張廷模     蔣 麟 2005-12-13 13:05:28 中華實(shí)用醫(yī)藥雜志 2004年5月第4卷第9期

臨床觀察，越鞠丸對(duì)肝郁氣滯抑郁癥的輕、中型患者，具有較好的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙，是一組以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)。結(jié)合其臨床表現(xiàn)，該病屬于中醫(yī)學(xué)的“郁證”范疇。郁證有廣義和狹義之分。廣義的郁證，泛指外感六淫、內(nèi)傷七情引起的臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢的諸多病變。狹義的郁證，系指以情志內(nèi)傷為主要病因，氣郁不行的病機(jī)為先，進(jìn)而引起其他郁滯之證。以此而論，則抑郁癥多見于狹義的郁證?！端貑枴ちo(jì)大論》提出“五郁”之說，并確定了“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治療原則。朱丹溪秉承經(jīng)旨，從內(nèi)傷情志致郁立論，倡氣、血、濕、熱、痰、食的“六郁”之說，并擬越鞠丸以“解諸郁”，成為后世主治郁證的著名方劑。選用該方治療抑郁癥，應(yīng)符合丹溪制方本意?，F(xiàn)將對(duì)越鞠丸“解諸郁”、治療抑郁癥，及其方義的認(rèn)識(shí)，提出以下管見。

首先，越鞠丸宜于肝郁氣滯型抑郁癥，癥見精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、痛無(wú)定處、脘悶噯氣、腹脹納呆，或惡心嘔吐、大便失常、婦女月經(jīng)失調(diào)，苔薄白、脈弦等。而不能視為通治之劑。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝是人體五臟之一，其主要生理功能除主司藏血之外，還在于主疏泄。該功能關(guān)系到人體全身的氣體條暢與否，在人體生理活動(dòng)中主要是協(xié)調(diào)精神情志。人的精神情志活動(dòng)，除由心所主宰外，還與肝的疏泄功能密切相關(guān)，故有“肝主謀慮”（《素問·靈蘭秘典論》）之說。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達(dá)，則人體就能協(xié)調(diào)自身的精神情志活動(dòng)，表現(xiàn)為精神愉快、心情舒暢、思維靈敏、氣和志達(dá)、血?dú)馄胶?。若肝失疏泄，則易于引起人的精神情志活動(dòng)異常。疏泄不及，則表現(xiàn)為抑郁，可見孤僻寡歡、抑郁不樂、多愁善感、噯氣太息，甚至沉默癡呆、表情淡漠，時(shí)欲悲傷啼哭、胸脅脹悶、心煩不安、失眠多夢(mèng)等。此外，肝的疏泄功能，對(duì)于促進(jìn)消化吸收，維持氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)水液代謝和生殖等方面，均有重要作用 ^〔1〕 。

本方主治之抑郁癥，主要系肝氣郁結(jié)、肝失疏泄所致。肝木失疏，肝經(jīng)自身功能不調(diào)，肝氣郁滯，則癥見脅肋脹痛、痛無(wú)定處，脈象為弦。肝氣犯胃，土木不和，中焦納受和運(yùn)化功能受阻，脾胃升降失司，則癥見腹脹納呆、脘悶噯氣、惡心嘔吐、大便失常及苔膩。病久及血，氣滯血瘀，心失所養(yǎng);或氣郁化火，熱擾心神;或脾不運(yùn)濕，痰濁內(nèi)生，上阻心竅，則癥見神情抑郁、心煩不寧，或見呆滯、失眠等。肝失疏泄，沖任二脈失于調(diào)理，則又可見婦女月經(jīng)失調(diào)，出現(xiàn)月事愆期、量少或少腹疼痛諸癥。由上可見，該證的基本病因病理為肝氣郁滯，但兼有中焦不和、痰濕不化，心神受擾及沖任失調(diào)。僅以疏肝之品，則已成之血、濕、痰、食、熱五郁難消。諸邪不去，又往往加重氣郁之癥。朱氏不僅指出:“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”。而且同時(shí)提到:“郁病多在中焦……四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁也?！惫势湎鄳?yīng)的治法應(yīng)以疏肝解郁，條達(dá)肝氣為主，以恢復(fù)肝主疏泄之常;并輔以理氣和中、健脾躁濕、消食化痰及清心寧神、調(diào)經(jīng)止痛之品，其證可望減輕或治愈 ^〔2〕 。本方完全切中肝郁氣滯型抑郁癥的病機(jī)，故臨床用之有效。

其次，雖曰該方“解諸郁”，但以行氣開郁、疏肝理脾胃主要功效，實(shí)則首重氣郁，只是兼顧其他五郁而已。后世醫(yī)學(xué)對(duì)朱丹溪“解諸郁”之論相繼發(fā)揮，但多謂其治氣為主。如吳昆認(rèn)為:“此以理氣為主，仍不易之品也?！?^〔1〕 季重楚認(rèn)為:“六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣?！?SUP>〔2〕 費(fèi)伯雄認(rèn)為:“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”但吳謙等人又稱此方“用香附以開氣郁，蒼術(shù)以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱丹溪因五郁之法而變通者也。五藥相須，共收五郁之效?！?^〔3〕 因而此方“統(tǒng)治六郁”與“五藥分治五郁”的觀點(diǎn)頗為流行。費(fèi)伯雄曾對(duì)此提出置疑，曰:“此方注云統(tǒng)治六郁，豈有一時(shí)六郁并集者乎?” ^〔4〕 實(shí)際上，一種中藥具有多種功效，方中諸藥并非各逞一能而針對(duì)一郁，而是在共同體現(xiàn)行氣解郁的治法基礎(chǔ)上，再各司其特長(zhǎng)而兼治別的邪氣。這是正確理解和靈活應(yīng)用此方的關(guān)鍵。第三，方中君藥是川芎而不是香附。朱丹溪本人明確指出:“蒼術(shù)、撫芎總解諸郁，隨證加入諸藥”。并將該方命 名為“芎術(shù)湯”，足見其對(duì)方中川芎的重視。朱氏還另擬分治六郁的六郁湯六首，其中俱有川芎，而香附未用于濕郁，蒼術(shù)未用于血郁，此亦可作為朱氏重視川芎的有力佐證。方中撫芎（或川芎），辛溫香燥，主歸“肝、脾、三焦三經(jīng)”（《藥品化義》），又歸心經(jīng)。具有疏肝解郁，活血化瘀，行氣除脹，寧神，燥濕，止痛等多種功效。其用以行氣，，可以主治肝郁氣滯，脅肋脹痛，又可主治脾胃氣滯，脘腹不舒。故前人稱其“調(diào)一切氣”，“氣郁者宣之”，“中開郁結(jié)”。其用以“燥濕”（《本草綱目》），可以主治濕阻中焦之證，李時(shí)珍稱其治療濕泄，“其應(yīng)如響”，可見其燥濕之力甚強(qiáng);因其又能祛風(fēng)勝濕、止痛、寧神，故對(duì)濕郁肢體、氣血痹阻之周身走痛、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛，及心神不寧者，亦頗為常用。其用以活血，因其本為血中氣藥，對(duì)肝郁氣滯而致瘀血，心失所養(yǎng)及婦女月經(jīng)不調(diào)者，十分常用。欲解諸郁，本品可以直接針對(duì)氣郁、濕郁、血郁。又因其辛香溫燥，行氣調(diào)中，對(duì)食郁、痰郁亦有間接效果。故朱丹溪稱:“開郁行氣，止脅痛，心腹堅(jiān)痛，諸寒冷氣疝氣，亦以川芎辛溫……行氣血而邪自散矣?！庇种^:“郁在中焦，須撫芎開提其氣以升之，氣升則郁自降，故撫芎總解諸郁，直達(dá)三焦，為通陰陽(yáng)氣血之使?！保ㄒ浴侗静菥V目》）因而越鞠丸用以為君 ^〔3〕 。

此外，朱丹溪治氣郁、熱郁多用撫芎，治濕郁、血郁多用川芎，認(rèn)為撫芎長(zhǎng)于開提中焦之氣，川芎則活血、燥濕?！侗静菥V目》記載芎“出關(guān)中者，呼為京芎，亦曰西芎;出蜀中者，為川芎;出天臺(tái)者，為臺(tái)芎;出江南者，為撫芎。皆因地而名也?！敝焓纤弥畵彳号c川芎，到底是產(chǎn)地或品種差異，尚有待考證。目前，江西產(chǎn)的茶芎，又稱撫芎，為川芎的同屬植物（Ligusticum sinense Oliv.Cv.Chaxiong Mss.）主要栽培于九江地區(qū)。除江西習(xí)用外，還銷至湖北、湖南、安徽等地。據(jù)考證 ^〔4〕 ，撫芎入藥始于宋代，其名首見于《和劑局方》，當(dāng)時(shí)是作為川芎的代用品在南宋特殊歷史條件下出現(xiàn)的，藥理研究表明其代用川芎是其合理性的。為弄清撫芎是否可以代川芎用，有人在相同條件下，將二者分別提取、分離揮發(fā)油，并按對(duì)應(yīng)部位，進(jìn)行生物活性對(duì)比試驗(yàn)，結(jié)果相似 ^〔5〕 。因此，越鞠丸等方中的撫芎，目前大多使用川芎。此外，川芎產(chǎn)區(qū)在清明前后10天（距收獲期尚有4個(gè)月左右）挖出的健壯而未成熟的根莖，亦被藥農(nóng)稱為撫芎，一般作繁殖種苗，做藥用則質(zhì)量很差，臨床不能做“撫芎”使用。

參考文獻(xiàn)

1 吳昆.醫(yī)方考，南京:江蘇科技出版社，1985，96.

2 羅美.古今名醫(yī)方論，北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994，125.

3 費(fèi)伯雄.醫(yī)方論·卷二，耗心堂藏版，1987，86.

4 王惠民.撫芎的本草考證.中國(guó)中藥雜志，1992，17（6）:324.

5 熊文淑，鐘優(yōu)生.中藥茶芎有效成分的研究.江西中醫(yī)藥，1985，（5）:41.

作者單位:610075成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院（ 導(dǎo)師 博士研究生）

（收稿日期:2004-01-10）