心理應(yīng)激人群不同中醫(yī)證候的心身反應(yīng)特征及證候演變規(guī)律

【摘要】【目的】探討心理應(yīng)激人群不同中醫(yī)證候的心身反應(yīng)特征及證候演變規(guī)律。【方法】采用90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL?90）、自評(píng)焦慮量表（SAS）、自評(píng)抑郁量表（SDS）等心理量表量化心理應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，運(yùn)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)方法對(duì)心理應(yīng)激中不同中醫(yī)證候、類證人群的心身反應(yīng)特征進(jìn)行比較研究?！窘Y(jié)果】臟腑虛損類證與非臟腑虛損類證人群比較，其應(yīng)激反應(yīng)程度明顯加重，SCL?90各因子及SAS陽性檢出率也較高。在心理應(yīng)激人群中，肝郁類證出現(xiàn)比率較高，但就應(yīng)激損傷的程度而言，肝郁類證低于臟腑虛損類證。臟腑虛損類證的病理變化或中醫(yī)兼證的出現(xiàn)可能是由于隨著應(yīng)激損傷程度的加重而出現(xiàn)在應(yīng)激反應(yīng)的較后階段；應(yīng)激程度的加重，個(gè)體出現(xiàn)兼證的可能性也明顯增加。肝郁和臟腑虛損兩大類證人群有共同的心身特征，即焦慮、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感。心理應(yīng)激存在中醫(yī)證型的人群其病位主要在肝（膽）、心、脾（胃）；從演變規(guī)律上來看，可能是以脾作為肝膽與心的中介，由肝氣郁結(jié)→肝氣犯脾→脾虛→心或它臟虛損進(jìn)行發(fā)展演變。【結(jié)論】心理應(yīng)激不同中醫(yī)證候、類證人群具有不同的心身反應(yīng)特征，應(yīng)激人群的中醫(yī)證候演化具有一定的內(nèi)在機(jī)制和規(guī)律。

【關(guān)鍵詞】心理應(yīng)激；量表；證候；類證

心理應(yīng)激反應(yīng)是個(gè)體在察覺（認(rèn)知評(píng)價(jià)）到威脅或挑戰(zhàn)時(shí)而需做出適應(yīng)或應(yīng)對(duì)時(shí)的心身緊張狀態(tài)，常以癥狀與體征表現(xiàn)出來。中醫(yī)的證候是機(jī)體在致病因素作用下，所表現(xiàn)出來的一種形神或身心合一的狀態(tài)，這種狀態(tài)以癥狀與體征的傾向性組合表現(xiàn)出來，與應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)有著很大的吻合度。應(yīng)激反應(yīng)涉及心身反應(yīng)各方面，可借助一些量表，如90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL?90）、自評(píng)焦慮量表（SAS）、自評(píng)抑郁量表（SDS）來量化其反應(yīng)狀態(tài)，通過量化應(yīng)激狀態(tài)下心身反應(yīng)狀態(tài)的綜合表現(xiàn)，可以定量地比較應(yīng)激背景下所出現(xiàn)的主要中醫(yī)證候的狀態(tài)差異，這對(duì)于有關(guān)中醫(yī)情志致病機(jī)理、證候形成規(guī)律以及證候診斷的量化研究都具有重要的意義?，F(xiàn)將我們從2003年1月至2004年12月開展的心理應(yīng)激人群不同中醫(yī)證候的心身反應(yīng)特征及證候演變規(guī)律的調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1.材料

1.1研究對(duì)象

來源于廣東省廣州市、珠海市的社區(qū)、大學(xué)、機(jī)關(guān)、公司和醫(yī)院等，年齡在19～55歲的符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)志愿者。

1.2調(diào)查時(shí)間

2003年1月至2004年12月。

1.3人群納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)分析方法、資料回收情況 參見文獻(xiàn)［1］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果以 ±s表示，數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

2.1 總體樣本的一般情況及心理應(yīng)激組中醫(yī)證候的分布情況 參見文獻(xiàn)［1］。

2.2 心理應(yīng)激不同中醫(yī)類證人群應(yīng)激損傷程度的比較 構(gòu)成中醫(yī)典型證型的1 233例對(duì)象主要可分為肝氣郁結(jié)類證和臟腑虛損類證。肝郁類證人群與非肝郁類證人群在應(yīng)激反應(yīng)程度上無顯著性差異；臟腑虛損類證人群與非臟腑虛損類證人群比較，SCL?90總分及各因子得分、SAS標(biāo)準(zhǔn)分差異具有顯著性意義（P＜0.05或P＜0.01），而SDS標(biāo)準(zhǔn)分無顯著性差異（P＞0.05）。肝郁兼臟腑虛損類證人群與肝郁類證人群比較，除了在敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、SDS、SAS得分方面無顯著性差異（P＞0.05）外，在SCL?90其他各因子得分上差異均有顯著性意義（P＜0.05或P＜0.01）；臟腑虛損類證人群與肝郁類證人群之間在SCL?90總分、軀體化、人際敏感、焦慮因子得分方面差異有顯著性意義（P＜0.05），見表1。

SCL90總分及各因子計(jì)分，SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分的陽性檢出率的χ2檢驗(yàn)顯示：肝郁類證與非肝郁類證人群無顯著性差異（P＞0.05）；臟腑虛損類證與非臟腑虛損類證人群比較，除恐怖因子外，SCL?90總分及各因子、SAS陽性檢出率有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），而SDS陽性檢出率無顯著性差異（P＞0.05）。與肝郁類證人群比較，臟腑虛損類證人群在SCL?90總分、SAS、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感、抑郁因子、焦慮因子、精神病因子及其他因子方面的陽性檢出率顯著升高（P＜0.05或P＜0.01），見表2。 表1 心理應(yīng)激不同中醫(yī)類證人群應(yīng)激反應(yīng)程度計(jì)分比較表2 心理應(yīng)激不同中醫(yī)類證人群SCL?90、SAS、SDS陽性檢出率的比統(tǒng)計(jì)方法：X2檢驗(yàn)；①Ｐ＜０.０5，②P＜0.01，與肝郁類證人群比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與臟腑虛損類證人群比較表2 心理應(yīng)激不同中醫(yī)類證人群SCL?90、SAS、SDS陽性檢出率的比較統(tǒng)計(jì)方法：t檢驗(yàn)；①Ｐ＜０.０5，②P＜0.01，與肝郁類證人群比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與臟腑虛損類證人群比較

2.3 心理應(yīng)激不同中醫(yī)證型、類證與SCL?90總均分及各因子平均分的相關(guān)性分析通過以上研究我們發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激人群中SCL?90量表的陽性檢出率明顯高于SAS、SDS量表，同時(shí)基于SCL?90量表中含有抑郁因子和焦慮因子，故我們?cè)诜治霾煌嗅t(yī)證型的心身特征時(shí)只采用SCL?90量表中的指標(biāo)。采用二值多元Logistic回歸分析，分別以2 156例心理應(yīng)激人群中典型證型、肝郁類證、肝氣郁結(jié)證等中醫(yī)證型的有無作為因變量，以SCL?90總均分及各因子平均分等11個(gè)指標(biāo)為自變量(X：SCL?90總平均分，X1：軀體化因子，X2：抑郁因子，X3：敵對(duì)因子，X4：偏執(zhí)因子，X5：精神病因子，X6：恐怖因子，X7：其他因子，X8：強(qiáng)迫癥狀因子，X9：人際敏感因子，X10：焦慮因子)，采用向前逐步法進(jìn)行二值多元Logistic回歸分析。相關(guān)性分析結(jié)果如下：

有證型方程為：Y=-2.939+9.661X-1.419 X1-0.861 X2-0.552 X3-0.937 X4-1.563 X5-2.136 X6 -0.459 X7（χ2=82.961，P=0.000，符合率為73.7%）。

肝郁類證方程為：Y=-2.643+0.952X8+0.317X9+0.602 X2+0.772X10-1.206 X6（χ2=72.262，P =0.000，符合率為69.4%）。

肝氣郁結(jié)證方程為：Y=-2.577+0.934X8+0.407X9+0.592 X2+0.933 X10-1.140 X6-0.381 X5（χ2=63.733，P=0.000，符合率為68.3%）。

肝氣犯脾證方程為：Y=-3.410+2.835X-0.861 X6-0.853 X5（χ2=61.634，P=0.000，符合率為78.4%）。

肝氣犯胃證方程為：Y=-3.394+0.855 X1+0.477 X8+0.405 X10-0.642 X6（χ2=52.533，P =0.000，符合率為80.2%）。

肝郁化火證方程為：Y=-4.094+2.021 X -0.889 X6（χ2=24.169，P=0.002，符合率為88.0%）。

臟腑虛損類證方程為：Y=-3.227+0.328 X1+0.743 X8+0.615 X9+0.781 X10-0.974 X6（χ2=29.855，P =0.000，符合率為69.3%）。

心脾兩虛證方程為：Y=-4.344+3.255 X +0.404 X1-0.606 X3-1.199 X6（χ2=22.998，P =0.003，符合率為85.7%）。

心氣虛證方程為：Y=-3.419-0.633 X1+0.898 X8+0.371 X9+0.516 X10-0.577 X6（χ2=32.988，P =0.000，符合率為88.2%）。

脾氣虛證方程為：Y=-4.221+3.6745 X -0.631 X3-1.200 X6-0.555 X4 （χ2=19.739，P =0.011，符合率為85.0%）。

膽氣虛證方程為：Y=-3.583+1.784 X -0.530 X6（χ2=11.890，P=0.026，符合率為80.0%）。

心血虛證方程為：Y=-4.171+0.864 X1+0.3783 X8+0.420 X9+0.620 X10-0.458 X3-0.927 X6+0.415 X7（χ2=230，P=0.000，符合率為84.9%）。

3.討論

3.1 心理應(yīng)激損傷程度與中醫(yī)證型的關(guān)系 通過對(duì)心理應(yīng)激兩大類證人群（肝氣郁結(jié)類證、臟腑虛損類證）應(yīng)激反應(yīng)程度的比較發(fā)現(xiàn)：臟腑虛損類證與非臟腑虛損類證人群比較，其應(yīng)激反應(yīng)程度明顯加重，SCL?90各因子及SAS陽性檢出率也增高。肝郁類證與非肝郁類證人群比較，應(yīng)激反應(yīng)程度無顯著性差異，這表明心理應(yīng)激人群隨著應(yīng)激損傷程度的加重，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)類證的可能性無明顯改變，而出現(xiàn)臟腑虛損類證的可能性明顯升高。

在心理應(yīng)激人群中肝氣郁結(jié)類證出現(xiàn)的比率較高，但就應(yīng)激損傷程度而言，肝氣郁結(jié)類證低于臟腑虛損類證。由此，我們認(rèn)為肝氣郁結(jié)病理變化可能出現(xiàn)在應(yīng)激反應(yīng)的初期階段，應(yīng)激反應(yīng)早期的中醫(yī)基本病理改變是肝氣郁結(jié)，這也符合《素問·舉痛論》所云："百病生于氣"以及藏象理論中有關(guān)肝主疏泄，調(diào)暢情志的論述；同時(shí)也為我們提出的"肝是機(jī)體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的核心"的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)提供了依據(jù)。

臟腑虛損的病理變化或中醫(yī)兼證的出現(xiàn)可能是由于應(yīng)激損傷程度的加重而出現(xiàn)在應(yīng)激反應(yīng)的較后階段；也可能是由于個(gè)體本身有臟腑虛損體質(zhì)特點(diǎn)，在生活事件（應(yīng)激原）的刺激后，即出現(xiàn)較重的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，這一點(diǎn)我們還將在分析心理應(yīng)激中醫(yī)證型發(fā)生機(jī)理的論文中進(jìn)行探討。此外，對(duì)有兼證的人群和只有單一證型人群的應(yīng)激損傷程度進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)，隨著應(yīng)激程度的加重，個(gè)體出現(xiàn)兼證的可能性也明顯增加。

3.2 中醫(yī)證型的心理應(yīng)激反應(yīng)特征 從心理應(yīng)激人群有中醫(yī)證型的回歸方程中發(fā)現(xiàn)，正相關(guān)的SCL?90總平均分的偏回歸系數(shù)較大，為9.661，偏回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)的有軀體化、抑郁、恐怖、敵對(duì)精神病及其他因子。由于SCL?90總平均分實(shí)際上是由9個(gè)因子的平均分平均得來，所以沒有進(jìn)入回歸方程的焦慮、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感因子實(shí)際上才是心理應(yīng)激人群中醫(yī)證型構(gòu)成的重要影響因素。此外，負(fù)偏回歸系數(shù)較小的如敵對(duì)、其他、抑郁因子等可能也對(duì)是否構(gòu)成心理應(yīng)激人群中醫(yī)證型產(chǎn)生正向的影響。但從總體上看，是否構(gòu)成心理應(yīng)激人群中醫(yī)證型主要取決于機(jī)體整體的心身狀況，具有焦慮、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感心身特征的人較易出現(xiàn)中醫(yī)證型。

就心理應(yīng)激兩大類證人群而言，具有強(qiáng)迫癥狀、焦慮、抑郁、人際敏感心身特征的人較易出現(xiàn)肝郁類證；而具有焦慮、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感、軀體化心身特征的人較易出現(xiàn)臟腑虛損類證。由此可見，兩大類證人群具有共同的心身特征，即焦慮、強(qiáng)迫癥狀、人際敏感，這也與心理應(yīng)激人群有中醫(yī)證型的回歸方程所得出的結(jié)論一致。而肝郁類證人群還具有抑郁的心身特征，這也與中醫(yī)臨床對(duì)肝氣郁結(jié)證的論述相吻合。臟腑虛損類證人群還具有軀體化特征，即出現(xiàn)明顯的身體不適感。這可能是由于我們研究的特定人群是心理應(yīng)激亞健康人群（排除了精神疾病與器質(zhì)性疾病患者），在這些人群中，臟腑虛損類證相對(duì)于未構(gòu)成中醫(yī)證型者、其他臟腑實(shí)證（如肝氣郁結(jié)證）或虛實(shí)兼挾證而言，其應(yīng)激損傷程度更重，機(jī)體的不適感更為明顯。

我們?cè)趯?duì)肝郁類證中四大證型的研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結(jié)證人群具有強(qiáng)迫癥狀、焦慮、人際敏感、抑郁的心身特征，這與肝郁類證人群總的心身特征一致，與肝氣郁結(jié)證在心理應(yīng)激肝郁類證中占絕對(duì)比重有關(guān)。肝氣犯胃證人群具有軀體化、強(qiáng)迫癥狀、焦慮的心身特征；而肝氣犯脾證和肝郁化火證的出現(xiàn)則主要與人群整體心身狀況有關(guān)。

對(duì)臟腑虛損類證中出現(xiàn)頻率較高的膽氣虛證、心血虛證、脾氣虛證、心脾兩虛證、心氣虛證人群的心身特征研究發(fā)現(xiàn)，膽氣虛證和脾氣虛證的出現(xiàn)主要與人群整體心身狀況有關(guān)；心血虛證人群則主要出現(xiàn)軀體化、焦慮、人際敏感、強(qiáng)迫癥狀特征，這與臟腑虛損類證人群的心身特征一致。同時(shí)，這也說明了心血虛證是心理應(yīng)激臟腑虛損類證中一個(gè)重要的證型。心脾兩虛證人群除了與機(jī)體整體心身狀況有關(guān)外，尤其表現(xiàn)為軀體不適感明顯。而心氣虛證人群則表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥狀、焦慮、人際敏感的心身反應(yīng)特征。

從以上研究結(jié)果中我們還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)現(xiàn)象，即在所有的證型、類證的回歸方程中，恐怖因子的偏回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù)，也即是負(fù)相關(guān)。這種結(jié)果從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來解釋，即恐怖因子得分越高越不能辨證為心理應(yīng)激亞健康的中醫(yī)證型。這存在兩種可能的解釋：一是恐怖因子得分較高的人群屬于心理應(yīng)激未構(gòu)成中醫(yī)證型的人群；二是恐怖因子得分較高的人群不屬于我們所研究的這一特定人群，即心理應(yīng)激亞健康人群，而屬于精神疾病與器質(zhì)性疾病患者。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理應(yīng)激未構(gòu)成中醫(yī)證型的人群其恐怖因子得分明顯低于有證人群（包括各中醫(yī)證型人群），因此，第一種解釋不成立。本研究的結(jié)果表明，心理應(yīng)激人群的SCL?90諸因子的平均分最低的為恐怖因子（見表1），這說明在心理亞健康人群中恐怖情緒特征并不突出，同時(shí)也提示，恐怖情緒明顯的人群可能已經(jīng)屬于精神疾病或器質(zhì)性疾病患者。同樣，精神病情緒特征在肝氣郁結(jié)證和肝氣犯脾證人群中表現(xiàn)不明顯；敵對(duì)情緒特征在心脾兩虛證、脾氣虛證以及心血虛證人群中表現(xiàn)不明顯；偏執(zhí)情緒特征在心脾兩虛證和脾氣虛證人群中表現(xiàn)不明顯；軀體化特征在心氣虛證人群中表現(xiàn)不明顯。

對(duì)本研究結(jié)果的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，肝郁類證中的肝氣犯脾證、肝郁化火證，臟腑虛損類證中的心脾兩虛證、脾氣虛證、膽氣虛證都主要是與機(jī)體整體心身狀況的下調(diào)有關(guān)，相對(duì)而言其心身特征也并不明顯。我們前期的研究【1】也發(fā)現(xiàn)，這幾個(gè)證型相關(guān)性較高（基本被聚為同一類），結(jié)合中醫(yī)情志學(xué)說和藏象理論，我們認(rèn)為，心理應(yīng)激構(gòu)成中醫(yī)證型的人群其病位主要在肝（膽）、心、脾（胃）；就演變規(guī)律而言，可能是以脾作為肝膽與心的中介，由肝氣郁結(jié)→肝氣犯脾→脾虛→心或它臟虛損進(jìn)行發(fā)展演變。其機(jī)理首先與"脾為后天之本，氣血生化之源"有關(guān)，脾氣受損，不能化生氣血營(yíng)養(yǎng)它臟，而致它臟虛損；其次是因?yàn)槠⑽笧闅鈾C(jī)升降的樞紐，脾為至陰之臟，即陰陽交會(huì)之樞紐，在病機(jī)演變中常起到中介的作用。由此，我們認(rèn)為，心理應(yīng)激亞健康人群在證型演變上是以脾為關(guān)鍵點(diǎn)，決定著證候由實(shí)證或虛實(shí)兼挾證（以肝氣郁結(jié)為主的肝郁類證）向虛證（以心脾虛損為主的臟腑虛損類證）的演化或兼并。

此外還需說明的是，由于心理應(yīng)激人群中兼證出現(xiàn)率較高，本研究在進(jìn)行證型心身反應(yīng)特征的分析時(shí)（Logistic回歸分析）時(shí)，未能排除兼證的影響，且呈現(xiàn)出兼證越多的證或類證，其與原始資料回代的符合率越低；反之，兼證越少，與原始資料回代的符合率越高的現(xiàn)象。因此，本研究所得的結(jié)果只是初步的，今后還須再進(jìn)行嚴(yán)格分組研究。

【參考文獻(xiàn)】

［1］吳麗麗，嚴(yán)燦，潘毅，等.心理應(yīng)激人群中醫(yī)證候分布規(guī)律的初步研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008， 25（3）：244.