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我講的題目是糖尿病。大家知道廣州中醫(yī)藥大學(xué)的傷寒、金匱、溫病，它們都是經(jīng)典與臨床結(jié)合，都有自己獨(dú)立的病區(qū)，從84年到現(xiàn)在共25年，這在全國(guó)來(lái)講應(yīng)該可以說(shuō)是獨(dú)一無(wú)二的。我們溫病有自己的病區(qū)；傷寒和金匱一直是管一個(gè)病區(qū)，從今年開(kāi)始也正式分家了，這說(shuō)明我們壯大了。我們各自有45-50張床位，醫(yī)生都是我們教研室的老師，應(yīng)該說(shuō)從體系上來(lái)講，我們是完成了，但實(shí)際上我們感覺(jué)還有缺陷。所以我們各個(gè)院校，乃至海內(nèi)外，要廣泛吸納，像仲景一樣“博采眾長(zhǎng)”，不斷地提高自己，把我們武裝好，我們老師才能教好學(xué)生。 關(guān)于糖尿病，是我們傷寒病區(qū)的專(zhuān)攻病種。有人就笑搞傷寒的人怎么搞到糖尿病去了，經(jīng)常在重點(diǎn)專(zhuān)科答辯上都講我們。我們是怎樣一個(gè)思路。我記得早兩年在全國(guó)專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)會(huì)議上，我也介紹了我們的經(jīng)驗(yàn)。在80年代，我們當(dāng)時(shí)的學(xué)科帶頭人——熊曼琪教授到美國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)，她當(dāng)時(shí)就很敏銳地意識(shí)到這個(gè)病會(huì)在中國(guó)流行，所以她當(dāng)時(shí)就選擇這個(gè)病作為主攻病種。我們回來(lái)在臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)糖尿病，尤其是Ⅱ型糖尿病，跟大便秘結(jié)有密切關(guān)系，大便一不通，血糖就升高，通了便以后血糖就降下來(lái)了。一開(kāi)始我們就有個(gè)感性認(rèn)識(shí)，就是中醫(yī)講的燥屎內(nèi)結(jié)。同時(shí)來(lái)講，糖尿病并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)就是血管病變，包括大血管、中血管、微血管。所以我們要找一條方，既能泄熱通腑，又能夠活血化瘀，而且我們一定要找傷寒的方，因?yàn)槲覀兪莻萄惺?，所以我們想到的最合適的方是桃核承氣湯。但是桃核承氣湯有它的不足之處。因?yàn)樘悄虿∠喈?dāng)于古代講的消渴病，消渴病還有一個(gè)很重要的病機(jī)就是氣陰不足，桃核承氣湯在這方面是不足的，所以后來(lái)增加了增液湯和黃芪稱(chēng)為加味桃核承氣湯。從80年代開(kāi)始研究到現(xiàn)在，已經(jīng)做成院內(nèi)制劑——三黃降糖片1號(hào)、2號(hào)，對(duì)于它的降糖機(jī)理的研究以及各個(gè)并發(fā)癥系列的研究我們都一直在做，所以說(shuō)這是我們首先跨出的一步，我們找到了對(duì)它的病程關(guān)鍵點(diǎn)有治療作用的一個(gè)方。但這不是代表我們的全部，所以我們經(jīng)常對(duì)外界講，熊教授選擇糖尿病這個(gè)病種是非常英明的，為什么呢？因?yàn)樘悄虿∈且粋€(gè)慢性病，是一個(gè)需要終身治療的疾病，是一個(gè)全科性、全院性的疾病。糖尿病在哪個(gè)科都可以見(jiàn)得到。今天我匯報(bào)的內(nèi)容一個(gè)是六經(jīng)辨治思路，第二是治法。 一、糖尿病六經(jīng)辨治思路 六經(jīng)辨證是我們所有辨證體系的基礎(chǔ)，它包括了陰陽(yáng)、臟腑經(jīng)絡(luò)及氣化、疾病發(fā)展階段、治法方藥等綜合性辨證體系。所以只要你搞臨床就離不開(kāi)傷寒。如果說(shuō)傷寒論六經(jīng)辨證是經(jīng)絡(luò)辨證是錯(cuò)誤的。我們現(xiàn)在還找不到比《傷寒論》更早的臨床專(zhuān)著，它是我國(guó)第一部臨床經(jīng)典專(zhuān)著，我們一講臨床就離不開(kāi)傷寒，它樹(shù)立了一個(gè)臨床的里程碑，這就是我們要回歸的原點(diǎn)。所以我們說(shuō)六經(jīng)辨證體系在臨床來(lái)講，包括后世溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦都回歸了原點(diǎn)。今年我們剛剛出版的研究生配套教材，叫《傷寒論原鑒》，我們講辨證就講了六經(jīng)辨證體系，也講了臟腑經(jīng)絡(luò)分證、衛(wèi)氣營(yíng)血分證、三焦分證。它涵蓋的內(nèi)容非常廣闊，所以重點(diǎn)還是六經(jīng)辨證。對(duì)所有臨床病癥，只要不離開(kāi)中醫(yī)思維，就可以延伸到六經(jīng)辨證。 1.從六經(jīng)辨證切入 對(duì)糖尿病來(lái)講，我們?cè)趺磥?lái)引入它？我個(gè)人的理解是這樣子。糖尿病是一個(gè)全身性疾病，這個(gè)不單單是血糖高的問(wèn)題，所以我們做糖尿病的專(zhuān)科醫(yī)生，應(yīng)該了解到更多的知識(shí)，我們內(nèi)科的心肝脾肺腎，還要了解到除內(nèi)科以外的，像耳鼻喉、眼科、皮膚科、婦科和骨傷方面的知識(shí)，都要有所了解。 像糖尿病病人有很多合并癥，比如說(shuō)合并皮膚感染、肺部感染、尿路感染，或并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變，這些都是病在皮毛，按傷寒六經(jīng)辨證來(lái)講歸屬于太陽(yáng)病。如果病人的三消癥狀明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合并腸道感染者，這些都是病在肌肉、病在胃腸，歸屬陽(yáng)明病。很多糖尿病病人合并抑郁癥、或脂肪肝、肝臟疾病。本身糖尿病患者血糖代謝紊亂導(dǎo)致血脂異常引起脂肪肝，脂肪肝性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高。這些病癥按照六經(jīng)辨證分析，它病在經(jīng)脈、病在肝臟。我們把它分為兩個(gè)層次，一個(gè)是相對(duì)輕一點(diǎn)的，我們認(rèn)為是病在少陽(yáng)為主。一部分病人如果考慮有正氣不足，可能要?dú)w屬厥陰病。因?yàn)楦问窃谪赎?，是在臟；膽是在少陽(yáng)。合并胃腸植物神經(jīng)損傷，如腹脹、胃輕癱，這個(gè)在臨床上非常多見(jiàn)。病證屬實(shí)的，我們把他歸為陽(yáng)明，如果是病證屬虛的，我們把他歸在太陰；如果合并有心腎損傷，我們現(xiàn)在講的是西醫(yī)概念，也可以和傷寒掛上鉤。實(shí)際上，中醫(yī)的概念應(yīng)該說(shuō)完全涵蓋了西醫(yī)的概念，但是它的內(nèi)容更加廣闊。所以所有內(nèi)科病人都可以按傷寒的理論來(lái)運(yùn)用經(jīng)方。比如說(shuō)心內(nèi)科、腎內(nèi)科，我覺(jué)得很多病人和我們傷寒的少陰病有關(guān)。所以我們應(yīng)該從六經(jīng)的角度，把糖尿病，包括它的并發(fā)癥，融在一起，串在一起。 2.從糖尿病切入 2.1糖尿病全程辨治 另一方面，我們從糖尿病全程來(lái)看。首先看糖尿病全程辨證，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。糖尿病初中晚期的發(fā)展是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，即使病人說(shuō)血糖正常，但這里有個(gè)很大的誤區(qū)，有些人以為空腹血糖正常就是正常，其實(shí)不是?？崭寡钦?，餐后血糖不正常的人大把。但是有些病人的空腹血糖正常，餐后2小時(shí)血糖也正常，其實(shí)不要忽略除了做糖耐量試驗(yàn)外，一定要做胰島素釋放試驗(yàn)。為什么？因?yàn)榫退闼难牵踔涟ㄋ奶腔t蛋白在正常范圍，但是他的體形就像一個(gè)典型的代謝綜合征：肥胖、血脂高、尿酸高、血壓高等等，這種情況下就要查他的胰島素釋放，他的胰島素一定是高的，我們把這個(gè)叫作糖尿病前期。以前對(duì)這個(gè)階段的觀察是控制飲食、運(yùn)動(dòng)，但現(xiàn)在的觀點(diǎn)是要早期干預(yù)。因?yàn)橐葝u素的功能是有限的，你不斷地分泌，我們看到的正常血糖，胰島素付出很大的代價(jià)。我們看到的是它的下游，但忽略了它的上游。所以做糖耐量試驗(yàn)的時(shí)候，一定不要忘了做胰島素釋放，這個(gè)非常關(guān)鍵。所以它的早期就沒(méi)有消渴。很多糖尿病人要不就是做體檢偶然發(fā)現(xiàn)，要不就是有并發(fā)癥，來(lái)的時(shí)候已經(jīng)是中晚期了。所以像這個(gè)過(guò)程，我們現(xiàn)在把糖尿病隸屬于消渴病，這個(gè)不能完全劃等號(hào)，尤其是現(xiàn)在我們內(nèi)科學(xué)的消渴病還是三消的理論，這是跟臨床脫節(jié)的。我們真正從事這個(gè)專(zhuān)科的人很少看到三消。因?yàn)閷?xiě)教材的人不一定搞這個(gè)專(zhuān)業(yè)，對(duì)這個(gè)專(zhuān)業(yè)不是了解得很透，所以寫(xiě)的東西可能還是照搬，忘記了把新的觀點(diǎn)寫(xiě)進(jìn)去。我這里列了一些從我們專(zhuān)業(yè)來(lái)講比較提倡的，他們各有千秋。比如說(shuō)有白虎加人參湯證之“陰虛燥熱說(shuō)”，葛根黃芩黃連湯證之“濕熱說(shuō)”。像濕熱說(shuō)，最近我剛剛?cè)ケ本﹨⒓訃?guó)際糖尿病會(huì)議，我們現(xiàn)在糖尿病的局委是吳曉怡教授，他們最近拿到一個(gè)國(guó)家的“973”計(jì)劃，就是做經(jīng)方新用，觀察葛根芩連湯治療糖尿病的臨床療效。我們?cè)谂R床上覺(jué)得葛根芩連湯降糖一定要方證相對(duì)，方證不對(duì)不一定有療效，所以這個(gè)不是絕對(duì)的，還是不能脫離中醫(yī)的理論，一定中醫(yī)理論的指導(dǎo)上辨治才有療效。所有根據(jù)她的理解，她覺(jué)得濕熱比較多。還有，桃核承氣湯證之“瘀熱說(shuō)”，就是我們廣州中醫(yī)藥大學(xué)提出來(lái)的，這是基于我們臨床的發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為燥邪比較多，夾有瘀。在李可老的臨床經(jīng)驗(yàn)里面，他用溫陽(yáng)的方法來(lái)治療糖尿病，用的是茯苓四逆湯，四逆湯原方加茯苓、人參，這可以歸于“陽(yáng)虛說(shuō)”。大家都認(rèn)為糖尿病都是陰虛燥熱，所以有些不是從事這個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生開(kāi)的方還是傳統(tǒng)的三消學(xué)說(shuō)、氣陰兩虛，是過(guò)時(shí)的。還有就是肝郁的，像之前談到的肝郁的癥狀很明顯，四逆散也好，小柴胡湯也好。這些有些是一家之言，有些事合并起來(lái)提，但總的來(lái)說(shuō)還是立足于傷寒論的方證。 還有就是從糖尿病整個(gè)發(fā)展過(guò)程動(dòng)態(tài)觀察。初期一般在5年以?xún)?nèi)，5-10就是中期，超過(guò)10年就是后期，并有并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)這樣的規(guī)律，早期的病位大部分在六腑；到了中期，由腑傳臟，虛實(shí)挾雜；到了后期以虛證為主，但是單純的虛證臨床上比較少見(jiàn)，往往是至虛之處才是留邪之所，因虛生實(shí)，虛實(shí)挾雜。這個(gè)也是用六經(jīng)的理論，把它融于糖尿病當(dāng)中。這是一個(gè)大的方向。 2.2并發(fā)癥階段 具體來(lái)講，從糖尿病降糖，擴(kuò)展到糖尿病并發(fā)癥。糖尿病并發(fā)癥主要是血管病變。大血管病變，像冠心病、腦病、糖尿病足，我們可以把傷寒的相關(guān)方證融到里面去。 大血管病變——冠心病，按照太陽(yáng)病里面的辨證，像心陽(yáng)虛有桂甘系列，桂甘湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥、龍牡救逆湯、桂枝加桂湯等等。桂甘系列補(bǔ)心陽(yáng)為主。如果是脾虛有苓桂系列，腎陽(yáng)虛有姜附系列，像李可老講的扶陽(yáng)的方法，尤其是溫腎陽(yáng)的方法。還有心陰陽(yáng)兩虛，像炙甘草湯，在臨床上也是用得比較多的。氣血不足，邪氣內(nèi)擾，并且出現(xiàn)“心動(dòng)悸而煩”，用小建中湯。小建中湯是建中的，也能夠治療心臟病，它可以建中陽(yáng)、補(bǔ)氣血。心陽(yáng)受損，兼表邪未盡，用桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯，如“脈促胸滿(mǎn)”、“脈微惡寒”，這個(gè)跟我們現(xiàn)在的講的心臟病也有關(guān)聯(lián)。氣機(jī)郁滯的，像四逆散，這個(gè)在臨床上心血管病也是常見(jiàn)的。我記得有個(gè)老師跟我講，他說(shuō)他的師父是心血管科的，講來(lái)講去就是兩條方，一個(gè)是四逆散，一個(gè)是四君子湯。所有病人基本都用這兩條方，為什么？他抓到主的病機(jī)，一個(gè)是氣虛，一個(gè)是氣郁，這個(gè)郁主要是肝郁，尤其現(xiàn)在心臟病人很容易緊張，心絞痛發(fā)作起來(lái)處于抑郁的狀態(tài)下，四逆散也是臨床上常用的。還有熱擾心膈的梔子豉湯證，我看到黃煌教授反復(fù)幾次講到梔子厚樸湯，這個(gè)在臨床也是常用的。 大血管病變包括腦中風(fēng)后遺癥。像我們講的瘀熱互結(jié)用桃核承氣湯、抵當(dāng)湯，上病下取，治的是下面，通腑泄熱，但是按整體觀來(lái)講是相通的。還有，有眩暈表現(xiàn)的，脾虛水停用苓桂系列，腎虛水泛用真武湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯。還有，有痰熱內(nèi)阻用小陷胸湯，黃煌教授講的是溫膽湯，這是個(gè)非常非常好的方，但在《傷寒論》里面要找一個(gè)跟溫膽湯匹配的，我們覺(jué)得小陷胸湯比較合適，可以清熱化痰，用于痰熱互結(jié)引起小結(jié)胸病，“正在心下，按之則痛，脈浮滑”。有時(shí)候也碰到這樣的同學(xué)，他爸爸有怎么樣的癥狀，我們覺(jué)得是非常典型的溫膽湯，但是他就是要用傷寒的方，那我就說(shuō)你要用就用小陷胸湯。 大血管病變包括糖尿病足。糖尿病足也是蠻棘手的，這樣的病人會(huì)劃到外科。糖尿病足劃分為六期，包括0期正常，有皮疹就跟外科有關(guān)。在臨床上比較多見(jiàn)的血虛寒凝，像當(dāng)歸四逆湯；陽(yáng)虛寒勝有真武湯、附子湯；陰陽(yáng)兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯；肝陰不足有芍藥甘草湯。芍藥甘草湯在《傷寒論這》里面治療腳攣急，陰陽(yáng)兩虛也是先扶陽(yáng)用甘草干姜湯，后扶陰用芍藥甘草湯。這個(gè)方子解除痙攣效果非常好。 微血管病變主要是腎病。腎虛水泛有真武湯，脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂枝加茯苓白術(shù)湯，太少兩感的麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。李可老用得非常多，我是覺(jué)得他是站在一個(gè)非常高的高度。我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)都是學(xué)某一條方，但是脫離了書(shū)本，你能不能想一個(gè)內(nèi)容出來(lái)。一定要有高度。所以李可老首先注重扶正扶陽(yáng)氣，同時(shí)認(rèn)為陽(yáng)虛肯定有邪，這個(gè)邪都是從外來(lái)。從外而來(lái)，又要從外而出，所以它一定要注意透，透邪、透表，所以離不開(kāi)麻黃、細(xì)辛，他經(jīng)常會(huì)用到他的方證里面去。 眼底病變，有的是出血，有的是水腫，這些都可以用傷寒的方來(lái)治療。兼水腫的可以用傷寒的利水劑。傷寒利水劑有三泄用藥，五苓散看作一泄，第二泄是苓桂術(shù)甘湯，第三泄是真武湯，從太陽(yáng)膀胱，到太陰脾，到少陰腎，陽(yáng)氣逐漸虛弱。眼底出血，我們可以用傷寒少陰的黃連阿膠湯。黃連阿膠湯是用來(lái)治療傷寒少陰“心煩不得眠”，為什么可以用來(lái)治療眼底出血呢？因?yàn)樾闹餮}，心主神明。眼底出血，血不歸經(jīng)，這是心主血脈的表現(xiàn)，實(shí)際上病情是一致的，用清熱來(lái)止血。還有氣郁，這個(gè)在臨床也非常多見(jiàn)，有小柴胡湯、四逆散。包括有瘀熱的用桃核承氣湯，桃核承氣湯活血化瘀、祛瘀生新，這個(gè)在臨床也用得比較多。 糖尿病的微血管病變還有心肌病變。心肌病變臨床上比較難診斷，一般原則上來(lái)講要活檢，臨床上我們根據(jù)超聲心動(dòng)圖看心臟的舒張有沒(méi)有下降來(lái)判斷，治療可參考冠心病心陽(yáng)虛或兼水飲相關(guān)方證辨析。 小血管病變，比如說(shuō)周?chē)窠?jīng)病變。糖尿病營(yíng)養(yǎng)血管的神經(jīng)受到損傷，血虛寒凝者有當(dāng)歸四逆湯，氣津不足者有桂枝新加湯，陽(yáng)虛寒凝有附子湯、四逆湯，肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。 還有內(nèi)臟植物神經(jīng)病變，包括糖尿病的胃輕癱、腹脹滿(mǎn)，糖尿病有一些口服藥，比如說(shuō)拜唐蘋(píng)會(huì)有胃腸反應(yīng)腹脹，這屬于傷寒痞證的范疇。傷寒論治療痞證很多，有寒熱錯(cuò)雜痞，有熱痞，有下焦寒，有水痞、痰痞，這些相關(guān)的方證我們都可以辨證應(yīng)用，寒熱錯(cuò)雜半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，胃熱為主大黃黃連瀉心湯、兼腎陽(yáng)不足者附子瀉心湯。氣虛氣滯有厚樸生姜半夏甘草人參湯，這條方非常好，扶正驅(qū)邪同用，而且這個(gè)方我們叫它三補(bǔ)七消方，五味藥里面有三味藥驅(qū)邪藥，扶正的是甘草人參，而且扶正的劑量是比較少的，一兩、二兩。脾虛兼痰濕有旋覆代赭湯；脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯；胃虛停水苓桂甘姜湯；小便不利，偏寒五苓散、真武湯，偏熱豬苓湯，氣郁有小柴胡湯、四逆湯；心悸者，多氣陰不足或陰陽(yáng)兩虛，常夾肝郁，炙甘草湯與四逆散合方。 下面還談?wù)勁c糖尿病相關(guān)的一些合并癥。比如說(shuō)脂肪肝，這個(gè)在臨床上，糖尿病患者經(jīng)常有，尤其有代謝綜合征的，我們也根據(jù)傷寒，按照它的定位確定與肝膽有關(guān)，按照它的臨床脈證辨治，像四逆散、小柴胡湯合并苓桂術(shù)甘湯、小柴胡湯合五苓散，兼有痰濕的可以用小青龍湯。 合并感染的非常多，因?yàn)樘悄虿』颊哐歉?，他的免疫功能下降，尤其白?xì)胞的吞噬下降，很容易感染，感染很容易誘發(fā)。部分病人是因?yàn)楦腥疽院蟛艁?lái)住院，才發(fā)現(xiàn)有糖尿病，尤其長(zhǎng)癰、瘡。我們有一個(gè)護(hù)士，她的爸爸背上有個(gè)很大的癰，切開(kāi)以后引流一碗多的膿液，后來(lái)發(fā)現(xiàn)血糖非常高，這是第一次發(fā)現(xiàn)糖尿病。所以我們對(duì)于感染，如果是經(jīng)久不好的，首先要考慮有沒(méi)有糖尿病。感染的范圍很廣，包括肺、消化系統(tǒng)、皮膚，還有藥物感染，這些都可以參照相關(guān)方證來(lái)治療。 2.3常見(jiàn)證候辨治 講到抑郁，這個(gè)情況在臨床上非常多，有一種情況，他的血糖控制不好，有些病人心理緊張或者是過(guò)敏，像白大褂綜合征，一見(jiàn)到醫(yī)生就緊張，一來(lái)測(cè)血糖也高，測(cè)血壓也高，他會(huì)告訴你在家測(cè)量都正常。有時(shí)候就是排隊(duì)的時(shí)候和別人吵幾句，血糖就飆得很高，非常敏感。所以我們說(shuō)情緒也可以影響到血糖，因?yàn)樗膽?yīng)激狀態(tài)。我們體內(nèi)的激素，除了胰島素是降糖的，其它通通都是升血糖的。所以臨床上除了藥物治療，還要心理疏導(dǎo)。最近我們大學(xué)的邱鴻鐘院長(zhǎng)，他是搞心理方面的，他跟我說(shuō)可不可以把我們的糖尿病科作為他們的臨床基地。其實(shí)現(xiàn)在臨床上有幾個(gè)病，尤其是消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病跟心理因素的聯(lián)系非常大。所以心理疏導(dǎo)很重要。我們有一個(gè)病人是我們學(xué)校的一個(gè)老師介紹來(lái)的，50多歲的技術(shù)干部，她第一次發(fā)現(xiàn)糖尿病就因?yàn)檠劬ν蝗豢床坏?，后?lái)發(fā)現(xiàn)是眼底剝脫了，失明了才發(fā)現(xiàn)糖尿病。她就跟單位講，希望單位能照顧她換一個(gè)崗位，而單位就叫他退休，這個(gè)病人一下子就瘋了，因?yàn)樗?0多歲，退休后去哪里、干什么，沒(méi)有心理準(zhǔn)備，就成了一個(gè)廢人。我記得我跟他開(kāi)的方里面有田七，后來(lái)病人回去還經(jīng)常打電話來(lái)講說(shuō)不肯吃這個(gè)藥，她查過(guò)這個(gè)田七是活血化瘀，本來(lái)出血，現(xiàn)在還活血，那出血不是更厲害嗎。我跟她解釋了半天，現(xiàn)在覺(jué)得跟病人講挺忌諱的。后來(lái)她有一個(gè)多星期沒(méi)來(lái)，原來(lái)是上吊了，立即送去醫(yī)院搶救回來(lái)。這個(gè)病人覺(jué)得很迷茫，應(yīng)該要進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，再加上藥物治療。我也跟她先生說(shuō)要找份工作給她做，因?yàn)樗L(zhǎng)期做技術(shù)工作，沒(méi)有朋友，沒(méi)有其它愛(ài)好。后來(lái)經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)治療后，情況非常好。她為什么會(huì)上吊么？因?yàn)樗X(jué)得自己的一個(gè)眼睛瞎了，另外一只眼睛也會(huì)瞎，她不想拖累她愛(ài)人。這些在臨床上都很多見(jiàn)，還有些非常離譜。所以大家千萬(wàn)不要忽略糖尿病人的心理因素，情緒可以影響血糖，而糖尿病病人也容易得憂(yōu)郁癥。 傷寒常常用的方以柴胡劑為多。柴胡龍牡湯在臨床上的效果非常好，我們不能單純的疏肝，還要調(diào)養(yǎng)，和扶正的藥物一起用，因?yàn)椴窈鷦╇m然講是寒溫并用、表里同治、攻補(bǔ)兼治的方，但是它偏重于瀉。在《傷寒論》里面，它屬于三陽(yáng)和解劑，偏重于清熱為主，所以對(duì)于單純的脾胃虛寒，甚至有寒濕內(nèi)阻是不能用的，張仲景在傷寒論內(nèi)也有告誡，這是柴胡劑的禁忌癥。我們說(shuō)傷寒論的方好也是要通過(guò)辨證的。糖尿病失眠的病人特別多，這個(gè)可能跟糖尿病以中老年為主有關(guān)。有些病人血糖控制不好，查了半天就是失眠引起，失眠解決了血糖就控制得很好。有些血糖高怎么都?jí)翰蛔。欢ㄒ业揭鹧巧叩脑?。在傷寒里面，治療失眠的方非常多，例如說(shuō)有梔子豉湯，“虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊惱”；柴胡加龍牡湯；旋覆代赭湯，“胃不和則臥不安”，用來(lái)健脾化痰降逆；小陷胸湯也是這樣的情況；陰虛水熱互結(jié)用豬苓湯；黃連阿膠湯，“虛煩不得寐”，心火旺；以及桂甘龍牡湯，陽(yáng)虛煩躁，補(bǔ)心陽(yáng)再加上龍牡咸澀；腎陽(yáng)虛用干姜附子湯、茯苓附子湯。還有桂枝湯也可以治療失眠，由于它的機(jī)理是調(diào)營(yíng)衛(wèi)，失眠與營(yíng)衛(wèi)不和有關(guān)，本來(lái)白天是衛(wèi)氣行于外，到了晚上陽(yáng)入陰分，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)它就不能走這個(gè)渠道，所以病人會(huì)失眠。我們鄧?yán)弦蚕矚g用這個(gè)方，除了喝，還用來(lái)睡前泡腳，效果非常好。 糖尿病還有一個(gè)癥候，為什么他的血糖控制不好？肚子餓，所以病人吃東西多。我們要求病人嚴(yán)格限制飲食，但實(shí)際上做不到，因?yàn)樗麜?huì)偷吃。有些病人不戒口，甚至家人限制太嚴(yán)而離家出走，他就覺(jué)得虐待他，不讓他吃。我們中醫(yī)認(rèn)為偏熱比較多，胃火亢盛，所以用傷寒的方，白虎加參湯，病人一吃胃口就沒(méi)那么好，就吃得沒(méi)那么多，血糖就得到控制，同時(shí)他也不覺(jué)得痛苦。白虎加參湯效果立竿見(jiàn)影，但是不能長(zhǎng)期用，畢竟還是個(gè)寒涼之品。前面李可老教授重視陽(yáng)氣，這個(gè)藥短暫時(shí)間內(nèi)可以用。但也有部分是虛寒的，胃火旺是寒的一種假熱，我們可以用吳茱萸加生姜湯。 糖尿病合并關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)候確實(shí)是風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕，有一部分跟老年退行性變有關(guān)，這方面《傷寒論》中有非常多的方：痹證急性發(fā)作或加重期，以祛邪為要，從表散邪，用麻黃湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、柴胡桂枝湯；陽(yáng)虛寒濕凝結(jié)可用附子湯，血虛寒凝可用當(dāng)歸四逆湯，熱盛用白虎加桂枝湯。 二、糖尿病仲景治法運(yùn)用心悟 1.扶正——扶陽(yáng)氣，存津液，保胃氣 《傷寒論》八法具備，但是有一個(gè)特點(diǎn)，扶陽(yáng)氣、存津液、保胃氣是張仲景的一個(gè)治療大法。張仲景注意以人為本，以扶正為主。 扶陽(yáng)益氣的方就不說(shuō)了，這個(gè)大家都熟悉。一講《傷寒論》，老是覺(jué)得南方人不要用傷寒的方，覺(jué)得好像沒(méi)有市場(chǎng)。鄧?yán)蠜霾柙诒狈劫u(mài)得很好，為什么？北方其實(shí)火熱比較多，而南方寒涼比較多。為什么？因?yàn)槲覀冇凶匀画h(huán)境，還有人造環(huán)境比較多見(jiàn)。我去年在新加坡待了一個(gè)月，當(dāng)時(shí)是7月份，我在課室里面看到有同學(xué)穿棉襖、戴手套、戴圍巾、戴帽子，你說(shuō)這個(gè)不是寒是什么，所以干姜附子麻黃桂枝按情況下是可以用。同學(xué)跟我講，他們的教務(wù)處長(zhǎng)說(shuō)，“我們新加坡不可能有傷寒桂枝、麻黃湯證，頂多只有荊防敗毒散”。在北方我們反而熱感，因?yàn)榈?1月份他們開(kāi)始有暖氣，與廣州不一樣，很冷，尤其像去年的冰雪災(zāi)害，那不是寒是什么。香港的同學(xué)過(guò)來(lái)學(xué)習(xí)，我跟他們討論，不是說(shuō)全部都是寒，但起碼是寒為主，這個(gè)是肯定的，寒包火的情況特別多。所以說(shuō)扶陽(yáng)氣，不單單是傷寒，我們?cè)诒狈胶湍戏蕉加泻芎玫睦脙r(jià)值。扶陽(yáng)，我覺(jué)得不一定是要用干姜附子，起碼不要傷陽(yáng)氣，這個(gè)是非常重要的。所以我們前面講的白虎加參湯，我們要用，但是不能過(guò)，要處處保護(hù)陽(yáng)氣。 《傷寒論》里養(yǎng)陰的藥不少，比如說(shuō)炙甘草里面有生地，量比較大。其它如陽(yáng)明三急下、少陰三急下，急下以存陰，急下是手段，存陰是目的，但張仲景沒(méi)有直接用養(yǎng)陰的藥，這個(gè)是溫病學(xué)的長(zhǎng)處，但是存陰存津液在張仲景的《傷寒論》里面提到了。糖尿病中晚期“三多一少”，陰津不足為突出表現(xiàn)，滋陰存液是糖尿病重要治則。 保胃氣非常重要。所以說(shuō)桂枝湯是一個(gè)非常好的方，在調(diào)營(yíng)衛(wèi)、理氣血、調(diào)陰陽(yáng)，它位置在于補(bǔ)中氣。所以養(yǎng)胃氣非常重要，尤其是姜棗。 2.祛邪——汗吐下和，因勢(shì)利導(dǎo) 除了扶正，就是祛邪。祛邪也非常重要。我有一個(gè)臺(tái)灣的博士學(xué)生，他是做傷寒概況研究，他說(shuō)臺(tái)灣有個(gè)醫(yī)生很有名，所以病人一找他看病第一劑要就是承氣湯，喝完瀉下以后再看。我覺(jué)得是把邪瀉以后就可以看到真實(shí)的本質(zhì)，正氣到底是五臟六腑、氣血陰陽(yáng)哪個(gè)不足，這是時(shí)候來(lái)補(bǔ)比較爽。我知道盧崇漢教授，在六期經(jīng)方班的時(shí)候，我們請(qǐng)他到我們病區(qū)查房，他看了兩例病人，這兩例病人偏偏沒(méi)有一例用附子。我們就覺(jué)得很納悶，不是說(shuō)他的附子用得很大量嗎？他解釋說(shuō)，這是理中法、四逆法，就說(shuō)不一定要補(bǔ)，要把路打通，有邪阻單純補(bǔ)就容易化熱，所以一定要道路通暢，補(bǔ)陽(yáng)同時(shí)還要通陽(yáng)，可以合用，也可以分階段用。所以先把路打通，把痰熱瘀去掉，再來(lái)補(bǔ)就比較爽。我覺(jué)得這是一種思路，也是一種藝術(shù)。祛邪的方法，我們短暫應(yīng)用，用得恰當(dāng)也很好。還有一種，不是我們?nèi)藶槿a，而是病人表現(xiàn)一種正氣恢復(fù)以后，邪氣漸退的一種反應(yīng)。我們有些病人吃參苓白術(shù)散也會(huì)瀉。我有個(gè)肝硬化的病人，我給他開(kāi)參苓白術(shù)散，他吃了以后打電話給我說(shuō)瀉得很厲害，我說(shuō)不可能啊，參苓白術(shù)散是止瀉健脾的。我問(wèn)，會(huì)拉得很辛苦嗎，他說(shuō)沒(méi)有。下次等他再來(lái)，一看他的舌苔已經(jīng)干凈了，這就是我們傷寒太陰病篇講的“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去”。這是一個(gè)正氣恢復(fù)，排毒排邪的反應(yīng)。我還記得有一個(gè)我們大學(xué)老師，他身體不好，有很多病，也很瘦弱，體檢很多指標(biāo)也不正常，后來(lái)找了我們大學(xué)一個(gè)老師，其實(shí)那個(gè)方非常平和，沒(méi)什么特別的，但是吃了以后出現(xiàn)五臟六腑、翻箱倒海地什么東西都吐出來(lái)，甚至是拿痰盂來(lái)裝，很辛苦很辛苦，但是吐了以后，第二天去檢查全部指標(biāo)正常。所以對(duì)攻邪法，我們要有一個(gè)比較公正的評(píng)價(jià)，不要一邊倒，其實(shí)用得好的話，扶正也是祛邪，祛邪也是扶正，殊途同歸，這是一樣的道理。當(dāng)然關(guān)鍵還是要辨證。這個(gè)我們?cè)谂R床上見(jiàn)得比較多。例如說(shuō)通大便、利小便、發(fā)汗的方法等等。傷寒論里面，汗吐下和溫清補(bǔ)消，包括和法小柴胡湯。小柴胡湯也是一個(gè)非常好的通大便的方，因?yàn)樗{(diào)達(dá)三焦，上焦通津液，所以氣機(jī)通達(dá)、津液滋潤(rùn)，也是能夠通大便。所以，不要說(shuō)通大便一定是承氣或滋陰行氣的藥，也要看情況，和解也能達(dá)到祛邪的目的。 3.雜病雜治，寒溫并用 我覺(jué)得這是傷寒最有魅力的地方。剛才我們講了扶正和祛邪的方法，臨床上典型的寒證、熱證、虛證、實(shí)證很少見(jiàn)，而大部分虛實(shí)挾雜、寒溫錯(cuò)雜、表里同病。所以同學(xué)們都會(huì)講，我們學(xué)了內(nèi)科學(xué)到臨床上對(duì)不上號(hào)。一個(gè)病分幾個(gè)型，我們哪一個(gè)病人是得一個(gè)病啊，有些病人按照西醫(yī)診斷寫(xiě)了十幾個(gè)診斷，你說(shuō)你治什么？根據(jù)病去看開(kāi)方，他要吃多少方？不可能的。教材這樣寫(xiě)為了學(xué)習(xí)、掌握要點(diǎn)方便，而在臨床實(shí)際過(guò)程中，同學(xué)們就懵了，不知道怎么做，所以老是說(shuō)老師講一套做一套，理論和臨床脫節(jié)。在這方面，我們要回到《傷寒論》?！秱摗窙](méi)有說(shuō)理說(shuō)教，都是通過(guò)方證、通過(guò)具體案例來(lái)表達(dá)他的正確選擇，臨床上他寫(xiě)的更多的是寒溫并用、表里同治、攻補(bǔ)兼施，我們可以看到傷寒論里面非常多的方都是這樣的。糖尿病患者可以說(shuō)是五勞七傷，其病程長(zhǎng)，又有很多合并癥，有些是糖尿病本身的并發(fā)癥，有些是合并其它的，比如說(shuō)腫瘤、肝病、甲亢。甲亢在某種意義上與糖尿病也有關(guān)系，它們也是在內(nèi)分泌上互相影響。你說(shuō)你治什么，所以這種思路就要重溫傷寒。 《傷寒論》提供了多樣辨證模式及方法。比如說(shuō)，寒熱錯(cuò)雜、寒溫并用的方，像表寒里熱的大青龍湯、桂枝二越婢一湯，還有里熱兼有胃陽(yáng)不足的附子瀉心湯；上熱中寒有梔子干姜湯、黃連湯；上熱下寒有干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯、烏梅丸，這些都是厥陰病篇的寒熱錯(cuò)雜證；寒熱錯(cuò)雜于中的三瀉心湯。這些都是寒溫并用。小柴胡湯也是一個(gè)寒溫并用的方。所以這個(gè)在臨床上得到很大的拓展。 4.辨病辨證，中西結(jié)合 這個(gè)要面對(duì)現(xiàn)實(shí)。糖尿病是西醫(yī)的病，它的西醫(yī)概念是以血糖升高為標(biāo)準(zhǔn)的，這是基本的，而且老百姓個(gè)個(gè)都知道，每次來(lái)看病都要求測(cè)血糖，血糖高他的臉色就暗下來(lái)了。所以我們做中醫(yī)、做專(zhuān)科，壓力很大。既要從中醫(yī)角度解決他的癥狀、痛苦，又要從西醫(yī)指標(biāo)方面給一個(gè)滿(mǎn)意的結(jié)果，所以這個(gè)挺難的。其實(shí)在講到辨病辨證，我們的老祖宗就有這個(gè)概念?！秱摗肪褪堑湫偷谋娌”孀C相結(jié)合。比如說(shuō)太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病，它不就是一個(gè)病的概念嗎。而病的下面有分了很多證。如不說(shuō)太陽(yáng)病的中風(fēng)表虛桂枝湯證、傷寒表實(shí)麻黃湯證等等。有病有證，有縱向的、動(dòng)態(tài)的、全程的理解，也有橫向的、階段的回顧，辨病辨證結(jié)合，我們就可以辨得非常準(zhǔn)確。當(dāng)然，我們現(xiàn)在的辨病辨證概念是西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證，這也是一個(gè)新的特色。 在中醫(yī)方面，我們?cè)谔悄虿∮袥](méi)有作為，我覺(jué)得還是有深層的空間。比如說(shuō)中醫(yī)有數(shù)千年積累的豐富經(jīng)驗(yàn)與理論認(rèn)識(shí)，中藥藥物天然、整體調(diào)節(jié)、注重生命質(zhì)量，還可以改善癥狀與指標(biāo)，協(xié)同西藥減毒增效。現(xiàn)在的西藥不是萬(wàn)能的，包括胰島素，我們有些病人胰島素一天用到90iu都不能把血糖降下來(lái)。我有一個(gè)病人，非常非常胖，而且胰島素抵抗是肯定的，吃了很多藥，胰島素一天打差不多90iu，越打越胖，越胖越打，這個(gè)肯定是不行的。所以我第一個(gè)目標(biāo)就是把他的胰島素減下來(lái)，這個(gè)療效非常好，中藥在這方面起到作用. 在治療過(guò)程中，我對(duì)這個(gè)病的理解歸納了“一二三”?！耙弧笔且叭保禾悄虿〔∪苏夷悖皇沁@次血糖降下來(lái)就ok了，你要想到它的全程，對(duì)它的過(guò)去、現(xiàn)在、未來(lái)都要了解，這樣你才是一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生?！岸本褪莾蓷l主線：一是指標(biāo)——降糖、防治血管并發(fā)癥，二是癥狀——改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量?！叭本褪鞘侨齻€(gè)結(jié)合：①局部與整體結(jié)合：血糖是一個(gè)基本的、整體的，但是它有很多局部的問(wèn)題，例如說(shuō)骨折、糖尿病壞疽，甚至還有婦科疾病、眼底病變等等，這些都要把局部和整體竄起來(lái)，考慮互相怎么協(xié)調(diào)。②短期與長(zhǎng)期結(jié)合：糖尿病病人吃藥不單單是降糖，很多心血管問(wèn)題也要吃藥，降壓有時(shí)候一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)，降脂一聯(lián)、二聯(lián)，糖尿病的藥有時(shí)候用到四聯(lián)，這些藥損肝損腎，又要護(hù)肝護(hù)腎，加起來(lái)這個(gè)病人一天不知道要吃多少藥，藥比飯還多，所以在這個(gè)過(guò)程中我們要經(jīng)常幫他調(diào)整，中病即止，好了就停藥，把它的副作用講到最低。③標(biāo)本與緩急結(jié)合：臨床上查房，要么就是血糖降不下來(lái)，要么就是低血糖反應(yīng)，這個(gè)在病房里最多見(jiàn)。降不下來(lái)，胰島素就不斷地加。我發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，血糖降不下來(lái)很多是要做減法，而不是加法，因?yàn)槲覀兛吹降慕Y(jié)果是由于前面低血糖反應(yīng)應(yīng)激引起的。有些病人會(huì)有手抖、心慌、出冷汗的低血糖反應(yīng)，有些病人沒(méi)有，為什么？糖尿病人神經(jīng)損傷以后，反應(yīng)非常遲鈍，所以要監(jiān)測(cè)他的血糖。血糖升高要找它的應(yīng)激狀態(tài)，不要立即調(diào)降糖藥，因?yàn)榻堤撬幏浅Ｃ舾?。引起血糖高的原因有很多，昨天吃多了一點(diǎn)，昨晚沒(méi)睡好覺(jué)，今天跟誰(shuí)吵了架，或者現(xiàn)在有什么心事郁悶，把這些問(wèn)題解決了，血糖就好了。所以不要急者去調(diào)血糖。所以在糖尿病治療過(guò)程中，要整體、動(dòng)態(tài)地觀察，這與傷寒的六經(jīng)辨證是一致的。 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