葉天士，名桂，號(hào)香巖，別號(hào)南陽先生。天士“貫徹古今醫(yī)術(shù)”，后人稱其為“仲景、元化一流人也”。其對整個(gè)中國的醫(yī)學(xué)史，貢獻(xiàn)巨大。筆者就葉天士治療咳嗽一病，略作管窺。
    治則治法
    咳嗽一癥，古代認(rèn)為有所區(qū)別，近代則合為一癥?！?a title="醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)經(jīng)" rel="summary" style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(204, 0, 0);">內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。陳修園更明確地指出：“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！?a title="醫(yī)學(xué)百科：《活法機(jī)要》" rel="summary" style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(204, 0, 0);">《活法機(jī)要》日：“咳謂無痰而有聲，肺氣不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動(dòng)而生痰也。咳嗽是有聲有痰，因傷肺氣，復(fù)動(dòng)脾濕也?！笨人允?a title="醫(yī)學(xué)百科：肺病" rel="summary" style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(204, 0, 0);">肺病之證，然而他臟之病皆能涉肺而致咳嗽。但是，咳嗽一癥總的說來不出外感與內(nèi)傷二大類。外感之邪多有余，內(nèi)傷之病多不足；外感易治，內(nèi)傷難愈；外感僅祛邪之?dāng)?shù)法而已，內(nèi)傷分五臟六腑之異，治法眾而復(fù)雜。
1治療外感咳嗽
    風(fēng)寒咳嗽，法宜和之，治以辛溫。葉氏常用桂枝湯加減來治療外感寒邪所致的咳嗽。如《臨證指南醫(yī)案》中“寒傷衛(wèi)陽，咳痰。桂枝、杏仁、薏苡仁、炙草、生姜、大棗”；“寒熱咳嗽，當(dāng)以辛溫治之，桂枝湯去芍，加杏仁”。二者兼是由于外感寒邪所致的咳嗽，治療時(shí)用桂枝湯辛溫解表散寒，加用杏仁肅肺降氣止咳；所以去芍藥，可能是嫌其陰柔戀邪之故，加用薏苡仁，當(dāng)是兼夾濕邪之因。其次，對于“寒包火”之證，則用麻杏石甘湯治之，麻黃、杏仁宣肅肺氣，石膏辛寒清散肺熱，共奏奇效。
    風(fēng)溫咳嗽，開其上焦，肅其肺衛(wèi)。葉氏認(rèn)為：“風(fēng)溫肺病，治在上焦?！憋L(fēng)溫之邪上侵，最常見的癥狀是咳嗽，痰黃，或兼頭脹，發(fā)熱，咽喉不利，甚者失音，咽痛，舌紅，脈數(shù)。皆因“溫邪上侵肺氣不清故耳”。葉氏清上焦用“辛甘涼潤劑”，選用杏仁、川貝母、馬兜鈴、鮮枇杷葉、沙參、薄荷、連翹、桑葉等。葉氏治上焦常用所謂“微苦微辛”之法。蓋大苦則傷肺而走下，故取微苦，以其味輕上行而不傷肺氣；大辛則過于香散耗氣，不利于“扶體”祛邪，故取微辛為宜?？偨Y(jié)葉氏治療特點(diǎn)是：若以下焦為出路者，則用藥宜重；以上焦為出路者，則用藥宜輕；三焦均理者，則用分消法。
    燥邪咳嗽，宣上涼潤，標(biāo)本兼治。葉氏以潤燥為主，或配以甘寒清熱、益氣養(yǎng)津之品。并提出“上燥治氣，下燥治血”的理論，已成為后世治療燥病的分水法則。認(rèn)為“秋令感傷，恰值夏日發(fā)泄之后；溫自上受，燥自上傷，均是肺氣受病，當(dāng)以辛甘涼潤之方”。此即師法《素問》“燥者濡之”的原則。出現(xiàn)干咳、喉癢、咽燥、少痰或無痰、舌干等癥狀。先生善用宣上涼潤，用桑葉宣肺潤燥為主，象貝母止咳化痰，枇杷葉、杏仁味苦以瀉肺氣，兼潤太陰，桔梗苦心利滯，冬瓜仁濡枯養(yǎng)肺。此為單純燥邪上侵之證。若伴有痰飲，患者脈搏沉弦，氣逆而咳，中焦痞悶，則當(dāng)先以辛涼清泄之劑，解除上燥，用沙參、杏仁諸味，再配以橘紅、瓜蔞皮、郁金之屬，化痰理氣，標(biāo)本兼治。
2治療內(nèi)傷咳嗽
    中焦脾胃咳嗽，咳久不愈，培土生金。肺為貯痰之器，脾胃為生痰之源。胃氣不和，痰氣上逆，痰濁阻于清道，肺失肅降。證見咳嗽而嘔逆，《內(nèi)經(jīng)》稱此謂“胃咳”。葉氏遇此癥，以旋復(fù)花、代赫石、人參、半夏、橘紅、蘇子、干姜、桑白皮、杏仁、桔梗等藥治之，和降肺胃、化痰濁，其旨在于祛邪，以順下行之性。若外感引起者，治療首先重肺重表，胃次之，若無外感之邪，則多由痰濁作祟，其邪由胃達(dá)肺，治療當(dāng)重胃，肺次之。葉氏治內(nèi)傷咳之肺胃不和累及于脾土，虛象顯露，漸見咳而聲怯、氣逆作嗆、納呆、形瘦乏力、易汗等證，此俗稱“子病及母”也。凡屬此癥，治肺必?zé)o效，咳必不能止。葉氏指出當(dāng)宜養(yǎng)肺胃。其曰胃者，實(shí)則指脾。若見脾胃氣虛者，投人參、炙甘草、粳米、南棗健脾益氣，若見脾胃陰乏者，主以玉竹、麥冬，沙參、扁豆、人參、蓮子等甘淡之劑滋養(yǎng)脾胃之陰。肝性咳嗽，開泄郁熱，平肝降肺。咳喘病從肝論治肇始于《素問》。書中載“有所墜恐，喘出于肝”。天士認(rèn)為肺為華蓋，五行屬金；肝居其下，五行為木；肺氣從右而降，肝氣從左而升，金能制木，則升降有序。然肝為剛臟，內(nèi)寄相火，一遇憂思惱怒，則肝氣怫郁；常致肝郁化火，肝火反侮，木火刑金則咳嗽陣作，喘促昏冒。葉氏明確提出“肝陽逆行，乘肺則咳”，“肝陽化火，旋擾不息”。治法應(yīng)“解木郁之火”，使金免火刑；另一方面“填補(bǔ)和陽熄風(fēng)”，使肝無生火動(dòng)風(fēng)之變。曾治一人“兩寸脈大，咳甚，脘悶頭脹，耳鼻竅閉”，葉氏認(rèn)為“此少陽郁熱，上逆犯肺，肺燥喉癢”，其治療應(yīng)“先擬解木火之郁”，投用羚羊角、連翹、杏仁、瓜蔞皮、梔子皮、薄荷梗、菊花葉，使郁火解散，肺得宣肅，則久咳可愈。腎性咳嗽，補(bǔ)腎納氣，金水同治。葉氏謂：“若腎虛下元不固，腎失攝納，氣不歸根，則可上逆而咳；腎虛不能制水，水飲上逆，亦可導(dǎo)致咳嗽。若陽氣式微，不化水谷之精微，聚濕而成飲邪。飲為濁陰之邪，其邪上逆，射肺而咳”。腎為水臟，若腎陽衰微，蒸化不及，水濕之氣上不能化津，下不能達(dá)膀胱，遂聚而為飲邪上逆，證見咳嗽氣逆、腹膨脹、肢體浮腫、便塘、嘔惡，葉氏以真武湯重劑溫陽化飲；若咳嗽而氣短促甚者，此為下虛，沖氣上逆，葉氏用五味桂枝甘草湯治之，方中五味子味酸性澀，善斂氣納沖，有斂正不戀邪之特點(diǎn)。另外，若腎陰不足，虛火炎上，循腎脈上貫肝膈，人于肺中，刑金灼肺，煎熬津液為痰，亦致咳喘不止。葉氏云“更有陰虛勞癥，龍相之火，上炎爍肺，以致痰嗽者，此痰為津液所化，必不濃厚，若欲消之，不惟無益，而徒傷津液”。腎性咳嗽日久纏綿，伴有氣短不足以息，活動(dòng)后諸癥加重，形贏神疲，腰酸乏力，舌淡脈弱。治療時(shí)必須肺腎同治。用“熟地、白扁豆、北沙參、麥冬、川石斛”。細(xì)究葉氏治法，尚有深意：熟地黃用量為四錢，而白扁豆的用量則為5錢，其意雖重在滋補(bǔ)腎陰，但熟地本滋膩之品，有礙于脾胃之運(yùn)化，而伍以白扁豆，可奏補(bǔ)而不滯之功。腎精足，自可充養(yǎng)肺陰；肺津充足，自無干咳之虞。案中并無一味藥是用于治療咳嗽的專用藥，但卻味味藥針對咳嗽而設(shè)，這也正是葉氏用藥的高明之處。
    久咳不已，五行相傳，三焦受之外感咳嗽若失治或治之不當(dāng)，日久不愈，耗傷肺氣，損及清肅之機(jī)，肺虛氣弱，衛(wèi)表不固，常因氣候變化或寒冷季節(jié)復(fù)感外邪，令咳嗽加劇。積年累月，肺脾腎受累，三焦俱傷，則致諸癥蜂起。如葉氏所述：“當(dāng)世治咳，無非散邪清熱，皆非虛損治法”。故葉氏屢屢告誡“按《內(nèi)經(jīng)》云：‘久咳不已，則三焦受之’，是不專理肺可知矣”。脾居中州，職司運(yùn)化，又為肺金之母，是故肺病易于傳脾。脾臟一旦受損，肺臟不能得其布精以濡養(yǎng)，則更難痊愈。因而葉氏最重理中補(bǔ)母之法，指出建中“治咳嗽而中宮虛，乃補(bǔ)母之義，具古圣相傳之正法”。治一病咳嗽年久者，由其咳而氣急，脈見虛數(shù)，即可知道不是外寒束肺、內(nèi)熱迫肺之所致，而是“餒弱無以自立，短氣少氣，皆氣機(jī)不相接續(xù)”之咳。因此，虛則補(bǔ)其母，培土以生金。用黃芪建中，土健金旺，則不治咳而咳自止。腎居下焦，上連于肺，為元?dú)?/a>之根蒂，有納氣之功，所以肺咳不僅可影響到脾，而且也易累及到腎，以脾腎陽虛最為常見。正如嗽甚不得安臥，伴有背寒足跗厥冷，汗多顏面色白等，乃三焦均病，陽虛無制，甚則濁陰乘機(jī)挾飲上犯。單純理脾已不足用，當(dāng)脾腎同治，取黃芪建中加附子以溫脾腎之陽為法。概而言之，葉氏治咳嗽，或以建中宮為主，或以金水并補(bǔ)，或以三焦同治，斷非汲汲從肺治之者可比。
    葉氏于咳嗽案中，強(qiáng)調(diào)“平素體質(zhì)，不可不論”。藥餌是為祛病而設(shè)，若體質(zhì)素虛，則非單純藥物之力所能解決。因此，對于年老體弱或中氣素虧者，“當(dāng)調(diào)寢食于醫(yī)藥之先”，以合《內(nèi)經(jīng)》“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”、“待其來復(fù)”之旨。若從體質(zhì)著眼，調(diào)其飲食、安其脾胃、補(bǔ)其中氣，則咳嗽自愈，而“不必窮究其嗽”。以人參、蓮子、茯神、炒麥冬、生谷芽等藥治之，實(shí)現(xiàn)了其“調(diào)寢食”的目的。在葉氏《溫?zé)嵴摗?/a>溫?zé)岵?/a>的論述當(dāng)中，有一段頗為系統(tǒng)的論述。從辨證治法上，強(qiáng)調(diào)“面色白者，需要顧其陽氣”；“面色蒼者，需要顧其津液”。葉氏認(rèn)為老年久咳，始因體質(zhì)低下，后外邪侵人，久成老年痰火。由上可知，葉天士治療咳嗽，立法精當(dāng)，用藥獨(dú)特，加減化裁，機(jī)圓法活。
    葉氏醫(yī)案辨證論治
    近賢程門雪稱頌《葉氏未刻本醫(yī)案》道：“內(nèi)容未經(jīng)選擇修飾，渾樸可珍。案語雖簡率，處方卻極精細(xì)，藥味不多，而選藥至嚴(yán)，運(yùn)用古法，變化尤妙，真屬天士手筆?！?a title="醫(yī)學(xué)百科：華岫云" rel="summary" style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(204, 0, 0);">華岫云評天士治療咳嗽已達(dá)“運(yùn)古法而仍周以中規(guī)，化新奇而仍折以中矩”的境界。從《臨證指南醫(yī)案》中可見，其論證詞簡理達(dá)，文仿漢魏；處方簡潔明凈，羅羅清疏，頗為后世業(yè)醫(yī)者所效法。
l辨邪氣所屬。宣達(dá)開肺
    咳嗽之證，有因于外邪內(nèi)郁不解而致者，外邪伏郁于肺未解、肺失宣肅，咳嗽終不能除。葉氏指出，此類咳嗽可伴見鼻塞、惡寒發(fā)熱、脈右數(shù)大等癥，應(yīng)治在氣分。如“咳嗽鼻塞，究屬邪郁于肺”(《未刻本》)，治當(dāng)清瀉肺中郁火．方用瀉白散。再如一人“咳已百日，脈右數(shù)大”，葉氏認(rèn)為“夏季伏署內(nèi)郁”，當(dāng)“治在氣分”《指南·咳嗽·某案》)，用杏仁、蘇梗、桑葉、石膏、甘草等以宣肺化濕，使其內(nèi)郁伏暑外達(dá)，則咳嗽可愈。又如一人“久咳誕沫，欲嘔，長夏反加寒熱”，則“此皆疏泄失司，為郁勞之證”(《指南·咳嗽-范姐案》)，當(dāng)疏表解郁，方用小青龍湯去麻黃、細(xì)辛、甘草。
2培土以生金。補(bǔ)脾益肺
    葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“久咳不已，則三焦受之”之訓(xùn)，指出咳嗽“是不專理肺可知矣”。三焦內(nèi)含臟腑，其中與肺有密切生理關(guān)系者首推脾胃。若脾胃虛弱、土不生金，可致咳嗽遷延難愈。葉氏醫(yī)案所記載的此類咳嗽的伴見癥有氣弱、神倦、汗出、食減、便澹、便瀉等，指出治法若“見咳治肺，生氣日疲矣”，應(yīng)“法當(dāng)建立中宮，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃敗減食致劇”(《指南·咳嗽·某案》)。葉氏進(jìn)一步闡述說：“從來久病，后天脾胃為要?？人跃梅强桶Y，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！薄吨改稀た人浴墙惆浮?藥物常選用北沙參、麥冬、白芍、山藥、陳皮、扁豆等，方劑多選用小建中湯、異功散、麥門冬湯加減．如葉氏治一人咳嗽不止，然因“亂藥雜投，胃口先傷，已經(jīng)減食便塘”，囑“急急照顧身體，久病宜調(diào)寢食”(《指南·咳嗽·呂案》)，方用異功散去白術(shù)之燥，加炒白芍、炒山藥以培土生金。由于脾胃不足有陰虛與陽虛之分，故培土生金又有補(bǔ)陰與補(bǔ)陽之別。     
    若脾胃之陰虛導(dǎo)致咳嗽，當(dāng)以滋養(yǎng)脾胃陰液為治。如一人“久咳三年，痰多食少，身動(dòng)必息鳴如喘。診脈左搏數(shù)，右小數(shù)。自覺內(nèi)火播燎”，葉氏辨證為“乃五液內(nèi)耗，陰少制伏。非實(shí)火也”，應(yīng)“常以瓊玉膏滋水益氣，暫用湯藥，總以勿損胃為上”(《指南·咳嗽·錢案》)，遂用北沙參、白扁豆、炒麥冬、天花粉以扶胃土、滋胃陰，使土健而生金，則咳嗽可止。
3制下虛上逆，補(bǔ)腎攝納
    肺為人體氣機(jī)升降出入之樞紐，腎為氣之根蒂。二者同氣之出納，均有直接關(guān)系。若腎虛下元不固、腎失攝納、氣不歸根，則可上逆而咳；腎虛不能制水、水飲上逆，亦可導(dǎo)致咳嗽。由于腎虛恢復(fù)較慢，此類咳嗽常日久不愈。又若咳久傷肺，肺虛則金不生水，進(jìn)而肺腎俱虛，復(fù)加重咳嗽，咳與肺腎俱虛互為因果，以致遷延難愈。對于此類久咳，葉氏歸納其常見伴癥，有夜臥氣沖咳甚、行走亦氣短喘促、行動(dòng)頭脹、下體自汗、遺泄、形寒怯冷、氣急、失音、咽干、足冷等。其治療應(yīng)以補(bǔ)腎攝納為主，兼以治肺。正如邵新甫所說：“因水虛而痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金水雙收，陰陽并補(bǔ)之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，固先天元精?！彼幬锍＿x用熟地、五味子、山藥、巴戟肉、胡桃肉、肉桂、沉香等，方劑多選用六味地黃丸、金匱腎氣丸、都?xì)馔?、貞元飲等?br style="margin: 0px; padding: 0px;">    如一人“冬季咳嗽，吐痰，漸至臥則氣沖喘急起坐，今三載矣”，葉氏診見“脈右弦左沉”，認(rèn)為由“腎氣不收”所致，其治“不必因痔患而畏辛熱”(《指南·咳嗽·某案》)，方用腎氣丸去牛膝、肉桂，加沉香蜜丸。又如一人“脈左弱右搏，久有虛損，交春不復(fù)，夜臥著枕，氣沖咳甚，即行走亦氣短喘促”，葉氏認(rèn)為“此乃下元根蒂已薄，冬藏不固，春升生氣淺少”，其治“急當(dāng)固納攝下”，謂“世俗每以辛涼理咳，每致不救矣”(《指南·咳嗽·湯案》)，遂投水制熟地、五味、胡黃連、芡實(shí)。方藥平和溫補(bǔ)，固腎納氣。
4散木郁化火，滋肝熄風(fēng)
    正常情況下，肺主氣之降，肝主氣之升，二者各司其職，則升降有序、機(jī)體健康。但因肝為剛臟、內(nèi)寄相火，且憂、思、惱、怒等情志的影響，常致肝郁化火。肝火反侮于肺，形成木火刑金的病理狀態(tài)，由此而引起的久咳在臨床亦不鮮見。葉氏明確指出：“肝陽逆行，乘肺則咳；肝陽化風(fēng)，旋擾不息，致嗆無平期?！贝祟惪人?，常伴胸悶頭脹、喉癢、喉痹、脅痛、脅中拘急、耳鼻竅閉等癥。在治法上葉氏提出，一方面應(yīng)“解木郁之火”，使金免火刑；另一方面則應(yīng)“鎮(zhèn)補(bǔ)和陽熄風(fēng)”，使肝無生火動(dòng)風(fēng)之變。用藥則選羚羊角、桅子皮、桑葉、杏仁、簍皮、丹皮、青黛、雞子黃、牡礪、天門冬、生地等。
    如一人“兩寸脈大，咳甚，頭脹，耳鼻竅閉”，葉氏認(rèn)為“此少陽郁熱，上逆犯肺，肺燥喉癢”，其治應(yīng)“先擬解木火之郁”《指南·咳嗽·范氏案》)，投用羚羊角、連翹、桅子皮、薄荷梗、苦丁茶、杏仁、瓜簍皮、菊花葉，使郁火解散、肺得宣肅，則久咳可愈。又如“昨議上焦肺病，百日未痊，形肌消灼……肺氣從右而降，肝氣由左而升；肺病主降日遲，肝橫司升日速?？葐芪匆?，乃肝膽木反刑金之兆”，葉氏辨日“此肝陽化風(fēng)，旋擾不息，致嗆無平期”，并謂“清寒滋陰，不能驟其速功”。用阿膠、雞子黃、生地、天冬、女貞子等。全方滋肝和陽熄風(fēng)，使肺無火刑風(fēng)擾，宣降復(fù)常，不治嗽而嗽自止。正如徐靈胎贊日：“此篇咳嗽治法精切穩(wěn)妥……此方清和滋潤，大為可法。”
5資腎健脾。培元固本
    咳嗽與肺、脾、腎三臟功能異常密切相關(guān)。因人體水液代謝正常與否與三臟功能緊密相聯(lián)，故水液代謝異常，則可聚濕為痰或水涸不潤，造成咳嗽。如《萬病回春》所說：“大抵咳嗽者，多屬腎氣虧損，火炎水涸，或津液涌而為痰者，乃真臟為患也。須用六味地黃丸壯腎水，以補(bǔ)中益氣湯養(yǎng)脾土，久之自愈?！比~氏指出：“古人咳嗽，都從脾腎子母相生主治，更有咳久，氣多發(fā)泄，亦必甘補(bǔ)斂攝?！贝祟惥每?，多伴脾腎俱損證候，可見痰多食少、身動(dòng)息鳴如喘、心悸、汗多、背寒足附常冷、嗽甚不得臥、食減神倦、色萎脈濡、脈細(xì)數(shù)等。葉氏提出，其治應(yīng)“中宜扶胃，下固腎陰”、“中宮理胃，下固腎真”，藥物多選用白芍、芡實(shí)、蓮米、山藥、熟地、白術(shù)、紫衣胡桃肉、附子、紫石英等，方劑多選用建中湯加附子、濟(jì)生腎氣丸加減。如“秋令，天氣下降，上焦先受，其咳癥最多，屢進(jìn)肺藥無功……六旬又三，形體雖充而真氣漸衰……茲議攝納下焦于早服，而純甘清燥暮進(jìn)，填實(shí)在下，清肅在上。凡藥味苦辛宜忌，為傷胃泄氣預(yù)防也”(《指南·咳嗽·丁案》)。用濟(jì)生腎氣丸去澤瀉、丹皮、肉桂、附子，加五味、建蓮、紫衣胡桃共為末，再用蒸熟豬脊去膜搗丸，早開水送服。又用北沙參、麥冬、扁豆、南棗、甘草煎汁，晚上開水化服。如此脾腎雙補(bǔ)，則本源得固，咳嗽自可痊愈。又如一人“色菱脈濡，心悸，嗆痰咳逆”，葉氏辨為“勞心經(jīng)營，氣餒陽虛，中年向衰病加，治法中宮理胃，下固腎真，務(wù)以加谷為安”、“藥用大半夏湯，早服附都?xì)馔琛?《指南·咳嗽·徐案》)?？傊?，葉氏治療咳嗽，既重視肺與疾病的聯(lián)系，又重視肺與肝、脾、腎的密切生理關(guān)系及病理上的相互影響。在治則上以補(bǔ)養(yǎng)脾腎為主，同時(shí)不忽視驅(qū)散外邪與疏泄肝火。處方用藥則察病機(jī)所在而靈活運(yùn)用。故自古難治之咳嗽，葉氏治之得心應(yīng)手。