甲狀腺功能亢進(jìn)癥

●概述

西醫(yī)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，甲亢）是由甲狀腺激素分泌過多所引起的癥候群。其特征為甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝增加及自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常。甲亢有多種類型，有甲狀腺性甲亢，有垂體性甲亢，有能分泌TSH樣物質(zhì)的腫瘤引起的甲亢；還有一些病人僅僅具有高代謝癥候群，甲狀腺毒癥，但甲狀腺本身功能其實并不亢進(jìn)。即使在甲狀腺性甲亢中，也有多種類型，如毒性彌漫性甲狀腺腫、自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、碘源性甲亢、甲狀腺濾泡性癌腫引起的甲亢等。通常臨床所說的甲亢系指彌漫性甲狀腺腫、突眼并伴甲亢，也稱Graves病，本病女性多于男性，約為4：1，以20～40歲的中青年為多見。

中醫(yī)

中醫(yī)將本病歸于“癭瘤”范疇，其發(fā)病原因首先在于患者素體陰虧，腎陰不足，水不涵木，肝陰失斂。在此基礎(chǔ)上，復(fù)遭情志失調(diào)，精神創(chuàng)傷。《諸病源候論·癭候》說：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”。說明中醫(yī)早就認(rèn)識到情緒和精神因素對甲亢發(fā)生的影響。情志抑郁，肝失疏泄，氣郁化火，若原來體質(zhì)就肝腎陰虧，則更易煉液成痰，壅滯經(jīng)絡(luò)，結(jié)于項下而成癭。

中醫(yī)認(rèn)為，由于七情不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上攻于頭，故甲亢患者急躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?；肝郁化火，灼傷胃陰，胃火熾盛，故消谷善饑；脾氣虛弱，運化無權(quán)，則消瘦乏力；肝郁氣滯，影響沖脈，故月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)少，經(jīng)閉；腎陰不足，相火妄動，則男子遺精、陽痿；腎陰不足，水不涵木，則肝陽上亢，手舌震顫；心腎陰虛，則心慌、心悸，失眠多夢，多汗；陰虛內(nèi)熱，則怕熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)?；颊咚伢w陰虛，遇有氣郁，則易化火，灼傷陰血?？傊?，患者氣郁化火，煉液為痰，痰氣交阻于頸前，則發(fā)于癭腫；痰氣凝聚于目，則眼球突出。

●中西醫(yī)結(jié)合治療的原則與方法

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）西醫(yī)治療方法一般有：藥物治療，放射療法以及手術(shù)療法。副作用比較突出。中醫(yī)藥治療甲亢已積累了一定的經(jīng)驗，能收到較好療效，又無明顯副作用。采用中藥治療適應(yīng)癥為：（1）病情屬輕度或中度。若是重度患者，可用中西藥合用。（2）對于抗甲狀腺藥物過敏，或因毒性反應(yīng)無法繼續(xù)治療，且又不宜手術(shù)者。（3）合并患有肝病者。（4）停用抗甲狀腺藥物后又復(fù)發(fā)者。（5）術(shù)后復(fù)發(fā)而用抗甲狀腺藥物療效不佳者。（6）用抗甲狀腺藥物病情雖有控制，但眼球突出、甲狀腺腫大較前明顯者。

●中西醫(yī)綜合治療

一般措施

本病尚無明確的針對病因的治療，患者應(yīng)避免精神緊張等對本病的不利因素，注意適當(dāng)休息，攝入足夠熱量和維生素，以補充本病引起的消耗。治療目的主要是控制高代謝癥候群，促進(jìn)免疫監(jiān)護(hù)的正?；?。

【西醫(yī)治療】

1.抗甲狀腺藥物

（1）適應(yīng)證：適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大者；②20歲以下青少年、兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)又不適宜用I131治療者；⑤術(shù)前準(zhǔn)備或作為I131治療的輔助手段。常用者有甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平等。

（2）劑量及療程：總的療程一般以：1.5～2年為宜，但個體差異較大。初始階段他巴唑或甲亢平每日30～40mg，6～8周后如癥狀顯著改善，體重增加，心率下降至80～90次/分，T4或T3接近正常，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量1次，每次減少5mg，在此過程中密切注意觀察病情，盡量保持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定。減藥階段一般為時2～3個月，逐步過渡至維持階段。維持階段每日用量為5～10mg，停藥前可再減至2.5～5mg，為期約1～1.5年甚至更長。

（3）治療的注意事項

①治療中避免間斷服藥，遇應(yīng)激情況應(yīng)酌增藥量，待穩(wěn)定后再行遞減。

②用藥后可出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，尤見于用甲基硫氧嘧啶治療者。初始階段須每1～2周、減藥和維持階段每2～4周復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)和分類，若計數(shù)低于4×10⁹/L，可在嚴(yán)密觀察下加強的松口服，若持續(xù)低于3×10⁹/L則應(yīng)停藥。用藥后還可能出現(xiàn)其他藥物副反應(yīng)，如藥疹、血清ALT升高、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀等，應(yīng)作相應(yīng)處理或改變所用的抗甲狀腺藥物。

（4）輔助藥物治療：

①在抗甲狀腺藥物治療的初始1～2個月內(nèi)，可合并應(yīng)用β-阻滯劑心得安10～20mg，一日3次，能改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等癥狀。

②減藥期開始時可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06或甲狀腺素50～100μg，以穩(wěn)定下丘腦--垂體--甲狀腺軸的協(xié)調(diào)關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重。

2.放射性I¹³¹治療

（1）適應(yīng)證：適用于①年齡在25歲以上；②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重的肝、腎疾病而不能手術(shù)者；⑤甲亢伴突眼者。

（2）禁忌證：①妊娠或哺乳婦女；②年齡小于25歲者；③活動性肝、腎疾病患者；④細(xì)胞總數(shù)少于3×10⁹/L者；⑤重度甲亢患者；⑥結(jié)節(jié)性腫伴功能亢進(jìn)，結(jié)節(jié)為“冷結(jié)節(jié)”者。

（3）治療方法和劑量：通常以甲狀腺重量和對131I的最高吸收率作為決定劑量的參考，計算公式為：

I¹³¹劑量MBq（μCi）=2.6～3.7MBq（70～100μCi）×甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高吸收I131率

劑量確定后于空腹一次口服，如劑量過大（超過740MBq或20mCi），可先給總劑量的2/3，觀察1.5～2個月，再決定是否給予剩余的1/3量。

（4）治療的注意事項：

①以上的計算劑量不能機械運用，尚須根據(jù)患者年齡、病情、以往治療情況、I131在甲狀腺的有效半衰期的長短加以調(diào)整。

②用I131治療前2～4周要避免用各種含碘食物和藥物。如病情較重，治療前心率超過120次/分，宜先用抗甲狀腺藥或心得安治療。癥狀控制后，停藥2～3天，作攝I131測定并接著以I131治療，并在服I131后的1～2周，可恢復(fù)抗甲狀腺藥物的治療。

③用131I治療甲亢較為突出的遠(yuǎn)期并發(fā)癥為甲狀腺功能減退。一般并不認(rèn)為這一療法會增加癌腫的發(fā)全，但由于年齡患者對電離輻射敏感，為慎重起見，對25歲以下青少年患者以選擇其他治療方法為宜。

3.手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證：手術(shù)指征為①甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官；②甲狀腺較大，抗甲狀腺藥物無效或停藥后復(fù)發(fā)；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)；④胸骨后甲狀腺；⑤不能堅持長期服藥而希望迅速控制病情者。

（2）治療的注意事項：高度突眼術(shù)后有加重可能，故列為禁忌。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)以抗甲狀腺藥物控制病情，心率恢復(fù)至80～90次/分以下，再以心得安或心得安聯(lián)合碘化物作術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)可能會出現(xiàn)局部出血、損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀腺，加劇突眼以及造成永久性甲狀腺功能減退癥等并發(fā)癥。

【中醫(yī)治療】

辨證治療

中醫(yī)藥治療甲亢主要是在辨證分型的基礎(chǔ)上辨證論治。甲亢的證型演變有這樣的規(guī)律：病初以肝郁、痰結(jié)為主，治宜理氣化痰，軟堅散結(jié)；以后則耗氣傷陰；后期則陰分虧耗，治宜柔肝滋腎為主。

（1）肝郁脾虛痰結(jié)型：

證候：精神抑郁，胸悶脅痛，吞咽不爽，胃納不佳，餐后炮脹或有惡心，有消瘦乏力，大便溏薄，又目突出，甲狀腺在大，舌質(zhì)淡胖，可有齒痕，苔薄白、膩，脈弦細(xì)，或細(xì)滑。

治法：健脾解郁，化濕豁痰，軟堅消癭。

方藥：用逍遙散合六君子湯加減：柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、制半夏、陳皮、香附、白芍、白蒺藜、夏枯草、白芥子、澤漆等。

（2）氣陰兩虛型：

證候：形體消瘦，神疲乏力，怕熱多汗，心悸怔忡，腰膝酸軟，甲狀腺腫大；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：宜益氣養(yǎng)陰。

方藥：用生脈飲合六味地黃湯加減：黨參、麥冬、五味子、生地、山藥、山萸肉、白芍、黃芪、枸杞子、生牡蠣、制首烏、生甘草等。

（3）陰虛陽亢型：

證候：心煩失眠，心悸怔忡，腰酸乏力，怕熱多汗，面紅升火，急燥易怒，手指震顫，多食易饑，口渴，消瘦，舌質(zhì)偏紅或邊光紅，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法：以益氣養(yǎng)陰，滋腎潛陽。

方藥：基本方可用黃芪、黨參、生地、枸杞子、制首烏、山藥、龜板、白芍、鱉甲、夏枯草、香附等。甲狀腺腫大明顯者加白芥子；心悸失眠加遠(yuǎn)志、靈磁石；手震顫劇者加珍珠母、鉤藤；胃熱重、易饑者加生石膏、知母；傷陰明顯者加天花粉、麥冬、玄參等。

專方驗方

1.單方驗方：

黃藥子6g，每日水煎服1次。

2.中藥的對癥治療：中藥也常用來作為對甲狀腺功能亢進(jìn)癥的對癥治療，如對甲亢患者的多汗，可用牡蠣散，或用大劑量的黃芪、浮小麥。對甲亢中常見的心悸、失眠、多夢等心神不寧癥狀，可在一般性治療的基礎(chǔ)上用酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、夜交藤、珍珠母等。

3.大量的臨床資料證明，大部分甲亢患者都有氣陰兩虛的表現(xiàn)，當(dāng)然在此基礎(chǔ)上還可合并有其他兼證。上海中醫(yī)藥大學(xué)以重用黃芪為主，組成“甲亢重方”：黃芪、夏枯草、白芍、首烏、生地，來治療甲亢氣陰兩虛患者，方中黃芪用量為45g。他們將“甲亢重方”與去掉黃芪后剩余的幾味藥組成的方子對甲亢患者的療效作了比較，兩方對改善甲亢患者的癥狀都有明顯療效，其中，以“甲亢重方”對患者“甲亢指數(shù)積分”的下降更為明顯。經(jīng)“甲亢重方”治療后患者的血清T3、T4都有顯著下降，對患者的細(xì)胞免疫功能也有一定的調(diào)整作用；而不含黃芪的單純養(yǎng)陰治療只能改善患者癥狀，但不能降低T3、T4水平和調(diào)整免疫功能。用大劑量黃芪，不僅治愈率高，而且復(fù)發(fā)率較低，能起到治本的作用。益氣藥和養(yǎng)陰藥在甲亢治療中的這種協(xié)同作用，是對中醫(yī)“陽生陰長”及“陰得陽助而泉源不竭”理論的最好注釋。

中成藥治療

1.六味地黃丸：補益腎陰。每服1丸，每日2次。適用于肝腎陰虛證患者。

2.天王補心丹：補益心陰，養(yǎng)血安神。每服1丸，每日2次。適用于心肝陰虛證患者。

●非藥物療法及其它治療方法

針灸

可針夾脊穴（頸3-5）、間使、三陰交為主，配合復(fù)溜、太沖、內(nèi)關(guān)等穴輪換使用。

氣功

在本病的治療過程中，以練靜功為主，可采用吐吶法、意守法或放松法，目的是為了幫助穩(wěn)定情緒，維持內(nèi)環(huán)境的平衡，輔助病情控制和恢復(fù)。

推拿按摩

推拿按摩可采用逆經(jīng)重揉手法，以達(dá)到清瀉的目的，可用雙拇指合點中脘、氣海、關(guān)元等穴，起到瀉熱益陰，調(diào)節(jié)陰陽的作用。

飲食療法

雙耳湯：銀耳、黑木耳各10g，冰糖30g。將銀耳、黑木耳用溫水泡發(fā)后，洗凈，加水適量，放入冰糖，用文火蒸1小時即成，每日服1次。適用于陰虛內(nèi)熱證。

●中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗及最新治療進(jìn)展

1.甲亢突眼癥是治療中的一個難題

上海市內(nèi)分泌研究所以清肝明目滋陰為主治療甲亢突眼癥，主方為：蚤休、白蘞、漏蘆、黃芪、玄精石、石斛、菊花、枸杞、密蒙花、千里光、谷精草、石蟹。上海曙光醫(yī)院用養(yǎng)陰軟堅化痰法治療甲亢突眼癥也有較好效果，主要用藥有：枸杞子、白芥子、澤漆、瓦楞子、地骨皮、白蒺藜等。

2.關(guān)于含碘中藥的使用問題

對含碘中藥的使用應(yīng)權(quán)衡利弊。傳統(tǒng)治癭的方劑中的一些藥物，如海藻、昆布等含碘量甚高，而在甲亢的治療中，碘的應(yīng)用是比較局限的。碘能暫時性地抑制甲狀腺內(nèi)碘的有機化，其主要作用是抑制甲狀腺激素的釋放，而不是象硫豚類藥物，主要是抑制甲狀腺激素的合成。臨床上主要利用碘迅速奏效的特點用來在緊急情況下控制甲狀腺激素的分泌，如在甲亢危象或危象先兆，或在甲亢患者需作緊急手術(shù)時。此外，碘可減少增生的甲狀腺的血液供應(yīng)，故也作為術(shù)前準(zhǔn)備。但另一方面也應(yīng)看到，單獨用碘作為甲亢的決定性治療效果不但不好，而且在應(yīng)用一階段后會出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象。這時由于甲狀腺內(nèi)尚有大量激素貯存，會給改用其他藥物帶來困難。用碘治療在停藥后甲亢的癥狀還會加重。因此，使用含碘中藥時應(yīng)充分考慮這些弊端，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，當(dāng)然，也有一些報道認(rèn)為，應(yīng)用某些含碘量較高的方劑，如消癭湯（內(nèi)有海藻、昆布、黃藥子、煅牡蠣等含碘藥物）或單獨應(yīng)用黃藥子浸膏，能緩解某些盧戈氏液失效的病例，提示這些中藥中可能還含有某些成分，能克服碘劑的一些弊端而提高療效。

●預(yù)后

甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者根據(jù)病情不同可有不同的轉(zhuǎn)歸：約1/3患者為輕型甲亢，經(jīng)治療后病情緩解；另有1/3或更多一些患者呈慢性病程，病情起伏，經(jīng)久不愈，病程可達(dá)十多年或更長；還有一部分患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，并可發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，甚至死于甲亢危象。甲亢危象系本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，主要誘因為精神刺激、感染、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等。故應(yīng)強調(diào)預(yù)防措施：①避免精神刺激；②預(yù)防和盡快控制感染；③不任意停藥；④手術(shù)或放射性同位素碘治療前，做好準(zhǔn)備工作。