從“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”看桂枝湯對(duì)于心病的治療

                        基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院03級(jí)2班   張巖     指導(dǎo)老師：劉桂榮

[提要]：桂枝湯具有健脾胃、補(bǔ)中氣的作用，脾胃為營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源，按照《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”的治療原則，桂枝湯對(duì)于心病虛證應(yīng)當(dāng)有治療作用。

[關(guān)鍵詞]：損其心者  調(diào)其榮衛(wèi)   桂枝湯   心病虛證   健脾胃  補(bǔ)中氣

《難經(jīng)十四難》云：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也?！?/span>[1]指出對(duì)于心病的虛證，應(yīng)從營(yíng)衛(wèi)入手進(jìn)行治療。雖然心病有心火亢盛、痰蒙心竅等實(shí)證，然虛證亦極多，氣血陰陽(yáng)任何一方虛損均可導(dǎo)致心病。此外，尚有“本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)”之證，即以心之氣血陰陽(yáng)虧虛為本為先，而后出現(xiàn)血瘀、痰凝等。如仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中所論的胸痹、心痛證，就是以胸膺部疼痛或胸悶痞塞為主癥，而病機(jī)為“陽(yáng)微”、“陰弦”，同時(shí)多伴有短氣乏力、四肢不溫、畏寒等陽(yáng)虛癥狀。虛證自當(dāng)以補(bǔ)為主，參芪歸地之類(lèi)不必再提，而作為《傷寒論》群方之首的桂枝湯，以其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用在這里也應(yīng)受到重視。

桂枝湯在《傷寒論》中是作為治療太陽(yáng)中風(fēng)證的主方，然其功用遠(yuǎn)不止解表。例如《傷寒論》第54條言：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯?！闭f(shuō)明桂枝湯可用于治療雜病，歷代醫(yī)家也有無(wú)數(shù)驗(yàn)案證實(shí)其對(duì)于多種疾病的療效。那么，用桂枝湯治療心病，到底是否有理可論？這就需要先來(lái)回顧方中的藥物組成、各藥功效及方劑的配伍特點(diǎn)。

《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)方中五味藥的描述如下：

桂枝：味辛溫。主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣，久服通神，輕身不老。生山谷。

芍藥：味苦。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。生川谷。

大棗：味甘平。主治心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重。和百藥。久服輕身延年。

姜：辛微溫?zé)o毒。主治胸滿(mǎn)，咳逆，上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕，腸下痢，生者尤良。久服除臭氣，通神明。

甘草：味甘平。主治五藏六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，久服輕身延年。生川谷[2]

如此看來(lái)，桂枝辛溫補(bǔ)中益氣，芍藥味苦而止痛益氣，姜具發(fā)散之性，棗草之健脾補(bǔ)氣之用不必多言。這樣，將五味藥組成的桂枝湯看成是健脾胃、補(bǔ)中氣之劑又何嘗不可？

這種提法看似荒謬，其中姜、棗和甘草之用尚循諸家注解，唯有桂、芍二藥實(shí)不合尋常思路。然復(fù)查《傷寒論》，仍有理可依，尋其中以桂枝湯為主化裁得眾方中桂枝、芍藥的加減運(yùn)用便可窺見(jiàn)一二。

對(duì)于桂枝，第117條云：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。”汗為心之液，且以脾胃為化生之本源。太陽(yáng)病誤用火法過(guò)汗導(dǎo)致上中二焦氣虛，下焦之氣乘虛上乘出現(xiàn)奔豚。方中重用桂枝，取其能補(bǔ)中焦而益上下之氣，上下之氣皆滿(mǎn)盛而無(wú)虛，相互交接，于氣道之中運(yùn)行通暢而有序，下焦之氣不能上沖。

還有第64條：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉……乳之下其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！闭怯捎谶^(guò)汗導(dǎo)致了病人宗氣大泄，所以出現(xiàn)了心下悸。此時(shí)需急補(bǔ)宗氣，單用兩味桂枝和炙甘草以達(dá)到補(bǔ)中益氣的作用。

據(jù)此，桂枝確有補(bǔ)益之功，正如尤在涇所說(shuō)：“后人不能盡桂枝之用，而求之人參、歸地之屬，立意則同，而用藥懸殊矣?！?/span>[3]

對(duì)于芍藥，《傷寒論》中有小建中湯和桂枝去芍藥湯方證。前者方中倍用芍藥而后者盡去芍藥，分析其差異，蓋可明芍藥之功用。

其中第100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！闭f(shuō)明“腹中急痛”當(dāng)為小建中湯證的癥狀表現(xiàn)之一，中土不足，脾絡(luò)不榮故腹痛，重用芍藥以益氣止痛。

又第21條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之?！碧?yáng)病而誤用下法，本應(yīng)有腹痛等可下之癥，而誤下后脈促為表未解，胸滿(mǎn)為氣虛而氣行不暢導(dǎo)致氣滯的表現(xiàn)。此時(shí)再用桂枝、芍藥兩味藥以補(bǔ)中氣難免有加重氣滯之嫌。故留桂枝取其辛溫通行導(dǎo)滯兼益氣之功，而去芍藥以免胸滿(mǎn)之癥加重。

綜上所述，確可將桂枝湯理解為補(bǔ)益之劑，其中再用辛溫發(fā)散之生姜，又于靜中寓動(dòng)。民間治風(fēng)寒初起，常單煎姜湯熱服并加衣被以取汗，而療效頗著。因此桂枝湯方中用了生姜，以及服后再啜熱稀粥并溫覆，本身即能發(fā)汗。與麻黃湯無(wú)需姜、粥而可發(fā)汗不同，桂枝湯方藥組成之旨意本不在發(fā)汗而在補(bǔ)中益氣。誠(chéng)如徐大椿在《傷寒論類(lèi)方》中言：“桂枝湯本不能發(fā)汗，故須助以熱粥。”尤在涇也說(shuō)：“桂枝湯不特發(fā)散邪氣，亦能輔助正氣……蓋非滋養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，則無(wú)以發(fā)散邪氣之地耳?！?/span>4平時(shí)所見(jiàn)的一些太陽(yáng)中風(fēng)證患者，多癥狀不重，但常易外感且不易痊愈，治取扶正祛邪。所以桂枝湯連同其方后注啜粥溫覆，其功用與敗毒散、參蘇飲、再造散等扶正解表之劑本屬一類(lèi)。

既如此，當(dāng)不用于太陽(yáng)中風(fēng)證，不啜粥溫覆取汗時(shí)，桂枝湯就以健脾胃中氣為主了。

再談其與心病的關(guān)系。心病虛證多見(jiàn)于中老年人?！秲?nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半矣?！被颊咄龤馓撍?，氣血陰陽(yáng)皆不足，當(dāng)需補(bǔ)虛扶正。而脾胃為后天之本，營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源，調(diào)營(yíng)衛(wèi)本應(yīng)調(diào)脾胃，使?fàn)I衛(wèi)自其本源就充盛調(diào)和，方為治療之本。在仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》即有從脾胃論治心病的范例。如“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！比藚匆匝a(bǔ)脾胃之氣來(lái)調(diào)營(yíng)衛(wèi)而治心。

此外，心主血脈，而心血“遇寒則凝，遇熱則瘀，得溫則和”。桂枝辛溫，古之柯琴謂之色赤入心，眾多醫(yī)家都認(rèn)為心陽(yáng)不振，濁陰彌漫，胸膺清曠之區(qū)頓成迷霧之鄉(xiāng)，投以桂枝，猶如離空當(dāng)照，陰霾自散。對(duì)于芍藥，清代醫(yī)家張志聰在《本草崇源》中云其“花開(kāi)三四月間，稟少陰火氣而治心?！?/span>[5]如此看來(lái)，桂枝湯不僅可于脾胃中焦調(diào)營(yíng)衛(wèi)，又以桂芍兩藥對(duì)心的直接作用而可用于心病虛證的治療。

[參考文獻(xiàn)]：

[1]《難經(jīng)》　科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社　　2004年版

[2]《本草經(jīng)》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社    1987年版

[3]、[4]《傷寒貫珠集·太陽(yáng)正治法第一·合論桂枝麻黃各半湯桂枝二麻黃一湯桂枝二越婢一湯》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 1979年版

[5]《本草崇源》中國(guó)中藥出版社  劉小平點(diǎn)校 1992年版

導(dǎo)師評(píng)語(yǔ)：本文探討了桂枝湯的組方思想、配伍意義，另辟蹊徑，提出了桂枝湯治療心病虛證的觀點(diǎn)。論據(jù)較充足，說(shuō)理較有力，反映了作者善于思考，分析問(wèn)題具有較高的水準(zhǔn)，文章也具有啟發(fā)意義。