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黑板
痰飲咳嗽病脈證并治第十二
二、原文分析 第1、2條 分類及脈證 第3～7條 第8～10條 缺盆 第11條 涕泣相隨 第12條 成因┬食少──脾運失司 ┬飲停心下┬甚──悸 └飲多──運化水濕↓┘ └微──短氣 素體中陽不足 主脈──偏弦
第15條 病痰飲者 當以溫藥和之 1.痰飲的形成 內因：脾運失司 中陽素虛 外因：感受風寒（春冬多發(fā)） 寒濕侵漬（冒雨、涉水、久坐濕地） 飲食勞欲（食少飲多，思慮勞倦） 寒飲射肺←───┐ ─→脾運失司─→上不能輸精以養(yǎng)肺──肺失通調─┬→飲邪停聚 ?。ㄆ馓撊酰虏荒苤I以化水──氣不化水─┘ │ 飲邪害腎←───┘ ┬波及五臟 └流溢四處 清·鄒澍（潤安） 《本經疏證》 濾于腎 節(jié)制于肺，輸引于脾 敷布于腎 2.飲邪的病理特性 質地清稀┐ ┌阻遏陽氣 停于局部│飲為陰邪│傷人陽氣 責之脾胃│有形之邪│“得溫則行， 陰寒凝聚┘ └得寒則凝” 3.溫藥的治療意義 ┌補胃陽 │燥脾土 └發(fā)??陽氣
下面，我們把第8條～第10條，看一下，這就是留飲的概念，說它分屬于四飲之中，現(xiàn)在，我們看四飲的留飲，就是第8條到第10條，這三個條文講：
“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大?！?/FONT>
它原文寫的是“如手大”，請大家注意看［?？保?，那么多的注家，同意把它改為“如掌大”，這也是來源于臨床實踐，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌這么大的地方，后背一共才幾巴掌大啊，所以，應改成“如掌大”，你若背誦這個原文的話，也就是狹義痰飲的留飲，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病機，怎么解釋？我們《講義》說得比較淺濕，就是飲邪留積以后，陽氣被阻遏，不能展布，出現(xiàn)背寒冷。我覺得，在上次講“心痛徹背”的問題上，給大家說了關于“胸為氣?！钡膯栴}，背為五臟六腑的腧穴所在，所以，它又是陽氣出入之所，因為狹義痰飲，飲留在心下，那么背應該特指心俞而言。作為腧穴來說，它是人體臟腑，經絡氣血輸注、出入之所，這是我們復習過的，作為在背部的心俞，當然，背也是胸之府，諸陽它受氣于胸中，而心陽轉行于背，因此，飲留心下則出現(xiàn)了一塊，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏陽氣，同時也影響督脈的溫煦功能所致。關于“背寒冷如掌大”，能夠見到很多的情況，當審因論治，比方說肺結核的病人，我見過的八型空洞型肺結核，那個病人總是說，他后背有一巴掌大的地方涼，但實際上我們說，作為空洞型肺結核，應該是偏于虛熱，但是長期不愈，則表示陽氣不足，也表示局部的寒冷，特別是背部，我說了，作為腧穴，是人體臟腑，經絡氣血輸注、出入之所，因此，“背寒冷”表示陽氣不達，是陽氣不得舒展的一種標志。
我還看過我們的一位老書記，老領導，他實際上就是一位冠心病的病人，他就說他背寒冷，用了好多溫陽的辦法，同時，他自己用一些電熱的小器械，在后背局部溫暖，效果均不佳，那就是衰老的一種表現(xiàn)，不僅要看到心陽的問題，也有腎陽的問題，所以，在臨床上要具體分析，“背寒冷如掌大”，首先，你應該想到是，狹義痰飲的一個標志，然后，你再結合，具體的體質因素和病證情況，至少告訴你，這是陽氣不達的表現(xiàn)。
“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已（一作轉甚）。”
第9條：“留飲者，脅下痛引缺盆”，這應該是懸飲的留飲，“脅下痛”，剛才已經講過了，是胸脅的疼痛?，F(xiàn)在說這種疼痛，又“痛引缺盆”，“缺盆”在哪里？鎖骨下的那個窩，如果按照十二經的循行部位來說，它應該是足少陽膽經的穴位，和胸脅的懸飲有什么關系呢？肝、膽相表里的問題，足厥陰肝經的循行部位我們已經說了，它布兩脅，絡胸，實際上也是絡膽，然后循胸脅，再上心，所以，它這個循行部位，就是肝、膽相表里的話，它接近于這個部位。我覺得，張仲景的時代，他能夠認識到這個水平是很了不起的，我第一次注意它，是西醫(yī)呼吸科的醫(yī)生，他對一個肺癌病人的診斷，第一下觸哪呢？請同學們注意，鎖骨下的淋巴結，是否有腫大，腫大標志著肺癌進展，而且有轉移的可能。現(xiàn)在我們說痰飲，它和胸水的臨床表現(xiàn)緊密相關，疼痛部位要牽引到缺盆，也證明這病情比較深重了，因此，它叫做懸飲的留飲，我們再回想留飲的概念，一定是飲邪深聚于里，部位比較深，病程比較長，病勢比較重，而且一般藥物難以攻除，因此，我覺得，他在原文上，能夠把“缺盆”這個部位提起注意，臨床診斷意義是很了不起的。
下面，他又說“咳嗽則輒已”，“輒”，昨天我說寒疝發(fā)作，是犯寒輒發(fā)，是指立即，立即就怎么樣，現(xiàn)在說“輒已”，立即就怎么樣??？被迫，一種自救的狀態(tài)，不也深咳嗽，不敢隨便打噴嚏，為使胸痛能夠得以緩解或者減輕。還有的字樣為“咳嗽則轉甚”，這兩種表述都是一個意思，就是胸痛也好，胸脅疼痛隨著咳嗽、吐痰、打噴嚏加重，被迫要減輕，這是對癥狀的描述，是這種現(xiàn)象，作為治療過程中，我認為，在注家里面，當然是近代的人，陶葆蓀著的《金匱要略易解》，他是廣州人，早就作古了，因為他是解放后50年代的名醫(yī)，發(fā)表的《金匱要略易解》，他那時候就是這個觀點，不能因為咳嗽，使胸痛加重，而不咳或者是鎮(zhèn)咳，一定要促進飲邪排出，這種懸飲的飲邪，除了通過藥物化除以外，也應該促使它病因盡量順利排除，這作為臨床借鑒吧。
“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛?！?/FONT>
“胸中有留飲，其人短氣而渴”，這是講支飲的留飲，所以，我說飲留部位在胸肺，就是胸中之義，胸中有留飲，“其人短氣而渴”，“短氣”，剛才說了，“咳逆倚息，短氣不得臥”，是支飲的典型癥狀?，F(xiàn)在這個“短氣”仍然是標志，是支飲必有的，是出現(xiàn)呼吸疾病肺氣不降，應該有的癥狀，為什么“渴”？這個“渴”也是我剛才提到的，屬于津液不布，氣不布津，肺氣不利，因為作為水液代謝，和肺、脾、腎、三焦、膀胱密切相關，作為肺來講，為水之上源，所以，當肺氣不布，津液不能上承，必出現(xiàn)口渴，“四肢歷節(jié)痛”，應當是溢飲的留飲，因為飲留的部位在四肢，所以，“四肢”二字提示了，這是說溢飲的留飲。歷節(jié)痛，這一定要和我所講過的歷節(jié)病，區(qū)別開來，歷節(jié)病，一定得在病因上是肝腎先虛，復感風寒之邪，它有那么多的原因，關鍵是傷在筋、骨，現(xiàn)在，這個飲邪（溢飲的留飲），只不過是停留在四肢、肌膚之間，所以，這是經絡的痰飲，絕對不是歷節(jié)病，要和外濕進行鑒別。剛才我已經重復過了，外濕是少量的水液，沾著在肌肉、關節(jié)之間，得用微汗法，現(xiàn)在，溢飲也得用汗法，但是，這是經絡的飲邪所致，所以，肢體的局部，可能也出現(xiàn)頑麻、疼痛，因為咱們講了，溢飲也是四肢腫，身體疼重，沒有汗出，應該用汗法來治療，但是，痛點應該固定的，如果說和外濕鑒別，它（留飲）和外界氣候變化有關系嗎？可能不象外濕那么密切，外濕一定和季節(jié)氣候，特別是寒濕、風濕之邪相關，而留飲，盡管飲邪為陰邪，但是，好象沒有那么鮮明的與，季節(jié)、氣候變化相關的特點。
這是關于四飲的留飲，它分屬于四飲之中，根據(jù)就是8條到第10條原文，最后一句話，叫做：
“脈沉者，有留飲”
四飲的留飲脈見沉，因為陰邪、飲邪深聚于里，脈表現(xiàn)為沉，深聚于里的飲邪為陰邪，它要阻遏陽氣，所以表現(xiàn)為脈沉，這就是，不管哪一種留飲，脈均見沉。
下面，來看第11條，第11條說伏飲：
“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤［shun］劇，必有伏飲?！保ǘ悾?/FONT>
瞤［shun］劇，不能念“瞤［chun］劇”，原來我學習的時候，老師教我“身瞤［chun］劇”，現(xiàn)在你若查《新華字典》，念成瞤［shun］，比方眼皮直跳，那就是“瞤［shun］”，跳得厲害就叫瞤［shun］劇。這講的“其人振振身瞤［shun］劇”，就是全身肌肉顫動厲害的意思，牽拉跳動。
我剛才已經強調了，如果伏飲是支飲的一個類型，支飲飲留部位在胸肺，因此，這講的飲留于“膈上”，“膈上”實際也是“胸中”，也應該說是飲停在胸肺，這個“病痰”的“痰”理解成，飲邪流動貌，是清稀的水液停在胸肺，因此是屬于支飲的范疇，支飲的范疇，它本來就“咳逆倚息，短氣不得臥”，所以，它有胸滿，咳嗽、喘、吐痰等癥，不管是支飲的主癥，還是支飲的留飲，就應該有飲阻于肺的，這一系列表現(xiàn)，現(xiàn)在要說的，是“發(fā)則寒熱”，上次講，寒疝“若發(fā)則白汗出”，說它是發(fā)作性疾患?，F(xiàn)在，這伏飲，也是一種發(fā)作性疾患，當發(fā)作的時候，伴有寒熱，背痛腰疼，甚至目泣自出，［詞解］什么叫“目泣自出”，就是眼淚自己不自主的流出來了，誰都得過感冒、咳嗽，流鼻涕、眼淚的，甚至于涕泣相隨，不只是流眼淚，感冒初期，西醫(yī)也要講，卡他性炎癥，就是鼻涕、眼淚同時流出，這里的描述，實際上告訴你，它有外感的因素誘發(fā)，那么，前面強調，“膈上病痰，滿喘咳吐”，是素有飲邪的問題，素有飲邪停聚在胸肺，然后又被外邪誘發(fā)，所以，見了一派的表證，這表證應該是太陽經脈、經絡的病變，這就象我們講的表里同病，素有支飲在胸肺，又被外感風寒之邪誘發(fā)，出現(xiàn)太陽經脈的病變，這是經絡的病變，內外合邪了。內外合邪，我剛才講了，它就是陽氣不通，特別是肺氣不能很好的宣發(fā)和肅降，因此，也表現(xiàn)為身體的“振振瞤劇”，［詞解］講，振振瞤劇，是全身振顫動搖得很厲害，這就是陽氣不得宣通造成的，這實際上表現(xiàn)了膈上伏飲，發(fā)作前、后的癥狀，出現(xiàn)內外合邪，這是飲伏于胸肺，肺衛(wèi)之氣受阻，出現(xiàn)的一種全身表現(xiàn)，不能自主的“目泣自出”，不能自主的“身瞤劇”，顫動，所以，這是伏飲的標志。
關于［按語］，請大家看一下，“本條論伏飲是外寒引動內飲，并無疑義”，診斷上沒有問題，伏飲的概念，剛才我也說了，是飲邪潛伏不出，還得具備那四大特點，現(xiàn)在“發(fā)作于外寒，只是一個誘因，但飲久陽虛，容易招致外寒，這是本證致病的實質”，實質就是內外合邪，外寒是作為誘因，引動了伏飲，本條有論無方，陳修園說：“俗為哮喘”，這個病人就是哮喘病，而且可以說是屬于寒哮一類的，應當主張表里兼治，就應該用《小青龍湯》，若再喘甚，表證已解，就應該用《葶藶大棗瀉肺湯》，這是上次咱們在第七篇講的，如果說有關的話，就是《小青龍湯》證，表里皆寒，表里雙解，表證解了之后，還是喘滿，內外合邪，邪實氣閉，形證俱實，具備那幾個特點的時候，咱們就得用《葶藶大棗瀉肺湯》。如果要結合本篇的話，將要學習支飲的重證，《木防己湯》的加減方，一個，它講了，“虛者，《木防己湯》主之”，實者，就是《木防己湯》，去石膏加《茯苓芒硝湯》，那兩個方，咱們就說《木防己湯》加減治療，如果還不行，你就得考慮，可以用《小青龍湯》的病案舉例，隨證加減，如果緩和以后，治本，“《苓桂術甘湯》主之”，如果為了善其后，也可以根據(jù)冬病夏治，用《腎氣丸》，也可以脾腎雙補，用《傷寒論》的真武湯，我覺得對本條的理解都有所幫助。
這是有關伏飲，包括它的概念，發(fā)病前、后的臨床癥狀，我又給大家補出了，臨床辨證治療所應該想到的方藥，這是第11條，講完了。
下面，來講第12條，第12條，就是講成因了，第12條說：
“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者寒也，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也?！保ǘ悾?/FONT>
這是12條原文，說了幾層意思呢？在六版《金匱講義》上，首先把12條，論述成因拿到前面講，我覺得，五版《講義》這個順序，是它的原貌，你學起來結構更合理，我給大家解釋完，體會一下，這個病人飲水多，可不是因為喝的水多了，就得痰飲病，這一定不能從字面上這么理解，有好多的《講義》就是說喝水喝多了，實際上，既然要說痰飲病的成因，它的病因、病機在哪里呢？它說喝水喝多了，就“暴喘滿”，大概年輕人，渴的厲害，水喝得很多很多，他確實要喘、滿，但是，它不是臨床癥狀，不能是“暴喘”了，不能那么解釋，現(xiàn)在關鍵詞，在“凡食少飲多，水停心下”，這提示的是脾運失司的問題，也就是說，它（痰飲?。┦瞧⑦\失司所致，所以，他病人吃不進去多少，“食少”，應該說因素體的中陽不足，脾運失司，有素體中陽不足的人，這種體質的人，見到好東西，你讓他多吃，他也吃不進去多少，吃進去以后不消化，所以，這有一個體質因素的問題，用“食少”來提示這樣的內因。關于“飲多”，我請大家注意，張仲景在講《大黃蟅蟲丸》證，“七傷”的問題上，已經把食傷、飲傷和飲傷，分別來敘述的，包括我們上次講的腹?jié)M病、宿食病，那是食傷，還是飲傷??？肯定是食傷，現(xiàn)在要講的是飲傷，比方我那次說，嗜酒過度，再加房勞傷腎，酒色傷及脾、腎，是從局部的觀點來看，實際上，我覺得飲傷的問題，就是水液代謝失常，它之所以受到影響，除了內因的脾運失司外，包括嗜酒，包括飲冷，就是現(xiàn)在的各種飲料（冷飲），你若用之太過，特別是幼小的兒童，過用甜食，實際對他的脾胃運化直接影響，這是中醫(yī)的理論，特別是作為張仲景的這種認識，食傷、飲傷是區(qū)別開來的，也證明了我們學的基礎理論，脾主運化，第一，是運化水谷，第二，是運化水濕，是兩個方面的，因此，有關飲病的問題，是關系到水液代謝部分的失常，是運化水濕的功能失常，因此，講完了第十篇，腹?jié)M病、宿食病，那是食傷，化生精微的方面有了影響，這里也是，水濕不能運轉，同樣也是影響到，津液的濡潤，并水停為飲，由此，它會出現(xiàn)一系列的病證，所以，它痰飲即是病理性產物，又是致病因素。
飲多，實際上，它是運化水濕功能失常，提出了，飲傷和食傷之間的區(qū)別，作為飲停心下，屬于狹義痰飲的范圍，又補出了兩個典型癥狀，有輕、重之別，“甚者則悸”，心悸的問題，我在講到水在心，“心下堅筑”，筑筑然跳動有心悸癥，那是比較重的了，確實，水到心的話，他提到有心悸，現(xiàn)在他說“甚者則悸，微者短氣”，等于告訴你了，作為狹義痰飲的輕證，表現(xiàn)為短氣，短氣的問題，不是為支飲所獨有，狹義痰飲也會出現(xiàn)短氣的，還要說，“脈雙弦者寒也，皆大下后善虛”，這是為襯托痰飲病的主脈是偏弦，所作的一種對舉，不是要說虛寒證，為什么脈“雙弦”？而是要突現(xiàn)弦脈，既是痰飲病的主脈，在虛寒證病人身上，也能夠見到弦脈，現(xiàn)在，我們都已經學了幾個，弦脈主病了，弦脈主痙病、主瘧病，又主腹?jié)M、寒疝病，前面講過的，虛勞也有見弦脈的，今天又講到痰飲，脈是“偏弦”，一個“偏”字，強調了飲邪停留在人體的局部，盡管對周身都會發(fā)生病變情況，但是，四飲之分，我們已經說了，飲留部位是停留在人體的局部的，因此，它用一個“偏”字來進行說明，是痰飲的主脈，而且要和“雙弦”，兩部脈都弦的虛寒證進行區(qū)別，這種虛寒，是大下后所致的嚴重情況，我們說作為痰飲病，也不可能，就偏于一側的脈象（見弦脈），所以，用一個“偏”字，來強調飲邪為患的疾病，是飲邪停留在人體局部的，這是第12條，我覺得，“食少飲多”，引出來的是脾運失司，是造成飲邪停聚的根本原因，也包括素體中陽不足的體質因素，一定不要把“食少飲多”，從字面上解釋成吃得少，喝得多造成的，不是這樣的，主脈是“偏弦”，這是本條文的核心內容，必須掌握的。
“肺飲不弦，但苦喘短氣?！?/FONT>
下面，我順便講一下13條、14條，就是我剛才提到的，肺飲是支飲的一個輕證，它說脈不見弦脈，就是在脈上不表現(xiàn)，而在癥狀上“若喘短氣”，不是說他病人喘得特別重，現(xiàn)在咱們已經學了幾個“苦”字了，“先未苦時，但欲飲熱，《旋覆花湯》主之”，一個“苦”，“先為苦時”是指未發(fā)病之前，現(xiàn)在，又講的支飲的主癥，“苦喘短氣”，都是來表示病癥較重為苦，后面我們還會學到幾個“苦”呢？比方說，本篇里面的《澤瀉湯》證，“其人苦冒弦”，也是表現(xiàn)為“冒弦”，就是眩暈癥非常重的意思，還有，十三篇的瓜蔞瞿麥丸證，那個字應該是“苦渴”，“口中苦渴”，這幾個“苦”字都是講“病”，或者是癥比較重的意思，作為肺飲（支飲），假設說它是個輕證，在脈上不表現(xiàn)出來，但是癥狀有喘咳短氣，我們說老慢支（慢性支氣管炎），盡管在緩解期的時候，他病人的呼吸狀態(tài)，還是不同于常人，表現(xiàn)為短氣，或者有點咳、喘，但脈不病，就等于病較輕微，或者是緩解期沒有發(fā)作，這是很有見地的，說明作為支飲也好，作為伏飲也好，它是一個發(fā)作性的狀態(tài)，有緩解期，有發(fā)作期。
第14條，“支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”（二類）
這個“脈平”，還是說脈象不一定偏弦，但是，在臨床癥狀上，還是保持了支飲自己的典型癥狀，喘而不能臥，也就是“咳逆以息，短氣不得臥”，短氣，是一個支飲的癥狀，但是脈象上，因為老慢支，可以經數(shù)年而不發(fā)展，就是發(fā)展緩慢，病程相對來說就是遷延，我覺得，應當注意的地方，就是需要時行一下鑒別診斷，比方說，飲邪如果留伏于里的話，象伏飲有的是不表現(xiàn)在脈上，而僅僅是癥狀，但是，這也是相對而言，是和偏弦的脈相對而言，還應該結合臨床主癥來看，“有是證，便用是藥”，不能說緩解期，或者輕證，就不治，這是一種認識，還有的認為，雖然脈不病，但是，已經出現(xiàn)了支飲的證，也不應該輕視，不能僅依靠脈象來判定支飲的輕、重，而應該根據(jù)病情的輕、重，還應該四診合參，即原文里面強調了支飲的輕證，可以是“脈平”，可以“不弦”，但是，癥只要出現(xiàn)“喘不得臥”，甚至“短氣”這一類，還是“有是證，便用是藥”，特別是這種慢性疾病，甚至于應該堅持用藥，或者終身用藥，才能夠對呼吸四病的發(fā)生、發(fā)展，有所遏制，應該控制病情的發(fā)展，這是對原文的理解，應該這么考慮。成因，我們《講義》，作了一個［按語］，我想在講治療原則第15條的時候，給大家綜合歸納一下。
下面，我們來講第15條，這就是本篇的重點了，我從第1條一直講到12條，講了痰飲的分類，以及臨床的主要脈證，不管是水在五臟，還是留飲、伏飲，分屬于四飲，或是支飲的一個類型，均屬于脈證的補充內容，如果有興趣的話，應該把它分門別類，狹義痰飲，第1條，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，水在心，“心下堅筑”，狹義痰飲的留飲，“背寒冷如掌大”，包括“甚者則悸，微者短氣”，包括我后面講的《苓桂術甘湯》證，那也是狹義痰飲的臨床表現(xiàn)，把它歸納在一起，大約是10個脈證，就類似這樣，把它都按照四飲的脈證歸類，因為現(xiàn)在作為本科教學，一定按照原文給大家理順，之后，12條講了痰飲病的成因，現(xiàn)在，我來講15條，這也是個一類條文，前面第1、2條是一類條文，必須掌握，后面那些條文都屬于二類條文，十二條也是二類原文，1、2條是一類原文，現(xiàn)在，第15條是一類，原文：
“病痰飲者，當以溫藥和之?！保ㄒ活悾?/FONT>
這個必須牢牢記住，作為一個中醫(yī)專業(yè)的大學生，包括今后從事中醫(yī)專業(yè)者，一定要瑯瑯上口，“病痰飲者，當以溫藥和之”，這是一個主要的治療原則。張仲景強調了“當以溫藥和之”，一定要用溫藥，為什么不叫“補之”，而叫“和之”？我要對原文作這么幾個方面的分析，“病痰飲者”，是指得了痰飲病的病人，或者說痰飲病，它應當出現(xiàn)的臨床一系列表現(xiàn)，如上所述，治法上、原則上，強調以溫藥和之，為什么溫藥不叫“補之”，而叫“和之”？我想從幾個方面來解釋，當用溫藥的道理，首先，來解釋“當用溫藥”，第一，從痰飲的形成來看，剛才第12條已經作了一個簡要提示，現(xiàn)在，我按照我們中醫(yī)理論，包括《中醫(yī)內科學》，也學過了痰飲病，我用一個圖表來給大家解釋。內因上，我已經說過了，脾運失司，中陽素虛，這也說明，脾虛不能為胃游溢精氣，這是一個主要的病機。外因，比方說支飲，有嚴格的季節(jié)性，春冬季節(jié)好發(fā)，所以我說，感受風寒，冬季多發(fā)。伏飲，也是強調了得有外感的誘因，還有寒濕侵漬，這個里面包括幾種情況，比方冒雨、涉水、久坐濕地，這些因素，都是造成寒濕的一種情況。還有就是包含勞欲，包括12條所提到的“食少飲多”，思慮傷心、脾，勞倦傷脾，實際這些方面的因素，和我們所處的地域、季節(jié)特征，都密切相關，包括每個人的生活起居規(guī)律失常，都在這個范圍之內，這些外因最終要影響到什么呢？也就是說，脾運失司的問題，還是來說明脾氣虛弱，病機是脾運失司、脾氣虛弱，脾對肺來講，上不能輸精以養(yǎng)肺，脾對腎來說，是下不能助腎以化水。脾、肺、腎，這三者之間，導致了肺失通調，飲邪停聚，對腎來說，脾對腎是不能助腎以化水，腎氣不化水也會飲邪停聚，兩者之間，肺失通調以后飲邪停聚，腎，氣不化水，飲邪停聚。飲邪停聚以后，反過來對肺的影響，是寒飲射肺出現(xiàn)咳喘證加重，反過來，飲邪又可以害腎，這兩者之間都是互為因果的，當飲邪停聚，一個是由肺失通調，造成飲邪停聚，腎的氣不化水造成飲邪停聚，當飲邪停聚，對肺的影響是寒飲射肺，對腎來說，是飲邪害腎，互為因果的關系。怎么來解釋水在五臟的問題？飲邪停聚以后，它就會出現(xiàn)一個是波及五臟，一個就是停聚在人體的局部，流溢四處，這就是我們剛才復習的，關于水在五臟，以及飲邪有四飲之分，同時，還有留飲分屬于四飲之中，出現(xiàn)了這樣的一個局面，這是從痰飲的形成方面，涉及到脾運的失司，脾胃更加虛弱，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以化水，脾運的失司，它本身就要導致飲邪停聚，作為肺來講，肺失通調，飲邪停聚，對于腎來說，就是氣不化水，這種飲邪停聚對肺來說，寒飲射肺，對腎來說，飲邪害腎，所以，互為因果的關系，使臨床病證加重。
我想，現(xiàn)在給大家介紹，有一位清代的鄒澍（潤安），他寫了一本《本經疏證》的書，《本經》，顯而易見的，它是《本草經》，對中藥方面的認識，但是，在這里面呢，他對水液代謝，可以說對《素問·經脈別論》，有所發(fā)揮。我現(xiàn)在念給大家聽，他怎么說的呢，等于把我剛才所畫的彼此關系，他用語言這么歸納的，他說：“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎”，這個認識很了不起啊，它認為腎是一種“濾”的過程，把在津液里面的濁者，從膀胱排泄出去。這個“濾于腎”，得通過腎的功能，使膀胱的津液濁者排出體外，“出于皮毛，歸于膀胱”，“濾于腎”的作用，“出于皮毛，歸于膀胱”，這段話，《本經疏證》說，“飲入于胃，分布于脾，通調于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”，把水液代謝，肺、脾、腎、三焦、膀胱的關系，說得很透徹，然后，他又說：“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱”，又用很簡短、明了的語言說出，“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱”，這是從痰飲的形成，我覺得，這是復習了我們中醫(yī)的基本理論，而且我又在，《素問·經脈別論》論述的基礎上，把鄒澍在《本經疏證》的認識，介紹給大家。
第二，我想從飲邪的病理特性說起，飲邪有哪些病理特性呢？實際上，我剛才在講述過程當中，已經提到了幾點，第一，我們說飲邪的質地，質地清稀，第二，它停留于人體的局部，停留的部位，是人體的局部，停留部位不同，命名不同，這是第二點。第三，病機要點，責之于脾胃。第四，作為飲邪，為陰邪，所以，它屬于陰寒凝聚。這四點，我在前面都已經說過了，現(xiàn)在我給你歸納，總體來說，飲為陰邪，有形之邪，過去有一段時間說，肺系咳出來的痰，是有形之邪，作為脾濕生痰，為無形之邪，我們現(xiàn)在認為，它也屬于有形之邪范圍，也有的說它應該是無形之邪，我認為，它是有形之邪，不然的話，臨床辨證怎么出來的？化飲化什么?。克@有形的東西，再一個，我認為，它對人體的影響，之所以出現(xiàn)一系列的病證，“甚者則悸，微者短氣”，輕的話，阻遏陽氣，重則傷人陽氣，和陽氣的關系這么密切，等于指導你，為什么要用溫藥，溫藥就能振奮陽氣，能推動陽氣，這是一個。第二，注家給你介紹了，既然它是陰寒凝聚所致，那么“得溫則行”，“得寒則凝”，因此，第一個，給《金匱》作注的注家，明代的趙以德，在他的小書上就寫了，作為飲邪，就是“得溫則行，得寒則凝”，非常樸素的話，告訴你了，就得用溫藥，“當以溫藥”，不能用別的，“得溫則行，得寒則聚”，趙以德，這是有關第二點，從飲邪的病理特性分析，“當以溫藥”的意義是肯定的。第三，我想說溫藥的治療意義，首先說［選注］里面，它引了魏荔彤的，132頁，《本義》，第三段，《本義》說，“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也”，現(xiàn)在先說溫藥的意義，這就是魏荔彤，魏氏，他講到溫藥的作用，它能夠補胃陽，燥脾土，這是一種解釋。還有一個注家，就是《二注》，趙以德的，第一個［選注］，“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行”，剛才我說過了，“況水從乎氣”，得是飲邪和陽氣的關系，“溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理、通水道也”，發(fā)越陽氣的作用，發(fā)越陽氣可以通調水道，他講的，能夠開腠理，通調水道。請同學們想一想，補胃陽，溫藥應該選用什么樣的溫藥，也就是說，四氣、五味相合，什么藥能夠補胃陽，什么藥能夠燥脾土，什么樣的溫藥，能夠發(fā)越陽氣、開腠理、通水道。
這堂課到這里，休息。
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