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收藏或收集物品是人類一種普遍的社會活動，大多數(shù)的兒童都曾收集過自己喜歡的東西，比如糖果的包裝紙，彈珠，各種卡片，漫畫等等，也有大約30%的成年人在某個時段也有收集的嗜好，以及那些熱衷于9.9元包郵，即使買了也不會用的淘寶客們，哦~，還差點忘了那些三天一小買、五天一大買衣服的女人們。 那么，這些人群，是囤積癥患者嗎？ 不妨跟隨行業(yè)最專業(yè)最權(quán)威的丁香園精神頻道編輯，一起來全面且深入的了解囤積癥—這一陌生而又熟悉的疾病，本文主要講述的是關(guān)于囤積癥的一個臨床案例，共病情況，流行病學(xué)和病程，評估與診斷，鑒別診斷，風(fēng)險評估，心理治療與藥物治療，以及囤積癥相關(guān)待解決的問題。 臨床案例回顧： 一名53歲身體健康的婦女在當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生機構(gòu)治療抑郁和焦慮，在追問下，她說，她一直住在公寓的地下室，在飯店吃飯，在當(dāng)?shù)亟∩矸肯丛?，但她有屬于自己的公寓？那么為何她不在自己的公寓里面完成這些事兒呢？ 原來她的公寓里面全是衣服，雜志，書籍，手提箱，盒子等東西，屋子里面擁擠不堪，她已無法進入屋內(nèi)了，這不是最糟糕的，假若她有想丟棄某些東西的想法，她就會感到難以忍受的焦慮和心煩，更別說真正去做了。 那么，這樣的案例應(yīng)該如何去診斷和治療呢？
圖1：《破產(chǎn)姐妹》中，姐妹花遭遇囤積癥患者。 臨床問題 囤積癥是一種因知覺到儲藏物品的需要而難以丟棄或難與物品分離并由此導(dǎo)致一系列心理和行為問題的精神疾病, 以信息加工不足、不合理信念、情緒調(diào)節(jié)困難和囤積行為等為典型癥狀。囤積癥的發(fā)病率較高, 其病因可能與個體的早期經(jīng)歷、部分腦區(qū)功能異常和遺傳基因有關(guān)。 在最新的DSM-5中，將囤積癥從強迫癥和強迫性人格障礙中獨立出來，作為一種新的精神疾病，其主要的特征為持續(xù)地難以丟棄或分離自己的物品（表1），最常見的為，囤積新報紙，舊衣服，包，書和文書工作。 診斷囤積癥并不局限于所囤積的物品是無價值的，一些有價值的物品也經(jīng)常被患者囤積?；加卸诜e癥的患者，通常是由于對物品有著很強的眷戀之情，或?qū)τ诟兄杏眯曰蛭锲返膶徝纼r值存在困難，或避免造成浪費，這些單個因素或綜合因素造成了患者過度囤積的現(xiàn)象。 對于囤積癥，一個診斷的標(biāo)準(zhǔn)是，當(dāng)丟棄物品或與物品分離，會造成個體巨大的苦惱，此外，導(dǎo)致物品被雜亂無章的擺放在生活區(qū)，大大了影響了這些物品原有用途，造成了個體臨床上顯著的苦惱和社會功能和職業(yè)功能受損，以及干擾到個體和他人的環(huán)境。 有囤積癥的患者，可能不能在自己的床上睡覺放松，或坐在自己的客廳打發(fā)時間，也無法在自己的廚房里享受烹飪帶來的樂趣。在一些案例里，囤積的物品超過了平時的生活區(qū)，占用了其他生活空間。 在嚴(yán)重的情況下，囤積行為會造成一些風(fēng)險，比如，火災(zāi)，物品墜落，或較差的環(huán)境。當(dāng)屋內(nèi)起火，囤積行為會增加死亡的風(fēng)險，以及物品雜亂掉落而被困，導(dǎo)致個體生活質(zhì)量大打折扣，與家庭成員的關(guān)系也顯得劍拔弩張。 有時候，也會威脅到鄰居或其他生活在附近的人的健康和安全，但患有囤積癥的患者洞察力較差，不一定報告自己苦惱，可能對于密切接觸的人或鄰居，其功能受損會出現(xiàn)，1/3的患者會試圖轉(zhuǎn)移自己的物品，但總是會造成自己苦惱和沖突。 共病情況 在臨床樣本中，大約有75%的囤積癥患者并存焦慮或情緒癥狀，注意缺陷與多動障礙癥狀，尤其是常見的注意力不集中。 這些共病的情況，是去促使患者進行咨詢的主要因素，而不是囤積行為，這些共病的情況導(dǎo)致患者功能受損和致殘，而囤積癥只是損害個體自己的權(quán)利。患有囤積癥的患者，尤其是老年患者，與同年齡匹配對照組相比，這些患者存在更多一般健康問題和軀體癥狀。 患病率和病程 通過對于社區(qū)人群的評估得知，存在臨床顯著的囤積行為的成年人時點患病率大約為2%-6%，青少年為2%。在一項流行病學(xué)調(diào)查中得知，涉及家庭精神病采訪，使用DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)男性和女性患病率大約為1.5%。 囤積行為通常是慢性漸進性發(fā)展的，只有少數(shù)的患者報道為囤積行為隨著時間逐漸減少，囤積行為通常在早期生活開始（青少年期早期階段多見），隨著年齡的增加，其癥狀越來越重， 大概在20歲時，開始影響其日常功能，30歲時會致臨床顯著的功能受損。 危險因素 引起囤積癥的病因不明，但可能存在家族聚集性，涉及雙生子的研究表明，在成人，大約有50%的囤積行為的差異是由遺傳因素所致，其余的變化為非共享環(huán)境因素所致。 對于報道過的針對囤積癥的風(fēng)險基因，其結(jié)果還不能被重復(fù)。對于囤積癥患者，回顧其病史時發(fā)現(xiàn)，在起病或加重之前，存在應(yīng)激或創(chuàng)傷性事件，但目前還不能確定這些因素是否與囤積癥的發(fā)生有關(guān)。 普遍的大眾看法認(rèn)為，囤積癥是兒時物質(zhì)剝奪所致，但目前無證據(jù)支持這樣的看法，也缺乏縱向研究證據(jù)。 評估與診斷 診斷囤積癥，基于直接問診，根據(jù)癥狀來評估患者是否達到囤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可使用囤積癥結(jié)構(gòu)化問卷。 因為患者來咨詢的首要癥狀可能并不是囤積癥，臨床醫(yī)生就需要直接詢問，比如，“您覺得難以丟棄或分開您的物品嗎？”“在您家里面的很多房間是否堆滿了許多雜亂無章的物品？”
推薦臨床醫(yī)生對囤積癥患者進行家訪，以評估患者家里面的雜亂情況，功能受損程度，以及相關(guān)的風(fēng)險，如果不能進行家訪，那么盡可能的從患者的親戚朋友處收集其他需要的信息，但是需要注意的是，需要征得患者的同意。 這對于認(rèn)知能力不佳的患者是非常重要的，因為患者低估了囤積癥所帶來的一些后果，以及未能正確意識自己不能丟棄物品的困難，不管是家訪還是從患者親戚朋友處獲得的信息，可以幫助臨床醫(yī)生目前的情況。 比如，屋里面是否雜亂無章，是否被很多無用的東西堆滿了？是長期存在，還是暫時性的？是否有其他人幫助患者整理或打掃？以及識別存在的一些潛在風(fēng)險。 患者家里面的照片也同樣有用，可以幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者家里面是否呈現(xiàn)臨床顯著的雜亂無章，以及跟蹤治療效果，尤其是當(dāng)無法家訪的時候，然而，這些照片不能作為問診精神病理學(xué)時的臨床信息。 如果一個個體被診斷為囤積癥，需要進一步的進行分類，可根據(jù)表1里面的說明或以下2個特征來進行。 特征1：個體是否存在過度收購的行為，其特點可能為領(lǐng)取免費的物品，過度購買，或買來也很少用，偷一些不需要的東西，或者買來也沒有足夠空間存放。大約有80-90%的囤積癥患者存在過度收購的行為，如果不能進行收購的行為或被阻止，那么會使患者特別痛苦。 特征2：個體對自己病態(tài)的囤積觀念和行為是否存在自知能力，很多囤積癥患者缺乏自知能力，也不會尋求幫助。 鑒別診斷 囤積癥的診斷首選需要排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X外傷和腦腫瘤，癡呆）和精神障礙（孤獨癥譜系障礙和強迫癥）等能引發(fā)患者過度收購物品行為的疾病。 以往在DSM-4的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面，認(rèn)為囤積癥為強迫癥的一種癥狀，但目前一些心理學(xué)家認(rèn)為囤積癖患者更多的是逃避所擁有的東西做決定，而不是一種強迫癥，且有研究認(rèn)為，囤積癖的猶豫不決和大腦神經(jīng)回路的活動量有關(guān)，應(yīng)該與強迫癥相區(qū)別。 此外，不管是在最新的DSM-5，在即將發(fā)布的ICD-11中（國際疾病分類編碼，第11版），囤積癥為一種獨立的疾病作為診斷。 一些囤積癥的臨床表現(xiàn)也與典型的強迫癥相似（怕臟，怕傷害，怕不完整），那么這個時候，就應(yīng)該考慮診斷為強迫癥；當(dāng)患者存在嚴(yán)重的囤積觀念或行為，且有存在其他典型的強迫癥狀，兩者相互獨立，可考慮同時下兩者診斷：囤積癥和強迫癥。 一些存在囤積癥的患者，居住在不干凈的環(huán)境中，毫無疑問，會導(dǎo)致居住環(huán)境極度雜亂無章，或難以整理或規(guī)劃。然而，對于那些住在極度臟亂差環(huán)境里的人（如，垃圾堆，腐爛的食物旁，排泄物），或其他障礙（如，癡呆，精神病，或強迫癥），即使?jié)M足囤積癥的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)，但也不能診斷為囤積癥。 囤積癥也應(yīng)該和正常的收集行為相鑒別，一般鑒別難度不大，正常的收集行為不像囤積癥那么雜亂無章，收集行為是良性且愉悅的，大多數(shù)的兒童和高達30%的成年人在某些時點有收集行為。 收藏家也有大量收購的行為，并對收購的物品舍不得丟棄，也會產(chǎn)生依戀的情緒，但是無囤積癥相比，其物品組織并不雜亂無章，也無痛苦和功能受損。且與囤積癥相比，其收集的行為高度結(jié)構(gòu)化和具有計劃性，也非常具有選擇性（比如，所選擇的范圍很窄） 其整個過程是愉悅的，為一種正常的社會活動。在日程生活中，很多收藏者，甚至一些收藏者被其他人看成是一個怪人，也達不到囤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 風(fēng)險評估 臨床在對囤積癥患者進行問診的時候，同時也要注意評估相關(guān)的潛在風(fēng)險，如潛在的火災(zāi)隱患，雜亂無章的囤積物品崩塌，是否存在嚙齒動物或其蟲害，以及不衛(wèi)生的生活條件所致的健康風(fēng)險。此外，對于風(fēng)險評估，還有很重要的一方面，那就是有弱勢群體（如老人或小孩兒）與囤積癥患者生活在一起。 心理治療 囤積癥從開始成為一種獨立的疾病時間不長，所以針對囤積癥的管理，缺乏大規(guī)模的臨床研究，目前，根據(jù)最強證據(jù)基礎(chǔ)，推薦基于認(rèn)知行為模型的多組分心理治療。 包括對患者的囤積綜合教育，設(shè)定目標(biāo)，動機-增強技術(shù)，訓(xùn)練患者組織和決策能力，實踐組織和丟棄物品，限制收購行為，使用認(rèn)知技術(shù)解決患者的囤積觀念和所囤積物品的重要性。 對于認(rèn)知行為療法治療囤積癥獲益的證據(jù)，來源于小規(guī)模的案例研究和非對照的前期研究。在最近研究發(fā)布在兩個地點的對照試驗中，患有囤積癥的患者被隨機接受等待組（不進行任何處理）或接受認(rèn)知行為治療（參與時間>25周、每周一次的60分鐘的個體治療，再加上超過9-12個月的家訪）。 在12周后，經(jīng)臨床醫(yī)生評估，與等待組相比，治療組的癥狀改善率非常顯著（10/23 [43%] vs. 0/23, P = 0.001）。12周后，對于等待組，再提供認(rèn)知行為療法。 對于所有接受治療的患者，在26周后經(jīng)過評估得知，認(rèn)知行為治療對于囤積癥的整體改善率為71%。（共有41名患者，其中有29名患者為研究開始時就接受認(rèn)知行為治療+家訪，12名患者為等待組） 這種認(rèn)知行為療法的獲益維持1年多時，在這種情況下，在最終完成試驗的62%（23/37）的患者囤積癥的癥狀改善非常明顯。 還有一些性價比高的方法來實現(xiàn)認(rèn)知行為治療這一干預(yù)手段（如團隊治療，提供自助材料，同行領(lǐng)導(dǎo)互助小組，基于互聯(lián)網(wǎng)療法），這些方法在小規(guī)模、非對照組或等待組對照研究中驗證過了，其結(jié)果與個體面對面治療的干預(yù)效果差不多。 有兩項針對使用認(rèn)知行為療法治療囤積癥的非對照組試驗，其中納入的研究對象包括有老年人群（>65歲），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與年齡小的其他人群組相比，其退出研究的發(fā)生率較高，應(yīng)答率較低，這提示，患有囤積癥的老年人，對于其參與試驗和干預(yù)治療的方面具有挑戰(zhàn)性。 然而，在一項非對照組前期研究中，對于這一年齡組的患病人群，使用包括認(rèn)知康復(fù)技術(shù)（針對記憶和執(zhí)行功能）、權(quán)威式強調(diào)治療師的地位（引導(dǎo)患者暴露于丟棄物品以及不去進行收購行為）的技術(shù)，結(jié)果表明，8/11的患者癥狀獲得顯著的改善。 藥物治療 對于藥物治療囤積癥，推薦使用5-HT再攝取抑制劑，盡管這些使用證據(jù)較為局限，來源于一項小規(guī)模、非對照研究的試驗。一些證據(jù)表明，5-HT再攝取抑制劑對于那些沒有囤積癥狀的強迫癥患者被證實有效，頂多，對于那些存在囤積癥狀的強迫癥患者部分有效。 不過，目前還不知道有多少患者符合DSM-5中囤積癥的診斷，在一項關(guān)于帕羅西汀的開放標(biāo)簽研究中，結(jié)果表明，可改善囤積癥（包括囤積癥狀），效果與不存在囤積癥狀的強迫癥患者相當(dāng)。 對于原發(fā)性囤積癥，進行關(guān)于5-HT再攝取抑制劑以及其他藥物治療囤積癥的雙盲、安慰劑對照試驗時必要的。 需要解決的問題 1 目前還不知道囤積動物（有大量動物，但缺乏最低標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)保證、衛(wèi)生條件以及獸醫(yī)服務(wù)）時囤積癥的一種特殊表現(xiàn)形式，還是其他的精神障礙。 2 缺乏評估藥物或心理治療囤積癥的短期或遠期療效的臨床試驗，以及藥物或心理治療單用或聯(lián)用的療效，還有完善原發(fā)性囤積癥的診斷，以及比較各種積極治療方法的療效 3 鑒于患有囤積癥的老年人群對于試驗參與和應(yīng)答率問題，DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)對于兒童和青少年人群是否需要進行修訂，以便進行早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。 4 鑒于囤積癥會影響整個家庭，需要開發(fā)以家庭為中心的干預(yù)和評估措施。 指南 目前對于囤積癥并無專門的指導(dǎo)指南，一些國家建立了地方或聯(lián)邦多部門的工作小組（通常包括精神衛(wèi)生機構(gòu)，消防部門，病蟲害控制部門，以及有關(guān)住房，法律以及社會服務(wù)部門），來解決那些患有囤積癥不尋求幫助或不愿被幫助的囤積癥患者。 結(jié)論與建議 文章開頭的這名女子，丟棄物品困難，使居住的地方雜亂無章，導(dǎo)致她社會孤立，痛苦以及功能受損，這些表現(xiàn)高度提示應(yīng)該診斷為囤積癥。 對于很多患有囤積癥的患者，通常來會診的主要問題并不是囤積癥，而是焦慮和抑郁；囤積癥狀有時候需要在特定的問題才能引出，此外，在評估的時候，首要需要排除引發(fā)囤積行為或觀念的軀體疾病或精神障礙。 一旦通過結(jié)構(gòu)化的精神病理問診（如囤積癥的結(jié)構(gòu)化問診；Structured Interview for Hoarding Disorder）確定囤積癥的診斷后，緊接著應(yīng)該進行風(fēng)險評估，評估對象包括患者個體和周邊的人，尤其是弱勢群體，如老人和小孩兒。 如果風(fēng)險確定之后，可能需要多部門的協(xié)作，如住房部門和社會服務(wù)，且根據(jù)當(dāng)?shù)胤桑€配備有經(jīng)驗的治療師。 一般使用認(rèn)知行為模型的多組分心理治療（包括對患者的囤積綜合教育，設(shè)定目標(biāo)，動機-增強技術(shù)，訓(xùn)練患者組織和決策能力，實踐組織和丟棄物品，限制收購行為，使用認(rèn)知技術(shù)解決患者的囤積觀念和所囤積物品的重要性。），以及提供標(biāo)準(zhǔn)化的評定量表密切觀察患者的預(yù)后情況。 如果家庭成員同時也加入到治療當(dāng)中，那就再好不過了，以便于減少在治療期間的家庭沖突和負(fù)擔(dān)，在一些較為局限的研究證據(jù)中，5-HT再攝取抑制劑可能對囤積癥患者有用，但是需要進行對照試驗，來確定5-HT再攝取抑制劑或其他藥物的對于囤積癥的療效。 |
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