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隨著大型臨床研究證據(jù)的不斷積累，有關(guān)缺血性腦卒中二級預(yù)防的新的循證證據(jù)層出不窮，各國均予以了及時(shí)的更新，這些進(jìn)展突出地體現(xiàn)為以下幾方面：二級預(yù)防應(yīng)盡早開展，危險(xiǎn)因素（高血壓、高膽固醇血癥等）的控制應(yīng)更加積極和嚴(yán)格，新型口服抗凝藥效果優(yōu)于傳統(tǒng)抗凝藥，積極的藥物治療效果優(yōu)于血管內(nèi)干預(yù)。 一 二級預(yù)防應(yīng)盡早開展 腦卒中發(fā)病后近期是血管性事件復(fù)發(fā)的高峰時(shí)期，應(yīng)該在病情穩(wěn)定后盡早啟動抗栓、他汀和降壓治療。針對推測為動脈粥樣硬化性病因的輕卒中和TIA，EXPRESS 和FASTER 等研究結(jié)果提示盡早、短時(shí)間使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，較單用阿司匹林，能更有效減少卒中復(fù)發(fā)。我國完成的CHANCE 研究通過大樣本觀察，肯定了這個(gè)假設(shè)。一系列觀察性研究發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)病前使用他汀或發(fā)病后繼續(xù)他汀治療，較未用或停用者的損害輕、良好結(jié)局增加。最新的META 分析結(jié)果亦支持此發(fā)現(xiàn)，故最新指南推薦在卒中急性期應(yīng)繼續(xù)使用他汀。缺血性卒中急性期的血壓管理仍然缺乏好的證據(jù)，但在發(fā)病24 小時(shí)后原先升高的血壓常常會自動下降，起病后繼續(xù)使用原先使用的降壓藥也不會明顯導(dǎo)致不良結(jié)局，故病情穩(wěn)定后，凡無降壓治療禁忌者，均應(yīng)盡早啟動降壓治療。 二 危險(xiǎn)因素控制應(yīng)更積極和達(dá)標(biāo) 缺血性卒中患者的高血壓、高血糖應(yīng)予以積極治療，達(dá)標(biāo)者的效果遠(yuǎn)優(yōu)于接受治療但未達(dá)標(biāo)者。降壓藥物的選擇除應(yīng)考慮患者的個(gè)體情況外，更應(yīng)重視不同藥物的不同的非降壓的機(jī)制，如抗動脈粥樣硬化、血壓波動性、RAS系統(tǒng)影響等等。 他汀治療不僅是所有非心源性梗死的必須，而且必須病因分析，對動脈粥樣硬化性者，應(yīng)予以強(qiáng)化降脂，使LDL-C 水平低于70-80mg/L。 三 新型口服抗凝劑時(shí)代 以達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班為代表的新型口服抗凝劑，均與傳統(tǒng)抗凝劑華法林比較，顯示有更好的減少卒中和系統(tǒng)栓塞事件復(fù)發(fā)的療效，且明顯減少顱內(nèi)出血的不良反應(yīng)。部分藥物已經(jīng)在我國上市，將顯著改善目前我國AF 患者抗凝治療低下的困境。 四 積極的藥物治療療效優(yōu)于血管內(nèi)治療 以SAMMPRIS 為代表的研究，首次明確證明積極強(qiáng)化的藥物治療（包括短期聯(lián)合抗血小板、強(qiáng)化他汀、積極降壓和生活方式改變）比血管內(nèi)治療能更有效地預(yù)防顱內(nèi)動脈病變導(dǎo)致的卒中的復(fù)發(fā)，已經(jīng)得到ASA 指南的推薦。同樣，來自大樣本的臨床觀察顯示，積極藥物治療能有效控制無癥狀的顱外頸動脈病變。故多個(gè)國際指南推薦對無癥狀的頸- 顱動脈病變者予以積極藥物治療，不推薦血管內(nèi)治療。我國目前廣泛開展血管內(nèi)治療卻缺乏客觀可靠的證據(jù)，應(yīng)該充分注意國際的最新研究，調(diào)整預(yù)防策略。 五 其他重要問題 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療不應(yīng)長期使用以避免增加出血危險(xiǎn)，尤其是小血管病者（來自SPS3 的研究結(jié)果）。故對缺血性卒中患者特別需要病因分析，聯(lián)合治療僅適合動脈粥樣硬化性病因者短期使用。 對使用抗栓治療者， 使用葉酸和維生素B 降低高HCY，沒有臨床獲益，原因是抗栓藥物影響了降低高HCY的療效。故在我國腦卒中患者中大力推行治療H 型高血壓是否獲益值得反思。 不同類型降壓藥物的卒中二級預(yù)防療效和安全性缺乏研究，我國特別需要積極開展此研究。 新型口服抗凝藥缺乏特異拮抗劑，使用后出血的處理及使用藥物者復(fù)發(fā)后能否溶栓是急需回答的臨床問題。組織化的二級預(yù)防（包括卒中預(yù)防門診、卒中系統(tǒng)、 卒中網(wǎng)絡(luò)）是被證明有效的卒中管理策略，我國必須在此領(lǐng)域盡早開展研究并積極推廣。 |
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