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第三章、辯陽明病脈證并治 第一節(jié)、概說 一、陽明病的性質(zhì)和特點(diǎn)： 陽明病是外感病程中，邪入陽明經(jīng)、腑，正邪相爭激烈，邪熱極盛的階段，以內(nèi)熱亢盛，津傷化燥成實(shí)為特點(diǎn)。故陽明病性質(zhì)為里、熱、實(shí)證。 二、陽明病的部位： 《黃帝內(nèi)經(jīng)》陽明經(jīng)包括大腸經(jīng)、大腸腑和胃經(jīng)、胃腑?！秱摗分械年柮鞑≈饕婕笆株柮鞔竽c腑、足陽明胃經(jīng)和胃腑。實(shí)際上，陽明病的病變部位涉及到整個(gè)胃腸系統(tǒng)，《傷寒論》中統(tǒng)稱為“胃家”。 三、陽明生理： 1、經(jīng)脈：足陽明經(jīng)起于鼻梁凹陷處兩側(cè)，絡(luò)于目，從缺盆下循胸腹至足。 2、腑：脾臟與胃腑同居中州，經(jīng)脈互相絡(luò)屬，相為表里。胃主受納、腐熟，脾主運(yùn)化。胃主燥，以降為順，脾主濕，以升為健，二者共同完成水谷消化、吸收。大腸主傳導(dǎo)糟粕，卻賴肺氣的肅降、脾氣的布津和胃氣的降濁。 3、陽氣：明，著也，“陽明”就是陽氣顯著的意思，《內(nèi)經(jīng)》稱其為“二陽”，后世醫(yī)家稱其為“盛陽”。生理上，其陽氣的量比太陽之三陽要小，但比少陽之一陽要大，仍然是比較旺盛的。其陽氣的作用在胃腸之里，有腐熟水谷，變化糟粕的功能。其氣以降為順，以通為用。由于胃腸道是人體最內(nèi)部的器官，而陽明陽氣作用于胃腸道，所以說陽明主里。 四、陽明病的成因： 1、陽明本經(jīng)受邪：陽明經(jīng)脈被風(fēng)寒邪氣所傷，邪氣循經(jīng)入里化熱而形成陽明病，稱為“正陽陽明”。 2、邪由他經(jīng)傳來： (1)太陽病失治、誤治，邪傳陽明，稱“太陽陽明”； (2)少陽病誤治，邪傳陽明，稱“少陽陽明”。 (3)太陰病腐穢不去，日久從陽明燥化而出現(xiàn)大便硬，邪氣外出陽明而成陽明病。也叫臟邪還腑，陰病出陽。 五、陽明病的證侯分類和治法： 邪入陽明，多易化熱化燥，因此陽明病的主要證侯是盛陽感熱邪，兩陽相合，機(jī)體調(diào)動(dòng)了全身的抗病能力，正邪斗爭激烈，而表現(xiàn)出一派大熱大實(shí)的證侯，故醫(yī)家把陽明病看成是外感病陽證的極期階段。但陽明也有風(fēng)寒經(jīng)表證、胃家里虛寒證、陽明蓄血證。 (一)陽明經(jīng)表證： 由于經(jīng)脈循行體表，風(fēng)寒邪氣侵襲陽明經(jīng)脈，陽明經(jīng)陽被郁，就出現(xiàn)了陽明經(jīng)表之證。見額頭痛，緣緣面赤，目痛鼻干，夜臥不寧，發(fā)熱惡寒無汗等?！夺t(yī)宗金鑒》說：“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧”。由于陽明經(jīng)陽氣作用于胃腸道之里，所以經(jīng)表癥狀往往持續(xù)時(shí)間很短（約一天），邪氣很快化熱入里，故184條說：“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”。臨床上因陽明經(jīng)表證存在時(shí)間短，故醫(yī)生們較少遇到。治宜發(fā)汗解表，疏通經(jīng)脈，可選用葛根湯、麻黃湯或桂枝湯。 (二)陽明熱證： 1、熱在上焦，邪熱留擾胸膈：陽明經(jīng)誤下，邪熱留擾胸膈，癥見心煩不得眠，心中懊憹等，治以清宣郁熱——如梔子豉湯類。 2、熱在中焦：分胃熱彌漫和胃熱彌漫津氣兩傷證：癥見身大熱，多汗，煩渴，脈浮滑或脈洪大等，治以辛寒折熱或辛寒折熱益氣生津法，方用白虎湯或白虎加人參湯。 3、熱在下焦，陰虛水熱互結(jié)證：陽明經(jīng)熱誤下，使下焦陰傷，邪熱與水互結(jié)，癥見脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利等。治以育陰清熱利水，方用豬苓湯。 (三)陽明實(shí)證： 陽明實(shí)證為陽明病的主要證侯。 1、陽明腑實(shí)證：燥熱與腸中糟粕相結(jié)合而成燥屎，影響腑氣通降。證見：潮熱、譫語、腹?jié)M硬痛或繞臍痛，大便秘結(jié)，手足濈然汗出，舌苔黃燥或焦裂起刺，脈沉實(shí)有力等。腑證用下法。痞滿證——小承氣湯，通腑導(dǎo)濁緩瀉法；燥實(shí)證——調(diào)胃承氣湯，泄熱通便和下法；痞滿燥實(shí)——大承氣湯，泄熱通腑峻下法。 2、脾約證：胃陽強(qiáng)而脾陰弱，脾不能為胃行其津液，津液不能還入腸道，癥見小便數(shù)多，大便硬結(jié)，數(shù)日不大便而無所苦。治以滋津通便潤下法——麻仁丸。 3、津枯便結(jié)證：津液內(nèi)竭，腸道失潤，而見干燥的糞便結(jié)滯肛內(nèi)，大便難出。治用蜜煎導(dǎo)法或豬膽汁灌腸法。 4、陽明蓄血證：陽明之熱與陽明久有的瘀血相結(jié)，癥見其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑。治以逐瘀瀉熱，用抵當(dāng)湯。 (四)陽明其他證侯： 胃腑虛寒氣逆癥，見食谷欲嘔，治以溫補(bǔ)法，用吳茱萸湯。 胃家虛冷噦逆證，當(dāng)治以溫中。 (五)陽明變證：主要為濕熱發(fā)黃證。陽明之熱與太陰之濕相合，濕熱互結(jié)，郁蒸發(fā)黃，癥見身黃如橘子色，但頭汗出身無汗，小便不利，渴飲水漿，腹脹滿。治宜清熱利濕——茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯類。 禁忌：不可妄用發(fā)汗、利小便等法。 第二節(jié)、陽明病提綱證 一、陽明病提綱： 提要：陽明病提綱。 語譯：陽明病，就是胃腸有實(shí)熱。 分析：胃家——泛指胃腸系統(tǒng)。 (1)燥熱未與有形實(shí)滯相結(jié)，而充斥于全身——稱經(jīng)證。 (2)燥熱與腸中糟粕相結(jié)，燥屎阻塞腸中——稱腑證。 辯證要點(diǎn)：陽明經(jīng)證之身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱；或陽明腑證之潮熱譫語，腹?jié)M痛拒按，大便秘結(jié)。舌紅，苔黃或焦燥，脈洪大滑數(shù)或沉實(shí)而大。 病機(jī)：津傷燥化，陽明實(shí)熱。 意義：胃家實(shí)指的是陽明篇的病機(jī)。 二、陽明病病因病機(jī)： 原文179、問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。 解詞：脾約——胃熱津傷，脾不能為胃行其津液，致津虧便秘者，叫“脾約”。 提要：陽明病的成因。 語譯：問：什么叫太陽陽明、正陽陽明和少陽陽明？答：太陽陽明就是脾約，大便干燥而困難；正陽陽明是胃腸中有實(shí)積；少陽陽明由于發(fā)汗利小便之后，胃腸中缺乏水分，大便干燥而困難。 分析：陽明病的成因有三： 1、太陽病過汗或誤用吐、下、利小便等損傷津液，邪氣入里，化熱化燥，約束脾陰，脾不能為胃輸轉(zhuǎn)津液，腸道失潤而便秘的叫“脾約”——太陽陽明“脾約”。 2、素體胃熱亢盛，邪氣入里，化燥成實(shí)，名“胃家實(shí)”。即外邪直犯陽明——正陽陽明“胃家實(shí)”。 3、少陽病誤用汗、吐、下、利小便等法，損傷津液，邪自半表半里入于陽明，化燥成實(shí)，名“大便難”。——少陽陽明，“大便難”。 按：陽明病的成因雖有三，但形成陽明后，究竟成為脾約、胃家實(shí)或大便難，則須依具體情況而定，不可拘泥。 參考原文181、問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。 解詞：不更衣——即不大便。 提要：辯太陽病誤治亡津液轉(zhuǎn)為陽明病。 分析：太陽病，汗不如法或汗之太過，或誤下、利小便損傷津液，胃中干燥，外邪入里化熱，形成陽明病，出現(xiàn)不大便，或燥熱內(nèi)結(jié)成實(shí)，或大便難之證。 參考原文185、本太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。 解詞：汗出濈濈然——指汗出連綿不斷。 提要：太陽病汗出不徹及傷寒邪熱亢盛均能轉(zhuǎn)屬陽明。 分析：本條應(yīng)分兩段： 1、太陽病當(dāng)用汗法，但若發(fā)汗不徹，則易致外邪化熱入里，損傷津液，而成陽明病。 2、太陽病未經(jīng)誤治，因胃熱素旺，外邪化熱入里，亦可轉(zhuǎn)屬陽明。 傷寒發(fā)熱無汗——太陽傷寒。 嘔不能食——邪入少陽。 反汗出濈濈然——邪入陽明，化燥成實(shí)，燥熱迫津外泄。必見內(nèi)有燥熱之證。 此條為循經(jīng)傳：發(fā)熱無汗(太陽)→嘔不能食(少陽)→汗出濈濈然(陽明)。 小結(jié)：總之，太陽轉(zhuǎn)屬陽明有以下幾種情況： 1、發(fā)汗太過，損傷津液； 2、發(fā)汗不徹，邪熱入里； 3、不經(jīng)發(fā)汗或誤治而燥熱轉(zhuǎn)甚，形成陽明病。 參考原文188、傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。 提要：傷寒轉(zhuǎn)屬陽明的癥狀。 分析：濈然微汗出（指汗出雖微，卻連續(xù)不斷）——陽明燥化，里熱蒸騰，迫津外泄所致。以文所推，當(dāng)有潮熱譫語、腹?jié)M便秘等癥。 濈然微汗出，是陽明病的特征之一，故云 “轉(zhuǎn)系陽明”。 陽明病總病機(jī)： 1、經(jīng)熱亢盛； 2、燥實(shí)內(nèi)結(jié)。 郝萬山說：“陽明病的癥狀特征和病機(jī)：汗出濈濈然，是太陽之邪已完全轉(zhuǎn)屬陽明，其癥狀由無汗變?yōu)楹钩鲞B綿不斷，為太陽表邪全部入里化熱，里熱迫津外泄所致；濈然微汗出，是傷寒轉(zhuǎn)系陽明，即太陽初傳陽明，里熱雖成，但未熾盛，太陽表邪未盡，表氣尚有不暢，其證僅是微汗而非大汗”。 三、陽明經(jīng)表初感外邪的表現(xiàn)： 參考原文183、問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。 提要：陽明初感外邪的見證。 分析：不發(fā)熱而惡寒——陽明初感外寒，寒傷陽氣，溫煦失司，而見惡寒。里陽未能及時(shí)伸展，熱勢未顯，故無發(fā)熱。這是陽明經(jīng)表受寒的特征。此外還應(yīng)見到額頭痛，緣緣面赤，目痛鼻干等。因陽明之陽氣主要作用于胃腸之里，故寒傷陽明經(jīng)表，邪氣易循經(jīng)入里，化熱化燥，而成里實(shí)熱證。所以其惡寒程度較輕，為時(shí)短暫，很快就會(huì)出現(xiàn)邪熱內(nèi)熾的身熱、汗自出、不惡寒，反惡熱之陽明證。 參考原文184、問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。 提要：承上條言惡寒自罷的原因。 分析：脾胃居中焦而屬土，胃主燥，屬陽，主受納水谷，賴脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸以營養(yǎng)全身各臟腑。若燥化太過，胃熱亢甚，表里寒熱之邪皆聚于胃。邪從燥化，較為迅速，故其病初雖初感外邪，陽郁不伸，但繼則邪歸于胃，熱象很快顯露出來，故惡寒自罷，出現(xiàn)不惡寒，但惡熱。 按：六經(jīng)均有惡寒，但各有特點(diǎn)： 太陽之惡寒，與發(fā)熱并見； 少陽之惡寒，呈往來寒熱； 陽明之惡寒，很快自罷； 三陰之惡寒，始終不發(fā)熱，伴見里寒證。 四、陽明里熱實(shí)證的外證： 原文182、問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。 提要：陽明病里熱、里實(shí)證的外證。 語譯：問：陽明病外證有何表現(xiàn)？答：身熱，汗出，不惡寒，但惡熱。 分析：陽明里熱實(shí)證，反映在外的證侯叫“外證”。并不是指表證。包括： 參考原文186、傷寒三日，陽明脈大。 提要：陽明病的主要脈象。 分析：胃為水谷之海，陽明為多氣多血之經(jīng)，病入陽明，易化熱化燥，而成正盛邪實(shí)。 脈大——熱盛于里，熱盛血涌，脈管充盈所致。 鑒別：陽明脈大——大而有力，脈形寬闊——邪盛正不衰 第三節(jié)、陽明病本證 一、陽明經(jīng)熱證： (一)、熱擾胸膈證： A、梔子豉湯證： 原文76、發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。 解詞：(1)虛煩——指心煩由無形邪熱所致。 提要：論熱擾胸膈、心中懊憹的證治。 語譯：發(fā)汗吐下后，無形邪熱停聚于胸膈，上擾于心出現(xiàn)心煩不得眠的虛煩證，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)顛倒，心中懊憹，當(dāng)用梔子豉湯治療。若兼少氣者，用梔子甘草豉湯治療；若兼嘔者，用梔子生姜豉湯治療。 參考原文77、發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。 78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。 228、陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。 375、下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。 解詞：(1)少氣——即短氣。 提要：論熱擾胸膈、心中懊憹的證治。 分析：成因：1、表證誤用汗吐下，表邪入里； 病機(jī)：熱擾胸膈。 治法：清宣郁熱。 方藥：梔子豉湯。 梔子十四個(gè)，香豉四合（綿裹）。 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 現(xiàn)代用法用量：梔子7g，香豉7g。 先煎梔子，后納豆豉，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 方解：梔子——苦寒，清透郁熱，解郁除煩 梔子甘草豉湯。 梔子十四個(gè)，甘草二兩（炙），香豉四合（綿裹）。 現(xiàn)代用法用量：梔子7g，炙草10g，香豉7g。 先煎梔子、甘草，后納豆豉，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 方解：本證兼少氣不足以息，故加甘草——補(bǔ)中氣。 梔子生姜豉湯。 梔子十四個(gè)，生姜五兩，香豉四合（綿裹）。 現(xiàn)代用法用量：梔子7g，生姜25g，香豉7g。 先煎梔子、生姜，后納豆豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 方解：本證兼嘔吐，故加生姜——以和胃降逆止嘔。 使用注意： (1)以上三法中，香豉皆為后下，取其氣味輕薄，更能發(fā)揮輕浮宣散之效。 (2)服本方后，可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐，也可能不吐，但本方并非涌吐之劑。 郝萬山說：方后言，“得吐者，止后服。”易使人誤認(rèn)為梔子豉湯一類方劑具有催吐作用，實(shí)際上，上二味藥都不俱催吐作用。服梔子豉湯嘔吐是因此方治療熱郁胸膈，服藥火郁得開，胃氣得伸，正氣驅(qū)邪外出，往往有一吐為快的機(jī)轉(zhuǎn)，故有可能作吐而解。特別是病人心中懊憹，欲吐不吐的情況下，服藥后更易一吐為快。吐后胸中郁熱得以外泄，所以就不必服藥了。不過，臨床上也常見服梔子豉湯后不吐而病愈或好轉(zhuǎn)的。 現(xiàn)代應(yīng)用：近代用于中焦?jié)駸嶂c傷寒，副傷寒，肝膽濕熱之黃疸，邪熱內(nèi)擾之病毒性心肌炎，及郁熱之食道炎、胃炎等均可隨證加味使用。 B、梔子湯禁例： 原文81、凡服梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。 解詞：舊微溏——即病人平素大便稀溏。 語譯：凡是服用梔子豉湯一類方劑，病人平素脾胃虛弱、有大便稀溏者，不可與服之。否則易使中陽更虛，瀉利更甚。 提要：梔子湯禁例。 分析：凡服梔子湯（包括梔子豉湯、梔子生姜豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯類） 舊微溏（包括腹?jié)M、腹痛、納差、嘔逆等癥，凡屬脾胃陽虛，運(yùn)化無力者）——脾胃素虛，運(yùn)化功能不足。 C、兼證： 1、兼腹?jié)M： 原文79、傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。 提要：熱擾胸膈兼腹?jié)M的證治。 語譯：傷寒下后，出現(xiàn)心煩，腹?jié)M，坐臥不安的，為熱擾胸膈氣滯重證，當(dāng)用梔子厚樸湯清宣郁熱，行氣除滿。 分析：成因：表證誤下或里證攻下不當(dāng)。 辯證要點(diǎn)：心煩，腹?jié)M，臥起不安。 病機(jī)：邪熱留擾胸膈，氣機(jī)阻滯于腹。 治法：清熱除煩，寬中消滿。 方藥：梔子厚樸湯。 梔子十四個(gè)，厚樸四兩（炙，去皮），枳實(shí)四枚（水浸，炙令黃）。 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 現(xiàn)代用法用量：梔子7g，厚樸20g，枳實(shí)17g。 水煎取汁，分二次服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 方解：梔子——清熱除煩 現(xiàn)代應(yīng)用：多用于急性胃腸炎、腸傷寒、肝膽病、消化不良、神經(jīng)官能癥、菌痢、脫肛、疝氣、子宮脫垂等病見熱郁氣滯者。 2、兼心下痞塞： 原文393、大病差后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之。 解詞：勞復(fù)——指疾病初愈，因勞累而復(fù)發(fā)。 提要：病后余熱未盡，勞復(fù)的證治。 語譯：大病初愈，因勞累而復(fù)發(fā)者，用枳實(shí)梔子豉湯治療。 分析：成因：病愈后過度勞累而復(fù)發(fā)。 辯證要點(diǎn)：心煩懊憹，胸中痞滿，食少納呆，舌苔薄黃略膩，脈滑數(shù)。 病機(jī)：余熱復(fù)聚，熱擾胸膈，氣機(jī)痞塞。 治法：清熱除煩，寬中行氣。 方藥：枳實(shí)梔子豉湯。 枳實(shí)三枚，梔子十四個(gè)，香豉一升。 上三味，以清漿水七升，空煮取四升，內(nèi)枳實(shí)、梔子煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈。 解詞：(1)清漿水——即淘米泔水久貯味酸者。 現(xiàn)代用法用量：枳實(shí)13g，梔子7g，香豉17g。 以酸米泔水500ml，空煮取300ml，內(nèi)枳實(shí)、梔子煮取200ml，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，內(nèi)大黃5-10g，服之愈。 使用注意：(1)用酸漿水煎，取其調(diào)中和胃之功。 方解：梔子——清熱除煩 臨床體會(huì)：刑錫波說：“大病之后，陰氣大虛，陽氣浮越，體內(nèi)氣血都待恢復(fù)，每見善食易饑的現(xiàn)象。此時(shí)因脾胃功能尚未恢復(fù)，多食之后，常易發(fā)生停食發(fā)熱。枳實(shí)梔子豉湯對病后停滯發(fā)熱，是一個(gè)最適應(yīng)的方劑。甚至郁滯動(dòng)火，怒火雍滯，都可以用其消滯宣雍，以清余熱”。 證方鑒別： 梔子厚樸湯-表證誤下-熱擾胸膈,氣機(jī)雍滯-以腹?jié)M為主-清熱除煩寬中除滿-梔子,枳實(shí)加厚樸-重在寬中。 枳實(shí)梔豉湯-差后勞復(fù)-熱擾胸膈,氣機(jī)雍滯-心下痞為主-清熱除煩行氣消痞-梔子,枳實(shí)加豆豉-重宣散郁熱 3、兼中寒證： 原文80、傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。 解詞：丸藥——指有瀉下作用的丸藥。 提要：論熱擾胸膈兼中焦有寒的證治。 語譯：傷寒，醫(yī)以丸藥大下，損傷脾胃之氣，出現(xiàn)發(fā)熱煩躁，伴見下利，當(dāng)用梔子干姜湯清熱除煩，溫中扶脾。 分析：成因：傷寒誤用丸藥攻下。 辯證要點(diǎn)：身熱不去，微有心煩，或有腹?jié)M時(shí)痛，食少下利等。 病機(jī)：胸膈有熱，中焦有寒。 治法：清上熱，溫中寒。 方藥：梔子干姜湯。 梔子十四個(gè)，干姜二兩。 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 現(xiàn)代用法用量：梔子5g（實(shí)際稱重），干姜10g。 水煎取汁，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 方解：梔子——清上焦之熱 現(xiàn)代應(yīng)用：本方對上熱之心煩，身熱，并中寒之腹痛，下利者治之有效。近年用本方配瀉心湯，治療某些寒熱夾雜病證，如急慢性肝炎、慢性胃炎、膽囊炎，腸炎下利等。 證方鑒別： 梔子干姜湯—心煩身熱——胸膈郁熱，中焦寒留——心煩較輕，兼腹?jié)M時(shí)痛，下利納差。 梔子豉湯——心煩身熱——胸膈郁熱，——————心煩較重，兼心中懊憹，饑不能食。 (二)、陽明經(jīng)熱盛證： 原文176、傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。 解詞：表有熱，里有寒——此處指表里俱熱。又桂林古本《傷寒雜病論》作“里有熱，表無寒”，“里有熱”是白虎湯的適應(yīng)證，“表無寒”說明無白虎湯的禁忌癥。這一改，符合了白虎湯證的原意，可供參考。 語譯：傷寒，脈象浮滑，此為表里俱熱的緣故，用白虎湯治療。 參考原文219、三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語、遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。 解詞：(1)三陽合病——指太陽、陽明、少陽三經(jīng)病證同時(shí)出現(xiàn)。 提要：論陽明胃熱彌漫證的證治和治禁。 成因：1、素體陽熱亢盛，邪侵陽明之經(jīng)； 三陽合病的主癥和病機(jī)： 病機(jī)：無形邪熱熾盛，充斥表里。 治法：辛寒清熱。 方藥：白虎湯。 知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米（指汗稻谷飯米）六合。 上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 現(xiàn)代用法用量：知母30g，石膏80g，炙甘草10g，粳米30g。 水煎至米熟湯成，去滓，分3次溫服。 方解：石膏——辛寒清熱 臨床體會(huì)：刑錫波認(rèn)為：白虎湯的適應(yīng)范圍有四個(gè)特征：(1)是發(fā)熱而不惡寒；(2)是口渴引飲；(3)是心煩自汗；(4)是脈洪大。這四種脈證在各種傳染病發(fā)展到一定程度都可能出現(xiàn)。如腸傷寒、乙腦、猩紅熱、麻疹、白喉等。不論何種疾病，只要出現(xiàn)上述癥狀，都可用白虎湯。白虎湯主證中，以脈象洪大有力為辯證關(guān)鍵，尤以右手脈明顯。本方治伏暑療效亦佳。 三陽合病的治禁和誤治變證： 禁忌：1、禁汗：發(fā)汗則譫語——發(fā)汗傷津，使經(jīng)熱更盛，譫語加重。 2、禁下：下之則額上生汗，手足逆冷——誤下則陰竭于下，陽無所依而上越，故額上生汗。陽浮于上，不達(dá)四肢，故厥冷。 3、表證不解，不可濫用白虎湯（有汗不得用麻黃；無汗不得用白虎）。 證方鑒別： 飲厥-胃中停飲，阻遏陽氣——陽氣不能布達(dá)四末—溫胃化飲—茯苓甘草湯 痰厥-痰停胸中，胸陽被遏——陽氣不能布達(dá)四末—涌吐痰實(shí)—瓜蒂散 熱厥-熱邪亢盛，陽郁于內(nèi)——陽氣不能布達(dá)四末—辛寒清熱—白虎湯。 案40——外感邪入陽明： 患者余某，女，55歲，2005年7月5日診。 感冒后高熱不退一周，雖經(jīng)發(fā)汗解表，抗生素+激素點(diǎn)滴，熱退旋起，化驗(yàn)血象正常，在鎮(zhèn)醫(yī)院治療無效，來本所就診。問其癥狀，言發(fā)熱多汗，口渴不解，喜飲涼水，切其脈洪大而數(shù)，望其滿面通紅，舌紅苔黃而少津，辯為外感邪入陽明之經(jīng)，經(jīng)熱亢盛。治以辛寒清熱，予白虎湯。 生石膏60g，知母20g，粳米20g，炙草12g，天花粉20g。水煎服。2劑。 服一劑熱退身涼，汗止渴減，2劑服完，諸證若失。 按：本證為外感邪入陽明，證見壯熱汗出，大渴引飲，脈洪數(shù)，苔黃少津，顯系陽明經(jīng)熱亢盛，故投白虎湯2劑而愈。（余澤運(yùn)醫(yī)案） 案40——產(chǎn)后高熱 朱某，女，36歲，2010年3月診。 主訴：產(chǎn)后高熱一周。 患者素體健康，一周前在本縣協(xié)和醫(yī)院順產(chǎn)一女嬰，第二天開始發(fā)熱，婦產(chǎn)科急邀內(nèi)科會(huì)診，先按產(chǎn)后感冒處理，發(fā)熱不退。后認(rèn)為產(chǎn)后感染，經(jīng)用多種抗生素，熱仍不解，如此已持續(xù)七日。時(shí)余小弟在縣城開診所，患者系其親戚，急邀應(yīng)診，給開中藥仍無效。小弟來電向我求助，細(xì)問之下，答曰：“發(fā)熱40.2度，大汗出，不惡寒，無身痛鼻塞，口渴欲飲冷水，神清，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃。查血、尿常規(guī)均正?！薄Ｓ鄵?jù)述辯為產(chǎn)后邪入陽明，經(jīng)熱亢盛。方選白虎湯，因系產(chǎn)后，用山藥代粳米，因口渴明顯，用花粉代知母。 生石膏40g，天花粉20g，山藥30g，甘草10g。水煎服，2劑。 第三天余弟來電說，服藥1劑，當(dāng)夜熱退至37.5度，2劑服完，發(fā)熱全退，現(xiàn)母子平安。（余澤運(yùn)醫(yī)案） (三)、陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證： 原文168、傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。 語譯：傷寒，經(jīng)過或吐或下后，七八日外邪不解而入陽明之里，陽明經(jīng)熱亢盛，彌散全身，損傷氣津，表里俱熱。癥見全身壯熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，口大渴而心煩，舌上干燥，欲飲水?dāng)?shù)升的，為陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證，用白虎加人參湯治療。 參考原文169、傷寒無大熱，口燥渴心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。 170、傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無表證者，白虎加人參湯主之。 222、若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。 26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 提要：論陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證的證治。 成因：1、表證過汗或誤用吐下，邪傳陽明； 癥狀：大渴、大煩渴、口燥渴、舌上干燥、渴欲飲水、欲飲水?dāng)?shù)升——陽明經(jīng)熱亢盛，耗傷陰津，氣津兩傷。 心煩——經(jīng)熱亢盛，陰津耗傷，心神被擾。 表里俱熱——經(jīng)熱亢盛，充斥表里。 無大熱——熱迫津泄，大汗淋漓，熱隨汗出，故表無大熱。 時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡寒——熱盛迫津外泄，汗多津氣兩傷，表衛(wèi)不固。 脈洪大——經(jīng)熱亢盛，熱盛血涌。 辯證要點(diǎn)：發(fā)熱，汗出，舌上燥而口渴甚，伴見時(shí)時(shí)惡風(fēng)或背微惡寒。 上述白虎加參湯適應(yīng)癥共5條：1是熱結(jié)在里，表里俱熱；2是大汗出，示里熱迫津外泄；3是大煩渴不解，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升；4是脈洪大，但洪大脈有來盛去衰的特點(diǎn)，來盛表示邪盛，去衰提示津氣兩傷；5是背微惡寒，時(shí)時(shí)惡風(fēng)。后代溫病學(xué)家總結(jié)白虎湯為陽明四大癥，即：身大熱、汗大出、大渴、脈洪大，其實(shí)是白虎加參湯的適應(yīng)證。 注：白虎湯與白虎加參湯均為熱盛傷津，其區(qū)別點(diǎn)在于白虎加參湯有口大渴，為津氣損傷的程度較重。 病機(jī)：邪熱熾盛，津氣損傷嚴(yán)重。 治法：清邪熱，益氣津。 方藥：白虎加人參湯。 知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），人參二兩，粳米六合。 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 現(xiàn)代用法用量：知母30g，石膏80g，炙甘草10g，人參10g，粳米30g。 水煎至米熟湯成，去滓，分3次溫服。 方解：白虎湯——辛寒清熱 注意事項(xiàng)：無表證者，方可用白虎加人參湯。 現(xiàn)代應(yīng)用：用于治療各種感染性發(fā)熱；物理性發(fā)熱如暑熱；內(nèi)分泌紊亂和結(jié)締組織病，如糖尿病、尿崩癥、風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡等。 現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，本方有解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、降血糖作用。其降糖主藥是知母，石膏可使之互相協(xié)調(diào)。 臨床體會(huì)：刑錫波說：本方治陽明經(jīng)熱盛而元?dú)馓撊跽呤寄苡弥Ｈ裘}象和元?dú)鉄o虛弱現(xiàn)象，則又為白虎湯證矣。 案41——中暑高熱： 王某，男，38歲，中學(xué)廚師，1976年8月2日診。 酷暑盛夏，因幫同事辦喪事掌廚3天，突發(fā)高燒不退，T40.9度，半昏迷，無汗，背微惡寒，口大渴，面赤氣粗，用安比注射、冷水擦浴仍不退熱，切其脈洪大無力，望其舌干紅無津，苔黃燥，大便正常。辯為暑熱耗傷氣陰，正不勝邪。治以辛寒清熱，益氣生津。用白虎加人參湯加減。 生石膏125g，知母30g，粳米30g，炙草15g，西洋參15g，青蒿30g，（后下）滑石（包煎）30g。水煎服。2劑。 服一劑汗出，熱退至38度，神志轉(zhuǎn)清，口渴大減；2劑服完，體溫正常，唯感乏力肢軟，以竹葉石膏湯加山藥、石斛、生地調(diào)理而愈。 按：本證乃夏月中暑，津傷氣耗之證。暑熱閉塞毛竅，熱不外泄，則高熱無汗；熱盛津傷氣耗，則背微惡寒，口渴而舌干苔燥；熱擾心神則神昏。因病急勢重，故用大劑白虎湯辛寒清熱，宣散表閉；西洋參益氣生津；青蒿透暑清熱；滑石清熱利濕。因藥證相符，故兩投而愈。（余澤運(yùn)醫(yī)案） 案42——消渴（糖尿?。?/span> 李某，男，54歲，2005年5月7日診。 口渴多飲，尿頻量多，倦怠乏力一個(gè)月。 患者于兩個(gè)月前，初覺口干，尿量較平時(shí)稍多，懷疑得糖尿病，到縣醫(yī)院查空腹血糖6.5mmol/l，因達(dá)不到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，未加理會(huì)。近一月來感口渴加重，每天要喝水2000-3000ml，喜飲涼水，同時(shí)尿量明顯增多，每夜要解3-4次小便，食量也較以前增加，饑餓時(shí)感心悸頭暈，出冷汗，全身倦怠乏力，且感消瘦較快，聽說筆者學(xué)過糖尿病，特來門診求治。 刻診：診脈洪數(shù)無力，身體消瘦，輕度脫水貌，面紅而口唇干燥，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃。查：空腹血糖16.5mmol/l，尿糖（+++）。 臨床診斷：Ⅱ型糖尿病。中醫(yī)辯證：消渴病-陽明經(jīng)熱亢盛，氣陰兩虛。 《傷寒論》168條曰：“┄┄大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”。方選白虎加人參湯合生脈散。 西洋參12g，麥冬30g，五味子10g，生石膏60g，天花粉40g，知母15g，粳米一撮，甘草12g，生山藥30g。 5劑，水煎至米熟湯成，分3次餐前半小時(shí)服。 美比達(dá)5mg， 5月14日二診：口渴已止，尿量減至每天5次約2000ml，食量減少，乏力減輕，舌紅轉(zhuǎn)淡，舌面仍乏津，苔薄白，脈大而微數(shù)。查：空腹血糖7.8 mmol/l，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/l，尿糖（+）。 上方減石膏為40g，花粉30g，加蒼術(shù)15，元參15。 7劑，水煎服。 西藥同上。 5月22日三診：口渴，尿多消失，全身有力，自感病已痊愈。 查：空腹血糖5.6mmol/l，尿糖（-）。 囑停服中藥。用美比達(dá)5mg， 患者認(rèn)為病已痊愈，要求停藥，筆者告訴患者，糖尿病是終生性疾病，目前只能控制，不能痊愈，血糖控制到正常水平，仍需用降血糖西藥長期維持治療。并囑咐患者注意控制主食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)煅煉，及時(shí)監(jiān)測血糖，多了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，長期用西藥控制血糖等，可望帶病長壽。（余澤運(yùn)醫(yī)案） 證方鑒別： 發(fā)熱,汗出,惡風(fēng)-虎加參證：發(fā)熱高,惡風(fēng)輕,兼口燥渴飲水,舌紅苔黃干燥,脈洪大。 發(fā)熱,汗出,惡風(fēng)-桂枝湯證：發(fā)熱輕,惡風(fēng)重,兼口不渴,脈浮緩或浮數(shù),舌淡苔白。 (四)、陽明津傷水熱互結(jié)證： 原文223、若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 語譯：陽明經(jīng)證誤下后，出現(xiàn)脈浮，發(fā)熱，口渴欲飲水，小便少而排出不暢，為余熱深入下焦與水互結(jié)于膀胱，可用豬苓湯治療。 提要：陽明津傷水熱互結(jié)證的證治。 成因：1、陽明病誤治傷津； 病機(jī)：陰傷有熱，水氣不利。 治法：清熱滋陰利水。 方藥：豬苓湯。 豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩。 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服七合，日三服。 折現(xiàn)代量（原方原量）：豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各15g。 水800ml，先煮四味，取400ml，去滓，內(nèi)阿膠烊消，溫服140ml，日三服。 方解：阿膠————滋陰潤燥 現(xiàn)代應(yīng)用：適用于陰虛水熱互結(jié)之小便不利，排尿澀痛，尿血，淋病，下利，咳嘔、心煩失眠等?，F(xiàn)代之慢性腎炎、泌尿系感染、腎結(jié)核、腎盂積水、腎結(jié)石、乳糜尿、血尿等見小便不利，微熱或低熱，舌紅少苔或少津，脈細(xì)數(shù)為辯證要點(diǎn)。 案43——熱淋（慢性腎盂腎炎急性發(fā)作）： 陳某，女，36歲，2000年3月10日診。患腎盂腎炎2年，發(fā)則高熱寒戰(zhàn)，腰痛，伴尿路刺激征，每年發(fā)作2-3次，需經(jīng)輸液抗生素一周余方能緩解，反復(fù)發(fā)作。本次因感冒后復(fù)發(fā)已半月余，小便滴瀝刺痛，尿意窘迫，低熱，腰痛，手足心熱，肢軟乏力，渴喜冷飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。尿檢：白細(xì)胞滿視野，蛋白（++）。辯為濕熱侵及下焦，陰傷水熱互結(jié)，氣化不利。治以育陰清熱利水。方選豬苓湯加味。 豬苓15g，茯苓20g，澤瀉12g，滑石（包煎）30g，阿膠（烊化）15g，琥珀(沖)6g，白花蛇舌草30g，魚腥草（后下）30g，車前草15g。水煎服。5劑。 二診：上方服3劑低熱退，5劑服完，尿路刺激征消失。尿檢：白細(xì)胞0-2，蛋白消失。上方加減化裁服致30劑，諸證消失，尿檢正常，隨訪至今未發(fā)作。 按：本案腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，病情遷延2年，為濕熱久羈下焦，耗傷腎陰，陰虛水熱互結(jié)，故見尿意窘迫不利，低熱腰痛，口渴舌紅脈數(shù)等癥。豬苓湯能育陰清熱利水，與本病病機(jī)相符，故投之立見奇效，經(jīng)方之生命力可見一斑。 （余澤運(yùn)醫(yī)案） 證方鑒別： 豬苓湯—水蓄下焦——陰虛內(nèi)熱，氣化失司—小便不利—兼發(fā)熱不惡寒，心煩不眠，舌紅少苔。 五苓散—水蓄下焦——膀胱不利，氣化不行—小便不利—兼惡寒發(fā)熱，舌淡苔白等。 參考原文224、陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。 提要：豬苓湯的禁忌。 分析：汗多——胃家熱盛迫津外泄； 治法：宜清熱養(yǎng)陰。 禁忌：不可與豬苓湯——津傷復(fù)利尿，可致津更傷而熱愈熾。 鑒別： 陽明熱盛傷津—發(fā)熱,渴欲飲水—發(fā)熱重,小便利,汗出多,舌紅苔黃躁—禁用豬苓湯。 陰虛水熱互結(jié)—發(fā)熱,渴欲飲水—脈浮細(xì)數(shù),小便不利,汗出少,舌嫩紅—用豬苓湯。 二、陽明病實(shí)（陽明腑實(shí)）證： 成因：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)。 證侯特征： 1、全身毒熱內(nèi)盛的證侯； 2、腹部的實(shí)證表現(xiàn)。 三承氣湯的各自特點(diǎn)： 調(diào)胃承氣偏于瀉熱，以熱為主者用之； 小承氣湯偏于通腑部實(shí)邪阻滯，以腑實(shí)為主者用之； 大承氣湯兩者兼?zhèn)?，熱、?shí)兼?zhèn)湔哂弥?/span> (一)、承氣湯證： 1、燥實(shí)證（調(diào)胃承氣湯證）： 原文248、太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。 解詞：(1)蒸蒸發(fā)熱——蒸蒸,興盛貌。蒸蒸發(fā)熱，形容里熱熾盛的樣子。 語譯：患太陽病不久，用辛溫發(fā)汗而病未解除，出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱，這是因陽明內(nèi)實(shí)，可用調(diào)胃承氣湯。 參考原文207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。 249、傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。 提要：論述陽明燥熱內(nèi)郁的證治。 病因：1、太陽病發(fā)汗不當(dāng)，轉(zhuǎn)屬陽明； 姜佐景說：“仲圣常言‘胃中有燥屎’，此‘胃中’即‘腸’字之別稱，并非言‘胃之中’，故‘調(diào)胃承氣’之胃，‘微和胃氣’之胃均作‘腸’字解”。 又說：“仲圣言‘太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！率险J(rèn)為‘此外之不解，由于里之不通。故太陽之頭項(xiàng)強(qiáng)痛雖未解，而陽明之發(fā)熱不惡寒已外見?！恢柮饕嘤蓄^痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴；陽明亦有發(fā)熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕。故此‘不解’二字，并非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也”。 病機(jī)：燥熱內(nèi)盛，腑實(shí)初結(jié)（里熱熾盛為主，腑氣不暢為輔），氣滯不甚。 治法：瀉熱和胃，潤燥軟堅(jiān)。 方藥：調(diào)胃承氣湯。 甘草二兩（炙），芒硝半升，大黃四兩（清酒洗）。 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。 現(xiàn)代用法用量：炙甘草10g，芒硝17g，大黃20g。 先煎炙草、大黃，后入芒硝烊消盡，溫頓服之。 使用注意：本湯服法有兩種： 1頓服：以攻下邪熱,用于陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)之腹脹,不大便,心煩,蒸蒸發(fā)熱等； 2少少溫服以調(diào)和胃氣,潤腸通便,用于太陽病初轉(zhuǎn)陽明,胃氣不和,譫語等。 方解：大黃——苦寒，蕩滌實(shí)熱 本方中硝黃合用，瀉下之力猛峻，可直下腸胃，通過胃腸道來排泄體內(nèi)的燥熱、毒素。甘草和硝黃同用，甘緩和中，使硝黃峻下之力緩緩發(fā)出，也使藥效時(shí)間延長，只有這樣，才能達(dá)到以瀉熱為主的目的。 郝萬山說：“陽明腑實(shí)證，是由全身熱毒內(nèi)盛的證侯和腹部的實(shí)證兩組證侯組成的。如果只有第一組證侯，充其量可以診斷為陽明熱證，如果只有第二組證侯，這不是外感病而只是雜病的“腹?jié)M”中的實(shí)證，不能稱為陽明腑實(shí)證。只有兩組證侯同時(shí)存在，才可診斷為陽明腑實(shí)證。當(dāng)全身熱毒內(nèi)盛的證侯明顯，而腹部的實(shí)證表現(xiàn)較輕時(shí)，這就是調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證了，因調(diào)胃承氣湯是重在瀉熱的方劑”。 現(xiàn)代應(yīng)用：常用此方治療急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性扁桃體炎、大葉肺炎、產(chǎn)后脘腹痛、小兒口腔潰瘍、粘連性腸梗阻、乙腦、敗血癥、腮腺炎、傳染性軟疣，流行性出血熱、產(chǎn)后癃閉、冠心病，農(nóng)藥中毒等具有陽明腑實(shí)之病機(jī)者。 案44——食滯發(fā)熱 劉某，男，5歲，2011年2月6日診。 主訴（其母代訴）：頭痛發(fā)熱，嘔吐不食5天。 患兒于5天前在外玩耍受涼后當(dāng)夜即發(fā)熱，流涕，訴頭痛，第二天到鎮(zhèn)醫(yī)院就診，給予感冒顆粒、再林、雙黃連等，服后發(fā)熱稍減，但仍訴頭痛，并兼嘔吐不食，又就診于臨近衛(wèi)生所，給服中西藥（藥不祥），癥狀仍不減，第五天到本所就診。 刻診：發(fā)熱午后較重（體溫38.8度），時(shí)呼頭痛（前額正中痛），手足汗出，其母言發(fā)熱當(dāng)夜曾食火腿腸2根，第二天即嘔吐不食，叩其腹微脹，并感腹部發(fā)熱蒸蒸自內(nèi)而發(fā)，熱勢明顯高于軀干，病后4天未解大便，聽診雙肺無異常，查頸軟無抵抗，舌紅苔黃厚而膩，脈滑數(shù)。 查：血常規(guī)正常。 辯證：外感邪入陽明，燥熱內(nèi)盛，腑實(shí)初結(jié)。 《傷寒論》248條曰：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”。 治以瀉熱和胃。方選調(diào)胃承氣湯。 大黃10g，甘草8g，芒硝（沖）10g。1劑。 先煎大黃、甘草，去渣，沖入芒硝，分3次服。 2月8日二診：其母言服第二次藥后，當(dāng)夜解大便2次，第1次糞便初硬后溏，隔2小時(shí)后又解1次溏便，解后即安然入睡，第二天晨起量體溫36.9度，思食，食后即能下地玩耍，視其舌苔，厚膩轉(zhuǎn)薄，舌質(zhì)乏津。以竹葉石膏湯合保和湯以善后。 按：本證于感冒后發(fā)熱頭痛，一般易誤診為感冒，但細(xì)察其不同點(diǎn)是：感冒發(fā)熱，必伴惡寒，為病在太陽；本例發(fā)熱不惡寒，且午后發(fā)熱更高，熱勢蒸蒸自內(nèi)而發(fā)，為病入陽明。姜佐景說：“陽明亦有頭痛，惟痛在闕上（印堂之上，前額正中），不在太陽穴；陽明亦有發(fā)熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕。故大論曰‘太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之’，此‘不解’二字非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也”。（余澤運(yùn)醫(yī)案） 2、痞滿證（小承氣湯證）： 原文213、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語；小承氣湯主之；若一服譫語止者，更莫復(fù)服。 語譯：陽明病，其人出汗過多，體內(nèi)津液外泄致胃腸中津液耗傷，胃腸干燥結(jié)實(shí)，大便硬結(jié)。便結(jié)阻滯腑氣不通，濁熱上擾而出現(xiàn)譫語，可用小承氣湯。若服藥后便通而譫語止，不需要再服，以免損傷正氣。 參考原文250、太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。 374、下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。 214、陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。 解詞：脈滑而疾——指脈象圓滑流利快速。 提要：論述陽明燥結(jié)（小承氣湯證）的證治。 病位：胃腸。 病性：有形實(shí)熱（較重）。 癥狀：1、脈象：（沉）滑而疾——熱邪內(nèi)盛，氣盛血涌，為實(shí)熱雖結(jié)，并未 郝萬山說：由白虎加參湯的“熱結(jié)在里，表里俱熱”，到調(diào)胃承氣湯的“蒸蒸發(fā)熱”，再到大承氣湯的“日晡所發(fā)潮熱”，是熱邪由彌散到內(nèi)斂的三個(gè)不同階段。白虎加參證屬胃熱彌漫，熱邪充斥周身，彌散內(nèi)外，因此24小時(shí)持續(xù)高熱；調(diào)胃承氣湯證，熱邪和陽明糟粕初結(jié)，熱勢已有所內(nèi)斂，但仍然可表現(xiàn)為24小時(shí)的里熱熾盛，這就是蒸蒸發(fā)熱；大承氣湯證屬熱邪完全和糟粕相結(jié)，熱邪已內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚、內(nèi)郁，在平常時(shí)間發(fā)熱表現(xiàn)不出來，只有日晡（下午3-5點(diǎn)）前后，陽明經(jīng)氣旺盛時(shí)，正邪斗爭劇烈，發(fā)熱則明顯表現(xiàn)出來。 鑒別：熱結(jié)旁流—下利—便次多，糞量少，腹?jié)M痛不減，腹痛拒按。 辯證要點(diǎn)：大便硬，潮熱或發(fā)熱微煩，腹大滿，脈滑而疾。 病機(jī)：熱實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。 治法：瀉熱通便，消滯除滿。 方藥：小承氣湯。 大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實(shí)三枚（大者，炙）。 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。 現(xiàn)代用法用量：大黃20g，厚樸10g，枳實(shí)13g。 水煎取汁，分溫二服。 使用注意： 1、煎法為三藥同煎，大黃不后入。 2、服后以瀉為度，“若更衣者，勿復(fù)服”，示中病即止，不宜過劑。 方解：大黃苦寒———攻下實(shí)熱 郝萬山說：前面說過，陽明腑實(shí)證，是由全身熱毒內(nèi)盛的證侯和腹部的實(shí)證兩組證侯組成的。如果以全身熱毒內(nèi)盛證侯的為主，則用調(diào)胃承氣湯；如果以腹部實(shí)證表現(xiàn)為主，則用小承氣湯。也就是說，調(diào)胃承氣湯以瀉熱為主，小承氣湯以通便為主。 現(xiàn)代應(yīng)用：用于治療胃扭轉(zhuǎn)、腦血栓、局限性腸炎、咳喘、高熱、小兒驚風(fēng)、癃閉、水腫、呃逆、蕁麻疹、口臭、腸梗阻、急性腹膜炎、急性膽囊炎、乙腦等，以大便不通，腹脹滿痛為辯證要點(diǎn)。 3、痞滿燥實(shí)證（大承氣湯證）： 原文238、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。 語譯：陽明病經(jīng)過下后，患者感覺心中懊憹而煩，若腸中結(jié)有燥屎者，可攻下之，宜用大承氣湯。若雖感腹中微滿，但大便初頭硬，后必溏者，不可攻下。 參考原文239、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。 215、陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。 241、大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。 242、病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。 212、傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。 220、二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。 255、腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。 解詞：(1)胃中——此指腸中。 提要：陽明燥熱實(shí)邪內(nèi)結(jié)（大承氣湯證）的證治。 病性：有形實(shí)熱（重）。 病位：胃腸。 癥狀：(1)、脈象：沉遲——陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，氣血雍滯不暢。 總之，痞滿燥實(shí)之熱結(jié)重證可表現(xiàn)為以下兩組癥狀： (1)、不惡寒反惡熱，潮熱譫語，矢氣頻轉(zhuǎn)，大便不通，手足濈然汗出，腹部按之硬，或目中不了了，睛不和，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。 (2)、熱結(jié)旁流，下利清水色純青，腹部疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。 大承氣湯的主證，前人總結(jié)為痞、滿、燥、實(shí)證。 痞——是自覺胸脘部有閉塞壓重感； 滿——是脘腹脹滿，按之有抵抗感； 燥——是指腸中糞便，既燥且堅(jiān)； 實(shí)——是指胃腸有燥糞與實(shí)熱相結(jié)，而見便秘，腹痛拒按，或下利清水臭穢而腹痛拒按。 辯證要點(diǎn)：潮熱譫語，大便秘結(jié)，腹脹滿繞臍痛，拒按，手足漐漐汗出，脈沉實(shí)有力，重者不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。 病機(jī)：燥實(shí)內(nèi)結(jié)，陽明熱實(shí)。 治法：峻下熱實(shí)，蕩滌燥結(jié)。 方藥：大承氣湯。 大黃四兩（酒洗），厚樸半斤（炙，去皮），枳實(shí)五枚（炙），芒硝三合。 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下余勿服。 現(xiàn)代用法用量：大黃20g，厚樸40g，枳實(shí)23g，芒硝10g。 先煎厚樸枳實(shí)，去滓，入大黃再煎取汁，入芒硝烊消盡，分溫作2-3次服，得下余勿服。 使用注意：本方煎服法是： 1、 2、 方解：大黃苦寒———瀉熱去實(shí)，蕩滌腸胃 現(xiàn)代應(yīng)用：本方現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛，尤其在救治急危病人中建功。如各類腸梗阻、急性闌尾炎、腹膜炎、腸粘連、急性壞死性小腸炎、急性黃疸性肝炎、膽囊炎膽石證、化膿性膽管炎、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎、幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、腦血管意外、精神病、乙腦、菌痢、急慢性腎炎、眼病、咽喉口腔病、閉合性腦損傷等屬陽明熱盛，燥結(jié)成實(shí)者均可應(yīng)用。 刑錫波說：本方在疾病危急時(shí)，常為挽急救危之要方，因不用重劑以瀉熱滌積，清血解毒，無以挽危局而轉(zhuǎn)生機(jī)。本方之清熱解毒，是通調(diào)大小便，將體內(nèi)和血液中的毒邪掃蕩而出。故服本方后，不但小便紅赤，而其粘稠度亦格外明顯。通過攻下，可使瘀滯消散，毒邪外排。因此，本方應(yīng)用恰當(dāng)，常能治療危急大證。 大承氣湯證予后： 脈弦者生——弦長不躁疾，為陰液未竭，尚有生機(jī)。 脈澀者死——短澀，屬正虛邪實(shí)，熱極津枯，攻補(bǔ)兩難，故死。 案45——中風(fēng)閉癥（腦出血）： 患者袁某，女，55歲，1996年8月診。 6天前上午勞動(dòng)中突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，鄰居抬回家中，急邀余弟澤江往診。當(dāng)時(shí)查血壓210/130mmhg，右側(cè)癱瘓，中度昏迷，瞳孔縮小，對光反射差，神經(jīng)系體征（+）。診為急性腦出血，因不便轉(zhuǎn)診，在家就地?fù)尵取＝?jīng)用控制血壓，改善腦水腫，糾正水電解質(zhì)平衡，腦細(xì)胞活化劑等綜合治療6天，病人仍昏迷不醒，家屬邀余會(huì)診。 刻診：昏迷不醒，時(shí)煩躁不安，面色通紅而如蒙油垢，喉中微有痰聲，發(fā)熱（體溫37.8）午后為甚,多汗，大便6日未行，腹脹痛拒按（按壓腹部有痛苦表情），矢氣多而奇臭，口氣熱而臭穢，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥而中心黑干有芒刺，脈沉實(shí)。辯證為風(fēng)火痰熱兼燥實(shí)內(nèi)結(jié)，熱結(jié)陽明，沖激腦竅，閉塞神明。治以峻下熱實(shí)，蕩滌燥結(jié)。方選大承氣湯加味。 1、大黃（后下）30g，芒硝（烊沖）20g，炒厚樸20g，炒枳實(shí)15g，代赭石（先煎）30g，懷牛膝20g，槐米20g，鮮竹瀝50ml（沖服），羚羊角粉（另煎）3g，石決明30g。水煎過濾，經(jīng)鼻飼管分3次注入胃中，6小時(shí)1次。 2、安宮牛黃丸2粒，每次1粒，每日2次，研后鼻飼。連用3天。 3、西藥支持療法用藥不變。 二診：上藥當(dāng)天下午煎后鼻飼1次，當(dāng)夜矢氣頻轉(zhuǎn)，半夜家屬鼻飼二煎，天明便下少量干便，早晨灌3煎，上午10點(diǎn)排奇臭糞便，先硬后溏，當(dāng)天午后已熱退而能睜眼看人，神智已開始清醒。后在本方中去硝、黃，稍事化裁又進(jìn)1劑，此后病情便逐漸進(jìn)入坦途，經(jīng)中西藥、針灸等綜合調(diào)理1月，痊愈。 按：本例屬中風(fēng)閉證，因陽明腑實(shí)證具，治宜峻下熱實(shí)，蕩滌燥結(jié)，兼清熱化痰開竅。方選大承氣湯峻下熱結(jié)；赭石、牛膝引血下行；槐米清熱涼血，羚羊角、石決明涼肝熄風(fēng)，竹瀝清熱化痰；安宮牛黃丸涼血開竅。腦出血急性期降腦壓是西醫(yī)的基本措施之一，中醫(yī)雖無降腦壓之說，但臨床實(shí)踐證明，通腑瀉熱常可達(dá)此目的。因出血性中風(fēng)多為氣血并走于上而發(fā)生之大厥，多數(shù)病例在急性期因氣機(jī)上逆，腑氣不降而見無大便或大便秘結(jié)，并見口氣臭穢，舌苔黃厚。通腑治療可使腑氣得通，猶如釜底抽薪，使氣血轉(zhuǎn)引而下，從而降低腦壓。臨床證明，病人常隨著大便得通而神志轉(zhuǎn)清。此外，若能結(jié)合開竅、化痰、和血、利尿等法靈活運(yùn)用于臨床，可明顯提高降低腦壓之療效，為中醫(yī)治療出血性中風(fēng)爭得一席之地。（余澤運(yùn)醫(yī)案） 案46——急性子宮內(nèi)膜炎： 大承氣湯變方——攻毒承氣湯驗(yàn)案： 郭玉梅，女，31歲，煤礦工人家屬。1967年10月9日急診。 患者于經(jīng)凈次日去公共澡堂洗澡，當(dāng)晚即感少腹脹痛如針刺，黃帶穢臭，灼熱，腰痛，夜半時(shí)開始寒戰(zhàn)高熱如瘧，體溫39.5，自服止痛片、四環(huán)素后得汗，入睡。今晨起床后頭痛嘔吐，體溫回升至39.7度。礦醫(yī)院注射青霉素800萬U、安乃近2支后，又緩解。12時(shí)起頭痛如破，噴射狀嘔吐，高熱達(dá)40度。黃臭帶增多，夾有血水，少腹絞痛不可近，神識(shí)昏迷，牙關(guān)緊閉，時(shí)時(shí)抽搐。脈數(shù)搏指，苔黃厚膩，口中惡臭。礦醫(yī)院診為急性子宮內(nèi)膜炎，盆腔膿腫，已發(fā)展為膿毒敗血癥。因癥情險(xiǎn)重，建議急送縣醫(yī)院搶救?；颊呒覍賵?jiān)持要用中藥治療，乃以三棱針重刺十宣出血，雙尺澤抽取黑血10ml，針瀉素廖、合谷，患者全身透汗，蘇醒，嘔吐亦止。遂書簡要方案：癥由經(jīng)后洗澡，穢濁不潔之物侵入前陰，濕熱化毒，結(jié)于胞宮血室，熱極動(dòng)風(fēng)，上犯神明。擬攻毒承氣湯掃蕩熱毒，以剎病勢而挽危急： 二花240g，芙蓉葉、連翹、生大黃、柴胡、生苡仁各30g，蒼術(shù)、黃柏、蚤休、丹皮、紫草、桃仁各15g，冬瓜仁60g，漏蘆12g，炮甲珠、甘草、車前子（包）各10g，川楝子30g，醋元胡（研粉沖服）6g，芒硝（另包）30g。 白酒100ml，冷水浸泡1小時(shí)，急火煎沸10分鐘，得汁3000ml，每服300ml，2-3小時(shí)一次，每次沖化芒硝10g，元胡粉1.5g，得瀉2次，去芒硝不用。一鼓作氣，不分晝夜，按時(shí)連服，以阻斷病勢。 患者于晚7時(shí)服藥一次，8時(shí)許暢瀉惡臭便一次，腹痛止。9時(shí)繼服一次，11時(shí)體溫降至38.5度，黃帶變稀。夜半2時(shí)，體溫37度，患者入睡。余守護(hù)觀察一夜，至次日天亮，共服藥6次，約1劑的2/3弱，諸癥已愈八九，囑余藥棄去不用，改投清腸飲3劑。余于9時(shí)返回本院時(shí)，患者已能出門送行?；颊邚拈_始服藥至基本痊愈歷時(shí)12小時(shí)，藥費(fèi)當(dāng)時(shí)不足10元。 余在農(nóng)村條件下，經(jīng)治多例危重急腹癥，取得成功經(jīng)驗(yàn)之后，將上方定型，名“攻毒承氣湯”。除上述病癥外，對急性胰腺炎、重癥肺膿瘍、肝膿瘍、外科創(chuàng)傷毒血癥，均治愈。90%病人，不待一劑藥服完已基本痊愈。（李可醫(yī)案） 4、陽明三急下證： 原文252、傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。 語譯：外感病經(jīng)過數(shù)日，出現(xiàn)目睛昏暗無神，視物不清爽，眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，既無發(fā)熱惡寒之表證，也無潮熱譫語等里證，大便硬結(jié)，排出困難，身有微熱，此為陽明燥熱亢盛，肝腎陰精大傷，真陰欲竭的實(shí)證。治宜急下以存陰，用大承氣湯。 解詞：(1)目中不了了——即目睛昏暗無神，不清爽。 提要：傷寒目中不了了，睛不和者，宜急下存陰。 分析：傷寒六七日，無表里證——指無發(fā)熱，惡寒，頭痛之表證，又無潮熱，譫語等里證。 大便難，身微熱——陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，熱邪深伏而不外達(dá)。 目中不了了，睛不和——陽明熱邪亢極，肝腎陰精大傷，真陰欲竭，臟腑精氣虧耗，目失所養(yǎng)。 病機(jī)：陽明燥熱亢盛，肝腎陰精大傷，真陰欲竭。 治法：病情危急，須急下存陰。 方藥：大承氣湯。 原文253、陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。 語譯：陽明病，發(fā)熱汗多者，勢必津傷液竭，治宜急下存陰，用大承氣湯。 提要：陽明病，發(fā)熱汗多者，宜急下存陰。 分析：發(fā)熱汗多——陽明燥熱傷津耗液，迫津外泄之勢猛烈。 病機(jī)：陽明里熱亢盛，迫津外泄，津液過耗。 治法：急下存陰。用大承氣湯。 原文254、發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。 語譯：發(fā)汗后病情不解，又見腹?jié)M痛，為汗后劫奪津液，陽明燥熱成實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)。治宜急下存陰，宜大承氣湯。 提要：汗后陽明腑實(shí)，宜急下存陰。 分析：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛——發(fā)汗太過，津液外奪，陽明燥熱形成迅速，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯。 病機(jī)：汗多傷津，里熱熾盛，燥屎內(nèi)結(jié)。 治法：急下存陰，方用大承氣湯。 三急下證的共同特點(diǎn)：熱盛津傷。 三承氣湯的鑒別： 共同點(diǎn)：三方均用大黃以蕩滌腸胃積熱。 不同點(diǎn)：大承氣湯硝黃后下，且加枳樸以行氣，故攻下之力頗峻，主治痞滿燥實(shí)之陽明熱結(jié)重證。大承氣瀉熱與通腑之力俱重，故全身熱毒內(nèi)盛和腹部實(shí)證俱重者宜之。 小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳樸用量亦減，故攻下之力較輕，主治痞滿實(shí)之陽明熱結(jié)輕證，而燥證未具。小承氣重在通腑，故腹部實(shí)證為主者宜之。 調(diào)胃承氣湯不用枳樸，雖后納芒硝，而大黃與甘草同煎，故瀉下之力較上兩方緩和，主治陽明燥熱內(nèi)結(jié)而無痞滿之證。調(diào)胃承氣重在瀉熱，故全身熱毒內(nèi)盛的證侯宜用。 (二)、脾約證（麻子仁丸證）： 原文247、趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。 解詞：趺陽脈——即足背動(dòng)脈，在沖陽穴處，屬胃經(jīng)。 提要：論脾約證治。 語譯：診趺陽脈浮澀，浮為胃氣偏于燥亢，澀為津液偏滲膀胱而小便頻數(shù)。上述病理機(jī)制相因?yàn)榛?，形成胃氣燥亢，津液匱乏，大便因硬而難解的病證，用麻子仁丸治療。 成因：胃陽盛，脾陰虛，津液不能還入胃腸道，而致小便數(shù)多，大便硬結(jié)。 病位：大腸，脾胃。 病性：虛中挾實(shí)。 癥狀：趺陽脈浮——主胃熱亢盛； 特點(diǎn)：大便干結(jié)，甚則干如羊糞，不大便數(shù)十日而無所苦，不見譫語、潮熱、腹?jié)M痛等全身熱毒內(nèi)盛的表現(xiàn)，而見小便量多。 辯證要點(diǎn)：大便硬，小便數(shù)，腹無所苦。 病機(jī)：胃熱腸燥津虧。 治法：瀉熱潤腸通便。 方藥：麻子仁丸。 麻子仁二升，芍藥半斤，枳實(shí)半斤（炙），大黃一斤（去皮），厚樸一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）。 折現(xiàn)代量：麻子仁100g，白芍125g，枳實(shí)125g，大黃250g，厚樸30g，杏仁60g。 上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。 解詞：以知為度——知，《方言》“差、間、知、愈也”。即以愈為準(zhǔn)。 方解：麻仁——潤腸養(yǎng)陰通便 現(xiàn)代應(yīng)用：現(xiàn)代多用其治習(xí)慣性便秘、肛腸術(shù)后便秘、痔瘡便秘便血、產(chǎn)后便秘、急性支氣管炎、哮喘等屬胃熱腸燥津虧者。 用本方加油當(dāng)歸治產(chǎn)后便秘、老人便秘、腹部手術(shù)后便秘效好。 (四)、禁下證： 原文204、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。 提要：傷寒嘔多者不可攻。 分析：嘔多——A、嘔為少陽主證，陽明證嘔多，為邪未全離少陽，治應(yīng)從 注：郝萬山說：“經(jīng)典原文結(jié)合臨床實(shí)際，是學(xué)習(xí)和理解經(jīng)典的最好方法。在臨床上，什么樣的病人會(huì)有嘔多呢？當(dāng)然是腸梗阻。單純性腸梗阻主要表現(xiàn)為嘔吐不止，腹?jié)M不減，減不足言，按之痛，不大便，不排氣。但因不伴有全身毒熱癥狀，故不能診為陽明病，既不是陽明病，就不必遵本條之禁下原則，即使有嘔多，也不必禁下。所以當(dāng)代用承氣湯之下法治療單純性腸梗阻皆卓有成效。既有腸梗阻之腹?jié)M、嘔多，又有全身熱毒表現(xiàn)，也就是腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，就符合本條之既有陽明病，又有嘔多，當(dāng)然不能用承氣攻下。若強(qiáng)行攻下，往往可導(dǎo)致腸穿孔，其后果是不可設(shè)想的”。 原文205、陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。 提要：邪結(jié)部位偏上，禁用攻下。 分析：心下硬滿——邪結(jié)部位偏上，尚未入腑成實(shí)，故僅感硬滿而不疼痛，亦不拒按。乃無形邪氣凝結(jié)，故不可攻下。 利不止者死——若誤用攻下，損傷中氣，加之病人脾胃素虛，而見泄瀉不止，故其病難治。 利止者愈——若病人中氣素盛，雖下傷中陽，但尚能自行恢復(fù)，泄瀉停止。 原文206、陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。 解詞：面合色赤——即滿面通紅。 提要：陽明病熱郁于經(jīng)者禁下及誤下變證。 分析：面合色赤——為熱郁于經(jīng)，不得宣泄，熏蒸于上所致。 原文194、陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。 提要：胃中虛冷者禁下。 分析：中焦虛寒，胃不能受納腐磨，脾不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，納運(yùn)失常，故不能食。若再用攻下，使中氣更傷，胃敗氣逆而致噦逆。 總結(jié)：1、邪結(jié)在經(jīng)不能下； 原文208、陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大瀉下。 提要：論陽明病可攻與否及應(yīng)用大、小承氣湯的辯證要點(diǎn)。 分析：本條可分三段： 從“陽明病至┈大承氣湯主之”為第一段。 脈遲（有力）——實(shí)熱雍滯于里，腑氣不通，脈道郁滯。 汗出，不惡寒——無表證； 身重——腑氣雍滯，氣血運(yùn)行不利，經(jīng)脈失養(yǎng)。 短氣，腹?jié)M而喘——腑氣雍滯，氣機(jī)不得通降。 潮熱——病已轉(zhuǎn)屬陽明，燥熱腑實(shí)內(nèi)結(jié)。 手足濈然汗出——脾主四肢，腸胃燥實(shí)，熱迫津泄。 此段為陽明里熱燥結(jié)，腑氣不通，燥屎已成，故曰“此大便已硬也”。應(yīng)與大承氣湯以峻下熱實(shí)。 從“若汗多┈至未可與承氣湯”為第二段。說明雖汗出較多，但有輕微的發(fā)熱惡寒，為表證未盡解；其熱不潮，為腑實(shí)未完全形成，不可與承氣湯攻下。 從“若腹大滿不通者┈至勿令致大瀉下”為第三段，說明若表證已解，腹部脹滿較重，大便不通，氣滯顯著，尚無潮熱，為里雖實(shí)滿而尚未燥堅(jiān)，只可用小承氣湯輕下，不可用大承氣湯。 總結(jié)：1、陽明腑實(shí)兼有表證不可下，當(dāng)先解表，后攻里； 原文209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。 提要：辯大小承氣湯的使用法。 分析：本條分四段解： 第一段從“陽明病，潮熱┈至不硬者，不可與之”，指出，“大便不硬者”禁用大承氣湯。 潮熱、大便硬——是大承氣湯的適應(yīng)證； 大便不硬，有潮熱——仍不可用大承氣湯。 第二段 “若不大便┉至乃可攻之”，指出欲知有無燥屎，可用小承氣湯探之。 服小承氣湯轉(zhuǎn)矢氣——屬燥屎內(nèi)結(jié)，可用大承氣湯。 第三段從“若不轉(zhuǎn)矢氣┉與水則噦”，指出燥屎未成，誤用大承氣湯，必?fù)p胃氣，而致噦逆。 服小承氣湯后不轉(zhuǎn)矢氣——是燥屎未成，必大便初硬后溏，不可攻之。誤攻則損傷中陽，致脹滿不食。 欲飲水者，與之則噦——誤下傷津，故欲飲水，胃氣敗傷，故飲水則噦。 第四段從“其后發(fā)熱者┉小承氣湯和之”說明下后傷津，大便硬結(jié)者，是小承氣湯證。 其后發(fā)熱，大便復(fù)硬而少——是下后傷津，熱邪不去，因而大便復(fù)硬，可用小承氣湯和之。 原文251、得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬；至四五日雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。 提要：補(bǔ)述大小承氣湯的使用法。 分析：脈弱（指浮取無力，沉取可有力）——實(shí)邪內(nèi)盛，阻滯氣血。 本段條文說明以下幾個(gè)問題： 1運(yùn)用大承氣湯以臨床癥狀為指標(biāo)； 2雖有可下之證，但無潮熱、便硬、轉(zhuǎn)矢氣等，仍不可用大承氣湯，只可用小承氣湯。 3小便不利者，大便一定不硬；而小便利者，大便才有可能硬。 總結(jié)——下法的辯證要點(diǎn)為（即經(jīng)、腑證鑒別點(diǎn)）： 1辯熱勢潮與不潮； 2辯矢氣轉(zhuǎn)與不轉(zhuǎn)； 3辯能食與不能食； 4辯小便利與不利； 5辯表邪盡與不盡； 6辯腹?jié)M痛與不痛。 原文203、陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日二三行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，知不久必大便也。 提要：根據(jù)小便的多少，推測便硬的程度。 分析：陽明病不大便，有熱結(jié)與津竭兩種。熱結(jié)者，寒下；津竭者，待津回則大便始通。本條說明了： 1、陽明病禁汗，若誤汗使津傷更甚，津傷為便難之因； 2、大小便之間的關(guān)系：陽明病中，小便多者，大便必硬；若小便由多變少，知津液有還入大腸之機(jī)，則大便由不通變通。 后世的“增水行舟”法及“利小便即所以實(shí)大便”法即從此條道理發(fā)展而來。 |
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