近日召開的國務(wù)院常務(wù)會議確定加快發(fā)展商業(yè)健康保險，助力醫(yī)改，提高群眾醫(yī)療保障水平。其中最主要的措施是全面推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，提高大病患者醫(yī)療報銷比例。該措施被業(yè)界視作國務(wù)院對保險業(yè)發(fā)展的新“國十條”的重要突破。

    推進(jìn)商保承辦居民大病醫(yī)保旨在解決哪些保險業(yè)存在的突出問題？推進(jìn)過程中面臨哪些有利條件和不利因素？記者就此采訪了相關(guān)專家和企業(yè)人士。

基本醫(yī)保的有益補充

    會議提出，要全面推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為保險資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高大病患者醫(yī)療報銷比例。

    “早在2012年，發(fā)改委等6部委曾就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作聯(lián)合下發(fā)文件，允許城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金。這次提到的推進(jìn)商業(yè)保險承辦居民大病醫(yī)保是在近年來各地探索和試點的基礎(chǔ)上對以往政策的進(jìn)一步延伸，是落實保險業(yè)新‘國十條’的重要步驟?！敝醒胴斀?jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇表示。

    近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。

    日前公布的保險業(yè)新“國十條”提出，要“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求做好受托承辦工作，不斷完善運作機(jī)制，提高保障水平”。平安保險公司相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者表示，大病保險屬于基本醫(yī)療的補充，推廣大病保險有助于治理因病致貧、因病返貧問題。

    中國社科院社會政策研究中心研究員唐鈞也撰文指出，推動商業(yè)保險助力醫(yī)改政策的初衷，是要改變新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保難以滿足相關(guān)的“體制外基本醫(yī)保對象”的醫(yī)療保障需求的現(xiàn)狀，切實解決部分群眾“看病貴”的問題。

    目前，大病保險試點覆蓋病種包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌等，患者在基本醫(yī)療保險報銷之后，剩余部分報銷可以在50%以上，部分地區(qū)不設(shè)封頂。

有效降低不合理醫(yī)療支出

    會議提出，要加大政府購買服務(wù)力度，引入競爭機(jī)制，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為商業(yè)保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費用支出。

    基本醫(yī)療運行環(huán)節(jié)一般是醫(yī)院開單子，相應(yīng)費用從醫(yī)保中直接扣除。由于沒有第三方參與，因此在具體操作中確實存在虛開醫(yī)藥費、小病大治等問題。郝演蘇認(rèn)為，商業(yè)保險公司介入大病醫(yī)療，會嚴(yán)格審核相關(guān)單據(jù)和報銷材料，從而有效堵住造假漏洞。同時，大病醫(yī)保通常以手術(shù)治療為基本條件，不同于普通的打針吃藥，單據(jù)不容易造假，也便于保險公司控制不合理的支出。

    中國人民健康保險股份有限公司黨委書記、總裁宋福興也認(rèn)為，將醫(yī)保服務(wù)交由保險公司經(jīng)辦，保險公司增加的只是邊際成本，經(jīng)辦費用少于政府自辦投入。保險公司介入醫(yī)藥費用管控，能有效遏制掛床住院、虛開醫(yī)藥費等做法，防止醫(yī)?；鹋苊暗温?/p>

    據(jù)保監(jiān)會披露，保險業(yè)已在全國26個省、260個統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦了大病保險服務(wù)，受益人群達(dá)到4.7億，保障水平平均提高10至15個百分點，大病報銷比例達(dá)到70%以上。包括北京、淮陰、湛江等全國很多地區(qū)的大病患者醫(yī)療費用都可以得到基本解決。

微利之中蘊藏機(jī)遇

    新政無疑將進(jìn)一步激發(fā)商業(yè)保險公司參與大病保險的熱情。那么，熱心經(jīng)營大病醫(yī)保，保險公司究竟看中了什么？

    “大病醫(yī)保對保險公司來說是一個微利業(yè)務(wù)，很多保險公司的這項業(yè)務(wù)實際上一直在虧損經(jīng)營，但保險公司卻可以通過該業(yè)務(wù)獲得客戶的信息和當(dāng)?shù)卣男湃?，從而派生出其他相關(guān)盈利業(yè)務(wù)?！焙卵萏K告訴記者，保險公司在推進(jìn)大病醫(yī)保時往往不以營利為目的，但在政策利好支持下，未來大病醫(yī)保業(yè)務(wù)基本能做到保本微利。

    今年上半年，保險企業(yè)在大病保險領(lǐng)域已經(jīng)交出了不錯的成績單。中國人壽日前發(fā)布的半年報顯示，今年上半年，該公司大病保險已實現(xiàn)保費18.87億元，同比大漲262.9%，首次實現(xiàn)利潤500萬元，而去年同期虧損了7500萬元?！爸饕蚴枪咀プ×藝疫\用保險機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)的戰(zhàn)略機(jī)遇，積極拓展大病保險市場?！痹摴驹趫蟾嬷蟹Q。

    “保險公司要抓住大病醫(yī)保的難得機(jī)遇，豐富健康保險產(chǎn)品，提高服務(wù)水平，加快理賠速度，拓寬保障覆蓋面，降低群眾負(fù)擔(dān)?！焙卵萏K也提到，目前推進(jìn)過程中存在的最大問題是有的地方政府在對大病醫(yī)保的招標(biāo)采購中把價格壓得過低，從某種程度上打消了保險公司積極性?！耙恍┗鶎诱€抱著老觀念，不愿意購買商業(yè)保險，存在著不希望保險公司盈利的心態(tài)，或者缺乏市場觀念動輒對相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行干預(yù)，這都是不合理的，要保證對方有一定的利潤，業(yè)務(wù)才能實現(xiàn)良性循環(huán)?！焙卵萏K說。（本報記者 溫 源）