糖尿病周圍神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療進展

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic pefipher~neuropathy，DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。其以遠端原發(fā)性感覺神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變最常見，病變可發(fā)生于雙側(cè)或單側(cè)，或?qū)ΨQ或不對稱，但以雙側(cè)對稱多見，臨床表現(xiàn)為手套、襪筒式感覺障礙，并伴疼痛、麻木、發(fā)涼、無力及肌萎縮等。DPN給患者帶來極大的肉體和精神痛苦，嚴重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量和生存壽命。DPN病因及發(fā)病機制尚未闡明，臨床上尚無療效確切的治療方法，也沒有理想的藥物治療。因此，綜合發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合防治該病是十分緊迫和必要的。現(xiàn)對近年來DPN的中西醫(yī)治療進展予以綜述。

中醫(yī)對DPN病因及病機的認識  DPN，是在糖尿病久治不愈、病程遷延的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇，糖尿病周圍神經(jīng)病變與消渴病引起的“痹證”、“痿證”相吻合。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！倍堆C論》記載：“瘀血發(fā)渴，脈中有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津涸不能隨氣上升，但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止。”由此而知，氣虛和瘀血構(gòu)成了DPN發(fā)病基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為DPN病理特點可概括為氣陰兩虛為本，痰瘀阻絡(luò)貫穿病程的始末。糖尿病初期脾氣虛弱，氣虛則無力推動血液運行而致血瘀；陰虛燥熱，煎熬津液，津虧液少，不能載血運行導(dǎo)致瘀血內(nèi)停；津液不能正常輸布，聚而為痰，痰阻脈道，痰瘀阻絡(luò)。柴科夫認為，糖尿病久治不愈，氣陰兩虛，運血無力，氣滯血瘀，不通則痛，最終變生而成DPN。

中醫(yī)藥對DPN的治療

中醫(yī)重視整體調(diào)節(jié)、辨證論治，在臨床觀察中，中藥與西藥降糖有著相仿的作用，中藥在改善患者的自覺癥狀，增加運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面更有著良好作用。

1.辨證論治

朱曉丹總結(jié)大量文獻，將DPN分為四型論治：①氣陰兩虛型：用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之法，方藥如下：西洋參或太子參，路路通，生地黃，赤芍，當歸，川牛膝，木瓜，地龍，雞血藤，丹參等。②陽虛寒凝型：治醫(yī)溫陽散寒、活血通絡(luò)之法，方藥如下：山藥，熟地，山萸肉，當歸，桂枝，芍藥，細辛，通草，大棗，炙甘草等。③脾腎虧虛型：用溫補脾腎，助陽通痹之法，方藥如下：基本組成為黃芪，熟地，附子，桃仁，茯苓，淫羊霍，當歸，姜黃，水蛭，骨碎補等。④痰瘀阻絡(luò)型：選化痰逐瘀、通絡(luò)止痛之法，方藥如下：生地，山藥，丹皮，澤瀉，茯苓，當歸，桃仁，紅花，赤芍，丹參，地龍，白芍，陳皮，半夏，炙甘草等。

2.專方論治

楊明才用補陽還五湯加減方(氣陰兩虛者加太子參、麥冬；陰陽兩虛者加熟附子、山茱萸；瘀血阻絡(luò)者加丹參、雞血藤，每日1劑，分2次口服，10d為1個療程，連服4個療程。)對糖尿病周圍神經(jīng)病變128例患者進行臨床觀察，治療組有效率84.4％，對照組有效率59.4％，治療組在擴張血管、改微循環(huán)、提高組織耐氧的能力方面都有明顯改善，治療組療效優(yōu)于對照組。

3.以法論治

嚴倩華對門診DPN患者29例分組經(jīng)觀察，臨床療效治療組有效率為64.3％，對照組有效率為20％，說明滋陰活血法治療對糖尿病神經(jīng)病變療效顯著。治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度與治療前相比均明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)，并且治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高的幅度明顯高于對照組(P<0.05)。

4.中藥注射液治療

詹氏將DPN患者96例隨機分為2組，治療組用丹參川芎嗪和凱時治療，對照組單純用凱時治療，治療后2組神經(jīng)癥狀均有顯著改善，且治療組療效優(yōu)于對照組，故得出結(jié)論，丹參川芎嗪聯(lián)合凱時注射液治療糖尿病神經(jīng)病變比單獨應(yīng)用凱時療效好，兩者聯(lián)用因其具有抗凝、擴張血管、改善微循環(huán)、增加缺血區(qū)血流量和供氧等作用疊加而使其療效得以提高，能明顯改善臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

5.中藥足浴法治療

韋氏將DPN52例患者作為觀察組，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予中藥足浴，每天1次，14d為1個療程，觀察2個療程。對照組50例采用常規(guī)治療，觀察組顯效23例有效率94.2％，提示在常規(guī)治療上加用中藥足浴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效肯定。

6.中藥復(fù)方制劑治療

劉氏將30例患者在糖尿病教育、常規(guī)降血糖、血壓的基礎(chǔ)上口服大活絡(luò)丹。觀察30例患者中顯效3例，有效16例，無效11例，有效率為63.33％。說明大活絡(luò)丹對糖尿病周圍神經(jīng)病變有療效。

7.針刺療法

鄭氏等將58例2型糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變患者隨機分為2組，其中治療組聯(lián)合給予中藥注射制劑血栓通注射液穴位注射，每日1次，注射穴位選擇雙側(cè)足三里、陽陵泉、三陰交及承山穴等，對照組采用甲鈷胺注射液500t~g靜脈推注，每日1次，VitB。10mg每日3次口服，10d為1個療程，共治療2個療程。對照組治療有效率35.17％，治療組為93.13％，效果顯著。故血栓通注射液穴位注射療法對糖尿病并發(fā)圍神經(jīng)病變療效顯著，無任何不良反應(yīng)，是一種安全、有效，并且操作簡便，可重復(fù)性強的治療方法。

西醫(yī)對DPN發(fā)病機制的認識

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但經(jīng)近年來國內(nèi)外研究表明，代謝異常、血管因素、神經(jīng)因子及自身免疫損傷因素等為其發(fā)病的重要因素。

1.代謝異常

代謝異常主要有，①山梨醇增多：糖尿病患者血糖升高，葡萄糖經(jīng)醛糖還原酶(AR)催化生成山梨醇，山梨醇再經(jīng)山梨醇脫氫酶催化生成果糖。神經(jīng)組織內(nèi)不含果糖激酶，不能利用果糖，造成山梨醇和果糖在細胞內(nèi)積聚，在胞內(nèi)形成很高的滲透壓，導(dǎo)致神經(jīng)細胞腫脹、變性甚至壞死；②肌醇減少：在高血糖情況下，葡萄糖能競爭性地抑制神經(jīng)組織攝取肌醇，肌醇減少致Na’一K’一ATP酶活力減低，使一些復(fù)合神經(jīng)發(fā)生可逆性的傳導(dǎo)速度減慢；③非酶蛋白糖基化作用：體內(nèi)葡萄糖可與蛋白質(zhì)分子8.氨基發(fā)生非酶促聚合反應(yīng)，形成不可逆的糖基化終產(chǎn)物，這些產(chǎn)物使低密度脂蛋白糖化，糖化的蛋白可使自身氧化產(chǎn)生自由基，引起神經(jīng)細胞的結(jié)構(gòu)和功能損傷。  

2.血管因素

長期高血糖導(dǎo)致血脂代謝紊亂，使血管內(nèi)膜增生，毛細血管基底膜增厚，血管與內(nèi)皮細胞腫脹增生、透明變性，管壁內(nèi)脂肪及糖蛋白沉積，導(dǎo)致管壁狹窄，微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、缺氧，最終發(fā)展成為神經(jīng)病變；另外，血管活性因子減少也可能導(dǎo)致糖尿病患者神經(jīng)內(nèi)膜的平滑肌舒張功能受損，其中NO可能是重要因素之一。

3.神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏

胰島素樣生長因子(IGF)有維持交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)的生理功能，對成年神經(jīng)的功能維持、結(jié)構(gòu)的完整及損傷后的再生修復(fù)都有重要意義。DPN患者血清IGF21明顯低于無DPN者和正常人，外源性IGF21對DPN受累神經(jīng)具有保護作用，提示IGF21水平下降與DNP的發(fā)病有關(guān)。DPN時，恢復(fù)IGF21血清水平可減弱雪旺細胞空泡形成和外周感覺神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，血清IGF21水平進一步升高可改善運動功能，預(yù)防肌肉萎縮和外周運動神經(jīng)脫髓鞘。另外，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病的神經(jīng)生長因子(NGF)高親和力的受體表達減少，提示NGF與DPN的發(fā)病有關(guān)。

4.自身免疫損傷因素

近年來發(fā)現(xiàn)，自身免疫損傷也參與DPN的發(fā)生發(fā)展，糖尿病神經(jīng)病變患者腓腸神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜處有免疫球蛋白IgG、IgM和補體3(c3)的沉積，說明神經(jīng)組織自身免疫性損傷可能與高糖引起神經(jīng)血管屏障破壞，使機體對某些神經(jīng)組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)有關(guān)。

5.維生素缺乏學(xué)說

VitB~2能夠維護神經(jīng)髓鞘的代謝與功能。缺乏VitBn時，可引起神經(jīng)障礙、脊髓變性，導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎，研究發(fā)現(xiàn)，DPN患者坐骨神經(jīng)甲基B。：明顯減少，可能與組織內(nèi)的VitB,，輔酶在DPN發(fā)生發(fā)展中有重要作用有關(guān)。_j副

西藥對DPN的治療

DPN至今尚無特異性治療方法，主要以嚴格飲食控制，合理應(yīng)用降糖藥物，并輔以改善微循環(huán)、營養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)等藥物對癥治療。

l.基礎(chǔ)治療

治療DPN的基礎(chǔ)和關(guān)鍵就是控制血糖，這是唯一得到公認的能有效改善病情的療法，嚴格控制高血糖可以改善其癥狀，延緩DPN的進程。  

2.調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞代謝，營養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)的藥物

醛糖還原酶抑制劑，可以抑制醛糖還原酶活性，抗氧化應(yīng)激，改善神經(jīng)血流，保護神經(jīng)，烏仁塔娜在觀察依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效后得出結(jié)論：依帕司他可以改善DPN的癥狀，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效方法。另外，馬威在對甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的觀察中發(fā)現(xiàn)治療：甲鈷胺對前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度改善明顯。

3.直接擴張血管及改善微循環(huán)藥物

山莨菪堿為直接擴血管藥物，山莨菪堿屬人工合成的生物堿，可使平滑肌松弛，解除微血管痙攣，增加微血管流量。李進等將112例DPN患者隨機分為2組，治療組應(yīng)用山莨菪堿50mg／d靜脈滴注，對照組20mg／d，均持續(xù)2～3周。結(jié)果治療組有效率為88％，對照組為69.5％，說明山莨菪堿治療末梢神經(jīng)炎療效滿意。

4.抗凝、纖降藥物

前列腺素E1具有很強的抗血小板黏附聚集作用，能抑制血栓烷素A2、動脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊及免疫復(fù)合物的形成，可提高血流量。薛磊在觀察前列腺素聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變后發(fā)現(xiàn)，前列腺素在改善麻木、疼痛、感覺異常等癥狀方面效果明顯。

5.小牛血去蛋白注射

小牛血去蛋白注射可以直接作用于細胞代謝，改善細胞能量代謝，改善神經(jīng)髓鞘細胞代謝，促進其再生，改善微血管病變，使神經(jīng)組織病變恢復(fù)，因此減輕了糖尿病性周圍神經(jīng)病變的癥狀增加了末梢神經(jīng)傳導(dǎo)的功能。

6.其他

周圍神經(jīng)止痛藥如三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多和麻醉類鎮(zhèn)痛劑等藥物在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變中也有療效；另外，周圍神經(jīng)松解術(shù)為DPN治療提供一條新的途徑，可以改變DPN為“逐漸加重且不可逆轉(zhuǎn)”這一自然病程。

結(jié)  語

綜上所述，DPN是一種慢性并發(fā)癥，探討其發(fā)病機制及臨床治療具有十分重要的意義。但單純中醫(yī)或西醫(yī)治療DPN臨床較難取得理想的效果。因此，DPN采取中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合治療能夠改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的癥狀，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。但是，臨床上對其療效判定無統(tǒng)一指標，很難評價各自療效，并且現(xiàn)階段對DPN的研究仍在動物模型方面，真正用于臨床的研究很少，我們應(yīng)在中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)的前提下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DPN作用機理進行探討，研究出更好、副作用更小的藥物，改善患者臨床癥狀，延長患者壽命。