患者女性，54歲，2006年11月21日因突發(fā)右側(cè)肢體麻木無(wú)力4d入院。既往有高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢：血壓140/90 mmHg，心率72次/min，律齊。意識(shí)清楚，右側(cè)中樞性面、舌癱，右側(cè)上下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，右側(cè)偏身淺感覺(jué)減退，腱反射活躍，巴賓斯基征陽(yáng)性。

血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血機(jī)制、心電圖正常；血脂：TC 6.7 mmol/L，TG 1.8 mmol/L，LDL-C 3.84 mmol/L，提示高脂血癥；頭顱CT：左側(cè)半卵圓中心梗死（圖A）；頸動(dòng)脈彩超：左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部可見(jiàn)1.2mm×2.4mm斑塊。

【討論】

過(guò)敏性休克屬I(mǎi)型變態(tài)反應(yīng)，是人體對(duì)某些生物制品或藥品過(guò)敏而產(chǎn)生的一種急性全身性反應(yīng)。由于速發(fā)型抗原抗體反應(yīng)中所釋放的組織胺等血管活性物質(zhì)所引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管壁滲透性增加、血漿外滲，血容量驟減，組織灌注不足而引發(fā)休克，同時(shí)常伴喉頭水腫、氣管痙攣及肺水腫等。

藻酸雙酯鈉為類肝素海洋藥物，具有降低血液黏度、抗凝、降血脂、改善微循環(huán)等作用，常用于缺血性心、腦血管病和高脂血癥的防治。不良反應(yīng)的發(fā)生率為5%~23%，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克反應(yīng)。本病例在首次輸注藻酸雙酯鈉時(shí)突發(fā)的血壓急劇下降，循環(huán)、呼吸、腦功能急性衰竭符合過(guò)敏性休克反應(yīng)診斷。

腦分水嶺梗死（cebral watershed infaction，CWSI），又稱邊緣帶腦梗死，是由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，常發(fā)生在大腦半球的表淺部位，發(fā)病率約占腦梗死的10%左右。CWSI按病變血管供血區(qū)域主要分為三型：

①皮質(zhì)前型，梗死位于額葉，為大腦前動(dòng)脈（ACA）與大腦中動(dòng)脈（MCA）皮質(zhì)支的邊緣帶，呈楔狀，尖朝向側(cè)腦室前角，底朝向軟腦膜面；

②皮質(zhì)后型，梗死位于顳、頂和枕葉交界處，為MCA與大腦后動(dòng)脈（PCA）皮質(zhì)支的邊緣帶，亦呈楔狀，尖朝向腦室后角；

③皮質(zhì)下型，梗死灶位于側(cè)腦室前后角旁或側(cè)腦室體旁，為MCA的皮質(zhì)支與深穿支的分水嶺區(qū)，呈串珠樣或條索樣。從頭顱CT來(lái)看，本病例病灶位于左側(cè)半卵圓中心，屬皮質(zhì)下型CWSI。

CWSI的發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要為全身血壓下降、頸內(nèi)動(dòng)脈等腦主干動(dòng)脈狹窄或閉塞引起分水嶺區(qū)域血液動(dòng)力學(xué)障礙、血流改變以及微栓塞及Willis環(huán)完整性破壞，因此，CWSI也稱為血流動(dòng)力學(xué)性腦梗死，血流動(dòng)力學(xué)變化造成的低血壓和（或）低循環(huán)血容量是CWSI的最常見(jiàn)原因。Krapf等認(rèn)為，當(dāng)血壓突然下降30mmHg以上時(shí)，腦灌注量不足，容易導(dǎo)致CWSI。當(dāng)收縮壓﹤60mmHg，腦灌注量嚴(yán)重不足，腦低氧、腦水腫，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如煩躁不安、意識(shí)淡漠甚至昏迷 。Alawneh等進(jìn)一步研究表明CWSI是腦血流灌注的邊緣區(qū)，供血?jiǎng)用}多為終末動(dòng)脈，管徑細(xì)，動(dòng)脈吻合網(wǎng)較腦內(nèi)其他部位少，其血流灌注易受血壓及有效循環(huán)血容量的影響，對(duì)缺血尤為敏感，一旦血壓降低即可出現(xiàn)癥狀。

本病例過(guò)敏性休克發(fā)生后，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管壁滲透性增加、血漿外滲，血容量驟減，血壓迅速降為0mmHg，腦血流灌注量短時(shí)間內(nèi)急劇減少，腦彌漫性缺血導(dǎo)致昏迷，左側(cè)CWSI病灶缺血更為嚴(yán)重，從休克發(fā)生后24h、第5天患者兩次復(fù)查頭顱CT與入院頭顱CT比較，無(wú)新的梗死灶出現(xiàn)，考慮在原CWSI病灶基礎(chǔ)上，再次發(fā)生CWSI，從而導(dǎo)致偏癱體征加重。

本病搶救的關(guān)鍵在于迅速糾正休克，保證腦血流灌注，改善腦缺血癥狀。由此可見(jiàn)，對(duì)于老年人高血壓的控制要做到個(gè)體化、適時(shí)化，切勿降壓過(guò)快過(guò)低；上消化道大出血、大量失水或脫水的患者應(yīng)及時(shí)輸血、補(bǔ)液，以防止CWSI發(fā)生。對(duì)于腦梗死患者來(lái)講，尤其是伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病以及腦動(dòng)脈狹窄等基礎(chǔ)疾病，急性期保持較高的血壓，保證足夠的腦血流灌注，是極其重要的。

來(lái)源：腦與神經(jīng)疾病雜志2014年第22卷第1期