冠心病心絞痛有關(guān)氣虛血瘀病機及其證治的研究進展

冠心病是一種嚴重危害人類身體健康的常見心血管病，發(fā)病率和死亡率較高。祖國醫(yī)學(xué)典籍中無“冠心病心絞痛”之病名，但《內(nèi)經(jīng)》中所載“厥心痛”、“心痛”癥狀的描述與今之冠心病心絞痛癥狀相似，如《靈樞·厥病篇》云：“厥心痛，痛如以錐針刺其心”，相似于心臟之絞痛。《金匱要略》對胸痹心痛立專病專篇診治，把病因病機歸納為“陽微陰弦”，并指出“胸痹緩急”的臨床特點，至今仍在臨床治療中起主導(dǎo)作用。近年來，以氣虛血瘀為本病主要病機的研究較多，且應(yīng)用益氣活血法治療該病的療效較好，現(xiàn)綜述如下。

1.氣虛血瘀為冠心病心絞痛的主要病機之一

目前，多數(shù)醫(yī)家認為本病的的病因主要有年老體弱、勞逸失調(diào)、情志不暢及飲食不節(jié)等。吳輝等對116例冠心病患者的病因進行臨床調(diào)查分析，結(jié)果顯示：冠心病心絞痛的病因主要與年齡、嗜煙、平素過逸、嗜食肥甘、情志不調(diào)(憂思、郁怒)等因素有關(guān)。該病的病機中包括了虛、實兩類病理因素，以虛為本，虛者有氣虛、陽虛、陰虛等，其中尤以氣虛最為突出；以實者為標(biāo)，實者有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等，其中又以血瘀為主。其病位在心，但與脾、肝、腎關(guān)系密切。

冠心病心絞痛多見于中老年人，其機體功能狀態(tài)均有不同程度的衰減，即正氣內(nèi)虛。鄧鐵濤認為心氣虛是冠心病發(fā)病的始動因素并貫穿于冠心病發(fā)生、發(fā)展的全過程。吳以嶺從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說的角度提出冠心病心絞痛的病機根本在于心氣虛乏，病變部位在于心之脈絡(luò)，病理機制為絡(luò)脈瘀阻絀急而痛。冠心病心絞痛的臨床特點為胸骨后或心前區(qū)固定作痛，兼以舌質(zhì)紫暗，舌底脈絡(luò)迂曲，為血瘀的表現(xiàn)。瘀血阻滯，心脈不通，不通則痛。陳可冀強調(diào)冠心病血瘀說，認為不論氣虛、寒凝、痰阻、陽虛諸因素，均可導(dǎo)致心血瘀阻而為胸痹?！鹅`樞·經(jīng)脈》有：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”之說。說明心氣不足，運血無力，血滯心脈而發(fā)胸痹?！端貑枴っ}要精微論》云：“夫脈者，血之府也，……細則氣少，澀則心痛”等等。可見氣虛血瘀是胸痹心痛發(fā)病的主要病機之一，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，發(fā)病過程中多虛實相間，互相兼雜。

2.氣虛血瘀證為冠心病心絞痛的常見證型

由于胸痹心痛的病因較多，加之各家臨床經(jīng)驗不同，其對冠心病心絞痛的分型也各有差異。如許從真將本病分為8型：氣滯血瘀、痰濁血瘀、肝膽郁滯、寒凝氣滯、氣虛血瘀、血虛血瘀、肝腎陰虛、亡陽欲脫。郭志華等對2432例冠心病心絞痛病例進行中醫(yī)辨證分型，依證型的多少依次為心血瘀阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心陽不振、痰濁閉塞和氣滯心胸型。劉德恒等對92例自發(fā)性心絞痛和303例勞累性心絞痛的中醫(yī)證型進行辨證規(guī)律的研究，在395例患者中辨證為氣虛證者246例，占62.3％；血瘀證者272例，占68.9％。以上辨證分型雖呈多樣性，但心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁痹阻、氣陰(血)兩虛占大多數(shù)，說明氣虛血瘀仍占主導(dǎo)地位，氣虛血瘀證是冠心病心絞痛的常見證型。在冠心病心絞痛的中醫(yī)藥辨證治療中，應(yīng)抓住臨床常見的基本證型，確立基本治法。證型間互相轉(zhuǎn)化，則治法間互相融通；證型問互相兼?zhèn)洌瑒t治法間互相滲透，正如沈紹功所提出的“病證相配組合式分類辨證診治法”的新思路。

3.氣虛血瘀型冠心病心絞痛的臨床研究

目前，在冠心病心絞痛的發(fā)病、治療機理方面，也進行了一些研究，如：王碩仁將103例冠心病患者分為心氣虛血瘀證與非心氣虛血瘀證兩組，以多普勒超聲心動圖、體表心電圖的方法進行檢測，發(fā)現(xiàn)心氣虛證表現(xiàn)出左室舒張功能和收縮功能的減弱。研究結(jié)果表明，左室舒張功能評價對心氣虧虛診斷有高敏感性(87％)，左室收縮功能則有高特異性(88％)，可以把左室收縮與舒張功能異常作為診斷心氣虧虛的重要依據(jù)。呂芳芳等研究顯示，冠心病血瘀證患者全血黏度、纖維蛋白原及血沉明顯增加；微循環(huán)血流狀態(tài)嚴重障礙，心臟后負荷加重；纖溶系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)的平衡失調(diào)，血漿組織纖溶酶原激活物(t—PA)、抗凝酶Ⅲ：A(AtⅢ：A)顯著降低，ET／NO、TSA2／PGFlct的平衡系統(tǒng)的破壞，SOD降低、 LPO升高等。上述指標(biāo)的變化與血瘀證密切相關(guān)，可能是血瘀證的病理基礎(chǔ)。宮愛華等研究說明心痛滴劑(丹參、三七、冰片等)能明顯提高小鼠耐缺氧能力，改善應(yīng)激性心肌缺血大鼠血液流變學(xué)、心電圖T波變化，降低血漿ET含量，提高NO含量，是益氣活血的藥效學(xué)基礎(chǔ)。以上研究，從不同方面證實了氣虛血瘀為冠心病心絞痛的常見發(fā)病機制，益氣活血法為該病的有效治療方法。近年來，應(yīng)用益氣活血法治療冠心病心絞痛的臨床觀察較多，且取得了較好療效。

王文波采用益氣活血方(人參、黃芪、大棗、當(dāng)歸、丹參、川芎、三七、紅花、延胡索等)與山海丹膠囊進行隨機對照方法對益氣活血法治療冠心病心絞痛進行研究，益氣活血法共治療患者108例，總有效率91.7％，治療后心電圖、血脂、血流變等方面亦有明顯改善，明顯優(yōu)于對照組。邵瑩采用益氣活血法治療45例冠心病心絞痛患者，治療組總有效率為98.0％。陳平等采用補陽還五湯加減治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛，也取得了令人滿意的療效。莊德成采用活血通痹湯(黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、山楂)治療冠心病心絞痛氣虛血瘀證總有效率為88.1％。李占林采用對照法觀察通心絡(luò)膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效，心絞痛療效：治療組和對照組顯效率分別為65％和40％(P<0.05)?？傆行史謩e為95.0％和73.3％(P<O.01)。心電圖療效：治療組和對照組顯效率分別為65.O％和36.7％(P<O.05).總有效率分別為90.0％和66.7％(P<0.01)。李紅梅觀察益氣活血湯(黨參、黃芪、桂枝、三七粉、桃仁、紅花、丹參等)治療冠心病心絞痛75例，治療組總有效率為95％。毛靜遠等評價黃芪丹參滴丸治療冠心病心絞痛(氣虛血瘀證)131例的總有效率為90.7％，心電圖總有效率為62.8％，硝酸甘油停減率為85.1％。王英等對麝香救心滴丸和養(yǎng)心氏片在治療冠心病心絞痛(氣虛血瘀證)的方面進行療效比較，兩組心絞痛癥狀、中醫(yī)癥狀療效相似(P>0.05)；而治療組心電圖療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且無不良反應(yīng)。

4.結(jié)語

綜觀近年來以氣虛血瘀為主要病機，以益氣活血法為治療大法在中醫(yī)藥診治冠心病心絞痛的應(yīng)用研究，在病因病機、臨床證治、實驗方面均取得了一定的進展，但也存在一些問題，如臨床試驗未嚴格按循證醫(yī)學(xué)設(shè)計，有待大樣本、多中心、隨機對照及前瞻性的研究證實；臨床癥狀的改善及改善程度帶有一定的主觀性，需要有定量標(biāo)準來衡量等等。今后有待統(tǒng)一療效評價的客觀指標(biāo)，并須挖掘中醫(yī)藥在抗凝、溶栓、解痙、保護血管內(nèi)皮細胞等方面的治療特色，使中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的研究進一步深入。