甲狀腺功能亢進(jìn)癥((hyperthyroidism,簡稱甲亢),是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥.其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病).

　　
　　女性內(nèi)分泌失調(diào)也會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)典型病例的診斷一般并不困難.輕癥患者,或年老和兒童病例的臨床表現(xiàn)少而不典型,診斷常須借助實(shí)驗(yàn)室檢查.

　　
　　(一)具有診斷意義的臨床表現(xiàn)特別注意怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心率過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等.如在甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫,則更具有診斷意義.

　　
　　(二)甲狀腺功能試驗(yàn)在通常情況下,甲亢患者T3、rT3和T4血濃度增高,T3的升高較T4為明顯.TSH低于正常僅在較靈敏的免疫放射測定中見到.

　　
　　本病病因不明,故無病因治療主要控制高代謝癥群.減除精神緊張等對(duì)本病不利的因素.治療初期,予以適當(dāng)休息和各種支持療法,補(bǔ)充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等,以糾正本病引起的消耗.控制甲亢癥群的基本方法為:①抗甲狀腺藥物;②放射性同位素碘;③手術(shù).

　　
　　甲狀腺功能亢進(jìn)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失,引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱.

　　甲亢治療目前主要有3種方法：內(nèi)科藥物治療、131I放射治療及外科手術(shù)治療。在老年人中內(nèi)科藥物治療是最基本方法，131I放射治療也是比較常用，由于身體條件限制，手術(shù)在老年人中相對(duì)較少用。

　　治療甲亢的藥物主要還是硫脲類藥物，包括硫氧嘧啶類和咪唑類。國內(nèi)常用的有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比馬唑(在體內(nèi)分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。后者現(xiàn)已少用。硫脲類藥物的作用機(jī)制主要是抑制甲狀腺過氧化酶活性，阻斷酪氨酸碘化，從而抑制甲狀腺激素的合成。這類藥既不影響甲狀腺碘?納閎?，也矒]跋煲押銑傻募鬃聰偌に氐氖頭擰Ｒ虼?，服药后不能立即生效，汽W奔渚齠ㄓ詡鬃聰倌諞押銑杉に氐?量多少。一般甲亢病人需服藥后2～4周才能出現(xiàn)臨床癥狀減輕。若治療前病人體內(nèi)存留著大量的碘，使合成和儲(chǔ)備的甲狀腺激素增多，導(dǎo)致抗甲狀腺藥物的起效時(shí)間延長。就藥物作用機(jī)制而言，丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4在外周組織中轉(zhuǎn)化成T3作用。因此，許多醫(yī)生首選丙硫氧嘧啶(PTU)。從臨床應(yīng)用實(shí)踐看，甲巰咪唑(他巴唑)療效更強(qiáng)些，而且甲巰咪唑(他巴唑)價(jià)格便宜。所以，甲巰咪唑(他巴唑)可作首選藥。

　　藥物治療過程大致可分3個(gè)階段：

　　(1)癥狀控制階段：一般需1～3個(gè)月，服藥劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)30～40mg，或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg，分3～4次服。為減輕癥狀，特別是心率過快，可加用普萘洛爾(心得安)等β-受體阻斷藥，在開始治療的2～4周因抗甲狀腺藥作用尚未顯效，多數(shù)病人需要服用普萘洛爾類藥。

　　(2)藥物劑量遞減階段：一般需2～3個(gè)月。當(dāng)達(dá)到臨床癥狀基本緩解及甲狀腺功能檢測TT3、FT3、TT4、FT4恢復(fù)正常時(shí)，可以開始減藥。首次減藥一般可減少日服量的1/3，以后在保持臨床癥狀緩解和甲狀腺功能正常情況下，多數(shù)病人可以1個(gè)月左右減藥1次，每次減日劑量為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg。在開始減藥前應(yīng)加用甲狀腺粉(片)每天40mg，或左甲狀腺素每天50～100μg，以防止抗甲狀腺藥物過量導(dǎo)致甲減，也有利于防止治療期間甲狀腺增大。

　　(3)維持階段：維持劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)5～15mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg，多數(shù)病人為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg，2次/d。維持劑量過小，甲亢復(fù)發(fā)率增高。在這階段甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素也繼續(xù)服用，原則上劑量不變，直到停藥為止。

　　本法治療甲亢是一種方便、安全、有效的方法，對(duì)老年人尤其合適。病人服用適量的131I后，迅速被甲狀腺攝取，131I在衰變過程中放出的射線，其中主要由α射線對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)照射，使甲狀腺細(xì)胞被破壞，達(dá)到甲狀腺功能減低的目的。服131I前2周內(nèi)忌碘，按甲狀腺大小及吸碘率估算服用131I的劑量，一次頓服。一般服藥后2～3周甲亢癥狀開始減輕，1～3個(gè)月癥狀緩解，必要時(shí)6～9個(gè)月后考慮第2次治療。重癥甲亢病人可在服用131I后1～7天加服抗甲狀腺藥物和普萘洛爾。國內(nèi)報(bào)告治愈率在80%以上，總有效率在95%以上。本法治療的主要并發(fā)癥是甲減。治療后3～6個(gè)月引起的暫時(shí)性甲減可在1年內(nèi)恢復(fù);永久性甲減發(fā)生率隨治療后時(shí)間延長而增加，國外有資料統(tǒng)計(jì)治療頭兩年有20%病人發(fā)生甲減，以后每年平均發(fā)生率為3.2%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告甲減發(fā)生率多數(shù)低于國外，但也有報(bào)告隨訪748例病人，到治療后11年時(shí)，累計(jì)患病率已達(dá)50%左右。永久性甲減發(fā)生原因與放射性劑量及個(gè)體對(duì)射線敏感性有關(guān)，也不排除與自身抗體TGAb及TMAb存在有關(guān)。

　　少數(shù)人服131I后2～3天出現(xiàn)憋氣、甲狀腺疼痛。偶有并發(fā)甲亢危象。所以在治療第1周，應(yīng)密切注意病情變化。

　　甲狀腺次全切除手術(shù)也是甲亢的有效治療方法。手術(shù)適應(yīng)證為：

　　(1)甲狀腺明顯腫大(Ⅲ度以上)，血管雜音明顯，內(nèi)科治療后甲狀腺無明顯縮小。

　　(2)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤。

　　(3)內(nèi)科治療效果不理想，多次復(fù)發(fā)。

　　(4)長期藥物治療有困難或難以堅(jiān)持者。病人必須經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，甲狀腺功能(主要為TT4、FT4、TT3及FT3)恢復(fù)到正常，再經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括服用盧戈氏液3次/d，每次10滴，2～3周后才能進(jìn)行手術(shù)。抗甲狀腺藥物可服到術(shù)前5～7天停用。手術(shù)治療90%的病人可以獲得滿意效果。但手術(shù)后仍可復(fù)發(fā)。少數(shù)病人也可出現(xiàn)甲減，特別橋本甲亢手術(shù)后容易發(fā)生甲減，因此，這類病人一般不宜手術(shù)治療。全身情況不能耐受手術(shù)、浸潤性突眼者及各種甲狀腺炎引起甲亢病人應(yīng)禁忌手術(shù)治療。老年甲亢病人由于身體條件較差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血壓等慢性病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，所以手術(shù)治療應(yīng)慎重。

　　甲亢性心臟病應(yīng)選擇內(nèi)科藥物治療或131I放射治療，手術(shù)應(yīng)禁忌。甲心病處理原則主要是有效控制甲亢，甲亢控制后心臟情況多數(shù)可恢復(fù)正?；蛎黠@改善。但老年人常伴有冠心病、肺心病等器質(zhì)性心臟病變，因此，甲心病改變能否完全恢復(fù)正常決定于心臟基礎(chǔ)情況。甲亢性心衰處理，除應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心藥外，β-受體阻斷藥，如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等，適當(dāng)應(yīng)用可獲得良效。

　　甲亢危象的處理原則為：

　?、俪浞肿钄嗉谞钕偌に睾铣?，口服甲巰咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲狀腺手術(shù)后引起危象除外)，分3～4次給。

　　②抑制已合成甲狀腺激素釋放，立即口服(鼻飼)盧戈氏碘液30滴，以后每6小??30～40滴;或碘化鈉1.0g溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴，8～12小時(shí)1次。碘劑最好在用抗甲狀腺藥后1h后給，在緊急時(shí)也可同時(shí)給。

　?、圩钄嗉谞钕偌に貙?duì)外周組織作用，可用β-受體阻滯劑，口服普萘洛爾(心得安)20～40mg每4小時(shí)1次;或靜注普萘洛爾(心得安)1mg，5min內(nèi)注射完，以后每小時(shí)靜滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3次給。

　?、芴瞧べ|(zhì)激素治療，常用靜滴氫化可的松每天200～400mg，或地塞米松每天15～30mg。

　?、萑コT發(fā)因素，由感染引起的應(yīng)積極抗感染治療。

　　⑥對(duì)癥處理和支持治療，高熱者降溫，必要時(shí)采用冬眠療法，吸氧，充分補(bǔ)充液體，恢復(fù)電解質(zhì)平衡。補(bǔ)充足夠葡萄糖及維生素。

　?、呷艚?jīng)上述處理24～48h后病情仍不好轉(zhuǎn)，可考慮血液或腹膜透析，以迅速減低血循中甲狀腺激素水平。

　　1、禁食乳制品至少3個(gè)月.禁用咖啡、茶、尼古丁和刺激性飲料食品.

　　
　　2、甲亢患者可常吃花生、蘇子等具有抑制甲狀腺素合成的食物.火盛者可用西瓜、菜豆、芹菜、金針菜等涼性食物.陰虛者可用有滋陰功能的食物,如木耳、桑椹、甲魚、鴨等.脾虛者可用健脾止瀉的食物,如山藥、芡實(shí)、蘋果、大棗、芥菜等.

　　
　　3、多吃含鉀高的食物,也應(yīng)食用富含鈣和磷的食物.

　　
　　4、患者除要忌用含碘高的食物外,飲食中還要忌溫?zé)?、辛燥的食?如辣椒、桂皮、生姜、羊肉等.還有濃茶、咖啡等.

　　
　　5、限制食物纖維,應(yīng)少吃糠麩、卷心菜、蘋果、胡蘿卜等含食物纖維多的食物.甲亢患者常伴有排便次數(shù)增多或腹瀉的癥狀.

　　1.按時(shí)用藥:遵從醫(yī)囑,按時(shí)、按量服藥,不可隨意停藥或改變藥物劑量,需要減量或增加藥量及其它藥物時(shí)應(yīng)征得醫(yī)生的同意,以免引起意外發(fā)生.

　　
　　2.調(diào)暢情志:精神刺激是本病發(fā)生的常見誘因,常因憂慮、情緒不安、精神緊張而癥狀加重.因此,甲亢病人要注意

　　
　　調(diào)暢情志,修身養(yǎng)性,要遇事不怒,靜心休養(yǎng),常聽優(yōu)雅動(dòng)聽的音樂,養(yǎng)成種花、養(yǎng)魚、養(yǎng)鳥等習(xí)慣,以怡情養(yǎng)性,安靜神志,逐漸消除精神癥狀.家人及同事也要

　　
　　同情安慰、理解關(guān)心,避免直接沖突.

　　按引起甲亢的原因可分為:原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類.

　　
　?、僭l(fā)性甲亢最常見,是指在甲狀腺腫大的同時(shí),出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀.病人年齡多在20~40歲之間.腺體腫大為彌漫性,兩側(cè)對(duì)稱,常伴有眼球突出,故又稱"突眼性甲狀腺腫".

　　
　?、诶^發(fā)性甲亢較少見,如繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢;病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年,以后才出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀.發(fā)病年齡多在40歲以上.腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大,兩側(cè)多不對(duì)稱,無眼球突出,容易發(fā)生心肌損害.

　　
　?、鄹吖δ芟倭?少見,甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變.病人無眼球突出.

　　原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全明了.由于病人血中的TSH濃度不高,有的還低于正常;甚至應(yīng)用TSH的促激裹也未能刺激這類患者血中的TSH濃度升高,以后在患者血中發(fā)現(xiàn)了兩類刺激甲狀腺的自身抗體,因此確定原發(fā)性甲亢是--種自身免疫性疾病.

　　
　　兩類抗體中,一類是能刺激甲狀腺功能活動(dòng)、作用與TSH相似但作用時(shí)間較TSH持久的物質(zhì)(TSH半衰期僅30分鐘而該物質(zhì)為25天)因此稱為"長效甲狀腺激素";另一類為"甲狀腺刺激免疫球蛋白",兩類物質(zhì)都屬于G類免疫球蛋白,來源于淋巴細(xì)胞,都能抑制TSH,而與TSH受體結(jié)合,從而加強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能,分泌大量T3和T4.

　　
　　至于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因,也未完全清楚.病人直中長效甲狀腺刺激激素等的濃度不高,或許與結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂有關(guān).

　　(1)、肌肉骨骼系統(tǒng):70%的甲亢患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮,如果發(fā)展到慢性肌病的話,表現(xiàn)為近端肌群無力以及萎縮,男性病人同時(shí)伴隨周期性麻痹.

　　
　　(2)、精神、神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常:這種癥狀的出現(xiàn)往往給家庭帶來精神負(fù)擔(dān),患者神經(jīng)過敏、多言多動(dòng)、煩躁暴動(dòng)、緊張多慮、不安失眠、思想不集中、記憶力減退等.偶爾患者還會(huì)出現(xiàn)幻覺,直至精神分裂.然而甲亢的病狀偶爾也會(huì)出現(xiàn)寡言抑郁、神情淡漠,與常見的多言多動(dòng)呈現(xiàn)鮮明的對(duì)比.在肢體方面伸手、臉瞼、伸舌也會(huì)出現(xiàn)顫抖癥狀.

　　
　　(3)、高代謝癥群:您是否常感覺到疲乏無力、易餓、多食而消瘦,是否經(jīng)常怕熱多汗,皮膚溫暖潮濕,可伴有低熱,而在危象是可以起高燒,如果是的話,很可能是典型的高代謝癥狀

　　
　　(4)、眼部癥狀:你是否有上視不皺褶,下視瞼遲落的現(xiàn)象?如果有的話,在很大程度上是甲亢的表現(xiàn)

　　
　　(5)、消化系統(tǒng):吃得多反而消瘦明顯,如果是老年人的話可出現(xiàn)食欲減退,厭食并伴有腹瀉,給老年人的身體帶來很大的損害

　　
　　(6)、生殖系統(tǒng):女性患者常常出現(xiàn)月經(jīng)減少直至閉經(jīng),男性會(huì)出現(xiàn)陽痿的狀況,還有極少部分男性患者出現(xiàn)乳房發(fā)育的逆反現(xiàn)象

　　
　　(7)、甲狀腺腫大:這也是比較常見的癥狀,多呈對(duì)稱性、彌漫性腫大,不過腫大程度與與甲亢輕重沒有明顯關(guān)系,所以甲狀腺相當(dāng)腫大的患者不必?fù)?dān)心.甲狀腺腫大可感覺到隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng),此外血管存在一定程度的雜音.

　　
　　(8)、心血管系統(tǒng):患者會(huì)有胸悶、心悸、氣短的感覺,心率增快.如果甲亢得不到有效治療的話,往往會(huì)出現(xiàn)心房纖顫、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等癥狀,幾近影響到患者的生命健康.

　　甲亢有許多類型,其中最為常見的是毒性彌漫性甲狀腺腫Graves病.毒性彌漫性甲狀腺腫的發(fā)病與遺傳和自身免疫等因素有關(guān),但是否出現(xiàn)甲亢的癥狀還和一些誘發(fā)因素 (環(huán)境岡素)有關(guān).如果避免這些誘發(fā)因素有可能不出現(xiàn)甲亢癥狀,或延遲出現(xiàn)甲亢癥狀,或減輕甲亢的癥狀.

　　
　　臨床上除典型甲亢之外常見的有:

　　
　　(1)T3型甲亢.T3型甲亢是指有甲亢的臨床表現(xiàn),但血清TT4和FT4正常甚至是偏低,僅T3增高的一類甲亢.

　　
　　(2)T4型甲亢又稱甲狀腺素型甲亢,是指血清TT4、FT4增高,而TT3、FT3正常的一類甲亢.1975年Turner首先報(bào)告了T4型甲亢的名稱,其臨床表現(xiàn)與典型的甲亢相同,可發(fā)生于Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或亞急性甲狀腺炎,多見于一般情況較差的中老年,如嚴(yán)重感染、手術(shù)、營養(yǎng)不良等患者.實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT4和FT4增高,TT3和FT3正常.甲狀腺攝131I率明顯增高,甲狀腺片或T3抑制試驗(yàn)異常.

　　
　　本病需要和急性應(yīng)激性甲亢(假T4型甲亢)相鑒別.所謂應(yīng)激性甲亢患者是指患有各種急性或慢性全身性疾病患者,由于這些疾病的關(guān)系,患者血清TT4、 FT4增高,而TT3、FT3正?；蚪档?除少數(shù)患者伴有甲狀腺腫大外,其他方面均無甲亢的證據(jù),當(dāng)原發(fā)疾病治愈后,上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)于短期內(nèi)恢復(fù)正常.

　　
　　(3)兒童甲亢.以3歲以后發(fā)病逐漸增高,11-16歲發(fā)病率最高,女孩多于男孩,幾呼所有患兒都有彌漫性甲狀腺腫大和典型的高代謝癥候群,突眼比較常見.

　　
　　(4)老年性甲亢.由于老年人的生理性變化,其全身臟器功能均有不同程度的減退,甲狀腺組織出現(xiàn)一定程度的纖維化和萎縮,甲狀腺激素分泌減少,外周組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)也發(fā)生改變,老年性甲亢的臨床特點(diǎn):甲狀腺常不腫大,或輕度腫大,多伴有結(jié)節(jié);突眼不明顯或無突眼,高代謝癥候群不明顯,缺少食欲亢進(jìn)、怕熱多汗及煩躁易怒等癥狀;常合并其他心臟病如心絞痛,甚至心肌梗死,易發(fā)生心律失常和心力衰竭,多見持續(xù)房顫;病人表現(xiàn)淡漠呈無欲狀,重者嗜睡或呈木僵、昏迷.

　　
　　(5)淡漠型甲亢.該型是甲亢的特殊表現(xiàn)類型.癥狀與典型甲亢的癥狀相反,表現(xiàn)為神經(jīng)抑郁的一種甲亢.淡漠型甲亢臨床表現(xiàn):食欲不振、惡心、畏寒、皮膚干燥,神情淡漠抑郁,對(duì)周圍事物漠不關(guān)心;精神思維活動(dòng)遲鈍,同時(shí)回答問題遲緩,有時(shí)注意力難以集中,懶動(dòng)少語;心悸者為多見,常伴有心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭、心房纖顫,眼球凹陷,雙目杲滯無神,甚或有眼瞼下垂.

　　
　　(6)隱匿型甲亢.隱匿型甲亢是指無典型甲亢癥狀,而以某一系統(tǒng)癥為突出表現(xiàn)的一類甲亢.臨床分型有①精神型,以精神異常為突出表現(xiàn),患者表現(xiàn)為注意力不集中、注意力渙散,幻覺、妄想、抑郁、癡呆、偏執(zhí)狂躁癥,甚至有自殺觀念,暴怒發(fā)作等.②胃腸型,常以腹瀉為突出表現(xiàn).多見于中青年患者,大便次數(shù)一日數(shù)次至十幾次不等,呈糊狀或水樣,含有未消化食物、有的患者以嘔吐或腹痛為主要表現(xiàn).胃腸型甲亢有嘔吐、腹瀉、常伴有水電解質(zhì)紊亂,如果治療不當(dāng)病情嚴(yán)重者容易誘發(fā)甲亢危象,危及生命.③肌病型,以肌無力和周期性麻痹為主要表現(xiàn).甲亢癥狀不明顯或出現(xiàn)較晚.臨床上表現(xiàn)為急、慢性甲亢性肌病,周期性麻痹,重癥肌無力及眼肌麻痹.

　　主要依靠典型的臨床表現(xiàn),有時(shí)也要結(jié)合一些特殊檢查.甲亢常用的特殊檢查方法如下:

　　
　　1.基礎(chǔ)代謝率測定可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算,或用基礎(chǔ)代謝串測定器測定.后者較可靠,但前者簡便.常用計(jì)算公式為:基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)-111.測定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行.正常值為±l0%;增高至+20%一30%為輕度甲亢/30%一60%為中度,十60%以上為重度.

　　
　　2.甲狀腺攝131碘率的測定正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131量為人體總量的30%~40%.如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%,或在14小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%,且吸131碘高峰提前出現(xiàn),均可診斷甲亢.

　　
　　3.血清中T3和T4含量的測定甲亢時(shí),血清T3可高于正常4倍左右,而T4僅為正常的2倍半,因此,T3測定對(duì)甲亢的診靳具有較高的敏感性.

　　1.甲亢性心臟病(甲心病) 是甲亢的常見合并癥，國內(nèi)報(bào)告約占住院甲亢病人的8.6%～17.5%不等。老年人甲亢合并甲心病的比率更高。

　　(1)引起甲心病的主要機(jī)制：①由于甲狀腺激素增高，全身代謝亢進(jìn)，組織氧耗量增加，促進(jìn)心動(dòng)過速，心肌負(fù)荷增加，心肌缺氧，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死;②高甲狀腺激素血癥激活心肌細(xì)胞膜的ATP酶，使心肌β-腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性增高，心肌興奮性及收縮力增高，容易產(chǎn)生異位搏動(dòng)點(diǎn)，導(dǎo)致心律失常;③由于在高甲狀腺激素作用下竇房結(jié)及房室結(jié)功能增高，加之心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性增高，心率加快及收縮力增加引起心肌舒張、收縮期超負(fù)荷，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭。老年人由于冠心病等因素影響，心臟基礎(chǔ)差，甲心病的發(fā)生率顯著增高。

　　(2)甲心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢對(duì)心臟的影響是普遍存在的，如心電圖改變，但不能都認(rèn)為是甲心病。因此必須達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般遵循的原則為：①心臟擴(kuò)大;②明顯的心律失常(房顫、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯和頻發(fā)期前收縮等);③充血性心力衰竭;④心絞痛、急性心肌梗死;⑤甲亢控制后心臟損害明顯好轉(zhuǎn)或消失。在甲亢確診情況下，上述條件中①～④條中符合任何一條加上第⑤條，并排除其他原因心臟病后，甲心病診斷可成立。其中以房顫(包括陣發(fā)性或持續(xù)性)發(fā)生率最高，其次是心臟擴(kuò)大及心力衰竭，全心衰竭在老年人中更為多見。發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，甚至阿-斯綜合征，以及病竇綜合征也時(shí)有報(bào)告。

　　2.甲亢危象 本癥是甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)60%～80%。老年人尤其危險(xiǎn)。在甲亢未得到控制情況下，受到應(yīng)激刺激，如嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等是最常見的誘發(fā)因素，在甲亢未完全控制時(shí)進(jìn)行手術(shù)或重癥甲亢病人進(jìn)行131碘放射治療時(shí)未采取必要措施，也可導(dǎo)致甲亢危象發(fā)生。

　　(1)發(fā)病機(jī)制：甲亢危象的發(fā)生可能有多方面因素引起：①大量甲狀腺素釋放入血循環(huán)中;②血中游離甲狀腺素增加;③機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)異常;④腎上腺素能的活力增加;⑤甲狀腺激素在肝中清除降低。

　　(2)臨床特點(diǎn)：彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的甲亢均可發(fā)生危象。典型臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過速，頻繁嘔吐及腹瀉，譫妄，甚至昏迷、休克。電解質(zhì)失衡，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。多數(shù)患者甲狀腺腫大明顯。老年患者可僅有心臟異常，尤以心律失常或胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)。多可找出明顯的發(fā)病誘因。

　　(3)治療原則：

　?、俦Ｗo(hù)機(jī)體臟器，防止功能衰竭：發(fā)熱輕者，用退熱劑。應(yīng)避免用大量阿司匹林，因其可使患者代謝率進(jìn)一步增高，還能與甲狀腺激素競爭甲狀腺結(jié)合蛋白使游離激素增多。高熱時(shí)，積極物理降溫，必要時(shí)人工冬眠。由于代謝明顯增高，應(yīng)給氧。因高熱、嘔吐及大量出汗，需補(bǔ)充水，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充糖和維生素。應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。

　?、诮档脱h(huán)中甲狀腺激素水平：口服或胃管鼻飼大劑量硫脲類抗甲狀腺藥(丙基硫脲嘧啶600～1000mg/d或甲巰咪唑60～100mg/d)后，可迅速(1h內(nèi))阻止甲狀腺內(nèi)碘化物有機(jī)結(jié)合。以后再給維持量。于用硫脲類藥后1h，再開始給碘劑(復(fù)方碘溶液30滴，或靜點(diǎn)復(fù)方碘溶液3～4ml/d)，可較完全地抑制由所用碘產(chǎn)生的額外的甲狀腺激素的產(chǎn)生。

　?、劢档椭車M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：抗交感神經(jīng)藥物可減輕周圍組織對(duì)兒茶酚胺的作用。常用有普萘洛爾(每6h口服，每天40～80mg;或靜注1～5mg)、利血平和呱乙啶等。

　　④控制誘因：

　　積極處理引發(fā)危象的各種疾病誘因，包括應(yīng)用抗生素治療感染。

　　(4)預(yù)后：

　　開始治療后的最初3天是搶救的關(guān)鍵時(shí)刻。治療成功者，病人多在治療后的1～2天內(nèi)好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)恢復(fù)。危象恢復(fù)后，碘劑和皮質(zhì)激素可逐漸減量。

　　2.慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病

　　(1)診斷：慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病是甲亢的神經(jīng)、肌肉的一個(gè)合并癥，診斷依據(jù)為：①臨床上診斷甲亢明確，伴有或不伴有慢性肌力減退和肌萎縮。②肌電圖示以運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限?醵濤懷齙奶卣饜約〔⌒透謀?。J∪庾櫓”涮崾疽約≡運(yùn)鷙ξ鰲＂艸餛淥蛞鸕納窬∪獠”洹?

　　(2)臨床特點(diǎn)：多數(shù)病人以甲狀腺激素增多的癥狀起病，少數(shù)以肢體的肌力減退為首發(fā)癥狀，或甲狀腺激素增多表現(xiàn)與肌力減退同時(shí)發(fā)生。肌無力多數(shù)出現(xiàn)在上肢和(或)下肢近端，個(gè)別可有吞咽困難。

　　(3)治療及預(yù)后：用抗甲狀腺藥治療，甲亢控制后肌病隨之逐漸治愈。甲亢治療3～5個(gè)月，肌病可完全恢復(fù)正常。

　　3.其他 甲亢尚有合并重癥肌無力、惡性貧血、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、紅斑狼瘡、干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮等多種免疫性疾病，但在臨床上并不多見。

　　甲亢危象在未經(jīng)特殊治療時(shí)的自然過程，文獻(xiàn)中有不少記載。有報(bào)道甲亢危象的病死率為20%以上(20%～100%)治療成功多在治療后1～2天內(nèi)好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)恢復(fù)。北京協(xié)和醫(yī)院的36例次危象患者，平均在搶救治療后3天內(nèi)脫離危險(xiǎn)，7(1～14)天恢復(fù)。開始治療后的最初3天，是搶救的關(guān)鍵時(shí)刻，危象恢復(fù)后，碘劑及皮質(zhì)激素可逐漸減藥、停用，做長期治療的安排。

　　甲亢的病因多樣，以自身免疫性甲狀腺病最常見。Graves病和橋本甲狀腺炎伴甲亢是其中代表。本病患者體內(nèi)存在多種抗甲狀腺的抗體。主要有TSH受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺細(xì)胞微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)等。TRAb主要由甲狀腺內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞產(chǎn)生，它能與TSH受體特異結(jié)合。TRAb至少有兩類抗體：甲狀腺刺激抗體(TSAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)。TSAb與甲狀腺細(xì)胞膜上TSH受體結(jié)合后，使細(xì)胞膜上腺苷環(huán)化酶被激活，經(jīng)cAMP介導(dǎo)，引起甲狀腺激素合成和分泌增加，還能刺激甲狀腺上皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲亢和甲狀腺增大。TSBAb的作用與TSAb相反，它與TSH受體結(jié)合后抑制腺苷環(huán)化酶活性，阻斷cAMP的釋放，導(dǎo)致甲狀腺萎縮和功能減退。因此，TSAb是引起自身免疫性甲亢的主要因素。在Graves病患者中主要是TSAb，當(dāng)TSAb占優(yōu)勢時(shí)，出現(xiàn)甲亢表現(xiàn);當(dāng)TSAb降低或消失時(shí)，甲亢趨向緩解。個(gè)別Graves病人在某一階段也出現(xiàn)以TSBAb占優(yōu)勢，而出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)。TGAb和TMAb(TPOAb)屬破壞性自身免疫性抗體，與甲狀腺破壞和甲狀腺功能損害有關(guān)，主要存在于橋本甲狀腺炎病人中。橋本甲狀腺炎病人既可因TSAb存在而產(chǎn)生甲亢，也可由于在短期內(nèi)被TGAb、TMAb破壞的甲狀腺組織較多，大量的甲狀腺激素從細(xì)胞中釋放入血導(dǎo)致一過性甲亢。 毒性結(jié)節(jié)性甲腫引起甲亢，主要由于結(jié)節(jié)自主分泌甲狀腺激素(熱結(jié)節(jié))，其確切病因尚不清楚。

　　甲狀腺癌引起甲亢十分少見，因?yàn)榘┘?xì)胞中，即使分化比較好的乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌，其功能多數(shù)低于正常，所以一般表現(xiàn)為“涼結(jié)節(jié)”或“冷結(jié)節(jié)”，但如果癌組織量很大，如全身轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，癌細(xì)胞分泌的甲狀腺激素總量過多，也可以引起甲亢。極少數(shù)的甲狀腺癌，為“熱結(jié)節(jié)”可導(dǎo)致甲亢。

　　各種甲狀腺炎引起甲亢，主要是由于大量甲狀腺細(xì)胞破壞后，細(xì)胞內(nèi)的甲狀腺激素釋放入血，引起血循環(huán)中甲狀腺激素增高和甲亢。這種甲亢一般為暫時(shí)性，常常伴有血清甲狀腺球蛋白(TG)升高。

　　3.遺傳因素和誘發(fā)因素

　　(1)遺傳因素：一組粵東地區(qū)204名 Graves病患者的一級(jí)親屬調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)甲亢患者的一級(jí)親屬患病率為3.23%，該地區(qū)正常人一級(jí)親屬的甲亢患病率僅0.145%，相差22.3倍，其遺傳率為68.6%±3.8%，接近高遺傳度，遺傳方式傾向于多基因遺傳。另一組對(duì)600例Graves甲亢、200例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、52例甲狀腺腺瘤、48例乳頭狀癌和800例對(duì)照人的一、二級(jí)親屬家系研究發(fā)現(xiàn)，甲亢、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和甲狀腺瘤均可能為多基因遺傳，三病之間存在相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但乳頭狀癌的親屬中患病率與對(duì)照組無明顯差異。

　　(2)誘發(fā)因素：

　?、侪h(huán)境因素：精神或工作緊張、糾紛、生氣、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等因素可誘發(fā)或加重本病，約80%以上病人可找到誘發(fā)因素。

　?、诘庹T發(fā)：也是引起甲亢的重要誘因。正常人每天攝入100～200μg碘是安全的，如果每天攝入量超過200μg或更多，有可能誘發(fā)甲亢。老年人中常用的藥物，如胺碘酮200mg內(nèi)含有機(jī)碘75mg,游離碘6mg，而且進(jìn)入體內(nèi)后不易排出容易蓄積;有機(jī)碘造影劑100ml約含碘30g。均大大超過攝入安全量。碘誘發(fā)甲亢的確切機(jī)制尚不清楚，可能與這些病人存在甲狀腺自身調(diào)節(jié)功能障礙或潛在性的甲亢病變(如Plummer病、Graves病等)有關(guān)。