關(guān)鍵詞：支飲胸滿  證治  探析

《金匱要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》第26條說(shuō)：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”。目前對(duì)支飲胸滿證之“胸滿”多做“腹?jié)M”解，也就是說(shuō)，支飲出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)才可以用厚樸大黃湯。筆者認(rèn)為，胸滿非腹?jié)M，不可妄釋，否則就會(huì)曲解仲景的本意，而誤用或局限運(yùn)用厚樸大黃湯法。尚應(yīng)根據(jù)方義，結(jié)合仲景的用藥規(guī)律，探求支飲胸滿的證治要旨，從而正確運(yùn)用厚樸大黃湯來(lái)治療支飲胸滿證。

一、胸滿非腹?jié)M，必當(dāng)明辨

高等院校五版教材《金匱要略講義》在注釋本條文中，對(duì)“胸滿”進(jìn)行了?？保瑢⑿貪M作“腹?jié)M”。在釋義中言：“本條論述支飲兼腹?jié)M的證治。支飲兼見(jiàn)腹?jié)M，是支飲而兼有胃家實(shí)的證候，治用厚樸大黃湯，疏導(dǎo)腸胃，蕩滌實(shí)邪”。2003年出版的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《金匱要略》也襲而承之，并以“支飲腹?jié)M證”為提綱加以論述。這一注釋的主要依據(jù)源于尤在涇、吳謙等注家。如《金匱要略心典》說(shuō)：“胸滿疑作腹?jié)M，支飲多胸滿，此何以獨(dú)用下法？厚樸大黃與小承氣同，設(shè)非腹中痛而閉者，未可以此輕試也”?！夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·金匱要略注》說(shuō)：“支飲胸滿之胸字當(dāng)是腹字，若是胸字，無(wú)用承氣湯之理，是傳寫(xiě)之訛。支飲胸滿，邪在肺也，宜用木防己湯、葶藶大棗湯；支飲腹?jié)M，邪在胃也，故用厚樸大黃湯，即小承氣湯也?！边@就是其誤釋的由來(lái)。筆者試從以下三個(gè)方面加以辨析，以明仲景胸滿非腹?jié)M的本意。

（一）厚樸大黃湯非承氣湯義

以上之所以將胸滿釋作腹?jié)M，其根源在于將厚樸大黃湯等同于小承氣湯，認(rèn)為小承氣湯是治療陽(yáng)明腑實(shí)證，病位在胃之腹?jié)M痛的通腑泄熱方劑，所以有“設(shè)非腹中痛而閉者，未可以此輕試”，“若是胸字，無(wú)用承氣湯之理”，這就是將胸滿改為腹?jié)M的理由。這一理由，乍看似有道理，但細(xì)究之，誠(chéng)有商榷之處。

首先，若是小承氣義，仲景不會(huì)易名為厚樸大黃湯，略作比較，其意自見(jiàn)。厚樸大黃湯與小承氣湯均由厚樸、大黃、枳實(shí)組成。前者厚樸用一尺，折合為30克，后者為二兩（6克）；前者大黃六兩（18克），后者為四兩（12克）（以上劑量折算依據(jù)五版教材）；枳實(shí)前者四枚，后者三枚。厚樸大黃湯三藥的用量均大于小承氣湯，尤其是大黃，同時(shí)也大于大承氣湯的用量。假若是“承氣湯之理”，“邪在胃”，出現(xiàn)了腹脹滿，而針對(duì)腹?jié)M治療的話，可徑用小承氣湯即可，退而言之，選用大承氣湯足矣，又何必用重劑大黃、厚樸之厚樸大黃湯呢？由是觀之，將二者相提并論，顯然不妥。誠(chéng)然，咳喘可由陽(yáng)明腑實(shí)所致，或者咳喘宿疾可致陽(yáng)明腑實(shí)，宜采用承氣湯下之，但此在《傷寒論·陽(yáng)明病脈證并治》中已經(jīng)明示：“……，喘冒不得臥，有燥屎也。宜大承氣湯下之”?！啊?，微喘直視……，大承氣湯主之”。“……，短氣，腹?jié)M而喘，大承氣湯下之”?？梢?jiàn)，大承氣湯才是治療“腹?jié)M而喘”的方劑。那么，已有對(duì)癥的方劑，又何必用厚樸大黃湯治療支飲“腹?jié)M”呢？于理難通。或曰：在治療痰飲病時(shí)，應(yīng)該加重小承氣湯的用量以治“腹?jié)M”。其實(shí)，仲景在《金匱要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》第29條，已有專治痰飲腹?jié)M的論述：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。如若真屬支飲腹?jié)M，當(dāng)為“腸間有水氣”，仲景豈能誤用厚樸大黃湯呢？由上可見(jiàn)，厚樸大黃湯不可等同于小承氣湯來(lái)強(qiáng)解胸滿是“腹?jié)M”。

（二）從大黃的應(yīng)用規(guī)律揭示胸滿本義

《傷寒論》選用大黃的方劑有15方，《金匱要略》除去與《傷寒論》重復(fù)的有13方。從治療部位上，涉及到了上、中、下三焦；在用量上，從三分至六兩；所針對(duì)的邪實(shí)（或叫做病理產(chǎn)物）為燥屎、水結(jié)、瘀血。用大黃治療病在中焦，胃家實(shí)的三承氣湯，其用量均為四兩；用其治療病在下焦，膀胱蓄血癥的抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、桃核承氣湯，大黃牡丹皮湯、下瘀血湯、其用量分別為三兩、三兩、四兩、四兩、二兩；治療中下焦腸間有水氣的己椒藶黃丸，為一兩；而治療病在上焦，熱邪與水飲結(jié)于胸脅的大陷胸湯、大陷胸丸，其用量分別為六兩、半斤。其他用大黃的諸方，除麻子仁丸（是一料丸藥的量）以外，均未超出四兩。通過(guò)分析比較可得出這樣的結(jié)論：病位在下（胃與膀胱），熱結(jié)陽(yáng)明或膀胱蓄血，而行通腑泄熱、活血化瘀者，大黃的用量少；病位在上（胸脅與頸項(xiàng)），水停胸脅，而行滌蕩水飲，則重用大黃。厚樸大黃湯之大黃用量為六兩。由此可知，厚樸大黃湯治療水飲停聚在肺以及胸脅的支飲胸滿證，與治療熱邪與水飲結(jié)于胸脅的大陷胸湯、大陷胸丸，有相似之處。所以，厚樸大黃湯治療的是支飲胸滿，而并非支飲腹?jié)M。其實(shí)《金匱要略釋義》已認(rèn)識(shí)到這一規(guī)律，如“飲為陰邪，胸為陽(yáng)位，支飲胸滿，是飲塞胸中，為陰邪距陽(yáng)位。陽(yáng)氣因而凝滯不行，故用厚樸行氣消飲為君，又此證與大結(jié)胸證均系飲邪聚而致滿，地道不通，故亦如大陷胸湯用大黃六兩，直決地道，俾飲邪得順流而下出。惟此證非心下至腹硬滿而痛，故不用甘遂芒硝?！秉S樹(shù)曾之論，語(yǔ)中肯綮，可惜沒(méi)有引起后世的重視。

（三）仲景論胸滿，每“滿”均謂胸

“胸滿”之前冠以“支飲”這就限定了胸滿的屬性，即支飲所致的胸滿。胸滿是支飲的主要癥狀，尤在涇也注意到“支飲多胸滿”，只不過(guò)對(duì)“此何以獨(dú)用下法？”有所困惑。觀仲景所論支飲諸條，大都提到了胸滿，除本條外，如《金匱要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》第24條，木防己湯之“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)……”；在支飲服小青龍湯之隨證施治的第37條提出“而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿”等等。可見(jiàn)，支飲胸滿、喘滿、咳滿之“滿”字是支飲的主癥之一，有時(shí)也會(huì)作為一個(gè)突出的主癥出現(xiàn)，如“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”便是，可兼有咳嗽，或喘息。縱觀仲景治療支飲胸滿者，或以木防己湯利水降逆、扶正補(bǔ)虛，或以小青龍湯溫肺散寒、解表化飲，或以桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛散寒化飲，或以厚樸大黃湯降氣逐飲，都是針對(duì)飲在胸脅。或解表發(fā)汗、或利小便、或通大便，以逐邪外出，因證施治。由是觀之，仲景用下法是治療支飲諸法中的一法，而并非“獨(dú)用下法”，這就回答了尤氏的困惑。

綜上可見(jiàn)，支飲胸滿證的“胸滿”，其滿在胸，而不在腹，病位在肺，而不在胃，否則就不叫支飲。若強(qiáng)作腹?jié)M解，則曲解了仲景厚樸大黃湯法治療支飲胸滿證的的本意。

二、厚樸大黃湯方義與支飲胸滿證治分析

《金匱要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》第二條說(shuō)：“……；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。提出了支飲的概念?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病等屬于支飲的范疇。支飲胸滿證是“支飲”的一個(gè)證候。仲景對(duì)支飲胸滿證敘癥過(guò)簡(jiǎn)：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”。對(duì)本證的認(rèn)識(shí)，應(yīng)當(dāng)在“支飲胸滿”的定位下，分析厚樸大黃湯的方義，來(lái)探求其證治要旨。

厚樸大黃湯中的厚樸，性味苦辛溫，功具行氣燥濕。通過(guò)行氣，以降逆除滿，通過(guò)燥濕以化水飲。降肺氣之逆，仲景善用行氣除滿的厚樸，如治療“喘家作”的桂枝加厚樸杏子湯；治療咳嗽上氣的“厚樸麻黃湯”便是。在本方之用，是針對(duì)“支飲胸滿”。因支飲為患，其中心病機(jī)在于肺失宣降，三焦氣化失司，飲邪內(nèi)停胸肺，飲阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，故而胸滿。大黃性味苦寒，功具通腑瀉熱，破結(jié)蕩實(shí)。仲景治療病在中下焦的陽(yáng)明實(shí)證，通腑瀉熱時(shí)，每用大黃四兩，這是因?yàn)椴≡谀c胃，就近祛邪，輕量即可。而治療病在上焦的飲熱互結(jié)之證，每重用大黃至六兩，這是因?yàn)椴≡谛孛{，邪在遠(yuǎn)處，攻逐遠(yuǎn)處之邪，非重量不可?！盁嵴吆?，用性味苦寒的大黃，以瀉熱蕩實(shí)，攻逐水飲，所針對(duì)的病機(jī)是飲郁化熱，水熱互結(jié)，與抵當(dāng)湯所用大黃的方義有相似之處，只不過(guò)抵當(dāng)湯針對(duì)的是結(jié)胸?zé)釋?shí)所致的胸脅疼痛，而厚樸大黃湯針對(duì)的是支飲胸滿，滿而無(wú)疼。方中并用枳實(shí)，以破結(jié)導(dǎo)滯消水。全方相合，具有行氣蕩實(shí)，瀉熱逐飲之效。

通過(guò)以上分析可知，厚樸大黃湯所治的支飲胸滿證，其主要病機(jī)在于肺失宣降，三焦氣化失司，飲邪內(nèi)停，飲阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，飲郁化熱所致。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)應(yīng)該為：以胸滿為主，咳嗽，喘息，氣短，咯吐少量黃痰，或白粘痰，難以咯出，但頭汗出，口干不欲飲水，大便干，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。飲阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，故以胸滿為主。胸滿的“滿”字，有兩種讀音：氣滿者謂之“悶”，水滿者謂之“滿”。所以，這里的胸滿應(yīng)讀“悶”，實(shí)則有滿悶相兼的含義。飲邪內(nèi)停，肺失宣降，則見(jiàn)咳嗽，喘息，氣短。飲郁化熱，飲為熱煎，則咯吐少量黃痰，或白粘痰，難以咯出。就臨床所見(jiàn)，如痰易咯出者，雖有咳喘，但胸部較少滿悶。飲熱互結(jié)，熱被水飲阻遏，不能向外透越，故見(jiàn)但頭汗出，身無(wú)汗，即《傷寒論》136條所說(shuō)的“此為水結(jié)在胸脅也”。水飲內(nèi)停，氣不布津，或飲郁化熱，熱可灼津，故口干，但內(nèi)有水飲停聚，所以雖口干而不欲飲水。水飲內(nèi)停于胸肺，飲阻氣機(jī)，水液不能正常的肅降于大腸之腑，以及膀胱，津虧液少，或者熱移于下，則可出現(xiàn)大便干，小便短赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，是飲郁化熱之象。支飲胸滿證在某些慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病中?？沙霈F(xiàn)，在臨床上若以胸部滿悶為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)具備熱證者，可采用厚樸大黃湯加減治之。在運(yùn)用本方治療如上疾病時(shí)，應(yīng)該按照原方的用量應(yīng)用，否則就不能體現(xiàn)和發(fā)揮厚樸大黃湯的方義以及功效。

綜上所述，“支飲胸滿”，其滿在胸，文義相符，斷不可將厚樸大黃湯等同于小承氣湯義而誤認(rèn)為腹?jié)M，否則就曲解了仲景的本意?！爸э嬓貪M證”是《金匱要略方論》支飲病的一個(gè)重要證候，該證候是因飲邪內(nèi)停，飲阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，飲郁化熱所致。在伴有咳嗽（或喘息）以及痰熱表現(xiàn)的同時(shí)，以胸部滿悶為最突出的癥狀。在治療時(shí)采用厚樸大黃湯以行氣蕩實(shí)，瀉熱逐飲。