12．檢驗(yàn)試車造成傷亡 之一

事故發(fā)生時(shí)間：1992年9月1日8時(shí)10分

鞍鋼機(jī)械制造公司鑄鋼廠機(jī)動(dòng)科設(shè)備點(diǎn)檢員潘景賢召集本科設(shè)備員張慶彥、運(yùn)轉(zhuǎn)車間兼職點(diǎn)檢員佟作濤等五人，布置橋式起重機(jī)檢點(diǎn)工作，潘將6人分為三組后，便分頭進(jìn)行工作。潘和佟作濤分在一組，當(dāng)檢查38號橋式起重機(jī)時(shí)，由于該車司機(jī)封派振華沒摘操縱牌，沒鎖車門，而離開起重機(jī)到地面生產(chǎn)班組聯(lián)系工作，潘、佟二人便自行上到起重機(jī)上部進(jìn)行檢查。佟說：“西北側(cè)主動(dòng)輪開動(dòng)時(shí)有噪音”，潘說：“您下往開車，我聽一聽”，佟說：“您留意點(diǎn)，站住扶好”，潘說：“你開吧，沒題目”。于是佟下操縱室，潘把艙門關(guān)上，佟又說：“留意，要開車了”，潘又說：“開吧，沒事”。佟兩次叫鈴后，操縱起重機(jī)由東向西，再由西各東往返一個(gè)半往返，然后將車停在錳鋼合箱處。38號起重司機(jī)封振華在地面發(fā)現(xiàn)本車操縱室燈亮有人操縱，馬上順著梯子走到安全走臺上等車。車停下后，封振華上車向佟是不是主動(dòng)輪有噪音，佟說：“可能是，我上往看看”。佟推開艙蓋口，來到上問潘聽到什么聲音，潘沒吱聲，只見潘身子向北坐在走行輪的減速機(jī)上，雙手墊頭趴在大車端梁上，滿臉是血，佟馬上對封振華喊：“失事了，快往喊人”，封一邊向起重機(jī)走臺梯口處跑，一邊喊人，正在四周運(yùn)轉(zhuǎn)車間辦公室內(nèi)檢查工作的單永和廠長及車間副主任鄭明仁聽到喊聲后，立即奔跑向事故現(xiàn)場，組織立即送往醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查，已經(jīng)死亡。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失0.8萬元。

事故原因提要

點(diǎn)檢前未認(rèn)真安全交底，點(diǎn)檢中未認(rèn)真執(zhí)行安全互保制，單人進(jìn)進(jìn)危險(xiǎn)區(qū)域；在未經(jīng)本車司機(jī)答應(yīng)，沒有操縱牌的情況下，對起重機(jī)進(jìn)行檢查并指揮開車，即違章指揮，違章操縱是釀成事故直接原因和主要原因。

起重機(jī)司機(jī)離開操縱室不摘操縱牌，不鎖車門，習(xí)慣作業(yè)，給事故發(fā)生創(chuàng)造了條件。

安全規(guī)章制度貫徹不落實(shí)，監(jiān)視檢查不力。

預(yù)防措施提要

檢查中如須檢查職員在起重機(jī)橋架頂部觀察試車而由起重機(jī)司機(jī)配合時(shí)，檢查職員必須在地面設(shè)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)車上檢查職員與起重機(jī)司機(jī)間的聯(lián)絡(luò)，且橋架頂上也應(yīng)設(shè)監(jiān)護(hù)職員，否則，起重機(jī)司機(jī)應(yīng)拒盡操縱，這樣方可預(yù)防該類型事故發(fā)生。

13．檢驗(yàn)試車造成傷亡 之二

事故發(fā)生時(shí)間：1993年8月17日16時(shí)20分

遼寧省撫順機(jī)床廠（遼寧省撫順監(jiān)獄），三大隊(duì)，即大件機(jī)加工車間跨10噸橋式起重機(jī)司機(jī)犯人任士柱，發(fā)現(xiàn)該車小車牽引電纜的鋼絲繩松動(dòng)有故障，經(jīng)請示大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)同意后，找來本大隊(duì)維修工武君臣、電工王德林進(jìn)行維修。當(dāng)時(shí)，武犯腳穿平底布鞋進(jìn)行操縱。當(dāng)維修完畢，王犯讓任犯合閘試車，此時(shí)，武犯、王犯均站在起重機(jī)主梁的走臺上，任犯在無明確同一口令和指揮的情況下，也未預(yù)選叫鈴示警，先試開小車行駛2米左右，又忽然起動(dòng)大車，將武君臣晃下起重機(jī)墜落到地面，立即送往市中心醫(yī)院全力搶救，終因傷勢嚴(yán)重?fù)尵葻o效死亡。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失0.6萬元。

事故原因提要

檢驗(yàn)職員站在橋式起重機(jī)主梁走臺上，未采取任何安全防措施進(jìn)行違章試車。

試車時(shí)指揮不明確，本應(yīng)試小車，而起重司機(jī)在沒有打招呼、沒有叫鈴示警的情況下，違章操縱試大車，致使主梁上檢驗(yàn)職員無思想預(yù)備而被晃下墜落。

受害者未按安全檢驗(yàn)職員在起重機(jī)橋架頂部觀察試車而由起重機(jī)司機(jī)配合時(shí)，檢驗(yàn)職員必須在地面設(shè)監(jiān)護(hù)人，負(fù)責(zé)車上檢驗(yàn)職員與起重機(jī)司機(jī)間的聯(lián)絡(luò)，且橋架頂上也應(yīng)設(shè)監(jiān)護(hù)職員，否則，起重機(jī)司機(jī)應(yīng)拒盡操縱，這樣，方可預(yù)防該類型事故發(fā)生。

14．起重機(jī)更換鋼絲繩造成意外傷亡

事故發(fā)生時(shí)間：1993年10月1日13時(shí)5分

上海寶鋼冶金建設(shè)公司特種公司（地址：寶山區(qū)月浦泉路一號）一隊(duì)檢驗(yàn)工段鉗工一班，由工段長陳志軍安排到寶鋼煉鋼廠落錘車間更換20噸橋式起重機(jī)卷揚(yáng)鋼絲繩。班長姚威帶領(lǐng)四名工人到作業(yè)現(xiàn)場后，將起重機(jī)卷揚(yáng)上的舊鋼絲繩壓扣拆除，再將新鋼絲繩端頭與舊鋼絲繩端頭邊上焊好，指揮起重機(jī)司機(jī)王尉蕓在駕駛室進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)操縱，想讓卷筒的轉(zhuǎn)動(dòng)來完成新舊鋼絲繩的更換。當(dāng)點(diǎn)動(dòng)幾下后，姚威發(fā)現(xiàn)新鋼絲繩被卡住，于是立即指揮吊鉤下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新鋼絲繩被卡在滑輪組的滑輪之間。隨后將滑輪組的護(hù)罩拆除，用工具將鋼絲繩撥出后放進(jìn)輪槽內(nèi)。這時(shí)姚威以為，鋼絲繩所以被卡的原因困能是由于鋼絲繩上下間隔較長，因鋼絲繩擺動(dòng)所致。于是又指揮起重司機(jī)將放在一旁的電磁吸盤掛上，想利用它起地錨作用，將鋼絲繩拉直。而實(shí)際上鋼絲繩仍處于不完全垂直狀態(tài)。隨后姚威讓工人馬文政、陳穎、蔣濤留在地面觀察，而姚本人上起重機(jī)駕駛室指揮起重司機(jī)進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)操縱。其結(jié)果又將鋼絲繩卡住致使電磁吸盤上升。為此，又停止點(diǎn)動(dòng)，并指揮將電磁吸盤降落放回平臺原處。由于吊放時(shí)其位置沒有放正，致使電磁吸盤掉進(jìn)相鄰3米深的渣坑里。并使舊鋼絲繩同時(shí)隨著著落，又將馬文政等三人手中托的新鋼絲繩也被猛力牽引拉拽，將三人拖倒摔傷，其中馬文政肝脾破裂因傷勢過重，搶救無效死亡。

事故原因提要

事故現(xiàn)場照片見左圖。參加檢驗(yàn)作業(yè)職員除姚威是老工人外，其余均為剛參加工作上班不到二個(gè)月的年輕新工人，缺乏經(jīng)驗(yàn)，安全意識不強(qiáng)；起重機(jī)更換鋼絲繩安排在平臺渣坑四周，其檢驗(yàn)位置安排不當(dāng)，埋下事故隱患；其更換鋼絲繩操縱方法不當(dāng)，用電磁吸盤作地錨導(dǎo)致事故發(fā)生。

15．吊鉤墜落造成傷亡 之一

事故發(fā)生時(shí)間：1987年6月19日15時(shí)30分

上海交通裝卸機(jī)械廠（地址：上海市延安西路704號）一車間（地址：汶水路155號）鋼二組起重機(jī)司機(jī)王桂芳駕駛4號橋式起重機(jī)配合造型工周和福進(jìn)行吊砂箱作業(yè)時(shí)，結(jié)果起重機(jī)升鋼絲繩忽然從平衡滑輪中脫出，致使吊鉤及其吊鉤內(nèi)懸掛的索具墜落，將周和福砸傷。事故發(fā)生后，將周急送至上海鐵路中心醫(yī)院，終因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失4.5萬元。



事故原因提要

事故現(xiàn)場照片見左圖。設(shè)備有缺陷。該起重機(jī)原為單梁結(jié)構(gòu)，后來車間自行將其改造為非標(biāo)準(zhǔn)雙梁結(jié)構(gòu)，其平衡滑輪為懸臂結(jié)構(gòu)，且安裝有防止鋼絲繩從輪槽中脫出的防護(hù)裝置，由于該防護(hù)裝置的護(hù)板與平衡滑輪外圓之間的間隙為16毫米，大于起升鋼絲繩直徑12毫米，致使其裝置失效，鋼絲繩在特定運(yùn)行位置從輪槽中脫出，吊鉤及其吊鉤內(nèi)懸掛的索具墜落將人砸傷。

設(shè)備治理有漏洞，設(shè)備缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。該設(shè)備資料檔案殘缺不全，在設(shè)備檔案中，除有主梁圖紙外，其它圖紙一概沒有。且在每月、每半年的設(shè)備安全例行檢查中，由于檢查職員缺乏起重機(jī)機(jī)械專業(yè)與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，致使起重機(jī)防止起升鋼絲繩跳槽裝置存在的嚴(yán)重缺陷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而埋下事故隱患。

16．吊鉤墜落造成傷亡 之二

事故發(fā)生時(shí)間：1988年11月29日6時(shí)10分

西林鋼鐵廠（地址：黑龍江省伊春市）二煉鋼起重機(jī)司機(jī)謬?yán)ッ黢{駛5號橋式起重機(jī)給7號電爐裝完第四遍料，平完料之后，爐前工劉海臣指揮該起重機(jī)預(yù)備將掉在電爐西側(cè)的一根廢鋼吊走，起重司機(jī)謬?yán)ッ髟谄鹕縻^的同時(shí)，降落副鉤，結(jié)果主鉤卻超過上升極限位置繼續(xù)上升，將起升鋼絲繩拉斷，致使吊鉤墜落將工人劉海臣砸傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失0.46萬元。

事故原因提要

1．在起升主鉤降副鉤作業(yè)時(shí)，因主鉤起升高度限位器的觸頭忽然出現(xiàn)粘連，使限位器失效，致使主鉤“過卷揚(yáng)”墜落。

2．起重司機(jī)在升主鉤降副鉤作業(yè)時(shí)，當(dāng)主鉤起升后，將控制器手柄拉到零位，但因起重司機(jī)操縱不慎，致使控制器手柄從零位移動(dòng)，造成主鉤繼續(xù)上升。

3．未按安全要求對起重機(jī)進(jìn)行定期檢驗(yàn)保養(yǎng)，未對主鉤起升高度限位器觸頭進(jìn)行定期更換而埋下事故隱患。

17．吊鉤墜落造成傷亡 之三

事故發(fā)生時(shí)間：1989年6月30日8時(shí)40分

齊齊哈爾鋼廠勞動(dòng)服務(wù)公司（地址：黑龍江省齊齊哈爾市）機(jī)修廠小鍛件聯(lián)營組工人王友生、關(guān)受云、呂鈴、王會(huì)清四人，用傳料車把5根類鍛件從預(yù)備工段調(diào)往到水壓機(jī)處，喊北30/5噸橋式起重機(jī)吊料。當(dāng)北30/5噸橋式起重機(jī)司機(jī)宋學(xué)政聽到喊聲后，把起重機(jī)主鉤上掛的四爪吊鉗放下，在地面指揮職員的指揮下把起重機(jī)開到傳料車上方對位后放下主鉤，于是聯(lián)營組職員把一根鋼絲繩吊索掛在主鉤上。這時(shí)起重機(jī)司機(jī)將副鉤小車往一側(cè)端梁移動(dòng)，同時(shí)操縱副卷揚(yáng)控制器使副鉤起升至離起升高限位器300毫米左右拉回副鉤控制器，但卻沒有拉到零位，結(jié)果就在這一瞬間副鉤小車碰到運(yùn)行極限位置限制器造成自動(dòng)切斷電源，也使副鉤停止上升。起重機(jī)司機(jī)為使起重機(jī)繼續(xù)工作便又重新送電。由于副鉤卷揚(yáng)控制器沒有拉到零位，重新送電后致使副鉤繼續(xù)上升。而這時(shí)起重機(jī)司機(jī)宋學(xué)政卻只留意下邊，沒有留意副鉤上升。而這時(shí)在起重機(jī)下面的王友生聽到上面有響聲，但沒引起他們的重視，正在拉另一根鋼絲繩吊索預(yù)備往主鉤上掛時(shí)，副鉤上的起升鋼絲繩被卷揚(yáng)機(jī)拉斷，致使副鉤墜落砸在呂玲頭部與關(guān)愛云手指上，造成呂玲一人死亡，關(guān)愛云一人受重傷。

事故原因提要

副鉤起升高度限位器失靈后及時(shí)修復(fù)，在副鉤小車斷電時(shí)，其卷揚(yáng)控制器手柄未置于“零”位，而是處于使吊鉤上升的位置，由于起重機(jī)違反安全操縱規(guī)程，在重新送電前又未將其置于“零”位，導(dǎo)致送電后使副鉤繼續(xù)上升，起升鋼絲繩被卷揚(yáng)機(jī)拉斷，吊鉤墜落。

安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在每月的點(diǎn)檢表中對該副鉤起升高度限位器失靈已有記載，但其隱患未能引起有關(guān)職員的重視，由于未及時(shí)修復(fù)導(dǎo)致事故發(fā)生。

18．吊鉤墜落造成傷亡 之四

事故發(fā)生時(shí)間：1990年11月22日23時(shí)35分

牡丹江建材機(jī)械總廠鋼木家具廠（地址：牡丹江市地明街）砂車間六名工人于晚八點(diǎn)在食堂吃飯，并且喝了一瓶高粱酒。飯店回車間休息2個(gè)小時(shí)后，車間主任孫學(xué)禮安排張華君領(lǐng)人開始干活。張華君和何憲貴用電動(dòng)單梁懸掛起重機(jī)往吊放在干燥窯車上的砂箱。吊砂箱時(shí)，何憲法貴在里面掛鏈子，張華君在外面掛鏈子，并負(fù)責(zé)按手動(dòng)按鈕開關(guān)進(jìn)行起吊，當(dāng)砂箱被提升離開車上的砂箱約400毫米左右，還沒來得及將起重機(jī)向西行駛時(shí)，只聽“咔”的一聲，電動(dòng)葫蘆上的鋼絲繩在離固定點(diǎn)700毫米左右處斷裂，致使砂箱墜落，將何憲貴砸傷死亡。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失1.5萬元。

事故原因提要

設(shè)備存在缺陷，酒后違章作業(yè)。電動(dòng)單梁懸掛起重機(jī)操縱者未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)，屬元證操縱。在吊起砂箱時(shí)，因起重機(jī)存在設(shè)備缺陷，電動(dòng)葫蘆上無起升高度限位器安全保護(hù)裝置，致使吊鉤帶砂箱繼續(xù)上升到終端，因卷揚(yáng)機(jī)繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)使鋼繩受力超過破斷拉力而破斷，砂箱墜落。將違章把頭伸進(jìn)懸吊砂箱下面的工人何憲貴砸傷死亡。

19．吊鉤墜落造成傷亡 之五

事故發(fā)生時(shí)間：1991年6月16日7時(shí)

撫順鋼鐵公司（地址：撫順市看花區(qū)工農(nóng)街）第二煉鋼廠脫?？?6號帶主副鉤（32/10）的橋式起重機(jī)，由起重機(jī)司機(jī)郝強(qiáng)與張洪軍二人輪換進(jìn)行操縱，于六時(shí)三十分時(shí)由赤強(qiáng)接替張洪軍操縱。在七時(shí)左右，鑄錠整模工副班長孫彬昶在地面呼喚郝強(qiáng)，把起重機(jī)開到連鑄機(jī)西側(cè)平車處，預(yù)備鄱錠盤。赤強(qiáng)按孫彬昶的指揮把起重機(jī)開到指定位置，開始懸掛放在平車上的錠盤。因不用副鉤作業(yè)，為此，在提升主鉤的同時(shí)，又提升副鉤預(yù)備將其停在適當(dāng)高度。可就在這時(shí)，主鉤出現(xiàn)晃動(dòng)，其起升鋼絲繩從滑輪槽

中脫出，致使郝強(qiáng)將留意力集中到主鉤上，卻忘記了副鉤在提升，由于副鉤起升高度限位器失靈，使副鉤超過根限位置后繼續(xù)上升，將鋼絲繩拉斷而墜落到地面，把在地面掛鋼絲繩的孫彬昶砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。


事故原因提要

經(jīng)查，該臺起重機(jī)于六月十三日上午因副鉤凸輪控制器兩對觸頭相間短路，導(dǎo)致控制器失靈不能使用。于是天車工段安排維修班陳明禮、莊永山、王立東三人更換控制器，由于檢驗(yàn)時(shí)，將連接在副鉤控制器上的副鉤起升高度限位器開關(guān)和電源保護(hù)箱之間三根控制線沒有按線路圖加以確認(rèn)，致使將線錯(cuò)接，造成副鉤起升高度限位器失靈。且在副鉤凸輪控制器更換后，檢驗(yàn)職員也沒有按安全要求，對副鉤起升高度限位器進(jìn)行檢查試驗(yàn)，便交付給起重機(jī)司機(jī)；起重機(jī)司機(jī)沒有按安全要求，對其試驗(yàn)驗(yàn)收便盲目投進(jìn)使用，而埋下事故隱患。

起重機(jī)司機(jī)接班后，在作業(yè)前，沒有按安全規(guī)定對設(shè)備進(jìn)行檢查，確認(rèn)各項(xiàng)安全裝置是否處于良好狀態(tài)，卻違章盲目作業(yè)；在主鉤上升的同時(shí)，起升副鉤，因副鉤起升高度限位器失靈，導(dǎo)致副鉤越過極限位置繼續(xù)上升直到終端，因卷揚(yáng)機(jī)繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)使鋼絲繩受力超過破斷拉力而破斷，造成吊鉤墜落。事故現(xiàn)場照片見下圖：

20．吊鉤墜落造成傷亡 之六

事故發(fā)生時(shí)間：1993年1月1日10時(shí)10分

中國人民解放軍第二六七二工廠（地址：邯鄲市）煉鋼分廠，鋼錠出庫班工人田書太在煉鋼分廠副跨北頭臺下出庫運(yùn)鋼錠平車與東側(cè)兩垛鋼錠之間而朝南站著。喊在副跨北頭臺上防護(hù)欄桿邊站著預(yù)備給出庫鋼錠掛鏈的工人靳秀文、張洪建、李樹香等人，讓他們當(dāng)中往一人到北頭北鋼錠庫操縱運(yùn)鋼錠平車開關(guān)。這時(shí)，7號橋式起重機(jī)當(dāng)班司機(jī)唐美芳在煉鋼分廠副跨北頭臺下和鋼錠出庫掛 鏈工人田書太說了幾句話后，順梯子進(jìn)進(jìn)起重機(jī)駕駛室后，在未對起重機(jī)控制以及配電箱主要各部位進(jìn)行檢查的情況下，便合上起重機(jī)總閘空氣開關(guān)。結(jié)果該臺起重機(jī)的副鉤卻忽然上升，導(dǎo)致鉤頭墜落。將站在起重機(jī)下面的田書太砸傷。將田及時(shí)送往醫(yī)院搶救無效死亡。

事故原因提要

經(jīng)事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，脫落副鉤的鋼絲繩無明顯磨損，其斷頭痕跡為拉斷。在檢查配電箱時(shí)發(fā)現(xiàn)，其副鉤起升高度限位器保護(hù)裝置的主接觸器動(dòng)鐵芯上塞著一個(gè)笤帚疙瘩，使極限保護(hù)失靈。當(dāng)拿掉異物，合上電源開關(guān)進(jìn)行操縱，其起升高度限位器工作正常，動(dòng)作靈敏。從而說明該起事故是因在起升高度限位器主接觸器的動(dòng)鐵芯上塞有異物所致。

當(dāng)班司機(jī)違反起重機(jī)械安全操縱規(guī)程，在進(jìn)進(jìn)駕駛室后，未對配電箱、起重機(jī)各控制器手柄是否在零位作業(yè)檢查，就盲目合上電源空氣開關(guān)，致使控制器手柄未置于零位的副鉤忽然上升，而司機(jī)又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

起重機(jī)司機(jī)段國慶于92年12月31日在白班作業(yè)時(shí)，為方便打反車，違章將起重機(jī)副鉤起升高度限位器主接觸器的動(dòng)鐵芯塞上笤帚疙瘩，使其失往極限保護(hù)功能。事后既沒向上級和班長反映，下車后也未將其撤掉，更沒有向放工職員交待。而中班、夜班司機(jī)，在當(dāng)班時(shí)已發(fā)現(xiàn)接觸器上有異物，本應(yīng)將其拿掉或報(bào)告，但誰都沒有這樣做，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

21．冶金整模起重機(jī)吊鉤墜落將人砸傷死亡

事故發(fā)生時(shí)間：1993年5月26日

鞍鋼第二煉鋼廠（地址：鞍山市鞍鋼廠區(qū)內(nèi)）整模車間乙班工段整模工鄧維，指揮4號整模起重機(jī)在南渡橋北側(cè)將上班懸掛的砂箱放在底盤上。然后，又指揮該起重機(jī)到南渡橋北側(cè)作業(yè)場預(yù)備掛大夾子時(shí)，起重司機(jī)英向眾操縱小卷揚(yáng)控制器，本是使小鉤下降，結(jié)果瞬間卻使其上升，沖過極限位置，將盧升鋼絲繩拉斷。從而造成小鉤從14米高處墜落，砸在鄧維的頭部和胸部，立即死亡。


事故原因提要

事故現(xiàn)場照片見前頁左下圖。設(shè)備存在缺陷未及時(shí)修復(fù)，“帶病”作業(yè)。整模起重機(jī)小鉤起升高度限位器失靈未修復(fù)“帶病”作業(yè)；小卷揚(yáng)控制器杠桿有裂紋，導(dǎo)致小卷揚(yáng)控制器定位失效，加之設(shè)計(jì)不公道，其正轉(zhuǎn)與反轉(zhuǎn)的臨界間距太小，致使操縱時(shí)極易過檔，使小鉤在瞬間內(nèi)由下降變?yōu)樯仙?；其起升高度限位器失靈，已失往限位保護(hù)功能，使小鉤繼續(xù)上升，致使起升鋼絲繩被拉斷，小鉤墜落。小鉤重249公斤。

22．鑄造起重機(jī)吊鋼水罐行駛濺出鋼水造成傷亡

事故發(fā)生時(shí)間：1989年6月21日13時(shí)15分

鞍鋼第二煉鋼廠設(shè)備車間平檢工段檢驗(yàn)丙班高永久小組，在10號爐后面組裝雙床平爐鋼水罐車保護(hù)棚作業(yè)。吃過午飯后，約十三時(shí)十分，該班電焊工王國發(fā)從休息室出來，穿越10號爐下，到鑄錠跨5道兩側(cè)作業(yè)場，手拿焊把試電，預(yù)備作業(yè)。就在這時(shí)，12號爐正出鋼，3號鑄造起重機(jī)掛乙罐，按正常作業(yè)程序，由鑄鋼工助手高躍山指揮開橫行向東至5道上，鋼水包抬到一定高度再向南走行。高躍山隨之從一鑄臺北樓梯口上到鑄臺，但由于高躍山滯后35～37米遠(yuǎn)，已失往指揮作用。結(jié)果造成3號鑄造起重機(jī)助手康連成在無人指揮的情況下，習(xí)慣違章作業(yè)，便沿6道往南走行，當(dāng)高躍山發(fā)現(xiàn)鋼水罐高度不夠，要刮6道28號空鋼水罐上，距地面5.8米的罐蓋子時(shí)，高躍山緊急發(fā)出停車手勢，結(jié)果車沒有停。接著吹哨示警提升鋼水罐，但因3號鑄造起重機(jī)助手康連成沒有了看，加之指揮職員滯后不到位，距鑄造起重機(jī)較遠(yuǎn)，致使康連成沒有發(fā)覺，直至鋼水罐刮在空罐蓋上，才把車停下。結(jié)果使罐內(nèi)鋼水呈扇形濺出約一噸，其鋼水將王國發(fā)熱傷，立即死亡。

事故原因提要

事故現(xiàn)場示意圖見左圖。鑄鋼工違反鑄臺安全技術(shù)規(guī)程中“出完鋼要有專人擺罐，大罐高度要超過地面最高障礙物的高度”的規(guī)定，沒有將鋼水罐抬到超過地面最高障礙物的高度，就指揮鑄造起重機(jī)運(yùn)行，且本人又滯后起重機(jī)，發(fā)現(xiàn)障礙不及時(shí)，指揮不到位。

鑄造起重機(jī)助手不按標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，違章習(xí)慣操縱，違反鑄造起重機(jī)安全規(guī)程中“出完鋼開往鑄錠臺燒鑄，要服從鑄錠工指揮，無人指揮禁止開車”的規(guī)定，在操縱過程中無人指揮的情況下盲目運(yùn)行，又不認(rèn)真了看，當(dāng)指吊人發(fā)出緊急停車手勢和緊急提升鋼水罐哨聲，均沒及時(shí)發(fā)覺導(dǎo)致事故發(fā)生。

作業(yè)環(huán)境治理不善，當(dāng)放置罐蓋場地被臨時(shí)占用時(shí)，沒有明確規(guī)定放置烤罐蓋的位置和高度，以致在生產(chǎn)緊張情況下作業(yè)職員又忽略了安全生產(chǎn)，竟將兩個(gè)烤罐蓋子不公道的一反一正放到一個(gè)空鋼水罐上，超出了正常5.5米高度而埋下事故隱患。

23．鋼水包墜落造成傷亡

事故發(fā)生時(shí)間：1989年6月28日21時(shí)50分

上海第三鋼鐵廠轉(zhuǎn)爐分廠的指吊工潘友根，指揮額定起重量75噸的橋式起重機(jī)吊盛滿鋼水的鋼水包。當(dāng)鋼水包慢慢上升約一米左右時(shí)，鋼水包忽然墜落。使其傾斜在鋼包車上，且又正對著鋼包車操縱室，致使鋼水倒出七、八噸，并立即引起大火。當(dāng)時(shí)站在操縱室門口的呂夢林、薛良玉和指吊工潘友根見情不妙，就立即離開。當(dāng)消防隊(duì)趕到現(xiàn)場滅火后，發(fā)現(xiàn)傅岳軍在鋼包車操縱室內(nèi)已被燒傷。經(jīng)及時(shí)搶救送往醫(yī)院，終因傷勢太重?fù)尵仍劳觥６鴺蚴狡鹬貦C(jī)司機(jī)張根發(fā)也被灼傷。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失12萬元。

事故原因提要

起重機(jī)升機(jī)構(gòu)的卷揚(yáng)機(jī)開式齒輪脫離，造成卷筒反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致鋼水包附落。

開式齒輪所以出現(xiàn)脫離故障，其原因是：用戶系冶金企業(yè)，為此訂貨協(xié)議中明確指出，應(yīng)按重級制設(shè)計(jì)制造，但制造廠在制造中卻擅自更改方案，將該起重機(jī)的起升系統(tǒng)按中級制配套，而埋下事故隱患；開式齒輪軸承支座強(qiáng)度不足，支腿焊接質(zhì)量不符合安全要求，開式齒輪防護(hù)罩的結(jié)構(gòu)不盡公道；制造廠在組裝開式齒輪軸承時(shí)未按規(guī)定認(rèn)真加油，安裝隊(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行《機(jī)械設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》的規(guī)定，在現(xiàn)場安裝中又未檢查運(yùn)轉(zhuǎn)潤滑狀況，未對其補(bǔ)充加油，引起軸承損壞，致使軸承座一只支腿水平變形30毫米，另一只支腿焊縫脫落，支腿支承面板下陷9毫米，使開式齒輪中心距拉開40左右毫米，造成大小齒輪完全脫離。

用戶未嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)與規(guī)章制度，該起重機(jī)安裝后未經(jīng)法定檢驗(yàn)驗(yàn)收便投進(jìn)使用，使設(shè)備缺陷未被發(fā)現(xiàn)，造成“帶病”運(yùn)轉(zhuǎn)；設(shè)備運(yùn)行中日常檢查維護(hù)不落實(shí)，其設(shè)備缺陷、不正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

鋼包車操縱室只有一扇門，沒有安全門也是造成該次死亡事故不可忽視的又一原因。