慢性腎病-骨礦物質(zhì)代謝紊亂真的是一個綜合征嗎?作者:CMT 來源:醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 日期:2014-08-27
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Mario Cozzolino,米蘭,意大利,代表ERA-EDTA的CKD-MBD工作組 翻譯:白建梅,校對:張凌(中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科) 在慢性腎臟病中,外周血礦物質(zhì)和骨代謝參數(shù)的改變諸如鈣、磷、維生素D、甲狀旁腺激素、成纖維細(xì)胞生長因子-23是普遍存在的,并且與臨床預(yù)后顯著相關(guān)(該重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往對腎性骨營養(yǎng)不良的認(rèn)識)。2006年,慢性腎臟病患者礦物質(zhì)-骨代謝紊亂已經(jīng)暗示其代表一個特殊的群體--名為CKD-MBD。該概念咋一看并不能滿足一個綜合征的需要,但是他的定義給臨床醫(yī)師和患者帶來一個清晰的好處,包括處理該挑戰(zhàn)性的問題所需的更廣闊、更復(fù)雜的診斷和治療方法。另外,CKD-MBD的組成部分(包括礦物質(zhì)-骨實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)代謝異常、臨床和組織學(xué)骨疾病,還有心血管疾病)并不能同一時間出現(xiàn)在所有的患者身上,但是這些部分是密切相關(guān)的。典型的生物學(xué)骨礦化過程出現(xiàn)CKD患者的解剖學(xué)異位部位有助于定義前所未有的骨-血管相關(guān)性的存在,該意義甚至延伸到其他醫(yī)學(xué)專業(yè)。 影響了現(xiàn)有的臨床指南 在最近的20年間,這個新奇的概念已經(jīng)清楚地影響目前的臨床指南。例如,2003年的NKF/K-DOQI指南推薦含鈣的磷結(jié)合劑應(yīng)該被禁用于伴有心血管鈣化的高磷血癥。2009年的KDIGO和其他指南強(qiáng)調(diào)并延伸了該建議,指出:選擇口服磷結(jié)合劑應(yīng)該合理考慮CKD-MBD的其他部分。 礦物質(zhì)和骨代謝紊亂是CKD患者的常見并發(fā)癥,它們與患者的發(fā)病率和死亡率正相關(guān),與患者的生活質(zhì)量負(fù)相關(guān)。然而,將CKD-MBD定義為一個綜合征--有必要考慮一下它能否代表CKD的特殊并發(fā)癥。礦物質(zhì)代謝紊亂和血管或血管外鈣化的評估很容易得到,但是骨病的診斷卻不容易。既然,這三個部分的任意一個異常就可以定義CKD-MBD,那么當(dāng)組織學(xué)定義的骨病是重要的、僅有的部分時該綜合征的診斷就相對簡單、易丟失。相反地,這個假定綜合征的預(yù)后和治療會更復(fù)雜。幾個大樣本觀察性研究暗示了CKD患者血清磷控制的重要性,磷的控制能決定患者的預(yù)后。而且,血清磷監(jiān)測的重要性已經(jīng)在最近的KDIGO指南中被熟知。伴隨著CKD-MBD的成功診斷,未透析CKD患者的治療方式包括:飲食磷的限制、口服磷結(jié)合劑、補(bǔ)充1,25-雙羥維生素D改善維生素D缺乏癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。磷結(jié)合劑和維生素D激動劑的應(yīng)用已經(jīng)被證實(shí),然而證據(jù)主要依靠大規(guī)模的臨床流行病學(xué)研究。這里缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)來證明某種治療方法對患者預(yù)后或生存的影響??傊?,CKD-MBD的診斷相對簡單,然而這些患者的預(yù)后和治療方式依然是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)。 從臨床觀點(diǎn)來看,成熟綜合征比單一部分更直觀地反映嚴(yán)重性。大量的流行病學(xué)研究將CKD-MBD的各個部分結(jié)合為臨床參數(shù),包括死亡率,甚至使用腎小球?yàn)V過率糾正了腎功能。而且,幾個基礎(chǔ)研究已經(jīng)提供了證據(jù)-關(guān)于CKD-MBD組成部分和臨床結(jié)果之間的機(jī)制。然而,既然CKD-MBD的概念已經(jīng)確定,卻沒有研究去試圖證明各個部分的定量水平和臨床結(jié)果的相關(guān)性,而且,任一方向的錯亂(高或低于目標(biāo)范圍導(dǎo)致J形曲線或U形曲線的相關(guān)性)能夠暗示相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的增加,這使得明確單一部分的作用更具挑戰(zhàn)??傊?,由于CKD-MBD的存在導(dǎo)致額外的風(fēng)險(xiǎn)這是肯定的,但是它僅基于歷史隊(duì)列研究證據(jù)水平。 腎臟病群體的持久影響 2006年CKD-MBD被定義以后,大量的指南已經(jīng)推薦生化目標(biāo)和治療策略旨在獲得一個良好的臨床預(yù)后。而且,幾乎每一個腎臟病的國家協(xié)會都認(rèn)為發(fā)表聲明很有必要。因此,CKD-MBD的概念對腎臟病群體的意義是持久和深刻的。討論的結(jié)果應(yīng)該集中于生物學(xué)目標(biāo)范圍,他們作為預(yù)后的代表標(biāo)志物是可靠的,可能為提高臨床重要預(yù)后(諸如心血管并發(fā)癥和死亡率)提供治療方法。 歐洲腎臟病學(xué)術(shù)年會(ERA-EDTA)最近建立了一個CKD-MBD科學(xué)工作組,因?yàn)樗軡撛诘靥岣摺斑@些紊亂部分對患者的重要影響”的意識,同時也因?yàn)樵撃陼J(rèn)識到科學(xué)的巨大意義-基礎(chǔ)理論與CKD患者的鴻溝之間架一座橋梁。隨著科學(xué)工作組的建立,我們相信CKD-MBD更有可能成為CKD患者的重要的、額外的風(fēng)險(xiǎn)因素,而且該額外的風(fēng)險(xiǎn)因素能夠被作為治療靶目標(biāo)。實(shí)際上正如上所論,CKD患者中,CKD-MBD的存在能夠通過制定標(biāo)準(zhǔn)被簡單地定義(除了骨活檢)。然而,CKD-MBD的個體部分決定系統(tǒng)的臨床預(yù)后的證據(jù)還是不足的。 總之,我們目前的觀點(diǎn)是:CKD-MBD可能存在潛力-能夠定義為綜合征,然而目前個體部分還沒有證明其額外存在的預(yù)測價(jià)值,仍不能證明它是可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。 作為一個CKD-MBD工作小組的觀點(diǎn)是:CKD-MBD有潛力能夠定義一個綜合征,諸如目前的信號群、癥候群(暗示了一個常見的、潛在機(jī)制),因?yàn)槟切┎糠峙c該疾病相反。該術(shù)語“綜合征”也暗示了任一患者存在風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)檎麄€綜合征的一個或幾個部分的存在,額外的部分篩選被強(qiáng)烈推薦。然而,目前還沒有證明:存在一個額外的預(yù)測價(jià)值--能夠起源于個體部分。 盡管我們所學(xué)的是一個假定的綜合征,我們留下一個假設(shè)的工作--如何治療患者。所以當(dāng)我們同意CKD-MBD的定義已經(jīng)影響并且繼續(xù)影響未來時,我們目前的臨床假設(shè)(干預(yù)CKD-MBD的意義還比較缺乏)和全球化、多中心的治療方式(同時治療CKD-MBD的幾個部分)應(yīng)該通過設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)被檢驗(yàn)。 |
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