筆者近學習胡希恕運用經(jīng)方治療癲癇的經(jīng)驗，感嘆其辨證精準，療效顯著；再結(jié)合在胡希恕名家研究室跟診學習的醫(yī)案，淺談體會如下。

病案一

首先，我們回顧一則胡希恕先生的驗案：

張某，男，46歲。初診日期1981年3月13日。

因1968年8月被電擊傷、擊倒，昏迷約1分鐘，身體7處被灼傷。自此常發(fā)癲癇，大約每半月發(fā)1次，并每天頭痛無休，在當?shù)刂形麽t(yī)治療迄今未愈。現(xiàn)癥：胸脅苦滿，胃腹脹滿，早起惡心，后頭痛，喜忘，舌苔白根黃膩，脈沉弦。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：

柴胡六錢，半夏四錢，黃芩三錢，枳實三錢，生姜三錢，大棗四枚，桂枝三錢，桃仁三錢，白芍三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，大黃二錢，炙甘草二錢，生石膏一兩半。

上藥服16劑，惡心、頭痛已，癲癇發(fā)作較輕，約1月1次，仍喜忘。仍上方繼服10劑，癲癇未再發(fā)，喜忘好轉(zhuǎn)漸已。

按：中日醫(yī)院馮世綸教授在《經(jīng)方六經(jīng)類方證》一書中，認為本證屬少陽、陽明合病，辨證要點為：胸脅苦滿、口苦咽干、心下急、里實者。病初傳少陽，勢需參、草、棗補中益氣，既防邪侵及里，又助正祛邪于外。但已并于陽明里，則需大黃兼以攻里，人參之補，甘草之緩，反非所宜，故去之。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，其辨證要點為：久有瘀血、腹痛脅痛有定處、或有腫塊、或下血者。本方雖然處在婦人病篇，但其作用不僅僅局限于此，臨床中凡因瘀血引起的胸腹痛、痛有定處的其他血證，不宜桃核承氣湯攻下者大多宜本方。

關(guān)于善忘，《傷寒論》第237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”胡希恕在注解該條時論述道：其人如狂、喜忘，為瘀血的要征，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“血并于上則亂而喜忘”是也。

久瘀血其來也漸，故令喜忘；新瘀血其來也暴，故令如狂。但新者易攻，桃核承氣湯輩即能治之；久者難拔，勢須抵擋丸，方可克之。忘與狂均屬精神神經(jīng)癥。由是可知，諸精神神經(jīng)癥，多因瘀血為患，治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出，狂躁、癲癇等腦系病變，用祛瘀法治療，是有效的方法之一。

由上可知，本案初診胸脅苦滿、惡心、脈弦為少陽之癥；胃腹脹滿、苔黃膩、脈沉為陽明里實熱之象；后頭痛、喜忘為內(nèi)有瘀血之征。故綜合辨證為少陽、陽明合病兼有瘀血，結(jié)合上述辨證要點，辨方證為大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏。病在陽明，石膏為清泄陽明里熱而設(shè)。

病案二

再看一則馮世綸的醫(yī)案：

張某，女45歲，2014年2月8日初診。

主訴：發(fā)作性肢體拘攣、抽搐30余年，加重3個月。現(xiàn)癥：近3月來癲癇每天發(fā)作7~8次，多于夜間發(fā)作，發(fā)作時上肢拘攣抽搐，左臂麻，伴有短暫意識不清（約20秒），自服苯妥英鈉未能有效控制。伴有頭暈陣作、心慌，下午5、6點時為著，無惡心，偶有盜汗，口中和，二便如常，眠差；月經(jīng)逾期3月未至；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白潤，脈滑。

辨證：太陽陽明太陰合病，辨方證為桂枝甘草龍骨牡蠣湯合五苓散證。

組方：桂枝18克，炙甘草6克，生龍骨15克，生牡蠣15克，澤瀉12克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，茯苓15克。7劑，水煎服，日1劑。

3月1日復診：服藥期間，癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，每晚發(fā)作1~2次，上周因事停診1次，停藥后發(fā)作4~5次。頭暈、心慌減，無盜汗，月經(jīng)至，量少，口中和，納可，二便如常，舌淡紅邊有齒痕，脈細。

處方：上方增桂枝為25克。7劑，水煎服，日1劑。癥狀緩解。

按：桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！睙槀蛞?，入里呈陽明而煩躁，龍骨牡蠣斂津液、鎮(zhèn)靜除煩，而主治在陽明。故馮世綸認為，本方證當屬太陽陽明合病，治療外邪內(nèi)飲的躁煩驚悸。生龍牡雖清熱之力小于石膏，但兼有收斂、安神作用；筆者臨證中觀察到，每當病人呈現(xiàn)太陽陽明合病，而陽明證不甚時，馮世綸常常選用，靈活運用于盜汗、或者神經(jīng)精神癥狀的治療。對于盜汗，后人多認為陰虛，但胡希恕認為，盜汗多源于里熱，常常見于太陽陽明合病，此類案例，不勝枚舉。

關(guān)于五苓散，病機為外邪里飲，飲郁化熱，馮世綸認為其屬于太陽太陰陽明合病，其中豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)（常以蒼術(shù)代）諸利尿藥，重在逐內(nèi)飲；澤瀉用量獨重，取其甘寒，為方中主藥，以解煩渴而主治在陽明；桂枝解外兼降氣沖，使水飲不上犯而下行。主治脈浮有熱、氣逆上渴而小便不利者。

本案初診辨證為太陽陽明太陰合病，氣上沖者為太陽；頭暈、抽搐、心悸、舌淡有齒痕苔白潤、脈滑為飲邪內(nèi)停，屬太陰；盜汗多屬太陰陽明合病?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐痰涎而癲眩，此水也，五苓散主之。”“癲”即癲癇，故此癲癇為水飲所致?！秱摗返?/span>67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！笨梢姲d眩、頭暈、肢體抽搐可理解水氣上沖，激動里飲，動及經(jīng)脈。第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之?！笨梢姲l(fā)汗過多導致血不足以養(yǎng)心故心悸，汗多出于上體部，上下體液劇烈失調(diào)，因致急劇的氣上沖，不得不以手按之。故本病主要病機為飲邪內(nèi)停，水氣上沖，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合五苓散。其中重用桂枝，加強降沖逆，亦即桂枝加桂湯之意。

二診增桂枝25克，以加大其降沖逆之功。

臨床中，馮世綸反復強調(diào)，臨床中“有是證，用是方；有是證，用是藥”。比如，桂枝甘草龍骨牡蠣湯不必追求“因燒針而煩”，苓桂術(shù)甘湯證不必“若吐、若下后”，只要病人呈現(xiàn)出來此證，則可應用。由此可知，經(jīng)方辨證的關(guān)鍵在于癥狀反應，而非病因。此亦即經(jīng)方辨證的優(yōu)勢所在。

經(jīng)方講究方證相應，其中不僅包括方藥相應，還應包括藥物的劑量與病情相應，如桂枝湯中桂枝為三兩，桂枝加桂湯為五兩，則其發(fā)揮功用亦不同。臨床處方并非按照《傷寒論》的原方、原藥、原量，一成不變。衡量的標尺即臨床癥狀，根據(jù)每個人不同的癥狀反應，從而個體化地選方用藥，此方為“方證相應”之要旨。（朱夢龍 北京中醫(yī)藥大學胡希恕名家研究室）

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