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導(dǎo)致髖臼假體位置不佳的原因有很多，如顯露不充分，患者體型較大，導(dǎo)向器不準(zhǔn)確，以及術(shù)中患者體位發(fā)生變化等。定位不良會增加脫位率，導(dǎo)致肢體長度差異，假體撞擊，界面磨損，甚至需要進(jìn)行翻修手術(shù)。 髖臼的位置異常也會改變髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)、導(dǎo)致骨盆骨質(zhì)溶解和髖臼假體移位。雖然有髖臼安全區(qū)的概念，但此前一項基于美國醫(yī)保體系全髖關(guān)節(jié)置換的研究顯示，初次置換術(shù)后6個月內(nèi)脫位率為3.9%，翻修手術(shù)為14.4%。而最近的一項研究顯示翻修手術(shù)脫位和不穩(wěn)的比率高達(dá)22.5%。 大直徑股骨頭與摩擦界面材料的進(jìn)步 從1998年至2007年，在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用大直徑股骨頭和特殊的磨擦界面材料使得短期脫位率下降了將近一半（從4.21%降至2.14%）。 通過增加股骨頭頸比，減少假體撞擊，增加髖關(guān)節(jié)無撞擊的活動范圍，在假體沒有發(fā)生撞擊時增加脫出距離（jump distance），可有效降低脫位率。 然而，大直徑股骨頭并不能取代假體精確的定位和良好的安裝質(zhì)量，假體定位偏差可能會改變軟組織的張力和髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，導(dǎo)致步態(tài)異常、大轉(zhuǎn)子滑囊炎，并會增加行走時的不適感。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中各種磨擦界面材料都不能耐受假體位置異?；蛘呒袤w位置的變化。尤其無法耐受過度的外展和前傾，假體位置與內(nèi)置物的生存率以及并發(fā)癥直接相關(guān)。 髖臼假體定位的重要性 Kurtz等曾預(yù)測，初次和翻修的髖關(guān)節(jié)置換在未來20年將會明顯增加。到2030年，預(yù)計每年的需求量，初次置換將達(dá)57萬例，翻修將達(dá)9.7萬例。 在最近的一項研究中，納入了5萬余例全髖關(guān)節(jié)置換的翻修病例，最常見的翻修原因為不穩(wěn)和脫位（22.5%），翻修手術(shù)的平均費(fèi)用超過5.4萬美元。改善髖臼假體的位置有利于提高臨床療效，減少醫(yī)療衛(wèi)生支出。 將髖臼假體安裝在“安全區(qū)” 關(guān)于髖臼假體理想的位置仍然存在爭議。在過去的三十多年中，Lewinnek“安全區(qū)”一直被當(dāng)作髖臼假體安裝的標(biāo)準(zhǔn)范圍，以圖降低不穩(wěn)定的風(fēng)險。Lewinnek等的這項研究有助于骨科醫(yī)生明確髖臼假體存在較高脫位風(fēng)險的異常位置。 然而，假體安裝安全區(qū)的概念，作為這一研究的結(jié)果，僅僅基于9例脫位，以及6例因此而行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的病例。并且只有1例的原發(fā)病是骨關(guān)節(jié)炎，無論外科醫(yī)生關(guān)節(jié)置換的經(jīng)驗如何，骨關(guān)節(jié)炎都是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的適應(yīng)證。 脫位的病例中有3例髖臼假體安裝在安全區(qū)內(nèi)。此外，291例沒有脫位的患者中只有113例影像學(xué)質(zhì)量符合要求，可以評價髖臼外展角和前傾角。 這樣，就留下了一個問題：為了使脫位的風(fēng)險降至最低，將髖臼假體安裝在安全區(qū)的常規(guī)方法（很多學(xué)者都贊同）是最好最準(zhǔn)確的方法嗎？ 比如，按照Lewinnek的標(biāo)準(zhǔn)，假體的位置尚可接受，而按照患者本來的解剖則可能判定為錯位。有研究建立正常半骨盆的三維空間模型，通過容積數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示髖臼的解剖定位與Lewinnek所述安裝髖臼假體的安全區(qū)并不匹配。 經(jīng)測量，髖臼前傾角為19.9° ± 6°（7°-42°），女性（21.3° ± 7.1°）明顯大于男性（18.5° ± 5.8°）。Maruyama等推斷，這種解剖差異為女性脫位率較高提供了一種可能的解釋。 除了上文考慮的因素外，髖臼假體位置的差異還受不同術(shù)者以及同一術(shù)者不同手術(shù)時間的影響。有研究報道，按照常規(guī)的方法進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，髖臼杯錯位的發(fā)生率為62%-78%?；?/SPAN>X線和CT影像應(yīng)用術(shù)前模板，結(jié)合術(shù)中的測量容易出現(xiàn)偏差，并且也比較費(fèi)時。 此外，術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查時患者的體位也可能導(dǎo)致模板測算的偏差。目前確定髖臼位置的方法包括術(shù)前影像（如CT掃描）、術(shù)中影像（如X線片和X線透視）以及術(shù)中的解剖定位。 不管怎么定義安全區(qū)，將髖臼假體安裝在這一區(qū)域內(nèi)并不能避免脫位。目前主張在手術(shù)中參照解剖標(biāo)志和患者特異性的形態(tài)，這對于提高髖臼假體定位的準(zhǔn)確性具有重要意義。 應(yīng)用“患者特異性的形態(tài)”建立“患者特異性的目標(biāo)區(qū)域”安裝髖臼假體。在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時，應(yīng)用患者特異性的形態(tài)是指通過個體髖關(guān)節(jié)的形狀和結(jié)構(gòu)指導(dǎo)手術(shù)重建和假體安裝。 與安全區(qū)不同，患者特異性的形態(tài)不依賴于平均數(shù)。雖然有些患者的髖關(guān)節(jié)由于某些病變、嚴(yán)重的發(fā)育不良或髖臼骨折等會增加處理的難度，但有些結(jié)構(gòu)仍可以作為參照，有助于獲得良好的定位、力線和穩(wěn)定性。 Patel等發(fā)現(xiàn)如果臼杯平行原始髖臼的邊緣，與相關(guān)的骨性標(biāo)志或軟組織結(jié)構(gòu)對齊，便可減少撞擊和不穩(wěn)。臼杯放置在原始的外展角和前傾角上，可使關(guān)節(jié)獲得正常的活動度。 目前在安裝髖臼假體尋找解剖標(biāo)志時，可以參照三個方面的信息：骨性標(biāo)志、軟組織標(biāo)志以及兩者相結(jié)合。關(guān)于“患者特異性的形態(tài)”主要有四種方法，各自在解剖標(biāo)志上都有一些細(xì)微的差別：Archbold等的方法應(yīng)用髖臼橫韌帶，Sotereanos等應(yīng)用髖臼周圍的骨性標(biāo)志，McCollum和Gray應(yīng)用坐骨大切跡，Maruyama等參照髖臼切跡角。所有這些方法都利用患者特異性的形態(tài)確定其特異性的目標(biāo)區(qū)域，從而使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后撞擊和內(nèi)置物磨損降至最小。 髖臼橫韌帶 Archbold等提出應(yīng)用髖臼橫韌帶作為參照標(biāo)志來判斷患者本來的髖臼前傾角，使髖臼假體平行韌帶，個體化地確定臼杯的位置。術(shù)者也可以通過髖臼假體與橫韌帶的相對位置來評價臼杯深度和高度。 應(yīng)用這一韌帶作為解剖標(biāo)志指導(dǎo)臼杯的安裝，首先需要充分顯露髖臼，能夠清楚地直視韌帶。然后平行韌帶用髖臼銼確定方向依次打磨髖臼，直至髖臼銼差不多與橫韌帶相吻合，恰位于韌帶內(nèi)。 目的是通過韌帶和殘留的盂唇，確定髖臼杯的位置，使其與患者個體原始的前傾角和外展角相匹配。這種理想的臼杯位置可以很好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，并可最大限度地將功能活動范圍控制在臼杯的中部。 髖臼銼或髖臼假體相對于橫韌帶的位置，可為術(shù)者提供實時的信息，以判斷髖臼杯的深度、高度和前傾角。如果韌帶與臼杯下緣之間存在間隙，提示臼杯的位置過高。 如果臼杯過深，臼杯下緣與韌帶內(nèi)緣之間會出現(xiàn)一定的間距，此時可以用外移襯墊（lateralized liner）進(jìn)行矯正。而殘留的髖臼上唇可以作為參照，確定髖臼的外展角。 該手術(shù)方法不需要任何外在的導(dǎo)向器，臼杯的安裝不受手術(shù)床上患者體位的影響。Archbold等在一組1000例初次全髖關(guān)節(jié)置換的病例中應(yīng)用這一方法，采用直徑相對較小的股骨頭，沒有使用改變髖臼方向的襯墊，據(jù)報道總的脫位率僅0.6%。 骨盆解剖標(biāo)志 Sotereanos等介紹了骨盆上的三個骨性解剖標(biāo)志，可建立髖臼假體的參照平面，確定前傾和外展角度。通過下方兩個解剖標(biāo)志的連線確定髖臼前傾角，臼杯與髖臼上外側(cè)最高點(diǎn)的距離（overhang）可評價臼杯的外展角。作者設(shè)計了一種新的方法，可以復(fù)制出模板上測得的外展角，并可在術(shù)中與患者本來的前傾角相匹配。 術(shù)前模板測量包括臼杯的大小、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的安裝位置，并用角度導(dǎo)向器測量外展40°時臼杯超出髖臼外側(cè)緣的距離。應(yīng)用所測得的超出距離可在術(shù)中確定臼杯的準(zhǔn)確位置，臼杯的位置應(yīng)反復(fù)調(diào)整直至術(shù)中的超出距離與術(shù)前數(shù)值一致。 外緣突出的骨贅會影響判斷，而難以確定真正的髖臼上外側(cè)緣，從而誤導(dǎo)術(shù)者參照術(shù)前模板測量進(jìn)行定位使髖臼的位置太過水平。為了避免外側(cè)骨贅導(dǎo)致的臼杯定位錯誤，可以評估臼杯邊緣相對于下方髖臼切跡的位置來判斷。 相對于下方的髖臼切跡，如果假體裸露（臼杯置入太過垂直）或骨質(zhì)裸露（臼杯放置太過水平），提示臼杯的外展角存在異常。 對髖臼進(jìn)行360°的觀察以后，在骨盆的遠(yuǎn)端可以確定兩個點(diǎn)，通過兩點(diǎn)的連線可以確定患者原始的前傾角。直視下，用骨膜剝離器（Cobb elevator）從髖臼后下緣向坐骨方向滑移，便可找到這一凹槽。為髂恥隆起下緣與恥骨上支外側(cè)部分的交點(diǎn)，通常距離髖臼前下緣約5mm。 接下來，將髖臼磨銼到合適的高度和深度，髖臼假體的邊緣必須通過這兩個參照點(diǎn)在髖臼內(nèi)面相對應(yīng)的位置。否則旋轉(zhuǎn)中心就會太高。髖臼假體的邊緣必須通過下方兩個解剖標(biāo)志點(diǎn)的連線，將下方的髖臼切跡完全填充。 站立位側(cè)位片 McCollum和Gray提出了一種定位髖臼假體的手術(shù)方法，可最大限度地獲得無撞擊的關(guān)節(jié)功能活動范圍，該方法將臼杯前傾30°，以補(bǔ)償站立位與仰臥位骨盆傾斜度的差異。術(shù)前常規(guī)拍攝以大轉(zhuǎn)子為中心的站立位側(cè)位片。在髂前上棘與坐骨大切跡之間連線，測量該線與水平線之間的夾角。這一測量結(jié)果有助于術(shù)中判斷髖臼的方向，使髖臼獲得30°的前傾以及30°-50°的外展。 患者側(cè)臥位時，術(shù)者可用手指觸摸坐骨大切跡，另一手指置于髂前上棘，在手術(shù)巾表面上可以劃出兩點(diǎn)之間的連線。髖臼假體安裝的目標(biāo)位置是站立位前傾30°，為了獲得這一位置，先計算術(shù)前站立位側(cè)位片模板上第一條線的角度與30°之間的差值，再在手術(shù)巾上第一條線的位置加上這一差值，劃出第二條線。 在與第二條線平行的方向上置入臼杯。如應(yīng)用McKee髖臼定位器，長柄的方向垂直于手術(shù)巾上的第二條線，短柄與之平行。 髖臼切跡角 Maruyama等提出了髖臼切跡角的概念，可確定一個基準(zhǔn)平面，評價患者髖臼原始的前傾角。髖臼切跡角是指從坐骨大切跡到髖臼后壁（posterior acetabular ridge）的延長線與通過髖臼前后壁的直線之間的夾角。 髖臼切跡角（89.0°±3.5°)的解剖變異很小，在所有患者中幾乎都成直角?；颊咴谑中g(shù)臺上取側(cè)臥位，術(shù)者站在患者的腹側(cè)，便于確定髖臼切跡角。觸摸到坐骨大切跡后，將食指橫過髖臼后壁。然后平行該線放置定位桿，找出穿過髖臼中心的平行線，在該線與髖臼上緣的交點(diǎn)上用電刀燒灼標(biāo)記。 半球形髖臼銼的杯口平面垂直于解剖前傾角的標(biāo)志線放置，接下來術(shù)者可將髖臼銼向后調(diào)整，瞄準(zhǔn)上方的坐骨大切跡依次打磨。這樣通常可獲得比解剖前傾角大10°-15°的前傾。 D’Antonio報道，連續(xù)631例初次全髖關(guān)節(jié)置換均應(yīng)用這一技術(shù)，參照髖臼切跡角和坐骨大切跡來安裝髖臼假體，且沒有應(yīng)用其他外在的定位裝置，最終脫位率僅0.34%。 參照患者特異性的形態(tài)安裝髖臼假體的優(yōu)勢，在術(shù)中，可以通過患者特異性的形態(tài)特征確定不同個體的目標(biāo)區(qū)域，參照該目標(biāo)區(qū)域安裝髖臼假體可獲得精準(zhǔn)的定位，使撞擊和脫位的風(fēng)險降至最低，最大限度地減少界面磨損。 為了盡可能降低撞擊和脫位的風(fēng)險，從現(xiàn)在的角度看來，應(yīng)用常規(guī)的技術(shù)將髖臼假體安裝在傳統(tǒng)的安全區(qū)并不是最好的方法。有證據(jù)顯示，安裝髖臼假體時通過解剖標(biāo)志確定個體化的患者特異性的目標(biāo)區(qū)域，可獲得很低的脫位率。應(yīng)用患者特異性的形態(tài)特征，可提高術(shù)者的手術(shù)技能，將髖臼假體精準(zhǔn)地安裝在不同患者各自的目標(biāo)區(qū)域內(nèi)。 按照多數(shù)骨科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，通過Lewinnek安全區(qū)可將髖臼假體安裝在尚可接受的位置上。然而，Lewinnek也認(rèn)識到，雖然假體安裝在安全區(qū)脫位率相對較低，但安全區(qū)仍然是一個相對寬泛的范圍，在此范圍內(nèi)的脫位也有報道。我們主張通過患者特異性的形態(tài)特征，確定個體化的目標(biāo)區(qū)域，可以更加精準(zhǔn)地確定髖臼假體理想的位置。 |
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