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江西中醫(yī)學(xué)藥大學(xué) 楊扶國(guó)教授 我今天講的主要是我從事金匱專業(yè)的一此體會(huì)，題目就叫“金匱和傷寒，經(jīng)方和臨床”。這個(gè)題目很大，我只能就我所知道的、所想到的、所了解到的東西跟大家談一談，和大家共同探討。大家都知道《金匱要略》和《傷寒論》的作者都是張仲景，而且兩書原為一書，該怎么評(píng)價(jià)《傷寒論》和《金匱要略》呢？我認(rèn)為首先應(yīng)該給三個(gè)基本肯定的評(píng)價(jià)：第一，《傷寒論》和《金匱要略》都是經(jīng)典著作，都是四大經(jīng)典之一；第二，《傷寒論》和《金匱要略》是中醫(yī)從理論走向辨證論治的第一部書，《傷寒論》是有關(guān)傷于寒邪等傷寒類疾病的第一本書，而《金匱要略》是雜病的辨證論治的第一本書；第三，直到目前《傷寒論》和《金匱要略》的臨床指導(dǎo)意義都極大，尤其經(jīng)方是我們臨床上最常用的方劑。 今天我著重談經(jīng)方的問題，《金匱要略》和《傷寒論》的方，為什么著重談它的方呢？因?yàn)榉皆谂R床上的應(yīng)用是舉足輕重的，理法方藥，處方可以帶藥，處方可以見到治療方法，很多醫(yī)家一輩子的心血、一輩子的經(jīng)驗(yàn)、一輩子的學(xué)術(shù)思想，都凝聚在一兩個(gè)方里面。比如說(shuō)我們很熟悉一貫煎這個(gè)方，但可能很多人不知道魏之琇；很多人都會(huì)用痛瀉要方，可是卻不知道誰(shuí)創(chuàng)的。他們畢生的經(jīng)驗(yàn)就是留一兩個(gè)方給我們，所以方劑是很重要的。有人曾對(duì)89位日本漢醫(yī)處方情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用最多的前十方為小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、八味丸、五苓散、葛根湯、小青龍湯、加味逍遙散。那么大家發(fā)現(xiàn)沒有，這10個(gè)方里有9個(gè)是經(jīng)方，只有加味逍遙散是時(shí)方。第二，這9個(gè)經(jīng)方里面《傷寒論》有的，《金匱要略》也有；《金匱要略》有的，《傷寒論》沒有。比方說(shuō)小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、五苓散、葛根湯、小青龍湯這幾個(gè)方是《傷寒論》和《金匱要略》都有的；而八味丸、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散這幾個(gè)只是金匱方，《傷寒論》中沒有。我是教《金匱要略》的，所以我想強(qiáng)調(diào)一下金匱方的應(yīng)用，但沒有貶低《傷寒論》的意思，從方子的應(yīng)用來(lái)看，金匱方不一定比傷寒方應(yīng)用的少，在某些人、某些地區(qū)、某些情況下，金匱方比傷寒方還要用的多。 那么金匱方到底是多少？從全篇來(lái)看，25篇總共是262個(gè)方，除掉后面的3篇是22篇，總共是205個(gè)方。這205個(gè)方里面還有的是附方，像茯苓飲，千金葦莖湯等，是29個(gè)。剩下總共是176個(gè)方，這176個(gè)方由3大部分組成。第一部分是和《傷寒論》重復(fù)的方，就是《傷寒論》有的《金匱要略》也有，是44個(gè)。這44個(gè)方的應(yīng)用有的是《傷寒論》和《金匱要略》相同的，有的是《金匱要略》略有發(fā)揮，如甘草瀉心湯，《金匱要略》用它來(lái)治療狐惑?。挥直热绨谆⒓尤藚?，在《金匱要略》是用它來(lái)治療消渴。第二部分是在傷寒方的基礎(chǔ)上面加上新藥成為新方，新方臨床應(yīng)用更廣，效果更好，更適合雜病的臨床情況，這類大概是12個(gè)方，包括桂枝加龍骨牡蠣湯、茵陳五苓散、黃芪建中湯等等，都是在傷寒方的基礎(chǔ)上加了一兩味藥變成了新方。第三部分就是《金匱要略》獨(dú)有的方，《傷寒論》沒有的，這些方是金匱方的主體，他們?cè)谂R床上的應(yīng)用非常廣，如腎氣丸、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等等，這些方都是《金匱要略》獨(dú)有的，應(yīng)用是非常廣的，如果沒有這些方，我們?cè)谂R床上選方則會(huì)非常困難。 后世又在這些方的基礎(chǔ)上開拓出了許多方，例如錢乙把腎氣丸中附子、肉桂除掉變成了六味地黃丸，這是很有名的方了。在六味地黃丸的基礎(chǔ)上又派生出很多的方，像杞菊地黃丸、知柏地黃丸、麥味地黃丸、七味都?xì)馔璧鹊?，都是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加味而來(lái)。又比如《金匱要略》中的膠艾湯，是治療崩漏、胞阻的，組成是阿膠、艾葉、甘草加上四物湯，而《局方》把阿膠、艾葉、甘草除掉就變成了四物湯，那么在四物湯的基礎(chǔ)上又派生出了很多方，加減變化很多，我查了一下《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》，在四物湯這一欄里面有98種治療變化，如果沒有以膠艾湯為基礎(chǔ)的四物湯，那我們現(xiàn)在臨床上補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)都會(huì)非常困難。所以金匱方在臨床上應(yīng)用是很多的，影響很大。這里引了原上海中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)程門雪的一段話，他說(shuō)“治雜病的方法，大多是來(lái)源于《金匱要略》，各篇所出之方，幾乎無(wú)一不妙，指導(dǎo)意義極大”，“經(jīng)方運(yùn)用得當(dāng)，療效非時(shí)方所及，相反來(lái)說(shuō)，用之不當(dāng)，流弊也較顯著”。這個(gè)話是很準(zhǔn)確的，經(jīng)方用的對(duì)，療效很好，用的不對(duì)，副作用也十分的明顯。打個(gè)比方說(shuō)，經(jīng)方好比是匹烈馬，也是匹千里馬，如果能夠馴服它，能夠讓它為你所用，那就會(huì)日行千里；如果沒有這個(gè)本事，騎上這匹烈馬，就會(huì)被馬踢傷。我相信各位都是勇士，都能夠馴服這匹烈馬。 這里我想舉個(gè)小病例，來(lái)說(shuō)明經(jīng)方的應(yīng)用確實(shí)不錯(cuò)。有一個(gè)三叉神經(jīng)痛的病人，因?yàn)閹畎捳畎l(fā)在臉上引起三叉神經(jīng)痛。大家都知道三叉神經(jīng)痛是很厲害的，號(hào)稱天下第一痛，帶狀皰疹即便好了，但在臉上還是痛的一塌糊涂，說(shuō)話、吃飯都受影響。西醫(yī)用了三叉神經(jīng)的阻滯療法，但效果還是不好。后來(lái)請(qǐng)中醫(yī)治療，因?yàn)檎檬窃谏訇?yáng)、厥陰部位，按一般教材用了龍膽瀉肝湯，用了五味消毒飲清熱解毒，都沒效果。后來(lái)我給他治療，我想，臉部旁邊屬于少陽(yáng)、厥陰，前面就應(yīng)該屬于陽(yáng)明，同時(shí)病人口苦、苔黃，這說(shuō)明陽(yáng)明有熱，陽(yáng)明有熱怎么治療？我就想到葛根芩連湯，葛根芩連湯本來(lái)是治療陽(yáng)明協(xié)熱下利，這里以這個(gè)方為基礎(chǔ)，加了一些平肝祛風(fēng)止痛的藥物。效果很好，吃到第三包，疼痛減了大半，再吃了三包基本上就好了。我翻了一下這本講義，伍炳彩老師專門要談葛根芩連湯的臨床應(yīng)用，他還沒有關(guān)于葛根芩連湯治療三叉神經(jīng)痛的病例，我翻了一下其它資料也沒有記載。這說(shuō)明經(jīng)方辨證得當(dāng)，療效確實(shí)是很不錯(cuò)的。 那么接下來(lái)講《金匱要略》和《傷寒論》中藥物的應(yīng)用比較，在藥物里有兩條可以肯定，第一，《金匱要略》常用藥物和《傷寒論》常用藥物是基本相同的，比如麻黃、桂枝、石膏、附子這類。第二，基本都是溫?zé)崴帪橹?，仲景用藥是偏于溫?zé)岬?，兩書用藥基本相同，而且藥物都是偏于溫?zé)?，寒藥比較少，這是可以肯定的。個(gè)別藥物的應(yīng)用有特色，比如說(shuō)黃芪這味藥，在《傷寒論》里面是沒有一個(gè)方子有黃芪的，而在《金匱要略》里面有八個(gè)方子都有黃芪，這是為什么？主要是因?yàn)樵陔s病中臟腑虧損、氣血不足的病人比較多，所以黃芪用的多。另如當(dāng)歸，尤其在《金匱要略》后三篇，婦產(chǎn)科篇里面用的比較多，總共為14方，而《傷寒論》只有四個(gè)方子有當(dāng)歸，當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯、烏梅丸、麻黃升麻湯這四個(gè)方子用了當(dāng)歸，而這四個(gè)方子都用在厥陰病篇，三陽(yáng)沒有，太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰、太陰都沒有用當(dāng)歸，為什么只有厥陰病篇有當(dāng)歸呢？因?yàn)樨赎帉俑?，肝主血。再如烏頭，在《傷寒論》里面沒有一個(gè)方用烏頭，而在《金匱要略》里面有好幾個(gè)方用了烏頭，為什么？因?yàn)閷?duì)于雜病的寒疝、沉寒痼冷，烏頭比附子強(qiáng)，這是大家都比較清楚的，痹證用川烏草烏用得比較多，而《傷寒論》主要因?yàn)槭巧砀型庑埃盀榛?，所以不用烏頭。另外在使用附子方面，《傷寒論》中生附子用得多，炮附子用得少，為什么？因?yàn)樯阶佑谢仃?yáng)救逆的作用，這種應(yīng)用多在少陰病篇，而在雜病里面多半是用炮附子，炮附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，特別適合雜病的應(yīng)用。這是我就兩書的藥物比較舉了一些例子，給大家交流。下面分幾個(gè)問題給大家具體談一談。 一﹑水氣的發(fā)汗和利尿 水氣就是水腫，《金匱要略》不叫水腫而叫水氣，是從病機(jī)上來(lái)考慮，現(xiàn)在稱水腫是從癥狀上來(lái)考慮。水腫的治療原則在《金匱要略》里面說(shuō)的很清楚：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！蹦敲磳?duì)這個(gè)治療原則，我有三點(diǎn)理解：第一點(diǎn)，這個(gè)治療原則體現(xiàn)了因勢(shì)利導(dǎo)，就近驅(qū)邪的原則和方法，腰以上腫，發(fā)汗比較好，腰以下腫，利小便比較好。第二點(diǎn)，腰以上腫一定挾有風(fēng)邪，所謂風(fēng)往高處吹，水往低處流，發(fā)汗的藥多半有祛風(fēng)的作用，那么上邊身腫挾有風(fēng)邪，所以當(dāng)發(fā)汗。第三點(diǎn)，發(fā)汗和利小便關(guān)系密切，利小便的時(shí)候要加上發(fā)汗、宣肺的藥物，因?yàn)榉螢樗显?，有通調(diào)水道、下輸膀胱的作用，水腫病人如果肺氣不宣，那么小便就不利，如果肺氣宣發(fā)了，能夠發(fā)揮通調(diào)水道、下輸膀胱的作用，小便就會(huì)增多，這就是所說(shuō)的宣上利下的治療方法。下面我舉一個(gè)病案。 病案一 70年代，我回鄉(xiāng)下探親，當(dāng)時(shí)有很多人找我看病，其中有一個(gè)小孩，腎炎水腫，長(zhǎng)期水腫，并有蛋白尿，開始在公社里面治沒有效，在縣里面治也沒效，后來(lái)到地區(qū)治還是沒效，最后找土郎中弄點(diǎn)中草藥也一直沒效。后來(lái)我開了一個(gè)處方，吃了20多包藥，水腫全都消散了，后來(lái)那個(gè)小孩偷吃很咸的腌辣椒，又復(fù)發(fā)，再吃這個(gè)方，吃了十多包水腫又全消了。后來(lái)當(dāng)?shù)氐某嗄_醫(yī)生，用了我這個(gè)方，去給其它的水腫病人治病，效果也很不錯(cuò)，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)貍鳛榧言?。這個(gè)方就是我后來(lái)命名為宣肺利水飲的一個(gè)方，其藥物組成是：桔梗4.5g，杏仁6g，薏苡仁6g，茯苓9g，豬苓6g，陳皮3g，大腹皮6g，木通3g，澤瀉6g，五加皮3g，蔥白一小撮。這個(gè)方實(shí)際上就是五皮飲合五苓散為基礎(chǔ)的方，其中要提出來(lái)的有兩點(diǎn)：第一，方中用了桔梗、杏仁來(lái)宣肺利水，宣上焦，利下焦，上焦得開，下焦就得通。第二，用了蔥白一小撮來(lái)通陽(yáng)利水。后來(lái)考慮到這個(gè)方有一定的臨床療效，就把這個(gè)方稱為宣肺利水飲，寫了一篇短篇報(bào)導(dǎo)，在《新中醫(yī)》1979年第1期發(fā)表。過(guò)了七八年之后，在《新中醫(yī)》1987年第7期，發(fā)表了一篇來(lái)函摘登，是江蘇有個(gè)楊醫(yī)生，他用了我這個(gè)方，效果很不錯(cuò)，還舉了兩個(gè)小病案加以驗(yàn)證，我把這兩個(gè)小病案也帶來(lái)了，念一下，很短。 “編輯同志，1979年第1期《新中醫(yī)》載《也談腎炎從肺施治》一文中宣肺利水飲一方，經(jīng)筆者反復(fù)驗(yàn)證，治腎炎確有療效，后擴(kuò)充治其他水腫證，亦有療效，今特報(bào)道，以茲佐證。顧某某，女，5歲，面及周身浮腫一年余，曾經(jīng)某醫(yī)院診斷為腎炎，長(zhǎng)期給與青霉素、維生素C，強(qiáng)的松、雙氫克尿噻、氯化鉀等，病情反復(fù)，尿蛋白持續(xù)為+~~++，易患感冒，感冒后病情誘發(fā)加重，患兒父親心情焦慮不安，前來(lái)求治。癥見周身浮腫，輕度咳嗽，精神萎靡，納差，小便少。用宣肺利水飲原方加生白術(shù)6g，服藥5劑，水腫消退，繼服5劑，腫消如常人，尿蛋白消失，再予參苓白術(shù)丸鞏固療效，二年后隨訪，患兒發(fā)育正常。王某某，男，24歲，農(nóng)民，因劇烈咳嗽，咯吐黃色稠痰1周，胸透提示支氣管周圍炎，給與四環(huán)素，棕色合劑治療，咳嗽消失，繼而出現(xiàn)周身水腫，尿少，色黃，食欲不振，精神倦怠，舌苔膩微黃，脈濡滑，尿常規(guī)白細(xì)胞+，治以宣肺利水，理脾利濕，以宣肺利水飲方，改成人劑量，加生白術(shù)、桑白皮各10g，2劑，身腫即消，繼服一劑，病告痊愈?！钡谝粋€(gè)病例總共是用了10包，第二個(gè)病人先后吃了3包腫就消了，比我還厲害。我相信他說(shuō)的是真的，雖然他也姓楊，我也姓楊，但是他是江蘇人，我是江西人，素昧平生，他沒有必要吹我捧我。一封短短的來(lái)函，也沒什么必要弄虛作假，所以我相信他說(shuō)的是真的。這樣一個(gè)平平淡淡的方子，能有這樣的療效，確實(shí)很不簡(jiǎn)單。 其實(shí)腎炎從肺治，水腫從肺治，并非從我開始，很早就有人開始提倡了。上海有個(gè)曹穎甫，是經(jīng)方大家，也是我父親的老師，他寫了兩本書，一本叫《金匱發(fā)微》，一本叫《傷寒發(fā)微》，教《傷寒論》《金匱要略》的可能都知道。他有一個(gè)病例，就是一個(gè)水腫患兒，開了麻黃附子細(xì)辛湯，復(fù)診的時(shí)候，他沒有去，叫學(xué)生去的，學(xué)生看到老師開的方有一定療效，但是效果不明顯，就加了兩味藥：桔梗、杏仁。加了兩味藥之后效果很好，三天之后腫就消了。后來(lái)老師知道了這個(gè)情況很高興，說(shuō)他的學(xué)生用藥用的很好。他進(jìn)而指出病“亦有當(dāng)利小便之證，必先行發(fā)汗，而小便始通者”。有的小便不通的病人，要先發(fā)汗，小便才能通?！吧w大氣不運(yùn)，則里氣不疏，肺氣不開，則腎氣不降”。就是說(shuō)如果只是利小便，不從肺來(lái)考慮，是不好的。他的理由是說(shuō)得通俗一點(diǎn)，就是宣上焦、利下焦的方法，提壺揭蓋的方法，大家都知道這個(gè)術(shù)語(yǔ)，治療水腫病人要提壺揭蓋，要宣上利下，我用這個(gè)方，用桔梗、杏仁，可能就受這個(gè)影響。那么還有喻嘉言也強(qiáng)調(diào)“凡禽獸之類，有肺者有尿，無(wú)肺者無(wú)尿，故水道不利而成腫滿，以清肺為急，此義前人闡發(fā)不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，總之未悟此旨”。所以，利小便治水腫要從肺考慮，不從肺考慮，就是沒有領(lǐng)悟到這個(gè)精神。這是我的一個(gè)體驗(yàn)，也是《金匱要略》中發(fā)汗利尿相互關(guān)系的一個(gè)驗(yàn)證，我們?cè)谂R床上用越婢湯發(fā)汗利小便治水腫，實(shí)際上發(fā)汗是不多的，主要還是通過(guò)利小便來(lái)增加尿量而消除水腫。 當(dāng)然，水腫從肺論治也要一定的指標(biāo)，也要有癥狀根據(jù)，不是說(shuō)所有水腫都要用發(fā)汗利水的方法，應(yīng)該有它的辨證依據(jù)。這個(gè)辨證依據(jù)我講4個(gè)，供大家參考。第一是有頭痛、鼻塞、流涕等外感風(fēng)邪的癥狀；第二是有咳嗽、氣喘、胸悶等肺氣不宣的癥狀；第三是有咽喉干燥、紅腫疼痛等風(fēng)熱侵犯咽喉的癥狀，腎炎往往和咽喉感染有關(guān)系，有這些癥狀我們也可以考慮宣肺的方法；第四個(gè)是脈浮，尤其是寸脈浮，寸脈浮往往是有外感風(fēng)邪、外感寒邪的表現(xiàn)。所以我提出這4個(gè)辨證依據(jù)，有外感風(fēng)邪的癥狀，有肺氣不宣的癥狀，有脈浮的癥狀，有咽喉疼痛的癥狀，應(yīng)該從這四個(gè)方面的依據(jù)，來(lái)考慮水腫病人從肺論治。水腫腎炎從宣肺治療，不是水腫的腎炎可不可以呢？我想也是應(yīng)該可以的。水腫消退了，腎炎蛋白尿長(zhǎng)期不退，可不可以從肺考慮呢？也應(yīng)該是可以的。只要有肺氣不宣的情況的存在，我們治療腎炎、尿蛋白等等，都可以考慮。 |
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