腎氣丸,用錯了都不知道!
腎氣丸
崔式八味丸（金匱要略古方）：干地黃八兩 山茱萸 薯蕷各四兩 澤瀉 茯苓 牡丹皮各三兩 桂枝 附子（炮）各一兩（該藥市面無）
濟生腎氣丸：炮附子二個，茯苓、澤瀉、山茱萸，炒山藥，車前子（酒蒸、），牡丹皮各一兩，官桂、川牛膝（酒浸）、熟地黃各半兩。
資生腎氣丸：熟地黃四兩，白茯苓三兩，牡丹皮一兩，澤瀉一兩，干山藥一兩，車前子一兩，附子一錢。
濟生腎氣丸（現在的成藥）：（2000年版一部-540 ） 熟地黃 160g 山茱萸 (制)80g 牡丹皮 60g 山藥
80g 茯苓 120g 澤瀉 60g 肉桂 20g 附子
(制)20g 牛膝 40g 車前子 40g
金匱腎氣丸（現在的成藥）：地黃108g 山藥27g
山茱萸（酒炙）27g 茯苓78g 牡丹皮27g
澤瀉27g 桂枝27g 附子（炙）4.5g
桂附地黃丸（現在的成藥）：肉桂 20g 附子 (制) 20g 熟地黃 160g 山茱萸 (制) 80g 牡丹皮 60g 山藥 80g
茯苓 60g 澤瀉 60g
六味地黃丸：六味地黃丸系宋·錢乙從《金匱要略》的腎氣丸減去桂枝、附子而成，原名“地黃丸”，用治腎怯諸證?！缎核幾C直訣箋正》說：“仲陽意中，謂小兒陽氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，以為幼科補腎專藥。”其中用的生地，不是熟地。
《太平惠民和劑局方》八味丸：牡丹皮 白茯苓 澤瀉（各三兩） 熟干地黃（八兩）
山茱萸山藥（各四兩）附子(炮) 肉桂各二兩
六味地黃丸（現在的成藥）：熟地黃八錢（24g） 山萸肉 干山藥各四錢（各12g） 澤瀉 牡丹皮 茯苓去皮，各三錢（9g）
知柏地黃丸：本方加黃柏、知母各60克，名知柏八味丸或知柏地黃丸，主用于陰虛火旺，骨痿髓枯，尺脈躁旺及肝陽上升者。但注意脾胃虛弱大便溏泄者忌用。
麥味地黃丸：加麥冬90克、五味子60克，名麥味地黃丸，又名八仙長壽丸，治虛勞發(fā)熱、勞嗽、肝腎陰虛、口燥煩渴等。
杞菊地黃丸：加枸杞子、菊花各90克，名杞菊地黃丸，用于治療肝腎虛而視力減退、視物不明等癥。
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古方 金匱腎氣丸
東漢張仲景《金匱要略》：崔氏八味丸 / 腎氣丸
處方：干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(炮)
陰陽同補，溫補腎陽，化氣行水，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，惡寒肢冷，易燥易怒等。
金匱腎氣丸/ 桂附地黃丸/ 八味地黃丸
宋代陳師文等《太平惠民和劑局方》：八味丸
將古方金匱腎氣丸 中桂枝改為肉桂，干地黃改為熟地，且加大肉桂及制附子的用量
處方：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子(炮)
主要用于腎氣虛乏
古方 濟生腎氣丸
南宋嚴用和《嚴氏濟生方》：加味腎氣丸
金匱腎氣丸加 川牛膝(去蘆，酒浸) 車前子(酒蒸)，山藥(炒用)
處方：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子(炮)、川牛膝(去蘆，酒浸)、車前子(酒蒸)
治腎虛腰重，腳腫，小便不利。
今方 金匱腎氣丸
《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準·中藥成方制劑》：金匱腎氣丸
與八味藥組成的古方金匱腎氣丸處方組成已大不相同，與古方濟生腎氣丸較接近些。
處方：生地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)、牛膝(去頭)、車前子(鹽炙)
溫補腎陽，化氣行水，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利等。
今方 桂附地黃丸
《中國藥典》2005年版：桂附地黃丸
與宋代金匱腎氣丸方基本相同，惟肉桂、制附子用量減半(與仲景腎氣丸方相近)。
處方：肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉
今方 濟生腎氣丸
《中國藥典》2005年版：濟生腎氣丸
在桂附地黃丸的基礎上倍用茯苓、同時加入牛膝、車前子兩味藥組成。與今方金匱腎氣丸比較，今方濟生腎氣丸用熟地而不用生地，用肉桂而不用桂枝，車前子不經過鹽炙，而且各味藥的劑量組成有顯著不同，而與古方濟生腎氣丸比較，在藥味炮制及劑量上差異更大?！ ?br>
處方：肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、車前子
具有溫腎化氣，利水消腫之功，用于腎陽不足，水濕內停所致的腎虛水腫
六味地黃丸
宋代太醫(yī)錢乙針《小兒藥證直訣·卷下·諸方》：地黃丸
“金匱腎氣丸“ 減 附子、肉桂
處方：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮
用于兒科“治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色 白”，即小兒腎虛。
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金匱腎氣丸與桂附地黃丸
目前有許多臨床醫(yī)師和藥店藥師均將桂附地黃丸當作金匱腎氣丸給患者使用。但桂附地黃丸不是金匱腎氣丸。
古方金匱腎氣丸的確可以叫做桂附地黃丸或者八位地黃丸，但是現在的金匱腎氣丸和古方濟生腎氣丸相近，多用于利尿治療下肢水腫。而如今的桂附地黃丸則與宋代的八味丸相近主補腎陽。
首先，古方金匱腎氣丸處方已與今方(藥店銷售)金匱腎氣丸處方不同，按現今國家藥品標準，桂附地黃丸與金匱腎氣丸是處方組成不同的兩種中成藥，因此把藥店里的金匱腎氣丸當作桂附地黃丸銷售是錯誤的；其次，“今方金匱腎氣丸的方劑由熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮加桂枝、附子八味組成”的說法是錯誤的。同時，桂附地黃丸方中用的不是桂枝而是肉桂，山茱萸、附子也是炮制品；再次，六味地黃丸是由金匱腎氣丸減去肉桂、制附子兩味藥化裁而成，說金匱腎氣丸是在六味地黃丸的基礎上加入桂枝、附子兩味藥組成的，則是本末倒置。
古方金匱腎氣丸為醫(yī)圣張仲景(東漢)創(chuàng)制，載于《金匱要略》，在該書中有兩個名，即該書“中風歷節(jié)病脈證并治第五”篇中的“崔氏八味丸”和“婦人雜病脈證并治第二十二”篇中的“腎氣丸”。處方由干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子(炮)八味藥組成，用于治療“腳氣上入，少腹不仁”及婦女“轉胞”。宋代陳師文等人奉敕所撰《太平惠民和劑局方》(成書于1110年)對該方進行了改進，將桂枝改為肉桂，干地黃改為熟地，且加大肉桂及制附子的用量，使該藥藥效有了質的提高，更主要用于腎氣虛乏，取名“八味丸”，收載于該書“卷之五·治諸虛(附骨蒸)”。由于該方最早出自《金匱要略》，且與六味地黃丸相比，多了肉桂、制附子兩味藥，所以后世又習稱其為金匱腎氣丸、桂附地黃丸、八味地黃丸。而六味地黃丸系宋代太醫(yī)錢乙針對小兒“腎無實，必主虛”的病理特點，去掉金匱腎氣丸中附子、肉桂兩味藥，創(chuàng)制而成，載于《小兒藥證直訣·卷下·諸方》(成書于1119年)，原名“地黃丸”，用于兒科“治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色白”，即小兒腎虛。在歷代醫(yī)學典籍中，六味地黃丸應用極為廣泛，遍布內、外、婦、兒、五官、皮膚等各科雜癥，現主要用于腎陰虛證。而南宋醫(yī)家嚴用和在“金匱腎氣丸”基礎上加入川牛膝(去蘆，酒浸)、車前子(酒蒸)，并將山藥炒用，加減化裁制成“加味腎氣丸”，并收載于其《嚴氏濟生方》(簡稱《濟生方》，成書于1253年)中，后世習稱之為濟生腎氣丸，治腎虛腰重，腳腫，小便不利。如果說六味地黃丸是對金匱腎氣丸的提煉，那么，濟生腎氣丸是對金匱腎氣丸的發(fā)展。
今方桂附地黃丸質量標準收載于《中國藥典》2005年版一部，處方組成與宋代金匱腎氣丸方基本相同，由肉桂、制附子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉八味藥組成，惟肉桂、制附子用量減半(與仲景腎氣丸方相近)。溫補腎陽，用于腎陽不足。肉桂、制附子兩味藥在方中用量較小，意在補命門之火，即生腎氣。今方金匱腎氣丸質量標準收載于《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準·中藥成方制劑》第二十冊，主要由地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)、牛膝(去頭)、車前子(鹽炙)十味藥組成，溫補腎陽，化氣行水，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利等。與八味藥組成的古方“金匱腎氣丸”處方組成已大不相同，與古方“濟生腎氣丸”較接近些。而今方濟生腎氣丸質量標準收載于《中國藥典》2005年版一部，處方主要是在桂附地黃丸的基礎上倍用茯苓、同時加入牛膝、車前子兩味藥組成。與今方金匱腎氣丸比較，今方濟生腎氣丸用熟地而不用生地，用肉桂而不用桂枝，車前子不經過鹽炙，而且各味藥的劑量組成有顯著不同，而與古方濟生腎氣丸比較，在藥味炮制及劑量上差異更大。雖然濟生腎氣丸亦具有溫腎化氣，利水消腫之功，用于腎陽不足，水濕內停所致的腎虛水腫，但應注意根據病人的臨床表現，辨證用藥。
時移事異，時代在發(fā)展，中醫(yī)藥學也在不斷發(fā)展，古今同方異名，同名異方屢見不鮮，有時候多年的經驗或者知識積累也可能是過時的或錯誤的認識。事實上，現今無論是臨床醫(yī)生，還是駐店藥師，常常把桂附地黃丸和金匱腎氣丸當作同一種藥給患者使用，甚至于不少文獻中亦將兩藥當作為同一種藥。雖然兩藥功能相似，但畢竟處方組成有顯著不同，適應癥的側重點亦有所不同(金匱腎氣丸在補腎同時增強了利水作用，同時用牛膝引藥下行，直趨下焦，強壯腰膝)，應當加以區(qū)別使。
原來純用腎氣丸也可以治療外感
今日偶感外邪，鼻塞不通，黃涕濃厚不易于出，咽喉干燥不適，腰腹拘急，足膝酸軟，開始時候未在意，胡亂吃了點小柴胡加魚腥草，結果無效，改服銀翹片，雖有緩解夜間仍然加重，呼吸不暢，咽喉燥痛，實在難受，于是重視起來，診脈沉澀，舌苔白，水滑，有齒痕，舌體胖大，舌質略紫暗，結合上證，于是服用腎氣丸，一次一丸，日三次，連服一天，諸般癥狀緩解，鼻涕變稀，咽喉燥痛明顯好轉，余證全緩解，而且出現一個癥狀，就是大便稀薄，呈黑色，隨幾次黑稀便后，癥狀更加明顯的好轉。其實現在想想，腎氣丸確實是為治療外感變局而立之方，只是平時很少有機會運用治療外感而已。特意此案于同道好友共勉。近期勞煩于各種俗事，很難安心，遂患此病，因而得以專注身體，偶有一得，也算是對世間機緣另類解讀吧。
桂附地黃丸偶然用于外感時“上火”—
嘴唇周邊長痘痘，發(fā)現有效。
一部分患者感冒時會“上火”——嘴唇上方或周邊長痘痘（皮膚科稱白頭）。因當時無其他藥物，試用了少量桂附地黃丸，發(fā)現其消除此類“上火”的確有效。現本人已多次使用驗證有效。據仲景立此方原意，桂附地黃丸不是治療外感的藥物，但對付此類上火卻能顯效。但其有厚膩滋補成分，有戀邪之嫌。
仲景腎氣丸原方中“三瀉”(茯苓、澤瀉、丹皮)
澤瀉能清泄腎濁，牡丹皮清瀉肝火，茯苓健脾滲濕；而少量桂枝（桂附地黃丸現用肉桂皮）、附子二藥通常認為是“溫補命門之火”，此二藥用于外感當然也可。
六味地黃脫胎于八味腎氣丸，有回復帖稱六味地黃用于小兒上呼吸道反復感染顯效的理法可能也于此有關（小兒純陽之體，請參考錢乙的兒科著作）。
從體質上看，外感時嘴唇周圍屢屢長痘者多屬寒濕體質（偏于陽虛），“體質”辯證須重視。
外感癥狀還是很明顯的，但是一個字“燥”，而且是氣化不足的涼燥證，所以腎氣丸在這里主要是起到推動氣化的作用，其實治療外感之涼燥氣，要順其勢力而降之，但是內之蒸化必須充足，方能將涼燥之勢引入大腸，一瀉了之。
腎氣丸治療失眠一案
患者 ，女，
31歲，有甲狀腺腫病史，半年來入睡困難，睡中易醒，多在兩點左右醒后難再入睡，近日因“家事”失眠加重，患者在農村干活是把好手，即使這樣狀態(tài)，白天覺得乏力并不明顯，干活累了睡眠亦無好轉，小便偏多，時有怕冷，月經正常，白帶偏多，色白?；颊咦栽阜冒裁咚?，解釋后投方：生地24G 山藥12G
山萸肉12G 白術10G 茯苓18G 澤瀉10G 附子5G
桂枝5G 姜半夏10G 黃連3G
。四劑。過后電話詢問患者喜悅之情溢于言表，告知上藥僅僅抓了兩付。服藥一劑睡眠明顯好轉，中午可以休息1小時，晚上七點多就開始犯困，患者怕藥物浪費，一劑煎了四次服用。囑咐再進兩劑，睡眠如常。不得不佩服經方療效的神奇。
本例患者為筆者親戚，之前吃過筆者所開中藥，療效尚可，本次只是電話問診，舌、脈未參，確實的療效或許有誤打誤撞之嫌，才疏學淺，不足之處，請大家多多指點。
金貴腎氣丸治愈多年的牙疼
表哥李某某，60歲，素有高血壓，糖尿病，腦血栓后遺癥，近兩年牙疼，找西醫(yī)看用各種藥不見效果，實在沒法就拔牙，過一段時間又牙疼，又拔牙，里面的嚼牙快拔完了，還是牙疼，找到我想用中藥試試，現癥腰腿酸軟無力，牙疼，脈兩尺弱無力，開了金貴腎氣丸，去藥房拿藥，坐堂的醫(yī)生看了看，說血壓高不能用這個藥，電話告知脈癥相符但服無妨，服藥后一盒不到牙不疼了，又服兩盒，三四年了再也沒有犯過牙疼
異病同治之金匱腎氣丸
一朋友，喜歡喝啤酒，早餐也能就著桂林米粉喝上個兩瓶。我知道喝啤酒容易傷胃，導致噯氣、消化功能低下以及大便溏泄等之類的問題。特別是噯氣，西醫(yī)認為是胃酸過多引起的。我本身也喝過啤酒，知道這滋味不好受，對付此類問題我用的是香砂六君丸，效果呢可以說是入口就知，起碼是噯氣馬上解決了。所以向我那朋友傳授此藥，說你啤酒喝多不舒服的時候就吃一次。不出意料，效果非常的好，我那朋友自此以后有什么問題都向我咨詢的了。
一天接到我朋友的電話，說夫妻生活質量下降了，問我怎么辦？但凡這方面大家都知道從腎論治，卻不知道還要從肝論治，黃帝內經說得很清楚，肝經絡陰器嘛，八卦里對應震卦，鄭欽安老先生對此有過精彩的論述。治病要分陰陽，經云謹孰陰陽，無與眾謀。如果是陰囊潮濕為肝經濕熱，可以考慮用龍膽瀉肝湯加減治療；如果是陰縮則為寒，“寒主收引”嘛，可以考慮用吳茱萸湯溫經散寒。經過對朋友詳細詢問排除了肝方面的問題后辯為腎陽虛，叫他去買仲景醫(yī)圣制的方藥腎氣丸（商品名稱叫金匱腎氣丸或者桂附地黃丸）。肝腎同源，補腎其實可以間接的補肝，古人把此稱為“乙癸同源”，什么意思呢？甲乙丙丁戊己庚辛壬癸，甲乙屬于東方，屬木應肝，壬癸屬于北方，屬水應腎，腎水生肝木。今人有孟凱韜教授著的《陰陽五行數學及其在中醫(yī)學中的應用》對此理論有詳盡的解釋。在孟教授的書里，用數學的方法論述了中醫(yī)主要治法，如滋水涵木法、培土生金法、金水相生法、益火補土法、肝旺瀉心法、腎實瀉肝法、利水祛痰法、心火瀉胃法、培土制水法、佐金平木法、瀉南補北法及瀉南補北治東方實西方虛法等。該書寫作過程得到了當代科學大師錢學森的全程指導，本人在書店看到此書時愛不釋手，一下買了兩本。腎氣丸補腎氣的同時肝木得到滋養(yǎng)則筋復其用（肝主筋）。過了幾天我問他效果怎么樣？他回答說太強烈了，呵呵，遂不細問。
另一朋友向我咨詢說左邊胸部疼痛，但去醫(yī)院查心電圖沒有異常，問我是什么回事。我問他是點痛呢還是面痛？答是點痛。我說應該是肝氣上升不暢導致的吧，不通則痛。經云肝生于左肺藏于右，意思是肝氣從左邊上升，肺氣從右邊下降。那家伙自己認為應該也是肝氣不暢的原因，說曾經因為小三陽休養(yǎng)過一段時間。他又說最近小肚子發(fā)冷，還拉肚子，叫我?guī)拖胂罗k法。幫其把脈，寸關弦，尺脈沉。就內經“上竟上，下竟下”的原則，辯為下焦寒，腎火不生脾土，藥呢還是開腎氣丸，并囑咐他要是有上火的反應就停藥。過了幾天他請我吃飯，說那藥七塊錢，藥呢也就吃了三次，問題都解決了，呵呵。
兩個人兩種不同的癥狀，卻用相同的藥治好了，中醫(yī)術語叫“異病同治”，原因是病機一樣，真是門神奇的醫(yī)學。
“千古疑案腎氣丸”質疑
讀李寅先生“千古疑案腎氣丸”一文，（以下簡稱該文）受益良多。該文認為：“此方名腎氣，實陰陽雙補之意也”。深得仲景立方要旨，對臨床應用腎氣丸很有幫助。茲據學術爭鳴精神，提出兩點不同意見，與李寅先生商榷。
1、腎氣丸不是崔氏所創(chuàng)
該文認為：腎氣丸“非仲景所創(chuàng)，乃引用崔氏方”。這是由于不了解《金匱要略》的歷史沿革所產生的錯誤認識。考東漢·張仲景著《傷寒雜病論》合十六卷，經西晉·王叔和將其中傷寒部分整理為《傷寒論》。雜病部分則長期不傳于世，到宋代翰林學士王洙在舊簡中撿得，經林億等人校正后，把雜病部分另編為《金匱要略方論》而流傳于世。林億等人有鑒于書中“或有證而無方，或有方而無證，救疾治病其有未備”的實際情況，因而“又采散在諸家之方，附于逐篇之末，以廣其法”。這里所說的“散在諸家之方”，是指散落于諸家之方（以唐代為多），即張仲景方被后世醫(yī)家應用并收錄的方劑?！督饏T要略·中風歷節(jié)病篇》后附錄的崔氏八味丸，乃唐代崔知悌《崔氏篡要方》轉引張仲景的方劑。對此，丹波元簡在《金匱要略輯義》說的很明白：“《外臺》腳氣不隨門載：崔氏此方凡五條。第四條云，若腳氣上入少腹，少腹不仁，即服張仲景八味丸?！杜f唐書·經籍志》：《崔氏篡要方》十卷，崔知悌撰（新唐書·藝文志，崔行功撰）。所謂崔氏其人也，不知者或以為仲景收崔氏之方，故詳論之”。
綜上，崔氏八味丸系崔氏轉引張仲景的方劑。八味丸究系何人所創(chuàng)，在沒有新的考古發(fā)現以前，當以張仲景為是。
2、“陰中求陽”、“陽中求陰”的治法不可否定
“陰中求陽”、“陽中求陰”的治法，是張景岳根據陰陽互根的理論，針對陰陽偏衰的病癥所制定的治法。李寅先生對此大加否定，認為此說“貌似高深，實則謬也?！逼渲饕摀牵杭偃缭诖箨犙a陰藥中加入少量桂枝附子就真的變成了補陽劑——。同理，根據景岳的理論，在大隊補陽藥中加入少許陰藥是否就成了“善補陰者、必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”呢？因而斷言：用于臨床恐怕要誤事吧？如此推理，令人難以信服。因為陰和陽雖互根互用，但畢竟屬于兩個概念?！瓣幹星箨枴钡姆绞讲灰欢ㄅc“陽中求陰”的方式完全相同。只要符合中醫(yī)的基本理論，且臨床上行之有效，就不能輕易否定。張仲景的腎氣丸經無數醫(yī)家千百年的臨床應用卓有成效，確實具有“陽得陰助而生化無窮”的效果。故尤在涇說：“八味腎氣丸補陰之虛，可以生氣；助陽之弱，可以化火?！比绱藙t腎氣振奮，故《金匱要略》廣泛用于腳氣、虛勞、消渴、痰飲、轉胞等陰陽兩虛而偏于陽虛者。李寅先生也用腎氣丸加重桂附劑量治療腎陽虛，效佳而無弊。體現的正是“陰中求陽”的治法。
腎氣丸，出自【金匱要略】，世稱金匱腎氣丸、八味地黃丸、陽八味等。其書中凡五見，分別是腳氣、虛勞、轉胞、痰飲、消渴，應用較廣。 但本方非仲景所創(chuàng)，乃引用崔氏方。通觀【金匱要略】全書，非仲景原創(chuàng)而又應用如此廣泛的方子并不多見，可見仲景對本方之推崇。后世用之亦極廣，如【千金要方】、【和劑局方】、【薛氏醫(yī)案】、【吳氏醫(yī)方考】等書中均有應用，劉河間之地黃飲子、張景岳之右歸丸、嚴用和之濟生腎氣丸皆于此化裁而成。近代醫(yī)家應用之經驗更不勝枚舉。
但遺憾的是，應用如此廣泛的千古名方卻在理論上存在著巨大的爭議，集中在其是補陽方還是陰陽雙補之劑上。
明代溫補派三巨匠趙獻可、薛立齋、張景岳等人對本方推崇備至，力推其為補陽之祖方。特別是景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，為該方補陽做了理論概括和升華，此言一出，舉世宗之而不疑，影響極大。但到了晚清，隨著鄭欽安學術上的成熟，對于張景岳的觀點提出了質疑，在【醫(yī)法圓通卷二。反胃】中攻擊張景岳最為用力，其文如下：“試問即曰命門無火，理宜專用桂附以補火，何得用地棗以滋陰、丹皮以瀉火乎？此皆景岳不讀仲景之書，而未明陰陽之道也。在景岳以為善補陽者，于陰中求陽，故用一派養(yǎng)陰之藥、雜一二味補火之品于中，而謂陰中求陽至極無二之法，獨不思仲景為立法之祖，于純陰無陽之證，只用姜附草三味，即能起死回生，并不雜一養(yǎng)陰之品，未必仲景不知陰中求陽乎?仲景求陽在人身坎宮中說法，景岳求陽在藥味養(yǎng)陰里注解，相隔天淵，無人窺破，蒙蔽有年，不忍坐視，故特申言之。”言辭尖銳、直指要害。鄭氏認為景岳“不讀仲景書,
未明陰陽之道”，雖屬過激之辭，恐非，但“仲景求陽在人身坎宮中說法，景岳求陽在藥味養(yǎng)陰里注解”確實高度概括了二張在扶陽理念上的區(qū)別?？肌窘饏T】中腎氣丸凡五見，但無一專為扶陽而設，而仲景助陽、固陽、護陽、溫陽、回陽諸法亦皆不取腎氣丸，可見仲景之用腎氣丸，確非為補腎陽專設。
當然，仲景不用腎氣丸補腎陽，并不能就說明別人用就是錯的，這是唯心的辯證法，不是科學的發(fā)展眼光，為吾所不取，故必在方劑本身上去探討。
本方方名腎氣丸而非腎陽丸，值得深思。腎為先天之本、水火之宅，內蘊元陰元陽，主藏精，精化氣，既是腎氣。也就是說，腎氣實際上包括腎陰腎陽，此方名腎氣，實陰陽雙補之意也。 另外，氣為陽之始、陽為氣之漸，腎氣虛與腎陽虛是腎虛的不同階段，治療上不可混為一談。景岳的“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”貌似高深，實則謬也。
試想，假如在大隊補陰藥中加入少量桂枝附子就真的變成了補陽劑，那么在大隊補陰藥中單純只加入少量桂枝或附子（即六味地黃丸加少量桂枝或附子）是補陰劑還是補陽劑呢？這個問題不容忽視也無法回避。 同理，根據景岳的理論，在大隊補陽藥中加入少許陰藥是否就成了“善補陰者、必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”呢？用于臨床恐怕要誤事吧？
以上所論，皆是本著原方原量之比例進行分析，如果不拘泥于原量比例，則以上疑問迎刃而解，本方的適用范圍亦將大大擴大。如單一用小量桂枝或附子加六味，治療陰虛火旺；用原方原量治療陰陽兩虛；加大桂附劑量治療腎陽虛。吾臨床遵此而用，效佳而無弊。
最后要說的是，赤峰天奇制藥廠生產的金匱腎氣丸，含有牛膝、車前子，實際上是嚴用和【濟生】腎氣丸，此乃掛羊頭賣狗肉也，不知此藥如何通過藥監(jiān)、藥管部門的審核？如有意為之，乃犯罪也；若無心之過，又不知這些人通過何種關系竊據如此重要職位？真是中醫(yī)界又一怪現象啊！??！
杏李園主人。2008.11.1.
腎氣丸消渴證治析義
《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?nbsp;
男子消渴，精氣不足，當少腹拘急，小便不利。今小便反多，乃為氣不化津，失于收攝，飲入即出，故小便反多，實為腎氣不足，下焦虛寒，不能蒸化水液之故。腎氣不足是由勞傷所致，“勞則榮氣竭”（《金匱要略》），榮氣即營氣，榮氣竭就是營氣不足，營氣不足則生虛熱，虛熱浮于上焦，其人則渴?？识嫞嬋胛赣植坏脷饣癁榻?，上承而濡潤上焦心肺，則心肺血竭如故，而渴飲如故。榮氣竭則營血流通不暢，營血流通不暢必致痰飲內生。且上焦心肺之熱，遠離下焦胃腸之水氣，因而耗水不多，故飲一斗，小便一斗。腎氣丸主之。
腎氣丸中，干地黃補血潤燥，牡丹皮涼血清熱，地黃、丹皮均有化瘀血之功，以治上焦血竭之瘀熱，且重用干地黃以補血虛之本；薯蕷滋脾益氣以健脾運，山茱萸溫養(yǎng)肝腎、逐濕祛寒、通達上下而止小便，澤瀉、茯苓滲利水濕以祛水氣，桂枝、附子溫通陽氣以治下焦虛寒，蜂蜜補中潤燥并制附子毒（此藥中附子用量雖小，但久用則蓄積藥毒，火毒必發(fā)），米酒送服以助運化促進藥物吸收。桂枝附子用量小，義在溫暖下焦，若大量用之，必火氣炎上，反益上焦心肺之熱。
腎氣丸方：干地黃（八兩）、薯蕷（四兩）、山茱萸（四兩）、澤瀉（三兩）、茯苓（三兩）、牡丹皮（三兩）、桂枝、附子（炮，各一兩）。
上八味，末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
八味腎氣丸抉隱
仲景八味腎氣丸是一首膾炙人口的名方，即使不學醫(yī)的人也多有耳聞。我于此方子雖然也常用，效果亦可，但總覺得有些不落底。因為世傳它是溫補腎陽之劑，但八兩干地黃與桂附各一兩的比例，怎么看也不像是補陽之藥。還有，少腹拘急的原因是什么？很多書上只說是腎陽虛衰，但腎虛與少腹拘急又有什么關系？三瀉（丹皮、澤瀉、茯苓）究竟在方中起什么作用？這三味藥不是與補腎陽之旨相左嗎？腎氣丸之“腎氣”所指的是功能呢，還是物質呢？在臨證中，某些“腎虛”患者服用本方后，或效或不效，這又是什么原因？這些問題皆是引人深思的。
日本漢方醫(yī)家對于腹證研究還是很精到的，他們指出《金匱》中所說的少腹拘急，在臨床上可見到少腹部的腹直肌緊張，從少腹到陰股有牽引感，按診時可以觸及臍下正中有條索狀物。還有一種情況，即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”，表現為臍下少腹部的松軟無力，按之沒指，患者自覺該處麻木不仁、感覺減退。但這種麻木與拘急的原因到底作何解釋呢？
一次偶然的機會翻閱陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》，其中引用了《湯液經法》中的小補腎湯，發(fā)現里面的一個加減法：“少腹苦迫急者，……，加牡丹皮一兩?！庇谑悄嘶腥挥形?，這個“少腹苦迫急”者，不就是八味丸的“少腹拘急”么！小補腎湯用丹皮來治療少腹拘急，可見此癥是因瘀血而起。仲景著《傷寒雜病論》全宗《湯液經》，可惜《湯液經》沒能流傳下來，但在《輔行訣》中還能窺見一鱗半爪，實在是幸甚！
回過頭來檢視一下仲景書中：桃核承氣湯證有少腹急結，抵當湯證有少腹硬滿，溫經湯證有少腹里急。這些有瘀血機制的方證中，都有著不同程度的少腹拘急結滿的表現，只是腎氣丸證要比這幾個方證來得輕緩些?！督饏T·水氣病篇》更有這樣一段話：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通；經為血，血不利則為水，名曰血分。”這是由于少陰少陽君相二火虛衰所引起的血阻水停，雖然男女在生理結構上有差異，各自表現為小便不利與經水不通，但氣化卻是無二的。再看《婦人雜病篇》：
“婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者……此名轉胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！边@可說是對上面理論的實踐應用了。所謂“胞系了戾”不正是血水互結的具體表現嗎？
原來，少腹乃少陰、厥陰之地，血室居焉。少陰主水，開竅于二陰；厥陰藏血，其經脈循股陰、入毛中、環(huán)陰器、抵小腹。男婦隱曲之證，必關乎肝腎，此腎氣丸證少腹拘急、少腹不仁之所由來也。拘急是瘀，不仁是虛，然虛勞之證，虛實往往是并見的，不可局分。
這血氣瘀滯與水道不利的原因，推其所致，久虛之人必有腎中元陽的不足，所以桂枝、附子是不可或闕的。但實際問題并沒有這么簡單。如果單是這個病機的話，那就跟真武湯證比較接近了。況且桂附只用一兩，《金匱》中五條論文也未提出明顯的寒象，如果將其率爾的解釋為溫補腎陽就不確切了。
問題的關鍵是對腎氣二字的理解。氣，后人固然多從功能解，但實際上古“精”、“氣”二字的意義是一致的。陰不自陰，由陽故陰；陽不自陽，由陰故陽。沒有離開功能的物質，也沒有離開物質的功能。如《內經·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”可見，腎氣即是指腎中之精氣。所以說，腎氣丸所補者，并非腎陽，而腎中精氣。
這個觀點，我們可以從神農學派的著作中得到印證。如《本經》記載，干地黃“填骨髓、長肌肉”；《別錄》云，山茱萸“強陰、益精”，山藥“止腰痛、治虛勞羸瘦、充五臟”；《湯液經》中小補腎湯治虛勞失精、腰痛，大補腎湯治精氣虛少、腰痛、骨痿，皆是以干地黃為君藥；《外臺》及《千金》中以腎氣丸為名的方劑中，以干地黃為君者不下七首（粗略統(tǒng)計）。仲師既然以干地黃來君腎氣丸，若將其說成大補陽氣、或者化氣行水，皆非正論。
有心人可能發(fā)現，我們在臨證中有時遇到陽虛體質的患者（其寒象往往并不很重），但屢投桂附卻不見其熱，其因維何？其實，這正是腎氣不足的表現。腎中精氣不足，陽氣則無所依附，故雖投熱藥亦難見功?！秲冉洝匪f“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，正是此意。到了腎氣丸證這一階段，陰陽二氣均虛，物質功能兩衰，所以單補一者，皆難奏效。且又因正虛推動乏力，瘀血濁水叢生，虛實夾雜。故仲師于此際，別出手眼，拈出這一首千古名方腎氣丸。
腰為腎府，腰部痠痛，可以說腎虛的特異病侯。仲景以干地八兩為君，填補精髓，大建根本?？梢哉f，在仲景藥法中，地黃是補腎唯一正選佳品。景岳推之為藥中四維，亦甚有卓見。山藥、山萸皆是補益精氣之品，如上已述；且山萸酸溫，善能逐痹止痛，本經明言。桂附少用，雖有溫陽之用，但意在化氣，古人亦多所言及，此不贅言。但是，觀《千金》、《外臺》中所引劑量，桂附或二兩、或三兩，可見此在隨證消息，亦不必拘泥。久虛則濁水瘀血生焉，茯苓、澤瀉、丹皮，亦為勢所必至，不必申論。
《金匱》中亦用此方來治消渴、痰飲，蓋此二病皆非新恙，多為久傷，正虛、痰、血，雜踏而至，非是僅執(zhí)一端所能治者。故仲師出此腎氣丸，亦不得已歟！
此腎氣丸若依六經辨證是厥陰方，《金匱·消渴篇》已透露之；又此證非少陰之但寒但熱，已有精氣耗傷，病入厥陰可知；從用藥上，亦與厥陰方之寒熱攻補兼施同類。此義已有同仁發(fā)明之，不贅。造次所作，不到之處，尚祈雅正。
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