《傷寒論》是方證對(duì)應(yīng)的，112方都有相應(yīng)的證候，是一種線性思維，為初學(xué)者提供了極大的方便。用經(jīng)方雖力求方證對(duì)應(yīng)，但方證不對(duì)應(yīng)時(shí)，方與病機(jī)對(duì)應(yīng)，同樣可以有效，這符合異病同治的道理，非如此難以拓展經(jīng)方的用途。
筆者學(xué)中醫(yī)，是從讀《傷寒論》開(kāi)始的。那是20世紀(jì)70年代，我的老師、湘雅醫(yī)學(xué)院彭崇讓教授要我從讀《傷寒論》入手，把《傷寒論》條文背熟記牢，特別要注重那些有證有方的條文，緊扣“方證對(duì)應(yīng)”這個(gè)環(huán)節(jié)；將來(lái)臨床，遇到患者出現(xiàn)原文中相同的證候，即可運(yùn)用《傷寒論》原方治療，往往效如桴鼓。例如：患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩，即可用桂枝湯；出現(xiàn)往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，就用小柴胡湯。所謂“有是證必有是方”。
學(xué)中醫(yī)從讀《傷寒》開(kāi)始 避免“多歧亡羊”
把《傷寒論》作為學(xué)習(xí)中醫(yī)的啟蒙教材，雖然難度很大，但起點(diǎn)很高，影響深遠(yuǎn)。正如陸九芝所云：“學(xué)醫(yī)從《傷寒論》入手，始則難，繼而易，從后世分類(lèi)書(shū)入手，初若易，繼而大難矣！”
這種高屋建瓴的學(xué)習(xí)方法，對(duì)于培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才意義重大。因?yàn)閷W(xué)習(xí)知識(shí)，總是“先入為主”，把讀《傷寒論》作為學(xué)習(xí)中醫(yī)的第一課，掌握方證對(duì)應(yīng)的思維方法，就為將來(lái)臨床指明了一條正確的道路。
“辨病”還是“辨證”，可以說(shuō)是中醫(yī)與西醫(yī)在臨床上最根本的區(qū)別。如果一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生看病，把辨病作為了解疾病的起點(diǎn)，則一開(kāi)始就錯(cuò)，犯了根本性的、立場(chǎng)的錯(cuò)誤。西醫(yī)是“辨病”為主，以病為核心的。因此西醫(yī)要學(xué)習(xí)人體解剖，熟悉人體的生理結(jié)構(gòu)，一旦患病，則必須了解病理變化，找出致病因子，才能給以有效的治療。
中醫(yī)是“辨證”為主，以證為核心的。中醫(yī)看病，不必了解身體出現(xiàn)了哪些病理改變，不必查清楚致病因子，醫(yī)生甚至不必具備解剖、生理學(xué)的知識(shí)。之所以不需要這些，是因?yàn)槿艘坏┯胁?，身體自然會(huì)有反應(yīng)，多數(shù)有證候表現(xiàn)，根據(jù)這些證候表現(xiàn)，就可以選擇相應(yīng)治療的方劑。這個(gè)過(guò)程，中醫(yī)叫做“辨證施治”。
這是兩種完全不同的認(rèn)識(shí)疾病的方法論。強(qiáng)調(diào)學(xué)會(huì)辨證，而不是辨病，就避免了學(xué)中醫(yī)的人一介入臨床，即滑落到西醫(yī)的知識(shí)系統(tǒng)中去，最終被西醫(yī)體系所俘虜，成為一個(gè)徒具虛名的中醫(yī)。
有人會(huì)說(shuō)：無(wú)證可辨怎么辦？《內(nèi)經(jīng)》不是說(shuō)“有則求之，無(wú)則求之”嗎？那就可以參考西醫(yī)的檢查結(jié)果，參考自己以往的經(jīng)驗(yàn)。正如西醫(yī)是辨病的，一旦儀器檢查不出陽(yáng)性結(jié)果，而患者痛苦不堪時(shí)，醫(yī)生就應(yīng)該發(fā)揮自己經(jīng)驗(yàn)判斷的能力，不能一味地把患者說(shuō)成是“沒(méi)有病”一樣。
然而，在辨證準(zhǔn)確的前提下，還存在著選方的問(wèn)題，用方不對(duì)，仍然不可能取得療效。《傷寒論》是方證對(duì)應(yīng)的，112方都有著相應(yīng)的證候，這是一種線性思維，對(duì)初學(xué)者提供了極大的方便。一般化地提辨證論治，例如《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，即使辨證辨對(duì)了，還要去選方，面對(duì)著后世所創(chuàng)治療臟腑疾病的大量方劑，初學(xué)者就容易“多歧亡羊”，無(wú)從選擇。
這就是為什么許多中醫(yī)大學(xué)生畢業(yè)后長(zhǎng)期不會(huì)看病的主要原因。經(jīng)方大師胡希恕說(shuō)：“方證對(duì)應(yīng)是辨證論治的尖端”。強(qiáng)調(diào)和掌握這種線性思維方法，對(duì)于培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才是極其重要的。
方、證、病機(jī)對(duì)應(yīng) 理解和拓展經(jīng)方
“方證對(duì)應(yīng)”固然重要，但仍然有一定盲目性和局限性。必須了解證候背后的病機(jī)、經(jīng)方所適合的病機(jī)，對(duì)應(yīng)才能準(zhǔn)確無(wú)誤。因此，筆者認(rèn)為方、證、病機(jī)對(duì)應(yīng)，才能夠更理性地運(yùn)用經(jīng)方，更全面地拓展經(jīng)方的運(yùn)用范疇。
例如：小柴胡湯有“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”四大主證，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。《傷寒論》原文又說(shuō)：“有柴胡證者，但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！笔欠褚?jiàn)到不想吃飯或心煩嘔吐的，就一定是柴胡湯證呢？臨床所見(jiàn)，顯然不是這樣。有的適合用藿香正氣散，有的適合用六君子湯等。這就需要明確邪在少陽(yáng)，才能聞一知十，舉一反三，準(zhǔn)確地理解和運(yùn)用經(jīng)方。
我們來(lái)看一則醫(yī)案，學(xué)習(xí)胡希恕先生是如何運(yùn)用大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治療哮喘病的。
王某，女，61歲， 2009年6月14日初診。
病人自述患支氣管哮喘30余年，每遇勞累、天氣變化、吹風(fēng)、受寒、受熱時(shí)均易發(fā)作，以晚上發(fā)作為劇。每發(fā)時(shí)須端坐呼吸，不能躺臥，伴咳嗽吐痰。近年來(lái)，發(fā)作頻繁，服氨茶堿和中藥方皆無(wú)效，須用西藥噴霧劑始能緩解。察之面色潮紅，呼吸氣粗，胸悶，煩躁，咳嗽痰黃，黏滯于咽喉，難受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黃，大便偏干，飲食精神尚可；舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。處以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、皂莢丸加減：
處方：柴胡15克，半夏10克，枳實(shí)10克，黃芩15克，赤芍10克，大棗10克，生姜10克，虎杖30克，龍骨30克，牡蠣30克，茯苓15克，牙皂10克。5劑。
6月20日復(fù)診：服藥后，當(dāng)晚氣喘減輕，未用噴霧劑也能平臥，但活動(dòng)后仍有氣喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，納食可，大便通暢，舌暗紅苔薄黃，脈弦數(shù)。擬用大小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減。
處方：柴胡10克，半夏10克，炙甘草10克，白參10克，枳實(shí)15克，赤芍10克，虎杖15克，黃芩15克，生姜10克，大棗10克，肉桂末3克（沖服），丹皮10克，桃仁10克。7劑。
6月29日三診：哮喘、咳嗽已經(jīng)基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸軟，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)緩。擬用小柴胡湯、桂枝茯苓丸、參蛤散加減為丸：
處方：柴胡15克，半夏10克，炙甘草10克，赤芍10克，虎杖10克，黃芩10克，枳實(shí)10克，丹皮10克，桃仁10克，茯苓15克，肉桂5克，沉香5克，高麗參10克，蛤蚧1對(duì)，紫河車(chē)10克，牙皂5克，生姜10克，大棗10克。5劑為蜜丸，每天2次，每次10克。1料藥大約可以服兩個(gè)月。
上方服了3料，約半年后停藥，至今未發(fā)作。
對(duì)于哮喘病的治法，后世一般都用蘇子降氣湯、射干麻黃湯等，以降氣平喘為主。為什么這例病案反而用柴胡之升呢？因?yàn)樾〔窈鷾摹靶孛{苦滿”、柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚”，與這一例哮喘的胸悶、喘息，病機(jī)是相同的，都是氣機(jī)升降失調(diào)，病位在少陽(yáng)樞機(jī)。
盡管在經(jīng)方的有關(guān)條文中，沒(méi)有講到柴胡劑可以治療哮喘，但大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯通過(guò)藥物的一升一降，調(diào)節(jié)氣機(jī)，達(dá)到了平喘化痰的作用。這就說(shuō)明了解證候所反映的病機(jī)、經(jīng)方所適合的病機(jī)的重要性。
讓我們回頭看看小柴胡湯的四大主證：“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿。默默不欲飲食，心煩喜嘔”。有三大主證用了形容詞來(lái)修飾身體的不適：“苦”、“默默不欲”、“煩”、“喜”，為什么這么形容？說(shuō)明小柴胡湯證后面的病機(jī)，有情志不暢的因素。
故凡是植物神經(jīng)紊亂、情志不暢所引起的胸悶、厭食、嘔吐，煩躁、失眠、頭痛等，都可以考慮使用柴胡制劑，柴胡一系列方都有調(diào)節(jié)少陽(yáng)氣機(jī)升降的作用。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，用柴胡制劑，治療西醫(yī)所認(rèn)為的植物神經(jīng)紊亂等一大類(lèi)疾病，特別有效。
再看一則白頭翁湯合烏梅丸治療婦科慢性陰道炎的醫(yī)案。
周某，女，37歲，2010年10月21日初診。
患者已婚，生有6歲男孩兒。自從生小孩以后，月經(jīng)不調(diào)數(shù)年，每次月經(jīng)來(lái)，或不暢或淋漓不止，須拖拉8~9天，有少量血塊，顏色暗紅；月經(jīng)前后陰癢，白帶多，色黃，呈漿糊樣，有異味，納差，失眠。西醫(yī)檢查屬于霉菌性陰道炎，用過(guò)多種西藥、中藥，效果不顯。察之舌淡紅津多，有齒痕，脈弦細(xì)。擬烏梅丸合用白頭翁湯為丸。
處方：煎劑：烏梅90克，白頭翁60克，秦皮30克，黃柏60克，黃連30克，干姜15克，川椒15克，桂枝15克，蛇床子15克，茯苓30克，當(dāng)歸30克，白人參30克，苦參30克，白鮮皮30克，五倍子30克，穿山甲30克，露蜂房30克，烏梢蛇60克。
1劑，為蜜丸，每次服10克，每天2次，1料大約可以服兩個(gè)月。
洗劑：苦參60克，川椒15克，川槿皮30克，五倍子60克，白礬30克，蛇床子30克，貫眾30克，百部30克，白鮮皮60克，石榴皮60克，狼毒10克。
5劑，每瘙癢時(shí)煎洗。
1月16日二診：服上方期間，來(lái)過(guò)兩次月經(jīng)，洗劑僅用過(guò)1次，白帶顯著減少，瘙癢大為減輕，月經(jīng)也比原來(lái)通暢，顏色鮮紅，經(jīng)期縮短至5~6天，感覺(jué)精神、睡眠均有改善，脈舌同前，效方不改，仍然以上方為蜜丸，續(xù)服1料。
霉菌性陰道炎屬于婦科頑疾之一，病情纏綿不已，患者苦惱不堪，長(zhǎng)期使用抗生素，不僅療效逐步降低，患者體質(zhì)變差，而且導(dǎo)致菌種紊亂，霉菌滋生，中藥煎劑也鮮有確定的效果。
從病機(jī)來(lái)分析，此病屬于濕熱凝滯于下焦，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，治療須兼顧多方面，遣方用藥不易把握尺度。
本案選用的主方白頭翁湯，用于治療“熱痢下重”，烏梅丸用于治療“蛔厥”、“久利”，從“方證對(duì)應(yīng)”的角度來(lái)看，兩方似乎都與婦科“帶下”渺不相涉，但白頭翁湯證的“熱痢下重”，其病因是下焦?jié)駸?，而霉菌性陰道炎大多?shù)也屬于下焦?jié)駸?，病位都在?yáng)明。
由于病因、病位相同，故白頭翁湯涼血解毒、清熱燥濕的作用，用治本病可謂切中肯綮。然而，白頭翁湯的藥性一派寒涼，治療急性期有效，用于慢性期無(wú)效，也無(wú)法防止其再度復(fù)發(fā)，這是霉菌性陰道炎由于濕熱久纏導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜所決定的。
而烏梅丸證恰恰是對(duì)付這種復(fù)雜病因的一首效方，兩方相合，再加入止癢、攝帶的苦參、白鮮皮、蛇床子、五倍子、烏梢蛇等，制成丸劑緩圖，并輔以外洗藥治標(biāo)，最終得以痊愈。筆者臨床治療婦科炎癥，這一組合用得很多，療效頗佳。
我的很多醫(yī)案，方證并不相應(yīng)，但都是在洞察了證候所顯示的病機(jī)之后，采用方與病機(jī)相應(yīng)的模式予以治療的。用經(jīng)方雖力求方證對(duì)應(yīng)，但方證不對(duì)應(yīng)時(shí)，方與病機(jī)對(duì)應(yīng)，同樣可以有效，這符合異病同治的道理，非如此難以拓展經(jīng)方的用途。
溯源《內(nèi)經(jīng)》原文 正確理解病機(jī)學(xué)說(shuō)
許多經(jīng)方學(xué)者只講方證對(duì)應(yīng)，不提方證與病機(jī)對(duì)應(yīng)，筆者認(rèn)為其中的主要原因，是病機(jī)的概念已經(jīng)被異化，失去了原始的含義?，F(xiàn)今的中醫(yī)基礎(chǔ)教材給病機(jī)下的定義是：“病機(jī)是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機(jī)理”。這是典型的望文生義。
病機(jī)一詞的源頭，出自《素問(wèn)·至真要大論》：“帝曰：愿聞病機(jī)何如？岐伯曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣賁（月賁）郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱暓瘛，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心?！焙笫栏爬椤安C(jī)十九條”。如患者出現(xiàn)頭暈、身體抖動(dòng)等證候，是因內(nèi)風(fēng)上擾，屬于肝臟的病變；患者出現(xiàn)浮腫、脹滿的證候，是因水濕內(nèi)停，屬于脾臟的病變。把證候、病因、五臟變化緊密聯(lián)系的臨床思維方法，就是中醫(yī)的“病機(jī)”學(xué)說(shuō)。顯而易見(jiàn)：病機(jī)就是指認(rèn)識(shí)疾病的機(jī)樞、樞紐。
這種中醫(yī)重要的臨床認(rèn)識(shí)論，被劉完素發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)過(guò)《素問(wèn)玄機(jī)原病式》的極力推崇，發(fā)揚(yáng)光大，成為中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的一種主要模式。從證候入手認(rèn)識(shí)疾病規(guī)律的模式，與從解剖入手研究疾病規(guī)律的模式截然不同，這就是中醫(yī)與西醫(yī)最根本的區(qū)別。但明明是非常具體的、臨床可操作的一種極其重要的思維方法，卻被當(dāng)代一些學(xué)者抽象成空洞的、不可捉摸的文字，完全違背了原意，喪失了生命力。
方證對(duì)應(yīng)同樣要講病機(jī)并非簡(jiǎn)單地將證候去套經(jīng)方，同樣要將證候、病因、病位整體辨析清楚，才能夠找到所對(duì)應(yīng)的經(jīng)方。與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所不同的，只是病機(jī)所指示的病位不是臟腑而是六經(jīng)。
例如：五苓散與豬苓湯的證候同樣有發(fā)熱、口渴、小便不利。前者的病因是水熱互結(jié)，病位在太陽(yáng)，水不化氣；后者的病因也是水熱互結(jié)，病位在陽(yáng)明，陰液已傷。如果不能準(zhǔn)確地分析兩者的病因、病位，即掌握好病機(jī)，單純憑證候，就無(wú)法確定該用五苓散還是豬苓湯。
盡管方證對(duì)應(yīng)是經(jīng)方學(xué)派辨治疾病的核心理論，但并非意味著不要了解病機(jī)。當(dāng)然，有些經(jīng)方學(xué)者為了與已經(jīng)被異化的《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)學(xué)說(shuō)劃清界限，聲稱經(jīng)方家只講方證對(duì)應(yīng)，不講病機(jī)，用心良苦，無(wú)可厚非；但筆者以為，這樣反而不利于學(xué)習(xí)者對(duì)經(jīng)方的理解，不利于將經(jīng)方拓展運(yùn)用、發(fā)揚(yáng)光大。（彭堅(jiān) 湖南中醫(yī)藥大學(xué)）
