老年頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療手術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理

摘要：紹了18例(年齡76～92歲)單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)的治療效果。頸動(dòng)脈血管成形術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段之一，其中除成功再通頸動(dòng)脈外，圍手術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前護(hù)理主要有心理護(hù)理、術(shù)前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備等；術(shù)中護(hù)理除心理護(hù)理外，特別應(yīng)注意搶救藥物的準(zhǔn)備及生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)；術(shù)后護(hù)理也同樣不能忽視。

高齡患者的顱外段頸動(dòng)脈狹窄多由動(dòng)脈粥樣硬化引起，是引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死的主要原因，其致殘率和死亡率較高，嚴(yán)重威脅老年患者的生命與生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，應(yīng)用支架行血管內(nèi)成形技術(shù)治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄也有著較快的進(jìn)步[1]。

我院自2001年5月～2005年5月共收治21例老年顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者，采取支架置入血管內(nèi)成形均獲滿(mǎn)意治療效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1　臨床資料

18例患者均為男性，年齡76～92歲，平均年齡81.5歲。

病程3～18個(gè)月。平均8個(gè)月。12例存在2次以上的失語(yǔ)、肢體功能障礙等短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；10例出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的頭暈、嗜睡；2例有一過(guò)性黑朦。

1.2　影像學(xué)檢查

18例均行B超檢查，提示患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部有明顯狹窄。局部血流速度大于150cm/s；3例血流速度雖屬正常，但粥樣硬化斑塊內(nèi)有明顯不均勻回聲，同時(shí)提示有出血可能。15例做高分辨頸部磁共振(MR)檢查；顯示面積法和直徑法測(cè)定患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄為50%～95%；其中3例伴有斑塊內(nèi)潰瘍形成。2例斑塊內(nèi)可見(jiàn)明顯出血。

11例在MR加權(quán)像可見(jiàn)患側(cè)腦顳頂區(qū)的分水嶺梗死灶。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查:15例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，為50%～95%，4例合并潰瘍形成，均大于80%，1例單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈起始部狹窄；2例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄合并潰瘍。在頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%的13例中，同側(cè)大腦中、前動(dòng)脈的顯影明顯較對(duì)側(cè)遲緩，腦實(shí)質(zhì)染色淡薄。

1.3　方法

本組考慮到高齡患者對(duì)創(chuàng)傷性血管造影承受性較差，所以均采用頸動(dòng)脈和腦血管造影與支架成形治療同時(shí)進(jìn)行的原則。在DSA造影確認(rèn)患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄需行支架成形處理后，先將COOK公司7F/90cm長(zhǎng)鞘在交換導(dǎo)絲輔助下送入頸動(dòng)脈近端，相對(duì)固定在頸5～6椎體水平；

18例均選用經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)抗栓子保護(hù)裝置Spider，在Roadmap路徑圖指引下，將Spider送到頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔外口水平。

若狹窄直徑小于4mm，或小于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段的直徑，則沿軸心導(dǎo)絲送入Boston/Cordis擴(kuò)張球囊將狹窄段的頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)大到(4～6)mm，撤出擴(kuò)張球囊，送入直徑略大于頸總動(dòng)脈直徑，長(zhǎng)度可覆蓋全部斑塊和頸動(dòng)脈分叉部的Wallstant/Precise等自膨式支架，當(dāng)完全釋放支架后撤出支架推送器；復(fù)查頸動(dòng)脈正側(cè)位造影，觀察成形后的頸動(dòng)脈形態(tài)是否滿(mǎn)意以及顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈顯影是否良好；除外術(shù)中有栓子脫漏而堵塞顱內(nèi)血管造成的腦梗死；最后撤出Spider。如果存在需要治療的椎動(dòng)脈狹窄，可同時(shí)置放管狀支架予以成形處理。

最后撤出導(dǎo)鞘并局部壓迫包扎或用Perclose縫合穿刺點(diǎn)結(jié)束手術(shù)。圍手術(shù)期的處理:術(shù)前口服氯吡格雷75mg/d，腸溶阿司匹林100～150mg/d，共7～10天，了解有無(wú)胃潰瘍病史、房室傳導(dǎo)阻滯或心腎疾病、糖尿病，并給予有效的糾正。

術(shù)后嚴(yán)密觀察心電變化，如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，及時(shí)應(yīng)用阿托品糾正。注意將血壓控制在正常范圍內(nèi)。肝素持續(xù)靜脈滴注50mg/d2天。

繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d，腸溶阿司匹林100～150mg/d，3個(gè)月后改為腸溶阿司匹林100mg/d。方法:本組患者均在局部麻醉下進(jìn)行支架置入血管成形術(shù)，常規(guī)采取經(jīng)股動(dòng)脈入路，先將長(zhǎng)鞘送至患側(cè)頸總動(dòng)脈近端，應(yīng)用腦保護(hù)裝置，然后送入球囊至狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再根據(jù)狹窄動(dòng)脈的直徑和長(zhǎng)度選擇合適的支架。

2.結(jié)果

18例支架成形手術(shù)均獲成功，復(fù)查DSA結(jié)果顯示，狹窄段的頸內(nèi)動(dòng)脈直徑均得到理想擴(kuò)大(圖1和圖2)，顱內(nèi)動(dòng)脈顯影時(shí)間延長(zhǎng)情況得到糾正，缺血的腦實(shí)質(zhì)區(qū)染色明顯改善。有5例術(shù)中在擴(kuò)張狹窄時(shí)出現(xiàn)心率降至30次/min以下，立即遵醫(yī)囑給予阿托品(0.25～0.5)mg靜脈推注和緩慢靜脈滴注異丙腎上腺素等處理進(jìn)行糾正。3例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，經(jīng)過(guò)停用擴(kuò)血管藥物和應(yīng)用多巴胺等對(duì)癥處理3天后恢復(fù)正常。

本組1例在術(shù)后1天發(fā)生支架內(nèi)急性閉塞，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體功能障礙和失語(yǔ)。急診行患側(cè)頸動(dòng)脈造影證實(shí)在支架內(nèi)完全堵塞，立即行接觸性溶栓，以及疏通支架內(nèi)的血栓獲得成功。1個(gè)月后患者運(yùn)動(dòng)正常，僅遺留不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；復(fù)查頸動(dòng)脈B超，提示患側(cè)頸動(dòng)脈支架內(nèi)血流通暢，流速正常。1例在術(shù)后1天出現(xiàn)應(yīng)急性潰瘍并發(fā)出現(xiàn)上消化道大出血，緊急采用輸血，靜脈滴注奧美拉唑和奧曲肽等藥物，暫時(shí)停用抗血小板藥物1周等處理措施，使病情得到迅速緩解。

1個(gè)月后復(fù)查頸動(dòng)脈B超，顯示頸動(dòng)脈支架成形段通暢，無(wú)再狹窄發(fā)生。本組在30天內(nèi)2例出現(xiàn)并發(fā)癥，占11%。

18例均獲電話(huà)和門(mén)診隨訪(fǎng)3～18個(gè)月。均行頸動(dòng)脈B超檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的支架內(nèi)再狹窄，臨床也未出現(xiàn)TIA等腦缺血發(fā)作事件，17例能生活自理，1例因合并肺功能不全而需生活輔助。

3.護(hù)理體會(huì)

3.1　術(shù)前護(hù)理

3.1.1　心理護(hù)理

頸動(dòng)脈患者多為老年人，常伴有腦梗死、高血壓、糖尿病等疾病，患者及家屬對(duì)手術(shù)既報(bào)希望，又擔(dān)心危險(xiǎn)，心理負(fù)擔(dān)較重，往往導(dǎo)致焦慮、失眠等。

鑒此，主動(dòng)與患者交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例并請(qǐng)同種手術(shù)康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)教，以增加患者的信心及安全感，使其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2　術(shù)前用藥

術(shù)前10d開(kāi)始口服阿司匹林腸溶片100mg/d，同時(shí)服用噻氯匹定250mg，2次/d或氯吡格雷75mg/d。

3.1.3　術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前一日常規(guī)行會(huì)陰備皮，抗生素過(guò)敏試驗(yàn)；術(shù)前6h禁食、禁水；術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，保證病人充分休息及血壓穩(wěn)定。

3.2　術(shù)中護(hù)理

(1)手術(shù)臺(tái)上細(xì)致的心理護(hù)理有助于緩解患者的緊張情緒和心理壓力及打消患者對(duì)介入治療的顧慮[2]，以取得患者的積極配合。將專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗的語(yǔ)言解釋手術(shù)過(guò)程、術(shù)中可能得不適感覺(jué)及配合方法；聽(tīng)輕音樂(lè)；心理安慰等。(2)準(zhǔn)確地提供術(shù)中所需要的材料是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素之一。

掌握術(shù)中所需的各種耗材的型號(hào)、特點(diǎn)，提供準(zhǔn)確的信息，做好“參謀”，及時(shí)正確提供術(shù)中所需材料。

(3)及時(shí)、準(zhǔn)確地按醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療是保證手術(shù)安全進(jìn)行的另一重要因素。

給藥的時(shí)機(jī):鎮(zhèn)靜劑—手術(shù)開(kāi)始患者緊張配合不佳；降壓藥物—手術(shù)開(kāi)始即緩慢降壓，球囊擴(kuò)張前將收縮壓降至110mmHg左右并保持穩(wěn)定；阿托品—心率低于80次/min者進(jìn)行球囊擴(kuò)張前給藥將心率提高至80次/min以上，球囊擴(kuò)張及支架植入后由于頸動(dòng)脈竇受到刺激產(chǎn)生減壓反射引起心率減慢后可靜脈注射；多巴胺—狹窄消除或改善后腦供血增加可引起反射性血壓下降后可靜脈注射或持續(xù)滴注，保持收縮壓至110mmHg左右并保持穩(wěn)定。給藥的方法:靜脈注射前將藥品稀釋后可保證藥物全量進(jìn)入血管內(nèi)充分發(fā)揮作用，避免死腔內(nèi)藥物存留而影響治療，例如阿托品，0.25mg的體積僅為0.5mL，即使用1mL的注射器從三通內(nèi)推注，也難免其在死腔內(nèi)的殘留。

將藥物提前抽到注射器內(nèi)備用，必要時(shí)將最可能用的藥品接到三通上并保持人員在為做好隨時(shí)給藥的準(zhǔn)備。

所有急救藥品均事先抽入注射器內(nèi)，用明顯標(biāo)記，避免混淆，避免需用藥時(shí)再抽藥延誤用藥時(shí)機(jī)而影響搶救治療。

(4)重視術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)向術(shù)者提供信息，保障手術(shù)安全。關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測(cè)決定手術(shù)進(jìn)程及安全性。

1)手術(shù)開(kāi)始時(shí)的血壓、心率決定是否需要降壓、提高心率；

2)球囊擴(kuò)張時(shí)的心率變化決定阿托品的應(yīng)用、血壓變化決定給升壓藥物，本組資料中有5例曾出現(xiàn)心臟停搏3～4次，靜脈注射阿托品后心率恢復(fù)到60次/min以上；3)支架置入后心率、血壓指標(biāo)決定是否進(jìn)一步給藥的標(biāo)準(zhǔn)；4)術(shù)中ACT(200～240s)監(jiān)測(cè)為是否需要給予肝素的依據(jù)—充分肝素化避免血栓形成而過(guò)度抗凝則增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；5)患者的意識(shí)、瞳孔及肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況的監(jiān)測(cè)可以提供腦出血或梗塞等并發(fā)癥的診斷參考，以便及時(shí)診斷處理；6)老年患者行PTAS治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)較大，需特別注意監(jiān)測(cè)及觀察[3，4]。

3.3　術(shù)后護(hù)理

3.3.1　術(shù)后護(hù)理

處理術(shù)后臥床24h，采取平臥位和側(cè)臥位交替，并保持手術(shù)側(cè)下肢伸直位，防止髖關(guān)節(jié)屈曲而致穿刺部位出血。穿刺處的護(hù)理:股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎并以沙袋壓迫6h。

術(shù)后24h內(nèi)每30min～1h測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一次，詢(xún)問(wèn)患者傷口疼痛情況，注意有無(wú)出血及血腫。如果患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)下肢疼痛、麻木，腫脹或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚溫度低，應(yīng)注意檢查是否包扎過(guò)緊并對(duì)癥處理，防止發(fā)生動(dòng)脈閉塞或靜脈血栓形成。

3.3.2　嚴(yán)密觀察生命體征的變化

由于手術(shù)中支架釋放刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器，反射性有血壓下降.心率減慢的危險(xiǎn)。

因此，術(shù)后24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1h觀察記錄一次血壓。一般維持血壓在90～120/60～90mmHg，心率50次/分以上，同時(shí)注意觀察心電圖ST段有無(wú)改變、有無(wú)腎臟缺血表現(xiàn)，如合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或椎基底動(dòng)脈狹窄，應(yīng)注意以無(wú)相應(yīng)血管灌注不足引起的腦缺血為宜。對(duì)心率減慢至50次/分以下者給予阿托品靜脈注射或靜脈滴注，如藥物治療無(wú)效者可考慮起博器植入；血壓過(guò)低者可給予多巴胺靜脈滴注。

3.3.3　密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

觀察患者意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言及對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)情況，是否頭痛，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)因術(shù)中栓子脫落引起的腦梗死和由于抗凝治療過(guò)度或/和腦高灌注所引起的腦出血(5)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行妥善處理。

3.3.4　出院用藥指導(dǎo)

術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100mg/d，氯吡格雷75mg/d，持續(xù)3月，然后改為阿司匹林腸溶片100mg/d，長(zhǎng)期服用。定期復(fù)查頸部血管超聲波檢查，以觀察支架內(nèi)的血流通暢情況。

經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入血管成形治療(簡(jiǎn)稱(chēng)PTAS)具有侵襲性小、可重復(fù)進(jìn)行、可同時(shí)處理多處病變等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不能耐受手術(shù)、手術(shù)不能抵達(dá)者均適用[6—8]，圍手術(shù)期護(hù)理為PTAS成功及順利康復(fù)提供了可靠的保障。

參考文獻(xiàn)

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