|
疾病名稱（英文) psoriasis 拚音 YINXIEBING 別名 牛皮癬，中醫(yī)：干癬，風(fēng)癬， 西醫(yī)疾病分類代碼 皮膚科疾病， 中醫(yī)疾病分類代碼 西醫(yī)病名定義 銀屑病(psoriasis)舊稱牛皮癬，是常見的慢性炎癥性皮膚病，基本損害為紅色斑疹或斑塊，上覆銀白色鱗屑?？砂l(fā)生于任何部位，但以四肢伸側(cè)和頭皮較多。病程慢性，間以緩解期。易復(fù)發(fā)。 中醫(yī)釋名 其癥狀及好發(fā)部位都與本病相似。《外科大成)白庀條中說："白？之形如疹疥，色白而癢，多不快，固有風(fēng)邪客皮膚，血燥不能營養(yǎng)所致"。所以白庀酷似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尋常型銀屑病?！夺t(yī)林改錯》記載："肌膚甲錯……，血府逐瘀湯主之。" 西醫(yī)病因 其病因與遺傳、感染、變態(tài)反應(yīng)、代謝障礙、自身免疫等有關(guān)。許多研究認(rèn)定本病是具有遺傳性，家族血緣關(guān)系明顯高于普通人群，遺傳方式和編碼發(fā)病信息的基因位點不清楚。近來研究發(fā)現(xiàn)，定位于人類染色體bp21.3上的HLA基因簇的特定等位基因在本病中起一定作用，HLAⅠ類抗原B13、B17、B39、B57、Bw6、BW7和Ⅱ類抗原DR4、DR7均與本病相關(guān)，其中Bw6相對危險性最高。有人提出本病受多基因控制，與自然界生態(tài)環(huán)境（如氣候)、人工環(huán)境三者相結(jié)合導(dǎo)致發(fā)病。發(fā)病常與病灶感染（如鏈球菌性咽炎、扁桃體炎)、內(nèi)分泌障礙（月經(jīng)、妊娠、哺乳)、代謝障礙有關(guān)，有的患者可在外傷或預(yù)防接種后發(fā)生。精神緊張、季節(jié)變換、寒冷潮濕、飲酒常為誘發(fā)因素。 中醫(yī)病因 其血熱的產(chǎn)生是多種因素引起，如七情內(nèi)傷，氣機壅滯，郁久化火，以致心火亢盛。心主血脈，心火亢盛則熱伏營血；或飲食不當(dāng)，平素嗜好煙酒及辛辣之物肥甘動風(fēng)之品，以致脾虛濕盛，郁久化熱，加之肌熱當(dāng)風(fēng)，外受六淫之邪侵襲，內(nèi)外相搏而發(fā)病。 季節(jié) 本病多為冬季發(fā)病，部分病例早期有明顯季節(jié)關(guān)系，但久病后其季節(jié)性即不明顯。 地區(qū) 城市高于農(nóng)村，北方高于南方。 人群 各種年齡均可發(fā)病，但以青壯年為主。 強度與傳播 發(fā)病率 銀屑病發(fā)病率較高，在自然人群中的發(fā)生率為0．10％-2．84％。我國1984調(diào)查約為0.123%。本病患者有家族史的國內(nèi)為11％-20％。外顯率由不同基因控制，并受環(huán)境影響。雙親都患銀屑病的子女發(fā)病較早且嚴(yán)重。發(fā)病年齡以青壯年（15～45)為多，多在秋冬季發(fā)作或加重，春夏減輕或消失。城市高于農(nóng)村，北方高于南方。 發(fā)病機理 近年發(fā)現(xiàn)組織相容性抗原(HLA)與本病有關(guān)。尋常型銀屑病患者中常見NLA17和HLAl3增高，關(guān)節(jié)炎型銀屑病中HLA27可增高。部分病例發(fā)病前有病毒和細(xì)菌感染史。神經(jīng)緊張可引起本病。部分病例在妊娠時發(fā)病或皮損加劇，少數(shù)病人在月經(jīng)前后皮損加劇，因而本病似與性內(nèi)分泌有關(guān)。部分病例在外傷后發(fā)病。飲食與本病無特殊關(guān)系，但飲酒常能激發(fā)本病?；颊叩募?xì)胞免疫功能偏低，血清lgA、lgE升高，lgM降低，唾液中分泌性lgA亦增高。血清中可能存在lgG抗體。在角層尚可見有角層自身抗體。銀屑病的表皮增殖目前認(rèn)為可能是環(huán)磷腺昔／環(huán)磷鳥苦、腺苷環(huán)化酶／鳥苷環(huán)化酶、前列腺素E／前列腺素F比例失去平衡的結(jié)果。表皮抑素的產(chǎn)生減少或銀屑病細(xì)胞對表皮抑素的反應(yīng)減弱也是可能的因素?？傊?，銀屑病的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，但與上述各點是有聯(lián)系的。 中醫(yī)病機 本病的形成，多屬血分熱毒熾盛，營血虧耗，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)所致。 病理 組織病理可根據(jù)病期、皮損類型、部位和治療的影響有所不同，典型的示角化不全，角化過度。在疏松的角化不全細(xì)胞間夾雜著空氣間隙，以致臨床上鱗屑呈銀白色。粒層變薄或缺如，在角化不全明顯處尤為顯著，為表皮增殖的結(jié)果。釘突呈規(guī)則性延伸，其下部增厚。真皮乳頭延長，并有水腫和毛細(xì)血管擴張。乳頭上方的表皮層變薄?；准?xì)胞可行輕度海綿形成，甚至空泡形成和水腫變性。有絲分裂活性增加，在基底細(xì)胞中約增3倍。白細(xì)胞出乳頭血管頂端逸出，入侵乳頭上方的表皮。早期為單核細(xì)胞，以后有中性粒細(xì)胞移行，并在表皮皮內(nèi)，通常在角化不全的角層內(nèi)，形成Munro微膿瘍。在活動性銀屑病尚可見有少數(shù)海綿狀膿皰。真皮中有淋巴細(xì)胞并偶有組織細(xì)胞浸潤。在膿皰型銀屑病，海綿狀膿皰較大，其他表皮變化與尋常型相似，但角化不全和釘突的延伸較輕。真皮炎癥浸潤較重，主要是淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，有少量中性粒細(xì)胞。紅皮病型銀屑病除銀屑病的病理特征外，其變化與濕疹相似。毛細(xì)血管擴張，真皮水腫和細(xì)胞浸潤顯著，可有明顯斑片狀海綿形成。 病理生理 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷 病初血分熱盛，毒入營血，蘊伏血絡(luò)則紅斑泛布，疹色鮮紅；血熱傷陰，脈絡(luò)阻滯，氣血運行不暢則起丘疹斑塊；濕熱燥盛，熱傷營血，陰液被耗，膚失濡養(yǎng)則皮膚干燥，疊起鱗屑，病久反復(fù)發(fā)作；陰血被耗，氣血失和，化燥生風(fēng)或脈絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)不通則斑塊頑厚，日久不消，纏綿難愈。總之，辨證屬血熱、血瘀、血燥所引起。中醫(yī)對本病的辨證分型，各家不一，臨床根據(jù)病患的脈癥，因人辨證，不可拘泥死方，應(yīng)靈活運用。 1.血熱 證候：本型相當(dāng)于進(jìn)行期，皮疹發(fā)生及發(fā)展迅速，皮損系點滴狀或斑塊狀，新的皮損不斷出現(xiàn)，鱗屑較多，瘙癢明顯，常伴有心煩，口渴，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦或滑數(shù)。 辨析：①辨證：本病多見于尋常型銀屑病。以皮損基底潮紅，有鱗屑，剝之有點狀出血點為主要辨證要點。②病機：血分熱盛，毒入營血，蘊伏血絡(luò)則皮損潮紅，脫屑剝之有血點，瘙癢。脈弦為血熱內(nèi)盛之征。 2.血燥 證候：本型相當(dāng)于穩(wěn)定期，病程較長，皮損肥厚，色暗紅，經(jīng)久不退，皮膚干燥瘙癢，新生皮疹較少，原有皮損部分消退，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈結(jié)或沉細(xì)。 辨析：①辨析：本型臨床癥狀輕，以皮損肥厚，皮膚干燥，瘙癢脫屑，脈緩或沉細(xì)為辨證要點。②病機：燥邪傷陰，陰血被耗，脈絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)不通，肌膚失養(yǎng)則皮損肥厚，皮膚干燥、脫屑、瘙癢。脈緩或沉細(xì)為陰虛血燥之征。 3.血瘀 證候：本型相當(dāng)于退行期，皮損肥厚，色暗紅，經(jīng)久不退，鱗屑附著較緊，肌膚甲錯，時有瘙癢，常伴有面部褐斑，舌質(zhì)暗紅，有瘀點或瘀斑，脈細(xì)緩澀。 辨析：①辨證：皮損肥厚、色暗紅，經(jīng)久不退，面部褐斑，脈細(xì)緩澀為辨證要點。②病機：氣血瘀滯，脈絡(luò)阻滯，肌膚失潤則皮損肥厚，色暗紅，經(jīng)久不退。面部褐斑，脈細(xì)緩澀為血瘀之象。 4.膿毒 證候：在銀屑病皮損上出現(xiàn)多數(shù)密集淺在性小膿皰，有的融合成片，有燒灼感，伴有發(fā)熱，口渴，關(guān)節(jié)痛，尿黃，便結(jié)，苔黃，脈弦滑數(shù)。 辨析：①辨證：本型相當(dāng)于膿皰型銀屑病。以皮損出現(xiàn)多數(shù)密集小膿皰伴全身癥狀為辨證要點。②病機：系濕熱蘊久，毒邪入里而發(fā)。 5.風(fēng)濕阻絡(luò) 證候：銀屑病皮損合并關(guān)節(jié)病變，以手足小關(guān)節(jié)受損為主，關(guān)節(jié)腫、痛、活動受限，甚者僵硬 畸形，不能伸直，舌淡苔薄白膩，脈弦滑或濡。 辨析：①辨證：本型相當(dāng)于關(guān)節(jié)病型銀屑病，以皮損基礎(chǔ)上合并關(guān)節(jié)病變?yōu)楸孀C要點。②病機：多因熱毒入血，兼有風(fēng)濕，痹阻經(jīng)絡(luò)所致。 6.熱毒傷陰 證候：因銀屑病自然發(fā)展或治療不當(dāng)而致全身出現(xiàn)彌漫性潮紅，大量片狀脫屑，伴有輕重不同的發(fā)熱、畏寒、心煩、口渴等癥狀，溲黃赤，便干結(jié)，舌紅絳，無苔或有裂紋，脈滑數(shù)。辨析：①相當(dāng)于紅皮癥型銀屑病，以全身皮膚彌慢性潮紅，大量片狀脫屑，伴有不同程度全身癥狀為辨證要點。②病機：系心火熾盛，兼有毒邪，郁火流串，入于營血，蒸灼肌膚而成。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn): （一)癥狀 1.原發(fā)疹為帽針頭至扁豆大小的紅色炎性丘疹或斑丘疹，迅速增大，擴延全身，呈特有的淡紅色，境界明顯，表面覆銀白色鱗屑。皮損可表現(xiàn)各種形態(tài)，如點滴狀、錢幣狀、地圖狀、花瓣狀、帶狀、蠣殼狀等。 2.剝?nèi)[屑可露出半透明膜（薄膜現(xiàn)象)。剝?nèi)ケ∧t見有小的出血點，稱為Auspitz征。 3.皮疹可發(fā)生于全身各處，但以四肢伸側(cè)，特別是肘、膝部好發(fā)，呈對稱性。其次是頭發(fā)、腰骶部。少數(shù)可見于腹股溝、腋窩、掌跖、指（趾)甲及枯膜部。發(fā)于指（趾)甲部者，甲根有“頂針狀”小凹陷，臨床稱“頂針甲”。 （二)分型：本病臨床上一般分為四型 1.尋常型：根據(jù)病程分三期。 （1)進(jìn)行期：皮損浸潤明顯，鱗屑較厚，皮損周圍紅暈，受機械性剌激如針剌、搔抓或用剌激性較強的外用藥物，常在所剌激部引起新的皮損，稱同形反應(yīng)，亦稱Koebher征。 （2)穩(wěn)定期或稱靜止期：病情穩(wěn)定，暫停止發(fā)展，炎癥減輕，無新皮疹發(fā)生。 （3)退行期或稱恢復(fù)期：炎癥基本消退，皮疹縮小變平，周圍出現(xiàn)色暈，色暈擴大，皮疹消退。 2.膿皰型：以掌跖部多見，重者泛發(fā)全身，皮疹為在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針頭到粟米大小膿皰，或反復(fù)發(fā)作，常伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等，皰液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。 3.關(guān)節(jié)型：除有尋常型典型皮損外，伴關(guān)節(jié)痛，大小關(guān)節(jié)均可受累，可致骨質(zhì)破壞，少數(shù)伴發(fā)熱等全身癥狀。 4.紅皮病型：常由不適當(dāng)治療及外用刺激性較強的藥物而致，皮損呈彌漫性潮紅、紫紅，甚至腫張浸潤，大量脫屑，常伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。 [附]分型 1.點狀銀屑?。浩ふ钌⒃?，如米粒或小豆大丘疹損害。 2.滴狀銀屑病：丘疹如水滴大者，開始散發(fā)，后來可演變成較大的鱗屑性斑塊。 3.毛囊性銀屑?。瑚[屑性損害如水滴大，位于毛囊口。 4.錢幣形銀屑?。河汕鹫钛葑兓驁A形鱗屑性斑片損害，邊緣清楚，形如硬幣。 5.環(huán)狀銀屑?。浩ふ钕蛑車鷶U大而中心減輕；形成環(huán)狀。 6.地圖狀銀屑?。浩p向周圍發(fā)展，中心退化，互相融合，呈一種奇異圖形，如地圖上陸地輪廓者。 7.蠣殼狀銀屑病：此類型的鱗屑實質(zhì)上是強烈滲出過程以后形成的痂，如蠣殼樣。 8.彌漫性銀屑病：身體大部分皮膚如整個胸廓、背部、四肢伸側(cè)出現(xiàn)彌漫性大片銀屑病損害。 西醫(yī)診斷依據(jù) 臨床診斷 1.基本皮損為炎性紅色丘疹或斑丘疹，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見發(fā)亮薄膜及點狀出血現(xiàn)象，基底浸潤明顯，可有同形反應(yīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可分為尋常型、膿皰型，關(guān)節(jié)型及紅皮病型四型。各有其不同的臨床特點。膿皰型是在尋常型基礎(chǔ)上出現(xiàn)多數(shù)無菌性小膿皰、膿湖；關(guān)節(jié)型除銀屑病表現(xiàn)外，伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形；紅皮病型是在銀屑病基礎(chǔ)上出現(xiàn)全身皮膚彌漫性潮紅腫脹，大量麩皮樣脫屑及正常皮島。 2.有一定好發(fā)部位，依次為頭皮、肘部、膝部、摩擦部位，也可泛發(fā)全身，包括粘膜部位及指（趾)甲。 3.任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年為主。 4.慢性經(jīng)過，緩解與發(fā)作交替出現(xiàn)，常持續(xù)多年。有一定季節(jié)性，一般冬重夏輕。 5.可有家族史。 發(fā)病 本病病程長，經(jīng)過緩慢，有的自幼發(fā)病，持續(xù)十余年或數(shù)十年，緩解與發(fā)作交替出現(xiàn)，甚至有遷延終身者。 病史 癥狀 體征 一、臨床表現(xiàn) （一)尋常型銀屑病 1.癥狀 （1)皮損初起為粟粒至扁豆大紅色丘疹或斑丘疹，以后可逐漸擴大或融成錢幣或更大淡紅色斑塊，境界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層干燥的銀白色鱗屑。（2)刮除表面鱗屑后，其下為一層淡紅發(fā)亮的薄膜，稱薄膜現(xiàn)象，刮除薄膜可見露珠狀散在的小出血點，稱點狀出血現(xiàn)象（Auspitz氏現(xiàn)象)。 2.體征：多層銀白鱗屑、薄膜現(xiàn)象及AuspitZ現(xiàn)象是典型的臨床特征。 3.臨床分期 （1)進(jìn)行期：為急性發(fā)作階段，新皮疹不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴大，鄰近皮損常相互融合，炎癥加劇，鱗屑增厚，自覺瘙癢。此期如遇外傷，注射等可在損傷處發(fā)生皮疹，這種現(xiàn)象稱"同形反應(yīng)"（Koebner現(xiàn)象)。 （2)靜止期：病情停止發(fā)展，無新發(fā)疹，處于穩(wěn)定階段。 （3)退行期：皮損逐漸消退，紅色變淡，鱗屑變薄，直至皮疹完全消退。亦有先由中心消退形成環(huán)狀者。皮損消退后可遺留色素減退或沉著斑，消退部位一般先自軀干及上肢開始，頭部及下肢皮損往往頑固，常有遲遲不能消退的。 4.臨床分型 （1)點滴狀銀屑?。浩ふ钭葬橆^帽至水滴大小，不增大，多數(shù)散在，較多見于兒童，常伴發(fā)咽炎或扁桃體炎。 （2)錢幣狀銀屑?。浩ふ钶^大，呈圓形扁平斑片，狀如錢幣，有傾向融合。 （3)地圖狀銀屑病：皮損繼續(xù)擴大，相互融合成大片不規(guī)則地圖狀損害。 （4)環(huán)狀銀屑?。浩p中央消退或痊愈，周圍增厚，形如環(huán)狀。 （二)膿皰型銀屑病 是指在尋常型銀屑病皮損的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)密集、針頭大至粟粒大的元菌膿皰，可分為泛發(fā)性及局限性兩型。 1.泛發(fā)性膿皰型銀屑?。号R床少見。發(fā)病急劇，有全身不適，弛張性高熱及白細(xì)胞增多。皮損發(fā)生前，局部先有灼熱感，繼之出現(xiàn)急性炎癥性紅斑或原有銀屑病皮損潮紅，出現(xiàn)多數(shù)密集針頭至粟粒大黃白色無菌性表淺膿皰，很快擴大融合成大片皰壁灰白色，周圍潮紅的"膿湖"，常侵及廣大皮面。數(shù)日后膿皰干涸脫屑，其下出現(xiàn)新膿皰。在四肢屈側(cè)、腹股溝、腋窩及其皺襞部，常因摩擦而出現(xiàn)糜爛濕潤和結(jié)痂。常伴有溝狀舌及指（趾)甲損害，甲床可有小膿皰。本型青壯年多見。其發(fā)生與應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素驟然停藥或感染、藥物刺激等有關(guān)。本型常呈周期性發(fā)作，預(yù)后較差。 2.局限性膿皰型銀屑病：多限于掌跖，亦稱掌跖膿皰型銀屑病。損害為對稱性紅斑，常在大小魚際或是跖部成批發(fā)生多數(shù)淡黃色針頭至粟粒大小的膿皰，基底潮紅，皰壁不易破。約1～2周膿胞干涸，結(jié)黃褐色痂，痂脫落后可出現(xiàn)小片鱗屑，其下又可出現(xiàn)新膿瘡。皮損有瘙癢或疼痛，有時亦可有全身不適或低熱。伴有溝狀舌或甲損害，身體其它部位可見銀屑病皮損。 病情時輕時重，反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)變?yōu)榉喊l(fā)性。 （三)關(guān)節(jié)型銀屑病 可分為： (1)遠(yuǎn)端性關(guān)節(jié)灸：以遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)炎為僅有或特殊的臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)紅腫、畸形，常從足跖開始，以后累及其他關(guān)節(jié)，常為非對稱性，無尺側(cè)偏斜，男性較多見。疼痛較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為輕，常伴有甲營養(yǎng)不良變化。 (2)毀形性關(guān)節(jié)炎：多侵犯手足小關(guān)節(jié)、脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，但無痛。男女均可受累，病情嚴(yán)重且廣泛。關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及x線征象與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，但較輕，損害較不村稱，脊柱損害多見。血清類風(fēng)濕性因子陰性。 (3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣關(guān)節(jié)炎：臨床表現(xiàn)酷似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，然與共不同者，尚可有炎癥性遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)病變。紅皮病型銀屑病可由慢性銀屑病發(fā)展而成，或較罕見的為其初發(fā)表現(xiàn)。常由局部治療的反應(yīng)所引起，幾乎全身皮膚受累，但常有邊界很清楚的小片正常皮膚存在，稱為皮島，可保留銀屑病皮損的特征。治療后常可減輕至原來銀屑病狀態(tài)，預(yù)后良好。 （四)紅皮病型銀屑病 多因銀屑病急性期治療不當(dāng)發(fā)生，如外用刺激性較強的藥物或長期大量皮質(zhì)類固醇激素內(nèi)用突然停藥或減量過快。少數(shù)可由尋常型銀屑病急性期自行演變而成。另外，膿皰型銀屑病消退過程中亦可出現(xiàn)紅皮病改變，臨床表現(xiàn)似紅皮病。本型初起在原有銀屑病皮損部位出現(xiàn)潮紅，迅速擴大，最后全身皮膚呈彌漫性潮紅腫脹，炎性浸潤明顯，表面附有大量麩皮樣鱗屑，不斷脫落，其間常有島嶼狀正常皮膚稱為"皮島"，手足常呈套樣角質(zhì)剝脫，甲混濁肥厚脫落。多伴有發(fā)熱，頭痛，白細(xì)胞增高，表淺淋巴結(jié)腫大等，病情頑固，易復(fù)發(fā)。 （五)"不穩(wěn)定"銀屑病，可由急性細(xì)菌或病毒感染，變態(tài)反應(yīng)，有強烈刺激的外用藥物如芥子氣、焦油、水楊酸等，及服用抗瘧藥和皮質(zhì)激素等誘發(fā)。關(guān)節(jié)病型和全身性膿皰型易轉(zhuǎn)變?yōu)楸拘?。原銀屑病的損害特征消失，全身皮膚受損，瘙癢較嚴(yán)重。病程漫長或病情劇烈，常復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。 （六)兒童及老年銀屑病 (1)兒童銀屑病：以女孩為多，男女之比為1∶1．3。女性發(fā)病較早，這可能與女性發(fā)育較早有關(guān)。兒童銀屑病家族史陽性的比成人高，有遺傳因素者發(fā)病較早。發(fā)病誘因以感染為主，成人則以精神因素為主。點滴狀損害比成人多見粘膜損害罕見，甲病變以及關(guān)節(jié)癥狀也顯著減少。初發(fā)部位兒童以四肢較多，成人以頭皮最多。近期療效較成人佳。 (2)老年銀屑?。耗信葹?．1∶1。鑒于一般人群中，60歲以上者是女性多于男性，說明本病老年男性患者占明顯多數(shù)。家族史陽性率在老年銀屑病為零，成人銀屑病為13．8％，兒童銀屑病為18．1％。誘發(fā)因素中精神因素比青壯年少，可能因老年離退休，來自工作和社會方面的壓力和精神負(fù)擔(dān)較少。非尋常型占7．3％，比成人中5．4％為高，在兒童中則僅3．9％。非尋常型中，以紅皮病型居多數(shù)，而兒童銀屑病以膿皰型稍多。皮損形態(tài)以斑塊狀為主，以稀疏散在或局限者居多數(shù)。指(趾)甲和粘膜損害顯著多于青壯年銀屑病，可能系病程較長之故。對治療的藥效反應(yīng)趨弱，且不良反應(yīng)較重，故老年銀屑病應(yīng)避免使用毒性大、副作用大的藥物，以免產(chǎn)生不良后果。 二、體征 多層銀白色鱗屑，發(fā)亮的薄膜及點狀出血現(xiàn)象是本病的臨床特征?？梢娡畏磻?yīng)，膿皰型可見無菌性膿皰、膿湖；關(guān)節(jié)型可見關(guān)節(jié)腫脹、變形；紅皮病型可見皮膚彌漫性潮紅腫脹，多量麩皮樣脫屑及皮島。 體檢 電診斷 影像診斷 實驗室診斷 血液 尿 糞便 腦脊液 其他診斷 免疫學(xué) 組織學(xué)檢驗 西醫(yī)鑒別診斷 1.脂溢性皮炎：發(fā)于頭部者應(yīng)與頭皮銀屑病鑒別。脂溢性皮炎鱗屑少而薄，呈油膩性帶黃色，刮除后無點狀出血，無束狀發(fā)但常有脫發(fā)，易向下蔓延至頸、面、胸背等部位。 2.玫瑰糠疹：好發(fā)于軀干及四肢近端，為多數(shù)橢圓形小斑片，基底炎癥輕，鱗屑細(xì)小而薄，有母斑，無點狀出血現(xiàn)象，皮疹長軸與皮紋及肋骨方向一致。病程數(shù)周，消退后不易復(fù)發(fā)。 3.毛發(fā)紅糠疹：在斑片周圍常能見到毛囊角化性丘疹，其損害表面覆蓋密集細(xì)小的鱗屑，不易剝脫。掌跖部往往有過度角化。 4.副銀屑?。瑚[屑較薄，基底炎癥輕微，刮除鱗屑無薄膜及點狀出血現(xiàn)象，發(fā)病部位不定，多無自覺癥狀。 5.扁平苔蘚：皮疹為紫紅色多角形扁平丘疹，密集成片或呈帶狀，表面有蠟樣光澤，可見Wickham紋，鱗屑薄而緊貼，不易剝脫。伴有劇烈瘙癢，組織象有特征性改變。 6.慢性濕疹：尤其發(fā)生于小腿的慢性肥厚性銀屑病，應(yīng)與小腿慢性濕疹鑒別。濕疹往往有劇烈瘙癢，鱗屑不呈銀白色，皮膚浸潤肥厚、苔蘚樣變及色素沉著等同時存在。 7.神經(jīng)性皮炎：發(fā)于小腿的神經(jīng)性皮炎與限局于小腿的銀屑病甚相似，但神經(jīng)性皮炎以苔蘚樣變?yōu)橹?，非厚積性鱗屑，瘙癢劇烈，無薄膜及點狀出血現(xiàn)象。 8.頭白癬：需與頭皮銀屑病鑒別。頭白癬多見于兒童，損害為灰白色糠狀皮屑，有斷發(fā)及脫發(fā)，真菌檢查陽性，Wood燈顯亮綠色熒光。 9.盤狀紅斑狼瘡：顏面銀屑病需與盤狀紅斑狼瘡鑒別。后者損害表面覆有灰黃色粘著性鱗屑，鱗底面有角質(zhì)栓，患處留有萎縮性瘢痕。 10.掌跖膿皰?。赫契拍摪捫豌y屑病與掌跖膿皰病都常在掌跖部發(fā)生膿皰，但前者除掌跖部有膿皰外，其它部位常有銀屑病損害。 11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：需與關(guān)節(jié)病型銀屑病鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多侵犯近心端小關(guān)節(jié)，不伴發(fā)銀屑病及指（趾)甲損害，類風(fēng)濕因子陽性。 12.紅皮病型銀屑病需與其它原因引起的紅皮病相鑒別。前者有銀屑病史。一般是在銀屑病急性期用藥不當(dāng)引起，有時能找到個別殘存的典型銀屑病皮損，這對確認(rèn)銀屑病型紅皮病很有幫助。 中醫(yī)類證鑒別 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 1.治愈：皮疹消退95%以上。 2.好轉(zhuǎn)：皮疹消退50%以上。 3.未愈：皮疹消退不足50%。 預(yù)后 并發(fā)癥 西醫(yī)治療 治療可使銀屑病緩解，但不能防止其復(fù)發(fā)。在治療中應(yīng)向病員說明本病無傳染性，一般對全身健康無影響。除急性進(jìn)行期外，應(yīng)經(jīng)常用熱水肥皂洗滌。急性進(jìn)行期禁用紫外線照射或強烈的有刺激的外用藥物。 一、全身治療 1.維甲酸類：對膿皰型和紅皮病型銀屑病有良好效果，用于治療本病的主要藥物依曲替酯：一般用量膿皰型0.5～1mg/kg/日，紅皮病型0.3～0.4mg/kg/日，分2次口服。療程4～8周，病情緩解后逐漸減量，與光化學(xué)療法聯(lián)合使用可提高療效。 2.免疫抑制劑 （1)氨甲喋呤：主要適用于紅皮病型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型及泛發(fā)性銀屑病其他方法難以控制的病例。用法不一，有用單劑量口服、肌注、靜注，每周1次，每次2.5～50mg；有每周7.5mg，有12小時2.5mg連服3次，以后每周以同樣方法給藥。癥狀控制后每周服1片鞏固療效。 本治療量與中毒量很接近，比較嚴(yán)重的付作用是肝臟廣泛纖維化。應(yīng)用時要注意安全。有肝腎功能及造血系統(tǒng)異常、妊娠、活動性消化性潰瘍及傳染病時禁用。 （2)乙亞胺：每日3OO～400mg或6～7mg/kg/日，分2～3次口服，3～4周為1療程。亦可每周服藥5～6天，停藥1～2天，以減少副作用。本品近年報告引起白血病的較多，故最好不用。 （3)乙雙嗎淋：是乙亞胺的衍生物。每次0.2g，每日3～4次口服。副作用同乙亞胺。 （4)丙亞胺：對關(guān)節(jié)病型銀屑病的療效優(yōu)于氨甲喋呤，對肝臟的毒性較小，主要副作用是白細(xì)胞減少，最初劑量為125mg，每日3次，每周服2天。4～8周后根據(jù)白細(xì)胞計數(shù)增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每周服2天，交替使用。 （5)羥基脲：適用于廣泛性、頑固性銀屑病及膿皰型、紅皮病型銀屑病。每次0.5g，每日2次，4周為1療程。副作用主要是骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，禁忌癥同氨甲喋呤。 （6)白血寧：此藥毒性強，且停藥后易復(fù)發(fā)，故宜慎用。適應(yīng)癥、禁忌癥同氨甲喋呤。用量以小劑量為宜，每次0.25mg，1日2次，10～12天1療程，可連用2個療程，療程間休息1周。 3.維生素類（1)維生素A：可維持上皮細(xì)胞的正常發(fā)育?？诜?萬u，每日3次。肌注30～60萬u，分2次肌注。 （2)維生素B12：500～1OOOμg，每日1次肌注。 （3)維生素C：口服0.2每日3次；靜注每日0.5～1.Og；靜滴每日3g，療程1個月，對急性泛發(fā)皮損廣泛的點滴狀銀屑病療效較滿意。 （4)維生素D2：對急性進(jìn)行期及膿皰型銀屑病有一定療效。成人每次口服1～2萬u，每日3次，或多次40萬U肌注。用藥時應(yīng)注意補充鈣劑及防止腎臟損害。 （5)其它：有報告用維生素B1、B6、E、D3、K4等治療本病，其療效不肯定，可作為一般輔助治療藥物。 4.免疫調(diào)節(jié)劑 （1)左旋咪唑：50mg，每日3次口服，每周服3天休息4天，連用1～3個月可見效。 （2)混合疫苗、死卡介苗：每周注射1支。 （3)其它：有報告用特異性轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等治療銀屑病獲得一定療效。 5.靜脈封閉療法：用于急性進(jìn)行期：0.25%普魯卡因溶液10ml緩慢靜推，每日或隔日1 次，或普魯卡因0.25g加5%葡萄糖液500ml，維生素C1～2g，靜脈點滴，10次1療程。用前需做普魯卡因皮試。 6.抗生素：主要用急性點滴型銀屑病伴有上呼吸道感染、扁桃體炎及咽炎者，可選用紅霉素、青霉素、新青霉素及頭孢菌素等。而甲砜霉素治療膿皰型銀屑病見效快，療效高，副作用小。成人每日0.5～1.Og，分3～4口服，或肌注0.4g，每日2次。 7.皮質(zhì)類固醇激素：目前不主張內(nèi)用，對關(guān)節(jié)病型或全身性膿皰型其他療法無效時可考慮慎用。 8.其它：近年來報告用銀屑靈、環(huán)孢菌素A、雷公藤制劑、強力寧、酮康唑、維腦路通等治療銀屑病取得較好療效，臨床上可酌情選用。 二、局部療法 1.焦油類制劑：常用2%～10%煤焦油、松餾油、糠餾油及黑豆餾油等，每日1～3次。 2.蒽林制劑：0.1%～1%蒽林軟膏、糊劑或乳劑外涂，刺激性較強，可于涂藥后洗去減少刺激。或配合照射，紫外線5～20分鐘。 3.皮質(zhì)類固醇激素制劑：樂膚液、去炎松尿素軟膏、氯氟舒松軟膏、氟輕松軟膏等外涂或封包，每日2～3次。 4.維甲酸：有一定刺激性，一般常用濃度為0.025%～0.3%，配成溶液、霜劑或凝膠劑。每日1次外用。 5.免疫抑制劑：1：10000氮芥，10%爭光霉素0.1g，10%～15%喜樹堿，0.1%～0.5%秋水仙堿等溶液或軟膏外用。對頑固性皮損有較好療效。 三、物理方法 1.三聯(lián)療法：系紫外線照射加浴療及外用藥物。1925年Goeckerman提出，至今仍認(rèn)為是一種比較安全有效的療法。適用于冬季穩(wěn)定期病例，夏季進(jìn)行期病例不宜應(yīng)用。原法系先在皮膚上薄涂一層煤焦油軟膏，而后依次進(jìn)行紫外線照射，接著進(jìn)行藥浴。多年來許多臨床工作者在方法上作了不少改良與簡化。中國醫(yī)科院皮研所改進(jìn)方法是先行水浴（清潔液)然后照射紫外線，最后外用黑豆餾油軟膏（由低濃度逐漸增加)，每日1次，適用于各期銀屑病。 2.光化學(xué)療法（PUVA)：8-甲氧補骨脂素（8-MOP)0.6mg/kg口服或0.1%～0.5%酊劑 外用。服藥后2～3小時或外用后1～2小時進(jìn)行光療。開始用最小光毒量，隔日1次，隨著皮膚色澤加深，光敏感性降低，應(yīng)逐漸加大劑量。當(dāng)皮損消退95%左右時，應(yīng)逐步改為每周治療 1次，每2周1次、每3周1次，治療30次以上無效者，可改用其它療法。療程不宜過長，總積累量不宜超過500～600g/cm2。適用于久治不愈的尋常型銀屑病和對一般治療無效或因副作用嚴(yán)重而不能繼續(xù)治療的紅皮病型及膿皰型銀屑病患者。光敏感者及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者、少兒及孕婦患者禁用。 3.沐浴療法：沐浴可去除鱗屑，清潔皮膚，改善血液循環(huán)和新陳代謝。常用有硫黃浴、糠浴、焦油浴、礦泉浴及中藥浴。 中醫(yī)治療 本病的治療，辨別皮疹的寒、熱、風(fēng)、濕對于立法是非常重要的。皮損分布顏色、性質(zhì)的不同是銀屑病辨證的依據(jù)。如皮疹分布在四肢伸面的屬陽，屈面則屬陰；頭面，上肢及驅(qū)干上部的多屬風(fēng)，下肢的多屬濕；皮疹基底潮紅，多屬熱燔營血。同時還應(yīng)結(jié)合脈、舌的變化加以全面分析，苔黃燥為熱在氣分，黃膩為熱在肝膽；脈沉細(xì)或濡細(xì)則為虛寒等。 一、辨證選方 1.血熱 治法：清熱解毒，涼血祛風(fēng)。 方藥：《朱仁康驗方集》克銀Ⅰ方加減。土茯苓30g，忍冬藤15g，草河車15g，白鮮皮15g，北豆根10g，板藍(lán)根30g，威靈仙10g，生甘草10g，生槐花20g，紫草30g，生地30g，丹皮10g?？诳?、心煩、便干加生石膏30g，梔子10g，大黃10g（后下)。水煎服，每日1劑分2次服。 2.血燥 治法：滋陰養(yǎng)血潤燥，佐以清熱解毒。 方藥：克銀Ⅱ方（朱仁康《名醫(yī)驗方精選》)加減。生地30g，丹參15g，玄參15g，麻仁10g，白鮮皮15g，草河車15g，北豆根10g，大青葉20g，白花蛇舌草30g。若脾虛濕盛加白術(shù)10g，生薏仁30g；上焦熱盛加水牛角5g；皮膚瘙癢甚加地膚子20g，烏梢蛇6g，蟬蛻10g，苦參15g等。 3.血瘀 治法：活血化瘀行氣。 方藥：消銀化瘀湯加減。當(dāng)歸30g，川芎20g，丹參20g，雞血藤20g，川牛膝12g，全蟲10g，蜈蚣2條，金銀花40g，土茯苓30g，三棱10g，莪術(shù)10g，甘草10g。若月經(jīng)不調(diào)加香附20g，益母草30g，艾葉10g。氣虛加黃芪12g，黨參15g。 4.膿毒 治法：清熱涼血，解毒除濕。 方藥：解毒涼血湯加減。水牛角6g，生地15g，丹皮10g，白茅根30g，銀花30g，連翹15g，大青葉15g，生薏米15g，苦參10g，滑石粉15g，白鮮皮30g。水煎每日1劑，分2次服。 5.風(fēng)濕阻絡(luò) 治法：活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。 方藥：獨活寄生湯加減。秦艽10g，防風(fēng)10g，獨活10g，桑枝30g，威靈仙10g，白鮮皮15g，土茯苓15g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，雞血藤15g，牛膝10g。水煎服，每日1劑分2次服。 6.熱毒傷陰 治法：清營解毒，涼血養(yǎng)陰。 方藥：解毒清營湯加減。生玳瑁6g，生梔子6g，川連3g，銀花30g，連翹15g，公英15g，生地30g，白茅根30g，丹皮15g，石斛15g，玉竹15g，麥冬10g。水煎每日1劑分2次服。 二、外治法 1.禁用刺激性較強的藥物，可用安撫保護(hù)劑。如5%～10%硼酸軟膏，清涼軟膏或黃連軟膏，一掃光擦每日2次。 2.回春消？膏外擦（硫黃15g，冰片3g，樟腦5g，苦礬5g，雄黃10g，水楊酸10g，白玉霜靈藥12g，凡士林500g。)每日2～3次外擦。 3.石榴皮軟膏（石榴皮粉25g，樟腦1g，石炭酸1g，凡士林500g，石榴皮1份炒炭碾末，麻油3份，調(diào)成糊狀備用)外擦2次/日。4.藥?。嚎鄥?、麥冬、桃葉各200g，加水5000ml，煮沸30分鐘。適溫洗浴，每周4～5次，急性期禁用，以免繼發(fā)皮膚病。 三、專方驗方 1.克銀Ⅰ方：土茯苓30g，忍冬藤15g，山豆根10g，板藍(lán)根15g，草河車15g，白鮮皮15g，威靈仙15g，生甘草6g。水煎服每日1劑。 2.克銀Ⅱ方：生地30g，丹參15g，元參15g，麻仁10g，大青葉15g，山豆根10g，白鮮皮15g，草河車15g，連翹10g。每日1劑。 3.三藤二黃湯：雷公藤（根去皮)、紅藤、雞血藤、黃芪、黃柏各20g，每日1劑，水煎服。風(fēng)熱加烏蛇、防風(fēng)；挾濕加蒼術(shù)、澤瀉；偏熱加茅根、生地；燥甚加當(dāng)歸、天麥冬；兼瘀加紅花、丹參、紫草。 4.消銀解毒湯：水牛角片30～60g，板藍(lán)根25g，蚤休、白鮮皮、土茯苓各30g，金銀花20g，丹皮15g，生地20～30g，赤芍20g，苦參10～15g。咽痛加北豆根、連翹；胸中煩熱加黃連、梔子；全身瘙癢劇烈加全蝎、海桐皮；斑色鮮紅屬血熱盛者重用水牛角片、金銀花、丹皮。日1劑，水煎服。配合外用苦蛇酊，10%硫黃軟膏等。 中藥 克銀丸、復(fù)方青黛丸、消銀丸、涼血消銀丸等。 針灸 1.羊腸線埋藏法：以辨證取穴為原則，主穴取肺俞，靈臺、肝俞、脾俞。配穴取曲池、足三里、腎俞、三陰交、太沖。根據(jù)病情的局限及泛發(fā)性，每次取穴2～4個，3次為1療程，每間隔3個月可進(jìn)行下1療程。3療程無效者即作無效處理。 2.洋金花睡眠療法：內(nèi)蒙古通遼市中醫(yī)院李素華等人采用洋金花睡眠法治療牛皮癬療效滿意。方法：病人空腹、排尿后測體溫、血壓、呼吸，然后靜脈給藥。第一組屬基礎(chǔ)用藥：0.9%氯化鈉20ml加氯丙嗪40mg，異丙嗪25mg緩慢注射5～10分鐘。接著用第二組治療藥物：0.9%氯化鈉20ml加洋金花注射液10mg，兒童減量。用藥20分鐘患者睡眠，6小時后蘇醒，每月1次，2次1療程。 3.狼毒注射療法：將狼毒生藥提取制成100%注射液，每支含狼毒生藥4g。治療方法：尋常型銀屑病成人每次1支，每日1～2次肌注；10歲以下兒童每日注射半支或1支，隔日注射1次。4.去屑丸臍療法：制馬錢子25g用香油炸鼓，軋成細(xì)末，核桃仁12個炒焦軋油，朱砂6g，3味藥拌勻，然后入水銀35g（先加適量香油)混勻做成雞蛋黃大小的藥丸15個?；颊叨悄毾磧艉螅∷幫?個放入臍內(nèi)固定，24小時更換新藥丸，用過的藥丸可用之外擦皮膚。 5.熟地黃治療銀屑病的臨床及實驗研究：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院王槐三等，將熟地黃提取制成50%注射液，每支2ml，每支含熟地黃1g，每次1～2支，每日或隔日1次，肌注。治療期間停用其它治療銀屑病的藥物。 6.當(dāng)歸注射液，丹參注射液穴注療法：吉林省中醫(yī)藥學(xué)校張殿龍、王淑霞、楊東欣采用皮膚解毒膠囊加穴注治療銀屑病療效可靠：①皮膚解毒膠囊：土茯苓、重樓、貫眾、黃芩、黃柏、大黃各等份，研細(xì)末后混勻裝膠囊，每次口服4粒，每日3次飯后服。②穴注：藥物用當(dāng)歸注射液或丹參注射液均可，選穴：以肺俞穴為主，配穴曲池、足三里。每穴每次注藥1.5～2ml，每日1次，1周為1療程，休息1周后再行第2療程。 7.針刺神道靈臺療法：選用不銹合金鋼絲制成粗1.0mm，長2寸針灸針，針頭不宜太銳，患者端坐，頭下低，肩下垂，兩前臂叉于胸前，使背部皮膚拉緊。穴位常規(guī)消毒。醫(yī)者一手指固定進(jìn)針點，一手指持針向下選20～30度角，由神道穴快速刺入，沿皮下平刺達(dá)靈臺穴，進(jìn)針1～1.5寸，以患者局部或雙臂沉、酸、麻、脹為度。留針30～40分鐘，每周3次，2個月為1療程。 推拿按摩 中西醫(yī)結(jié)合治療 1.根據(jù)銀屑病組織象有表皮細(xì)胞過度增殖和西藥抗腫瘤藥物治療本病有效的啟發(fā)，近年來有許多報導(dǎo)從抗腫瘤途徑探索中草藥對本病的治療效果，如菝葜、白花蛇舌草、烏蘞莓、半枝蓮、土茯苓、喜樹堿、靛玉紅、雷公藤等均有一定療效，治療中可供參考。 2.從活血化瘀方面探索治療銀屑病的研究越來越受到關(guān)注。許多研究說明通過活血化瘀方法可改善機體微循環(huán)，促使銀屑病細(xì)胞增生病變的轉(zhuǎn)變或吸收，同時起到抑制細(xì)胞過度增殖的作用?；钛龅膯挝吨兴幒芏?，如狼毒、丹參、紅花、桃仁、虎杖、六月雪、平地木等復(fù)方多見隨證加減，更是數(shù)不勝數(shù)。都積累了較多的病例，取得了較好的療效。此方法防治銀屑病很有前途，受到廣大中西醫(yī)所推崇，也有待于進(jìn)一步研究探討。 3.光化學(xué)方法治療銀屑病是西醫(yī)應(yīng)用較早，療效較好的方法之一。中藥加黑光療法不僅把黑光療法移植過來，并且加以發(fā)展，在光毒反應(yīng)、光力學(xué)反應(yīng)方面有了新的進(jìn)步，這是中西醫(yī)結(jié)合治療本病的良好開端，臨床中可酌情選用。 4.不同的病例有不同的激發(fā)和誘發(fā)因素，應(yīng)給以相應(yīng)對癥治療。如由鏈球菌性咽炎激發(fā)者在用抗生素控制感染的同時，可服用銀花、板藍(lán)根、桔梗、大青葉、甘草水煎制劑。細(xì)胞免疫功能偏低者在用西醫(yī)細(xì)胞免疫方法治療的同時，可口服黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、麥門冬、黃精、山萸肉、三七、巴戟天和等中藥湯劑以增強免疫力。 二、西藥外用配合中藥內(nèi)服 穩(wěn)定期西藥外用作用直接療效明顯，初時濃度宜低，以后酌情增加。如皮損廣泛，外用藥吸收較多時易引起中毒，此時宜將病損劃分為幾個區(qū)域，各區(qū)擦以不同藥物。常用西藥如硫黃、水楊酸（5%～10%軟膏或酒精溶液)、煤焦油（2%～10%軟膏)、喜樹堿（10%～15%喜樹酊)、維生素A（0.025%～0.1%維生素A酸酯)等。中藥內(nèi)服重在涼血活血、祛風(fēng)除濕，藥如丹皮、山梔、萆薢、白鮮皮、荊芥、銀花、丹參等。 三、中藥外用配合西藥內(nèi)服 急性期不宜用刺激性較強的藥物外用以免激發(fā)紅皮病。中藥制劑外擦（涂或洗)具有無刺激、無毒且療效穩(wěn)定、直接的作用。選藥原則：清熱解毒、活血止癢。藥如：黃連、黃芩、黃柏、地膚子、蛇床子、苦參等。內(nèi)服西藥旨在抑制表皮細(xì)胞分裂，增強免疫功能。藥如氨甲喋呤片（針)劑、乙雙嗎啉膠囊、維生素A、C、D2及轉(zhuǎn)移因子等。 護(hù)理 康復(fù) 預(yù)防 歷史考證 祖國醫(yī)學(xué)最早有類似銀屑病的記載，早在隋唐時代巢氏《諸病源候論》即有"但有匡部皮膚瘙癢，搔之白屑出"的記載。明代《外科正宗》及清代《醫(yī)宗金鑒》有的"干癬"、"風(fēng)癬"、"牛皮癬"等記載。 |
|
|
