閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是與小氣道炎癥性損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征，是由肉芽組織或纖維化組織造成的部分或完全的細(xì)支氣管或肺泡小管阻塞。在兒童中是一種相對少見而嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病，其臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽，運(yùn)動耐受性差，肺內(nèi)可聽到喘鳴音和細(xì)濕噦音，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)。病理檢查是診斷B0的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺活檢不一定能取到病變部位，且危險性大，目前主要通過肺部高分辨cT和肺功能檢查，結(jié)合典型臨床癥狀、體征而作出臨床診斷。目前尚沒有世界公認(rèn)的B0治療準(zhǔn)則，中醫(yī)治療也鮮有報到。筆者有幸在本院李國勤主任醫(yī)師門下學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨證施治1例小兒B0介紹如下。
1典型病例
    患兒，女，2歲6個月。2009年5月2日主因“咳嗽20余日，間斷發(fā)熱2周”入住某兒童醫(yī)院。肺部聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及中小水泡音。輔助檢查：呼吸道合胞病毒(+)，肺炎
支原體抗體(+)。胸片示：雙肺多發(fā)絮狀高密度影，考慮炎癥。
診斷為支原體感染、真菌感染、合胞病毒感染。予美羅培南、氟康唑、阿奇霉素抗感染及對癥治療后，熱退，仍氣喘，偶有咳嗽。2009年6月8日查胸部cT示：兩肺斑片粗多，雙肺透光
不均勻，散在分布大小不等斑片狀磨玻璃樣影，呈“馬賽克”樣灌注。肺功能示：潮氣量10．7 mL／kg，呼吸頻率35．4次／min，吸氣時間0．70 s，呼氣時間1．00 s，吸呼比0．70，基本正常。達(dá)峰值時間比(TPTEF／TE)16．2％，明顯下降。達(dá)峰容積比(vPEF／vE)28．4％，基本正常。提示：阻塞性通氣功能障礙(輕中度)。擴(kuò)張后各指標(biāo)無改善。診斷為B0。予口服阿奇霉素、孟魯司特鈉治療。
    2009年8月30日來本院呼吸科門診就診。初診見：患兒活動后氣喘，喉中痰鳴，偶有咳嗽，胃納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。聽診：右肺呼吸音粗，左下肺可聞及細(xì)濕噦音。證屬：氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰、祛瘀通絡(luò)。擬方：黃芪12 g，山藥10 g，麥冬12 g，白芍15 g，五味子4 g，金蕎麥12 g，魚腥草20 g，葶藶子12 g，陳皮10 g，法半夏6 g，川貝母粉(沖)3 g，紫花地丁15 g，川芎10g全蝎2 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g。14劑，每日1劑，水煎服，每日2次。另西洋參5 g，水煎服。
    2009年9月13日二診：喉中痰鳴，胃納欠佳，二便正常，舌質(zhì)淡紅。苔薄白，脈細(xì)。守方去魚腥草、山藥，加杏仁9 g、炙麻黃8 g、紫蘇子12 g、厚樸12 g。繼服14劑。
    2009年11月22日三診：患兒運(yùn)動后咳嗽，無痰，余同前。證屬肺脾兩虛，痰瘀互阻。治以健脾益肺、化痰祛瘀通絡(luò)。改方：黃芪12 g，山藥12 g，南沙參、北沙參各12 g，雞內(nèi)金12 g，谷芽、麥芽各12 g，金蕎麥12 g，陳皮8 g，法半夏6 g,川貝母粉(沖)3 g，炙麻黃3 g，五味子5 g，桔梗6 g，地龍4 g，川芎10 g，紫花地丁12 g，甘草10 g。繼服14劑。另服養(yǎng)陰清肺膏10 mL，每日3次。此后患者定期門診隨診，在上方基礎(chǔ)上加減用藥。
    2010年7月1日復(fù)診：目前病情平穩(wěn)，無感冒，咳嗽，二便正常，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。2010年1月13日曾于外院復(fù)查胸部cT示：雙肺野透過度不均勻，呈“馬賽克”樣灌注。證屬氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰、健脾化痰、祛瘀通絡(luò)。處方：西洋參90 gJ茯苓100 g，黃芪100 g，全蝎30 g，雞內(nèi)金80g川貝母80 g，炒白術(shù)90 g，黃芩90 g，生地黃80 g，三棱50 g，莪術(shù)50 g，紅景天90 g，甘草90 g。共研細(xì)末沖服，3 g／次，每日2次。另服百令膠囊0．5 g，每日3次。
    2010年lO月31日復(fù)診：國慶節(jié)感冒后咳嗽陣作，喉中有痰，二便正常，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬外邪犯肺、肺失宣降。治以宣肺解表、止咳平喘。處方：炙麻黃6 g，荊芥8 g，金銀花12 g，白薇8 g，浙貝母10 g，甘草12 g，川貝母10 g，紫蘇葉8 gJ白芍15 g，杏仁10 g，炙百部10 g，金蕎麥20 g，白茅根12 g，連翹12 g，桔梗10 g。繼服7劑。另服孟魯司特鈉5m g，每晚1次；沙美特羅／替卡松粉(舒利迭)吸入劑100ug吸入，每日2次。
    此后患兒以2009年11月22日方為基礎(chǔ)隨癥加減調(diào)治。2011年6月12日復(fù)診：患兒病情平穩(wěn)，劇烈活動后呼吸氣粗，無咳嗽咳痰，無喉中鳴響，食欲欠佳，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白：脈沉細(xì)。證屬氣陰兩虛、痰瘀互阻。治以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀。處方：黃芪15 g，西洋參10 g，石斛12 g，法半夏10 g，陳皮12 g，地龍6 g，丹參12 g，枳殼10 g，雞內(nèi)金10 g，山楂12 g，制大黃6 g，金銀花lO g，金蕎麥15 g。繼服14劑。
    2011年6月1日外院復(fù)查胸部cT示：雙肺野透過度仍顯不均勻，呈“馬賽克”樣灌注。與前次cT相比明顯好轉(zhuǎn)。2011年6月8日查肺功能示：混合性通氣功能減低，以阻塞為著。脈沖震蕩肺功能(Ios)：外周氣道阻力中度增加，肺順應(yīng)性明顯減低。擴(kuò)張后通氣：1秒率(FEVI／FVC)、最大呼氣流量(PEF)、用力呼氣流量(FEF25-75)改善28％以上。los：氣道總阻力(R5)改善25％，周邊彈性阻力（X5)改善44％。               
2討論
    李師認(rèn)為，B0屬中醫(yī)“咳嗽”，“喘證”范疇，多由肺、脾、腎三臟虧虛，痰濁瘀血阻肺而致。肺朝百脈，全身血液通過經(jīng)脈會聚于肺，在肺氣推動下敷布全身。肺氣不足，血液運(yùn)行不暢而化生瘀血。脾主運(yùn)化水液，人體水液的吸收、轉(zhuǎn)輸及布散均有賴于脾的運(yùn)化功能。脾不足，水失運(yùn)化，聚濕而成痰。痰瘀阻肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，肺氣上逆而咳嗽。肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣。腎虛，。腎不納氣而氣喘。故B0病本在肺、脾、腎三臟不足，標(biāo)在痰濁、瘀血阻肺。治療上在化痰祛瘀通絡(luò)的同時，要注重補(bǔ)肺健脾益腎。其中化痰常以二陳湯為主方加減，藥用法半夏、陳皮、茯苓，偏熱痰加用竹茹、膽南星、瓜蔞、浙貝母；偏燥痰加川貝母、炙枇杷葉；祛頑痰用青礞石、海蛤殼；活血祛瘀用川芎、三棱、莪術(shù)、紅景天；通絡(luò)用蜈蚣、全蝎、地龍；止咳用杏仁、百部、紫菀、款冬花；平喘用射干、炙麻黃、白果、紫蘇子、葶藶子；清熱解毒用魚腥草、金蕎麥、敗醬草、金銀花、連翹；補(bǔ)氣用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)；養(yǎng)陰用石斛、麥冬、生地黃、南沙參、北沙參、黃精；補(bǔ)陽用淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天。并多用西洋參、冬蟲夏草。《本草從新》載西洋參可“治肺火旺，咳嗽痰多，氣虛呵喘”；冬蟲夏草能“保肺益腎，止血化痰，已勞嗽”。故李師喜用西洋參、冬蟲夏草補(bǔ)益肺腎、化痰清熱。此外，李師在補(bǔ)肺健脾益腎、化痰祛瘀的同時，多加用收澀藥，如煅龍骨、煅牡蠣、五味子、白芍、山茱萸等以收斂肺氣和腎氣。
    本案患者為小兒，“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，且“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”。小兒本身脾胃虛弱，加之喂養(yǎng)不當(dāng)或飲食不節(jié)，多損傷脾胃。本患兒在咳嗽、活動后氣喘的同時出現(xiàn)了胃納欠佳的表現(xiàn)，提示脾胃已受損。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。《脾胃論》所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，故治療時要注重健脾開胃?？捎蒙剿?、白術(shù)、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、萊菔子、神曲等。此外，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，治療過程中出現(xiàn)外感時要以祛邪為主。本案患兒2010年10月31日復(fù)診時，于外感后出現(xiàn)了咳嗽陣作、喉中有痰的癥狀，此由復(fù)感外邪犯肺，肺失宣降所致，治療時需解表散邪，故方中加用炙麻黃、荊芥、金銀花、白薇、紫蘇葉等解表藥，又患兒咳嗽癥狀較前加重，故配以西藥孟魯司特鈉和沙美特羅替卡松粉吸入劑，以求中西醫(yī)結(jié)合治療。
    目前，西醫(yī)治療B0多采取持續(xù)應(yīng)用類皮質(zhì)激素配合支氣管擴(kuò)張劑，輔以其他支持治療的方法  。本案例表明，通過中醫(yī)辨證論治，可以減輕B0患兒臨床癥狀，改善肺部病變情況，減少激素使用，為B0的治療提供了一種新的途徑。