(gè)道理，我們清除的是血液里面的病毒，但是肝細(xì)胞核可以再復(fù)制病毒，當(dāng)釋放入血液時(shí)，檢驗(yàn)結(jié)果又變成陽性。嚴(yán)格說，慢性乙肝病毒陰轉(zhuǎn)是很困難的，急性期是可以的。另外，所以還有一種情況，乙肝病毒清除隨著年齡增長(zhǎng)，有自愈趨向。 記得78年我讀大學(xué)的時(shí)候，我們班體檢發(fā)現(xiàn)30%的同學(xué)乙肝病毒表面抗原是陽性，當(dāng)時(shí)還進(jìn)行了分房隔離?，F(xiàn)在回訪這些同學(xué)都好了。不知道當(dāng)時(shí)是什么原因造成的，可能是一過性的。隨著年齡的增長(zhǎng)，有10%患者乙肝表面抗原可以自然陰轉(zhuǎn)。所以有時(shí)候治好了一個(gè)病人也不要沾沾自喜，據(jù)為個(gè)人功勞。有一次看到一篇報(bào)道：熊膽膠囊可以使乙肝患者表面抗原陰轉(zhuǎn)，而別人重復(fù)，得不到原來的效果。后來經(jīng)查實(shí)，原來報(bào)道的結(jié)果有誤，陰轉(zhuǎn)率高是由于那批檢測(cè)試劑失效造成的。因此對(duì)于陰轉(zhuǎn)療效問題一定要嚴(yán)肅對(duì)待。 關(guān)于乙肝病毒致癌變問題。乙肝病毒陽性者的癌變率特別高，可以說我們現(xiàn)在肝癌病人90%以上有乙肝病史，肝癌在我國(guó)腫瘤發(fā)病中所占比例較高。不久前獲得國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的吳孟超教授，他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)在攻克肝癌方面做出了卓有成效的開創(chuàng)性貢獻(xiàn)，大肝癌變小肝癌，然后再行手術(shù)治療，3~5年生存率很高，在世界上都是首創(chuàng)。乙肝病毒攜帶者最關(guān)鍵問題是防止肝纖維化、防癌變，所以乙肝病毒攜帶者還是要?jiǎng)討B(tài)觀察、要跟蹤治療。 為什么會(huì)造成攜帶狀態(tài)？從中醫(yī)認(rèn)為正氣不足，邪氣留戀肝絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該狀態(tài)與細(xì)胞免疫功能低下、機(jī)體不能及時(shí)清除病毒，免疫耐受有關(guān)。上世紀(jì)90年代初，北京陳立華教授提出“溫腎解毒”理念，與我們清熱解毒觀點(diǎn)不一樣，而是強(qiáng)調(diào)扶正。治療后病人會(huì)出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶反彈，這是好現(xiàn)象，陰轉(zhuǎn)率會(huì)高一些。溫腎解毒的理論認(rèn)為，邪伏是由于正氣不足，正虛腎陽不足是關(guān)鍵所在。腎主骨生髓，免疫細(xì)胞也是從骨髓干細(xì)胞分化出來的。通過溫腎，激活機(jī)體的免疫反應(yīng)，造成炎癥狀態(tài)，正邪交爭(zhēng)，最后將病毒清除。有關(guān)溫腎解毒治療肝病的臨床報(bào)道不少。 結(jié)合《傷寒論》理論、臨床實(shí)踐及個(gè)人對(duì)少陽病“和解樞機(jī)”的理解，本人認(rèn)為“和解法”治療病毒性肝炎也是一條思路，臨床中運(yùn)用小柴胡湯治療乙肝取得較好療效。首先，病人有柴胡證的表現(xiàn)，病情反反復(fù)復(fù)，呈現(xiàn)“往來寒熱，休作有時(shí)”狀態(tài)。這種“寒熱往來”可以理解是陰陽的往來，或者是動(dòng)靜交替。關(guān)鍵問題是正不勝邪，處于拉鋸狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)扶正，不忘祛邪，扶正袪邪并舉，和解樞機(jī)是本，最理想的方劑是小柴胡湯。從小柴胡湯立足病位分析，主要在膽，與肝相關(guān)。尤其我們從實(shí)驗(yàn)研究得到啟示。我們教研室劉仲景博士畢業(yè)論文課題是小柴胡湯治療肝病的研究。臨床部分是在中山三院完成，實(shí)驗(yàn)部分在本校熱帶病研究所完成。熱帶病研究所運(yùn)用華南地區(qū)麻鴨制成病毒性肝炎模型，為全國(guó)同行首創(chuàng)并獲得公認(rèn)。劉博士的實(shí)驗(yàn)分組除對(duì)照組外，治療組分為小柴胡湯全方組，半方組，單味柴胡組。全方組用小柴胡湯；半方組用小柴胡湯去參、棗、草；單味組就是用柴胡一味。實(shí)驗(yàn)結(jié)果令人驚嘆，據(jù)熱研所老師介紹，肝病是他們的主攻方向之一，之前做過不少藥物實(shí)驗(yàn)，但從來沒有見過小柴胡湯抑制病毒這么好的效果。相關(guān)論文發(fā)表在《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》，劉博士畢業(yè)后回到山東青島工作，第二年以博士論文為基礎(chǔ)獲得了山東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。當(dāng)然，最令人折服的還是小柴胡湯臨床治療效果。以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減變通，臨床上本人也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，治療一個(gè)好一個(gè)，運(yùn)用PCR檢測(cè)方法，患者 HBV病毒滴度呈直線下降。西藥像干擾素，拉米夫定，一針要多少錢？一個(gè)療程下來絕對(duì)是上萬元，若效果不佳還要繼續(xù)用。中國(guó)肝病患者這么多，一是用不起，二是西藥的副作用，限制了臨床廣泛運(yùn)用。從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，中藥治療經(jīng)濟(jì)，效果不錯(cuò)，同時(shí)注重整體調(diào)節(jié)，患者依從性好。運(yùn)用小柴胡湯加減治療，HBV滴度往往由109降到103，正常值就是103。溫腎解毒，和解樞機(jī)最關(guān)鍵是能激活機(jī)體的免疫反應(yīng)，這是有道理的。用西藥干擾素、拉米夫定治療有個(gè)前提：患者轉(zhuǎn)氨酶一定要在100單位以上才有效，如果沒有達(dá)到這個(gè)水平也是難治，這與我們中醫(yī)的理論也是相符合的。中醫(yī)溫腎多用二至丸、二仙丹。我特別推薦小柴胡湯，它是張仲景《傷寒論》中名方。 2、復(fù)合性病證處理 關(guān)于合并癥，臨床上肝病不會(huì)那么單純，往往合并其它疾病，尤其像我們內(nèi)分泌?？崎T診，糖尿病是主打病種。然后本人從事肝病研究多年，除糖尿病外，肝病、甲亢也是治療有專長(zhǎng)的病種。常常有不少病人這三個(gè)疾病纏于一身，病人說，“我得了病常常不知如何找醫(yī)生，是不是要找糖尿病醫(yī)生？甲亢醫(yī)生？還要找肝病醫(yī)生？一看你能夠三個(gè)病都治真是太好了”。我有時(shí)候也想怎么這么巧呢。 關(guān)于糖尿病合并肝損害，如糖尿病脂肪肝，脂肪性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶異常，或者既往患有乙型肝炎、又有糖尿病。脂肪肝性肝炎是脂肪性肝病發(fā)展的一個(gè)階段，最后可能演變成脂肪肝性肝硬化，所以脂肪肝也要及時(shí)治療，不然會(huì)帶來不良后果?；颊咿D(zhuǎn)氨酶輕度升高，或伴有黃疸，血脂、血壓、血糖多異常，形體偏胖，病人表現(xiàn)為疲乏懶動(dòng)，胃脹便溏，頭暈頭重，舌淡體胖，苔厚膩，脈沉細(xì)滑。正不足，邪有余，邪以痰濁為主，治療多在疏肝健脾基礎(chǔ)上合用祛濕化痰之法，夾郁熱者佐以清熱。方用柴芍六君湯，或溫膽湯合四逆散，佐用降脂的首烏、草決明、山楂、澤瀉等。病人除藥物治療外，飲食控制、運(yùn)動(dòng)也非常重要?，F(xiàn)在有的孩子十幾歲胖乎乎的，不愛動(dòng)，愛吃肉。檢查發(fā)現(xiàn)血脂、血壓、轉(zhuǎn)氨酶高，脂肪肝，西醫(yī)診斷為代謝綜合征，脂肪肝性肝炎。單用藥物治療很難取得效果，一定要運(yùn)動(dòng)，配合飲食控制，要綜合治療。 糖尿病可以出現(xiàn)肝損害，肝損害也會(huì)出現(xiàn)血糖高。講到糖尿病，傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)是氣陰虧虛，強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。若合并肝損害，疏肝也十分重要，畢竟病變與肝有關(guān)，要避免使用對(duì)肝有損害的藥物。一般言，口服降糖藥對(duì)肝均有損害，臨床運(yùn)用前提是權(quán)衡利弊。若轉(zhuǎn)氨酶高，我們建議患者使用胰島素，這是上策。若同時(shí)合并甲亢，又有肝損害者，由于抗甲亢藥對(duì)肝有直接損害，最好暫停西藥，用中藥綜合調(diào)治。至于藥物引起的肝損害，中醫(yī)病機(jī)可參考《傷寒論》“火劫發(fā)黃”相關(guān)認(rèn)識(shí)。治療不是清熱解毒，而是養(yǎng)陰清熱，如張仲景的白虎加人參湯，《金匱》酸棗仁湯等，結(jié)合病位加用柴胡、芍藥疏肝之品。 若合并病毒性肝炎，病機(jī)仍以濕熱為主。臨床若出現(xiàn)黃疸，95%都是濕熱發(fā)黃。從《傷寒論》言，發(fā)黃病機(jī)有濕熱、寒濕、瘀血、火邪的不同，現(xiàn)行的國(guó)家中醫(yī)肝病行業(yè)辨證體系將寒濕去掉了，因?yàn)椴±^少，主要分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛。然而臨床上寒濕發(fā)黃還是可以見到的?；谶@個(gè)認(rèn)識(shí)，我們不能盲目過用寒涼之品，臨床上還是要強(qiáng)調(diào)辨證，不要被西醫(yī)的“毒”所困擾，整天想到“毒”就要清熱解毒，這樣一對(duì)一的對(duì)等認(rèn)識(shí)是難以獲效的。 虛黃按現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)來講它不一定有黃疸，但可從屬于廣義黃疸范疇，如《金匱》里面所講的女勞疸、黑疸。有些貧血的患者面色也是黃的，嚴(yán)重的甚至皮膚發(fā)黑，像黑疸。臨床上我見過一個(gè)病人，當(dāng)時(shí)找我看病還以為他是慢性肝病患者，皮膚黧黑，但病人的肝功能是正常的，主要為貧血合并甲亢，中醫(yī)認(rèn)為是脾虛土色外現(xiàn)。治療重在培土，用小建中湯、歸芪建中湯加減治療確實(shí)起得療效，血色素由7g升至12g，面色由黧黑轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。 |
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