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傷寒研究之合病解析 合病和并病這個話題，自古以來都爭議很多，特別是合病，更是莫衷一是，眾說紛紜，自始至終都沒有一個好的說法，自成無己注解傷寒論以來，這就成為一個千古公案?；ㄩ_也曾對這個問題百般求解，最終不了了之。直至近來跟隨孫曼之老師學習，孫老師經過數(shù)十年的研究和臨床驗證，而最終發(fā)現(xiàn)太陽中風表實證的存在（相對于桂枝湯所治療的表虛癥而言），才最終對這個問題有了真正合理的解釋。本文將就這個問題，分為如下幾步以進行分析和大家探討： 一．什么是太陽中風表實證。 二．太陽中風表實證在傷寒涉及的主要方劑。 三．傷寒論合病條文辯析。 什么是太陽中風表實證 其他論壇38條：太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。 歷代對這條條文的解釋，都是傷寒的角度出發(fā)的，或者從風寒兩傷來解釋的，這終究不能讓人滿意，為何此處明明是太陽中風而卻做此解呢？從傷寒論通篇的條文來看，我們會發(fā)現(xiàn)，一旦條文涉及到太陽傷寒的時候，通常張仲景都會明確的標出來，以便于和太陽中風作區(qū)別和對比，例如緊接著本條之后的39條所論，就為太陽傷寒證。那么歷代所注為什么就把此條認為是傷寒證呢？多半出于傷寒論第3條：太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。那從現(xiàn)實的角度看，是否真的傷寒才能出現(xiàn)這種情況呢？答案肯定是不的，不然痹證該怎么解釋？痹癥風寒濕三者相搏，凝結為一，當不汗出，汗出則寒濕不聚。風閉于里，不得出，上下走竄，久化為熱，是以痹證久不解，則有變?yōu)闊岜缘目赡埽@不很說明問題嗎？ 此條所論，也是這種情況，其發(fā)生的機理是冬時天氣本寒，萬物歸藏，陽氣守于內，是以肌膚腠理固秘（當然這個和體質有關，不具備絕對性，但是冬天確實不太容易出汗這個是事實，當無可否認了）。在這種情況下，如果因運動或者穿衣太厚，又或者飽食之后，身熱汗出，腠理開泄，又驟然受風，毛孔因閉。風閉于皮下不出，內不得入，外不得出，則當驟然發(fā)熱（此處但言其常，而體質弱者其發(fā)也緩），其性急也躁，因風為陽邪也。此時但開其閉則可迎刃而解，麻黃青龍正當其用。若不知發(fā)汗解表，雜治百般，雖然也可熱去身涼，然風終不去，得時而發(fā)，有時窮困多年而不解，這在臨床上是很常見的。內經曰：風者，善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶。從臨床上看，在冬令因驟然感寒而發(fā)病的人并不多，而一旦天氣變暖，則反是外感病發(fā)生的高峰期，那為什么會這樣呢？細思可知，風性疏瀉，得陽則發(fā)也。從傷寒論的條文來看，以孫老師的分析，也主要是講中風的。中者，驟然之意；傷則不會表現(xiàn)的這么激烈，因其所起也漸，從傷寒論第三條所論可知，傷寒之病初起不一定會發(fā)熱，以寒為陰邪，其性專而緩也。而陽明篇有陽明直接感受風寒，統(tǒng)稱為中，以陽明為熱病，其位在里，不當直接感受風寒也，是以謂之中，又可做為例證了。張仲景做傷寒論，為救急之書，其書是否會略中風之驟病，而詳傷寒之緩否？ 太陽中風表實證涉及的主要方劑 既然引入了太陽中風表實證這個概念，那么，傷寒論里有那些方劑是主要針對太陽中風表實證的呢？除了條文中明確敘述的大青龍湯，還有麻黃湯和葛根湯，為什么這樣說，怎么區(qū)別他們之間的差異呢？ 大青龍湯適應證的機理，上個段落已經談到。因病人素體強健，是以發(fā)病之初身體就做出激烈的回應：發(fā)熱惡寒，身疼痛、不汗出而煩躁。其中煩躁者，正風閉于表不得出，轉而攻里之象。入里則風火相合，而上擾心君。（另：此處還可與寒邪對比，寒邪入里，則化為飲，有嘔逆之證，此條則無，于此可明。）因其已經入里化熱，是以用石膏來清里熱，用麻桂以開其表閉，因風入里則克害脾胃，是以還用到了姜棗調和脾胃。這個也是大青龍湯和麻黃湯的主要區(qū)別！ 而35條所論：太陽病，頭疼發(fā)熱，身疼腰疼，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。后世皆以此條所論，當為傷寒病，細思則不然。仲景云：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。而35條所論與此條的差別在于：一，35條所論其起病即發(fā)熱頭疼，此為必然癥，而非或然癥，而傷寒病其起病則不必然要發(fā)熱；另，頭疼是太陽中風的主證，因“風為陽邪，上先受之”，“高顛之上，惟風可到”，而傷寒病頭疼則非必然，以寒為陰邪也；二，此條并未見嘔逆之癥，寒邪入里則化為飲，飲邪上犯，必然會伴有嘔逆證（還可與小青龍湯條文做參照，小青龍湯為太陽傷寒的主方），此處則不曾提及；三，此處為惡風而非惡寒。綜上所述，則可大明仲景立麻黃湯，非為太陽傷寒，而為太陽中風可確信無疑也。那么，從太陽中風來分析這條條文會怎么樣？冬令天寒，肌膚密固，風入里而不能出，寒在外則頭疼發(fā)熱，身疼腰疼，骨節(jié)疼痛而惡風，風在內則協(xié)火上攻，金肺受刑，做喘悶胸滿。內經云：閉則熱而悶，不正是說的這個嗎？ 而麻黃湯和葛根湯的區(qū)別在于，一個營陰未傷，一個營陰已傷。因風邪入里，則先要克害脾胃，以風木克土也；脾為生營之源，汗則營傷，血汗同源也，這個正是桂枝湯的考慮著手點，所以有芍藥以養(yǎng)營，甘草大棗則實脾胃。此非“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”乎？那么，從這個角度來說，太陽中風表實證的初起，應該以葛根湯為主方，因風木必然要克害中土，是以當先有所備。那么，從全書的結構來看，在講完太陽中風表虛證后，31條仲景筆鋒一轉，而以葛根湯為首方講述太陽表實證，也就不奇怪了。如果以這樣的分析，再看31條到38條則井然有秩，誰還再敢說傷寒論條文錯雜無序呢？如果沒有對這些條文的深刻認識，那么，“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”又該如何解釋呢？ 說了這么多話，來分析太陽中風表閉證，那他在臨床上到底有沒有用呢？實在太有用了，我在孫老師這里的這段時間，每天都可以見到好幾個這樣的病人。而更有一等人，本為太陽中風，醫(yī)家不識，雜亂投藥，風邪終不得出，動輒經年不愈，這種情況太多了，例如前段時間孫老師治一病人，身體游走性疼痛幾十年，經大青龍數(shù)劑后，周身發(fā)癢，寒出而愈。這種例子數(shù)不勝數(shù)，而當今動輒言麻桂已不合于時者，是否真通麻桂之用？名方淪落不識，反被多方詬病指責，想來讓人感傷！傷寒論合病條文辨析 有了上面的概念，那么再看合病就簡單多了，現(xiàn)分論如下： 1，太陽與陽明合病者，必下利，葛根湯主之。太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。 此條所論之癥狀，除了下利外還當見，發(fā)熱、頭項強痛（太陽見癥），目疼、鼻干、頰赤（陽明見癥），其脈當為浮大而長者，或者為浮數(shù)而長。因浮或者浮數(shù)為在表為在太陽，大長則在陽明。如果單從脈象來論，傷寒則脈當浮緊，此點則與此處不合。 寒邪收引，在表則閉塞毛竅，入里則聚水谷之氣，而化為水飲（為什么這樣說，請參考陽明中寒，則可知）。如果有這樣的前提，對照上面的癥狀分析，就首先可以排除此條存在感受寒邪的可能了。而且從傷寒論的體例來看，我們也看不到寒邪可以同時直中兩經的，而兩感傷寒，則多為死癥，為陽經和陰經同時感受邪氣，和我們現(xiàn)在談的也不是一個范疇。另外，從理上來看，寒邪閉表，里熱不出則漸漸生熱，熱極汗出，變?yōu)殛柮?，那么其傳入陽明當有一個過程（這也就是傷寒不即熱的意思），而且也當順序而傳，不可能跳躍，從這里看傷寒不應該也不可能出現(xiàn)合病。 那么，如果是風邪呢?風邪入里則化熱（內經云：風者，善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶，傷寒論的一些條文更能說明這些問題），其性走而不守，善行而數(shù)變。風邪閉表，則自然入里化熱，若其人素體脾胃不實，則風熱之邪直接與之相合，而表現(xiàn)出合病的現(xiàn)象。而且風邪的特性決定了，其入里則肆虐橫行，很快就 會和三陽經結合，因風為陽邪，入里與陽明或者少陽相合，則為之兩陽相合，其勢迅猛；另陽明為土，少陽為木也，風為木，木克土，風感木也。 而從方意上分析，風邪內閉則化熱，入里則克害脾胃，克脾則下利，犯胃在上逆。是以用桂枝麻黃以解表透風，葛根透熱，芍藥甘草以護營，姜棗調和脾胃，鼓舞脾胃，半夏合生姜則平嘔逆。 2.太陽與陽明合病，喘而胸滿著，不可下，宜麻黃湯。 此條不再詳述癥狀，參看上面則可，此處但分析其原因。太陽中風不解，風閉于表不出而化為熱，肺合皮毛，是以受其熱迫，而有喘促胸滿，其證以中風表實本癥為主，而稍見陽明證，將入里而尚未入里，是但解其表可也。宜麻黃湯，再深入則當用麻杏石甘湯或大青龍治之。 3．太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。 本條的癥狀除了下利外還當見：發(fā)熱惡寒，頭項強疼，口苦，咽干，目眩（此處當區(qū)別少陽證和柴胡證，少陽或可見柴胡證，但非必然）等其他或見癥。 如果沒有學術上的偏見，我們仔細分析，此條所論就當是溫病的癥狀。寒熱已別，則可推其下利為熱利，癥狀還當見，腹?jié)M而痛，里急后重。那么病機也就很明顯了，病人素體虛弱，感受風邪，旋即入里化熱克害脾土，而累及少陽。 其方義為，風入里則化熱，以黃芩去其熱正為去其邪，而加芍藥以瀉肝護營，大棗甘草調和脾胃，固護中氣，不正合此時的病機嗎？此條還可以類比葛根芩連湯證，同為風邪下陷，然葛根芩連湯證還有汗出喘滿，此為表邪不解，里熱更盛而已，病機則同。 4.三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。 風入里則化熱，熱則傷氣，風入里則克害脾胃，是以腹?jié)M身重，難于轉側，口不仁；面垢譫語，里熱熾盛之證；遺尿，脾虛氣虛之證。除了上面這些癥狀還當見：發(fā)熱惡寒，頭項強疼，面紅頰赤，口苦，咽干，目眩等證，脈當為浮大而數(shù)。此仲景雖然不明言，自可類推了。 也正因為里熱已盛，所以發(fā)汗則譫語；此處脾胃已虛而表不解，所以下之，則額上生汗，手足逆冷，邪熱乘機入里而發(fā)為熱厥也。 其最后所論，若自汗出者，用白虎湯清之；那自可想出，若不汗出，則當用麻杏石甘湯清之，此仲景不言而言也。 5.陽明與少陽合病，必下利，其脈不負者為順，負者失也，互相剋賊名為負，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。 此條所論，當為陽明中風不解，入里而見少陽癥。其下利，病機與上面并無多大區(qū)別。其脈不負者，仲景已自言其當脈滑而數(shù)，當用大承氣下之。若負則當見少陽脈，弦長而數(shù)，當用小柴胡以提熱出之。而其癥狀也可從此處入手尋思，而自明。當見，身熱，汗出，煩躁，譫語，腹?jié)M，口苦，咽干，嘔逆，胸脅滿等而其脈象當為長大而弦。當用大柴胡以兩清之。
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