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溶栓 靜脈溶栓: rtPA: 已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)、6小時(shí)內(nèi)或3～4.5小時(shí)。NINDS試驗(yàn)顯示，3 小時(shí)內(nèi)rtPA 靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASS??試驗(yàn)顯示, 在發(fā)病后3～4. 5小時(shí)靜脈使用rtPA 仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)rtPA 溶栓的亞組分析顯示, 6小時(shí)內(nèi)靜脈rt??PA溶栓明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾, 但顯著增加致死性顱內(nèi)出血率, 每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MR I或CT 幫助選擇超過3小時(shí)但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。 尿激酶: 我國九五攻關(guān)課題‘急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療’試驗(yàn)分為2個(gè)階段。第1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶的安全性, 確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn), 將465例發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組, 靜脈給予尿激酶( 150萬IU 組155例, 100萬IU 組162例)組和安慰劑組(148例)。結(jié)果顯示6小時(shí)內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。 靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證:適應(yīng)證: A. 年齡18～ 80歲； B. 發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)( rtPA )或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)；C. 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí), 且比較嚴(yán)重（肌力0-III級）；D. 腦CT 已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變； E. 患者或家屬簽署知情同意書。 禁忌證: A. 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B. 近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D. 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E.已口服抗凝藥, 且INR > 1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖< 2.7mmol/L。G. 血壓: 收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。H，妊娠。I．不合作。4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；E．如收縮壓≥180 mmhg或舒張壓≥100 mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。 動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)（n =121）顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。 目前有關(guān)椎一基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。 推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。 |
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