朱翠玲是河南中醫(yī)學院教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作20余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長治療心血管疾病，尤其治療急性心梗再通后合并精神情志病有獨到之處，現(xiàn)將其辨證治療經(jīng)驗介紹如下。

　　1急性心梗再通后的病機特點

　　冠心病急性心梗屬中醫(yī)胸痹心痛、心悸、喘證范疇。西醫(yī)認為心梗再通后急性心梗已痊愈，只需繼續(xù)予以二級預防即可。但多數(shù)患者仍表現(xiàn)為胸部發(fā)作性憋悶、疼痛，或心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、汗出等癥狀，行冠脈造影術示冠脈硬化，部分冠脈狹窄，但無行PCI術指征。中醫(yī)認為心梗再通后仍屬胸痹、心悸范疇，其病因除了正氣內(nèi)虛，痰濁、瘀血、寒凝，還有肝郁氣滯?；颊咴诮?jīng)歷一次刻骨銘心的心前區(qū)劇烈樣疼痛，或呈壓榨樣絞痛，或瀕死感，或喘促驚恐不安等之后，心理極易產(chǎn)生不良影響，當這種影響持續(xù)存在、不能疏解，并積壓到一定的程度時，即會出現(xiàn)上述癥狀，中醫(yī)學認為此為郁證，故冠心病急性心梗再通后是郁證與胸痹(或心悸)合病。西醫(yī)認為是冠心病合并精神情志病或抑郁癥，多予以左洛復、路優(yōu)泰、百優(yōu)解及冠心病二級預防治療，但療效欠佳。朱教授認為五臟精氣盛，機體臟腑功能正常時，人的精神活動就正常；若臟腑病變，可出現(xiàn)精神活動的異常，精神情志的異常又會進一步加重臟腑病變。其病機主要是心脈痹阻不暢、氣血不活，導致肝氣郁結，二者又互為因果，形成惡性循環(huán)。肝郁氣滯、心脈痹阻、氣陰虧虛是該病的病理基礎，血瘀痰濁為其病理產(chǎn)物。

　　2辨病與辨證相結合

　　朱教授認為冠心病心梗再通后精神情志病所致胸痛心悸等癥狀，易與心絞痛發(fā)作相混淆，使患者有很大的心理負擔。在這種情況下，首先要有冠脈造影明確患者的冠脈情況，其次根據(jù)癥狀及發(fā)作時心電圖變化判斷，再者在確診的基礎上進行二級預防、心室重構防治及中醫(yī)辨證論治。

　　2．1診斷要點  1)有冠心病急性心梗病史，曾用尿激酶溶栓或行PCI術冠脈恢復血流，心電圖抬高的sT段在2h內(nèi)回降，心梗20天后，行冠脈造影術示無行PCI術指征者。2)臨床表現(xiàn)為胸部發(fā)作性憋悶、疼痛，或心悸、氣短、呼吸不暢，運動或情緒激動時更明顯；常伴有驚恐不安、多汗、失眠、睡眠不深或多夢等癥狀。3)心電圖和運動心電圖結果未見明顯缺血改變。4)排除心功能不全、心肌疾病、風濕性心臟病、心包疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。

　　2．2辨證論治肝郁氣滯、心脈痹阻、氣陰虧虛是該病的病理基礎，血瘀痰濁為其病理產(chǎn)物，因此，AMl再通后合并精神情志病主要分為肝郁氣滯型、肝郁痰濁瘀阻型、氣滯血瘀型、氣陰虧虛型4型。

　　2．2．1肝郁氣滯型癥見胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，精神抑郁，情緒不寧，出現(xiàn)緊張、害怕、憂心忡忡思想負擔過重、疑慮，求醫(yī)心切，苔薄膩，脈弦。治應疏肝解郁、理氣寬胸。方用柴胡舒肝散加減。脅肋脹滿疼痛皸重者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理氣；兼有血瘀而見脅肋刺痛，舌有瘀斑瘀點，可加當歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀；氣郁化火者，急躁易怒，口干口苦，大便秘結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，可加牡丹皮、梔子、郁金、黃連清肝瀉火；肝失疏泄，影響脾土，使之運化失常，即肝郁脾虛，又稱木不疏土，而見心悸，氣短乏力，納呆食少，腹脹便溏，面色萎黃，時欲嘆息，舌淡、邊有齒痕，苔白，脈弦細，可用百合逍遙散以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾。

　　2．2．2肝郁痰濁瘀阻型  癥見胸痛明顯較心梗前減輕，胸悶重不適，痰多氣短，倦怠乏力，口黏或口苦，精神抑郁，喜怒無常，悶悶不樂，少言懶語，壓抑自己的感情，舌質暗紫或有瘀斑，苔白膩，脈滑。治應化痰散結開郁、行氣活血化瘀。方用半夏厚樸湯合桃紅四物湯加減。濕郁較重者，加香附、佛手、蒼術、白術理氣除濕；痰濁郁而有熱者，加黃連、黃芩、竹茹、瓜蔞清熱化痰；寒痰阻滯，冷汗自出，四肢不溫者，去竹茹、枳實，加蘇合香、木香、檀香等溫陽開胸治療。

　　2．2．3氣滯血瘀型癥見心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，每遇情志不遂誘發(fā)或加重，或兼有脅脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒，性情急躁，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，懼怕出院，舌暗紅或有瘀斑，苔薄或膩，脈細弦或澀。治宜理氣解郁、活血通脈。方用血府逐瘀湯加減。氣滯較重者，加柴胡疏肝散行氣導滯、疏肝解郁；血瘀重者，加丹參、水蛭、三七、雞血藤、澤蘭、益母草等行氣、活血逐瘀治療。

　　2．2．4氣陰虧虛型此型多見于老年人，平素氣陰不足，癥見心悸，胸悶氣粗，神疲懶言，倦怠乏力，臥床少動，或胸痛時作，五心煩熱，口干盜汗，情緒不寧，急躁易怒，失眠多夢，夜寐不安，耳鳴如蟬，舌質紅或舌尖紅，苔少，脈細或細數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰、寧心通絡，輔以養(yǎng)心安神。方用天王補心丹加減。以氣虛為主者加黃芪、太子參、炙甘草、大棗等，氣虛甚者可少佐肉桂，補少火而生氣；以陰虛為主者加玉竹、遠志、地骨皮、鱉甲等；陰虛有熱者可加酸棗仁湯或黃連阿膠湯以滋陰清火、寧心除煩。

　　3病案舉例

　　患者某，女，66歲，2008年8月20日以“急性心?！比朐?，入院心電圖示Ⅱ、avF、V7-V9導聯(lián)ST弓背向上抬高，急診予以行CAG+PCI術，術中見右冠第一轉折處次全閉塞99％，鈍緣支起始部局限性狹窄約50％，余未見明顯異常。在右冠第一轉折處予以支架植入，右冠血流恢復正常，予以二級預防治療。術后10天內(nèi)未出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，10天后間斷出現(xiàn)胸部滿悶、心悸、脅肋脹痛，含化消心痛立刻緩解，每次持續(xù)時間不定，再次行CAG術，結果與上次相符，予以心理安慰，患者仍出現(xiàn)上述癥狀，伴見氣短乏力，納呆食少，腹脹便溏，面色萎黃，時欲嘆息，舌淡、邊有齒痕，苔白，脈弦細，辨證為肝郁脾虛證，再加以百合逍遙散加減疏肝解郁、養(yǎng)血活血健脾治療，處方：百合30g，赤芍、白芍各20g，當歸、柴胡、茯苓、炒白術、丹參、檀香、砂仁各15g，生姜3片，甘草6g。5劑，日1劑，水煎2次，早晚分服。二診納呆食少，腹脹便溏，面色萎黃，舌邊齒痕消失，繼守上方5劑，服法同前，諸癥皆愈，于2008年9月22日出院。