《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》朱進(jìn)忠 (19)(2007-09-23 21:50:50)
食管賁門失弛緩癥
1．不辨其脈，但憑證分，亂施藥餌，久延病期
孫××，女，50歲。
1個(gè)多月前，在吃飯的過(guò)程中偶而發(fā)現(xiàn)吞咽困難。急至某院作消化道造影，，診斷為食管癌。某醫(yī)建議手術(shù)治療，但因患者及家屬均拒絕而作罷。某醫(yī)以中藥啟膈、通幽等治療l周不效。又改用抗癌藥物治療，2周后，病情加重。細(xì)審其證，滴水難進(jìn)，時(shí)時(shí)嘔吐粘涎，心煩不安，晝夜不得入睡。先予旋覆代赭湯4劑不效，后又與大半夏湯加減3劑仍無(wú)功。再審其證，除上癥外，并見其極端消瘦(體重3l千克)。氣短乏力，煩躁不安，舌苔薄白，脈沉緩稍滑。因思沉脈者郁證也，緩者濕痰郁滯也，滑者痰也。綜合脈證，乃肝郁氣結(jié)，痰滯血瘀也。治擬理氣活血，化痰散血。處方：桃仁10克，香附10克，青皮10克，柴胡10克，半夏10克，木通10克，赤芍10克，大腹皮10克，川芎10克，桑皮10克，茯苓10克，蘇子20克，甘草20克。
服藥之始，每咽一口藥汁即絕大部分嘔吐而出，至服完一煎藥時(shí)，藥汁即可以大部分吞咽入于胃，至服完第7劑時(shí)，不但可以順利的吞下藥汁，而且可以進(jìn)食牛乳、稀面條、掛面等；服藥至1個(gè)月時(shí)，食欲大增，每日可吃350。400克食物，并可以吃饅頭、烙餅等；2個(gè)月后，諸證消失，并上班工作。
某醫(yī)云：旋覆代赭、啟膈、通幽諸湯均為治療噎膈之方，大半夏湯為洽反胃之方，而本例卻用之不效，癲狂夢(mèng)醒湯不是治噎膈方卻用于此證有效，其故何也?答曰：旋覆代赭湯本為仲景《傷寒論》方，原方主用于“心下痞硬，噫氣不除者”，后人見其具有降氣化痰、益氣和胃之功，常用于胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，氣逆不降所致的心下痞硬，噫氣不除，反胃嘔吐。吐涎沫，脈弦而虛者。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用于寸脈尤甚者更佳。啟膈散本為程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》方，原方為“通噎膈開火之劑”，后人主用于痰氣交阻，吞咽梗阻，胸膈痞悶，情志舒暢時(shí)可稍減輕，口干咽燥，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈弦滑者．且程國(guó)彭主張夾郁者則用逍遙散主之。本患者脈尤見沉，沉說(shuō)明氣郁尤甚，故尤當(dāng)行氣，癲狂夢(mèng)醒湯具有較強(qiáng)的解郁化痰之功，所以采用癲狂夢(mèng)醒湯。癲狂夢(mèng)醒湯是王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》方，主用于“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑不接，如同作夢(mèng)一樣?！庇鄵?jù)其藥物組成，既有柴胡、香附、赤芍、青皮、大腹皮的理氣，又有半夏、青皮、桑皮、蘇子的化痰，且佐以桃仁、赤芍、木通的活血，故用于氣滯、血瘀、痰郁共有之證奇效。
2．寒飲蘊(yùn)胃，反與理氣啟膈，降逆止嘔，飲邪壅阻，吞咽不下
錢××，男，38歲。
吞咽難下，甚或食后即吐5年多。醫(yī)診食管痙攣。先用西藥治療曾一度好轉(zhuǎn)，但不久即再無(wú)效，為此又配合中藥降逆止嘔、理氣啟膈、活血化瘀等藥治之3年多，仍是開始有效，其后再不見效。細(xì)審其證，吞咽食物每到食管下段時(shí)即感噎塞難下，偶而也出現(xiàn)食后即吐，吐物為食物，無(wú)酸臭味，舌苔薄白，脈弦緊稍數(shù)。因思：弦緊而數(shù)者寒飲中阻也。世俗雖有數(shù)脈主熱之論，然數(shù)脈不全主熱，特別是緊數(shù)之脈相兼者更不全主熱也，如《傷寒論》126條云：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”此病之吐雖非發(fā)汗之后引起者，然其久病過(guò)用克伐之品以傷胃氣其理亦相似耳。再審其證，患者亦有遇冷或吃冷食加重的情況。綜合脈證，此必胃氣大衰，寒水阻滯所致。因擬溫中健脾，利水化飲。處方：附子10克，肉桂10克，黨參10克，白術(shù)10克，干姜10克，甘草10克，澤瀉10克，豬苓10克，茯苓10克。
冷服4劑后，吞咽時(shí)較前明顯順利，且在1周內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。又繼服10劑，噎膈之狀竟全部消失，果愈。
某醫(yī)云：噎膈之治諸醫(yī)都云：?jiǎn)㈦?、通幽、旋覆代赭等湯為治療之要方，而本證卻用之不效，其故何也?答曰：從脈來(lái)看：一無(wú)氣郁，二無(wú)血瘀，三無(wú)陰虛，四無(wú)肝胃沖逆，而僅有脾胃虛寒，寒飲蘊(yùn)結(jié)，故理氣不應(yīng)，活血不成，降逆無(wú)功，而采用附桂理中健脾，五苓散化飲利水，復(fù)佐冷服以解格拒，故治之得愈。
3．脾虛胃燥，不腐水谷，反以溫燥以傷其胃
張××，女，29歲。
吞咽困難，時(shí)輕時(shí)重2年多。醫(yī)診食管賁門失弛緩癥。先用西藥曾一度見效，一周后又復(fù)如初，又配合中藥苦辛通降、降逆止嘔、理氣啟膈等治療1年多，病證不減。特別是近3～4個(gè)月來(lái)病情更加嚴(yán)重，幾乎每次吃飯、飲水都噎塞難下，并嘔吐而出。細(xì)審其證，除上述者外，并見納呆食減，疲乏無(wú)力，舌苔薄白，脈虛大。因思脈虛大者氣陰兩虛也。合之于癥，乃氣陰俱衰，脾虛胃燥，熟腐水谷不能之癥。治宜半夏開結(jié)降逆，人參、白蜜補(bǔ)虛潤(rùn)燥。又思前用諸方之反劇者恐乃辛以耗氣，苦以損陽(yáng)，未顧正氣之故。因處大半夏湯加減。人參10克，半夏10克，蜂蜜30克。
服藥1劑，不但未見吐藥，而且嘔吐食物、吞咽困難亦減；繼服10劑，竟愈。
某醫(yī)云：大半夏湯乃仲景為反胃之證所設(shè)之方，仲景《金匱》云：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之?！倍壬从糜谝跽吆我?答曰：辨證論治的主要精神乃辨一理耳。本病理者為何?氣陰兩虛也。大半夏湯乃補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品，故治之得愈也。
食管裂孔疝
1．不審虛實(shí)，不察寒熱，久施調(diào)脾，佐以理氣，其病不減
汪××，男，38歲。
劍突下灼痛，食后加重4年多。醫(yī)診食管裂孑L疝。先以西藥治之不效，后又配合中藥調(diào)理脾胃，疏肝和胃，活血化瘀等劑治之效亦不著。細(xì)審其證，胸骨后、劍突下、兩脅均灼痛難忍，尤以食后更加嚴(yán)重，且時(shí)見心煩易怒，頭暈頭痛，胸脅竄痛，燒心泛酸，夜間口干，舌苔白，脈虛弦緊稍滑。綜合脈證，思之：胸脅滿痛，心煩易怒者，肝郁也；久痛不止者，瘀血也；灼痛而夜間口干者，陰虛也；食后即痛者，實(shí)也；脈虛弦滑者，氣陰兩虛，痰熱阻郁也。合而論之，乃氣陰兩虛為本，氣滯血瘀，痰積不化為標(biāo)。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰以培本，理氣活血，化痰消積以治標(biāo)。處方：黨參30克，麥冬10克，生地30克，蒼術(shù)15克，白術(shù)10克，青皮10克，陳皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪術(shù)10克，薄荷3克，萊菔子10克，砂仁10克，夜交藤30克。
服藥2劑，灼痛，胸滿心煩，頭痛等證減；繼服60劑，疼痛消失，諸證均解。
某醫(yī)云：前用理氣疏肝、活血化瘀而不效者何也?答曰：未予扶正、未予消導(dǎo)，未予養(yǎng)陰之故也。
2．久施克伐，正虛邪實(shí)，補(bǔ)正壅邪，消導(dǎo)正傷，難施藥餌
郝××，男，78歲。
胃脘灼痛數(shù)十年。醫(yī)診食管裂孔疝。始以西藥治之不效，繼又配合中藥疏肝和胃，活血化瘀、調(diào)理脾胃、消食導(dǎo)滯等亦不效。細(xì)審其證，劍突下疼痛，食后更甚，噯氣呃逆，口苦而干，舌苔黃白，脈沉緊而滑。綜合脈證，思之：食后即痛者，實(shí)積也。當(dāng)以消食導(dǎo)滯。然年高氣血陰陽(yáng)俱不足，過(guò)消其積則正氣必傷，消導(dǎo)重劑不可為也。宜宗仲景緩中補(bǔ)虛法。處方：山楂化滯丸，1次半丸，1日3次。上方連續(xù)服藥2個(gè)月，諸證消失，飲食增加。
急性胃腸炎
1．湯、丸有異，緩速不同，尤應(yīng)區(qū)別章××．男，40歲。2年多來(lái)，胃脘疼痛，詢之，正當(dāng)心下疼痛，按之更甚，察其脈浮滑，乃予小陷胸湯。4劑后，痛減七八，乃囑其繼服3劑。不料，次日，突然吐瀉不止，發(fā)熱汗出。其子稍知中醫(yī)，乃云：此傷暑吐瀉霍亂也。乃急購(gòu)藿香正氣丸一盒，不想，服藥4丸寸效不見。再急邀余前往診治。審其除吐瀉并作，身熱乏力之外，并見其汗出遍身，頭汗如雨，舌苔白，脈浮緊數(shù)。思之：病發(fā)暑季，其勢(shì)急驟，且脈浮緊而數(shù)，必外感風(fēng)寒，內(nèi)傷暑濕，內(nèi)外合邪之證。乃云：此乃傷暑之寒者，急宜解表和中，理氣化濁，藿香正氣散加減。剛予開方，患者之子曰：先生之論非也，此病既如先生之所言，當(dāng)服藿香正氣取效，然其不效者何也?此病實(shí)乃先生用陷胸之誤造成，請(qǐng)不要推卸責(zé)任。回曰：先生之言差矣!假若如先生所言為陷胸所誤，那么為什么你母之病開始用陷胸湯不但有效，而且效果甚佳，且在上次門診時(shí)要求再服上方，事實(shí)勝于雄辯，請(qǐng)先生思之。至于為什么服藿香正氣丸4丸無(wú)效，我認(rèn)為丸者緩也，湯者蕩也，即藿香正氣丸不但藥少力微，而且緩緩有功，因此服用藿香正氣丸已3個(gè)小時(shí)不見效，而如改用湯劑，服藥入胃即可蕩滌病邪，而不久可愈也?；颊呒捌浼覍偈夹庞嘌灾欣怼＜碧帲恨较?0克，大腹皮10克，紫蘇10克，甘草6克，桔梗10克，陳皮10克，茯苓10克，白術(shù)10克，厚樸10克，半夏10克，神曲10克，白芷10克，生姜3片，大棗5個(gè)。
煎藥20分鐘時(shí)，即開始一匙一匙的服下，至服藥30分鐘時(shí)，嘔吐停止，40分鐘時(shí)吐瀉止，至2小時(shí)時(shí)諸證均大減，至8小時(shí)時(shí)，病愈。又服1劑，善后。
2．濕濁犯脾，邪結(jié)少陽(yáng)，不審脈證，但與藿香正氣，其效不見
文××，男，66歲。
慢性胃炎30多年，糖尿病十幾年，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速5年。近2個(gè)多月以來(lái)，又發(fā)現(xiàn)吐瀉并作，心悸氣短，頭暈頭痛。急至某院住院治療。診為急性胃腸炎、心房纖顫、糖尿病酮癥酸中毒。先用西藥治療1個(gè)多月不見好轉(zhuǎn)，繼又配合中藥藿香正氣膠囊、養(yǎng)心安神、養(yǎng)陰益氣之湯劑8天，病情仍然不見改善。細(xì)審其證見精神疲憊，惡心嘔吐，時(shí)而泄瀉，心煩心悸，胸滿胸痛，頭暈頭脹，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦緊而澀。因思：脈弦者少陽(yáng)之脈也，緊澀并見者寒濕犯脾也。綜合脈證論之：乃少陽(yáng)樞機(jī)不利，寒濕穢濁犯于脾胃。治宜和解少陽(yáng)，燥濕溫中化濁。處方：柴胡10克，半夏10克，人參10克，黃芩10克，干姜3克，甘草6克，大棗5個(gè)，蒼術(shù)10克，厚樸10克，陳皮10克，茯苓15克，桂枝10克。
處方剛畢，某醫(yī)云：患者系糖尿病酮癥酸中毒，為何反用大棗，而不用生地、元參、花粉、麥冬?答曰：中醫(yī)學(xué)的靈魂在于按照中醫(yī)的理論去辨證論治。本病雖為糖尿病酮癥酸中毒但無(wú)中醫(yī)認(rèn)為的陰虛證，故不可用生地之類，又從證來(lái)看本病乃濕寒客脾，若再加養(yǎng)陰之味必助寒濕而為害，此病之所大忌也。
服藥2劑，惡心嘔吐停止，飲食稍進(jìn)，心悸心煩，頭暈?zāi)X脹亦減。繼服6劑，諸證大部消失。
10天后，又來(lái)復(fù)診。云：2天來(lái)，脘腹脹痛，口苦咽干，疲乏無(wú)力，并于昨夜突然發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，急壓眼球才停止。上午又急去某院診治。診為慢性胃炎、糖尿病、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。審其脈弦大緊數(shù)，舌苔薄白。因思脈弦大緊數(shù)者氣陰兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，清升濁降之勢(shì)失職耳。為擬補(bǔ)氣養(yǎng)陰，燥濕清熱，升清降濁。處方：人參10克，甘草6克，黃芪15克，當(dāng)歸6克，麥冬10克，五味子10克，青皮10克，陳皮10克，神曲10克，黃柏10克，葛根10克，蒼術(shù)10克，白術(shù)10克，升麻10克，澤瀉10克。
服藥2劑，諸證稍減。為了準(zhǔn)確的觀察藥物療效，囑其停用其他任何藥物。服藥10劑后，諸證果然消減80％以上；又服1月，諸證消失。
3．穢積于胃，反與止吐，濁邪不解，其病難除安××，男，10歲脘腹疼痛，頻繁嘔吐10天。醫(yī)診急性胃炎。先予西藥治之不效，繼又配用中藥疏肝和胃、藿香正氣治之仍無(wú)功。細(xì)審其證，嘔吐頻頻，胃脘脹痛，拒按，聞?dòng)湍佄秳t更甚，食納全廢，舌苔白厚膩，脈弦緊滑數(shù)。綜合脈證，思之：此飲食不潔，穢濁犯胃，積滯不化所致。治宜化濁導(dǎo)滯。處方：神曲10克，蘇葉10克。
針：中脘、又足三里、內(nèi)關(guān)。
服藥1劑，并配合針刺后，疼痛、嘔吐已減八九，繼服2劑，愈。
某醫(yī)云：前用藿香正氣何故不效?答曰：藿香正氣雖亦有芳香化濁之藥與神曲，然其總以化濁為主，今用蘇神煎者，消食化濁之力等也，復(fù)加針刺之導(dǎo)滯，其導(dǎo)滯之力大于化濁，故得愈也。醫(yī)又云：余臨證處方但注意大而不注意小，但注意宏觀而不注意微觀，失敗者甚多，今后尤當(dāng)熟記之。
慢性胃炎
1．寒熱不分、病位不明，以熱作寒，以胃作肝，難于奏效
索××，男，45歲
胃脘脹痛7～8個(gè)月。醫(yī)診慢性肥厚性胃炎。先用西藥治療4個(gè)多月未見明顯效果，繼又配合中藥健脾和胃、溫中健脾，疏肝健脾等亦無(wú)明顯改變。細(xì)審其證，疼痛以劍突以下的上腹部為主，按之則痛甚，舌苔白，脈浮滑。因思脈浮者上焦病也，滑者痰實(shí)凝結(jié)也。合之于證，乃痰熱之邪結(jié)于胃脘也。仲景《傷寒論》云：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”《醫(yī)宗金鑒》云：“黃連滌熱，半夏導(dǎo)飲，瓜萎潤(rùn)而下行。合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)?！贝瞬≌嗪吓摹Ｄ藬M清熱滌痰散結(jié)。處方：瓜蔞40克，半夏10克，黃連6克，枳實(shí)10克。
服藥1劑，諸證大減；繼服4劑，諸證消失，愈。
某醫(yī)云：慢性胃炎為什么用治胃病法而不效，而老師用小陷胸取效呢?答曰：此證從西醫(yī)的診斷看是慢性肥厚性胃炎，其治療的規(guī)律是有的，但是由于兼雜證甚多，故治療起來(lái)就很復(fù)雜了。因此我們必須隨時(shí)注意隨證治之，只有這樣才能提高療效。又問(wèn)：為什么小陷胸湯又加枳實(shí)?答曰：小陷胸湯加枳實(shí)方本為鞠通《溫病條辨》方，其本用于“脈洪滑，面赤身熱頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲冷飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽(yáng)明暑溫，水結(jié)在胸也。”而余根據(jù)其黃連、瓜蔞清在里之熱痰，半夏除水痰而養(yǎng)胃，加枳實(shí)者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也，故加枳實(shí)，實(shí)踐證明其效確實(shí)優(yōu)于單純的小陷胸湯。
2. 寒熱夾雜，不審比例，以熱作寒或以寒作熱，雜藥亂投，始終不愈
支××，男，成。
嘈雜泛酸1年多。醫(yī)診慢性胃炎。始以西藥止酸劑有效，但一停藥即復(fù)如初，后又請(qǐng)中醫(yī)以瓦楞、螵蛸、浙貝之屬治之，亦時(shí)有減，但一停藥即復(fù)如初。再改請(qǐng)某醫(yī)診治，云為胃寒，服1劑燒心即減，然再服則口舌生瘡，后云其為胃熱，然服藥口瘡減而燒心嘈雜則甚。細(xì)審其除嘈雜泛酸之外，并見口苦而干，舌苔薄白，脈弦澀不調(diào)。綜合脈證，思之：此乃寒熱夾雜，寒多熱少之證也。為擬苦辛通降，熱多寒少之劑。處方：半夏10克，黃連10克，干姜10克，肉桂10克，黨參10克，甘草6克，大棗7個(gè)。
服藥1劑，嘈雜泛酸即減；繼服10劑，諸證消失，愈。
何××，女，46歲。
一年來(lái)，嘈雜泛酸，口苦口干。醫(yī)診慢性胃炎。先用西藥治療癥稍減，但稍一停藥，證復(fù)如初。又改用中藥烏賊骨、瓦楞子之屬治之，亦與西藥相差無(wú)幾。其后又遍請(qǐng)中醫(yī)治療，有云寒者，有云熱者，但諸藥仍不見效果。細(xì)審其證，除泛酸燒心外，并見口干，脈滑。因予半夏瀉心湯。處方：半夏10克，黃連10克，黃芩10克，干姜10克，黨參10克，甘草6克，大棗7個(gè)。服藥4劑，諸證大減，繼服20劑，愈?；颊咴疲捍朔街幥搬t(yī)所開方中俱有，然其不效者何也?答曰：本病系寒熱夾雜，熱多寒少之證，故用寒多熱少之藥相伍為用，至于你所用方不效者，恐未顧及寒熱多少之比例也。
3．但知從病，不知從證，久治不效戰(zhàn)××，男，45歲。5年前，發(fā)現(xiàn)胃脘疼痛，食欲不振。醫(yī)診慢性胃炎，胃竇部潰瘍。住院治療1年多稍有好轉(zhuǎn)而出院。出院后仍然時(shí)痛時(shí)止。在2年前的一次勞動(dòng)過(guò)程中，突然胃脘疼痛不止，胸悶氣短。急住某院。診為慢性胃炎、潰瘍病、冠心病、心絞痛。住院后，不管應(yīng)用什么西藥均引起惡心嘔吐，服用什么中藥都感到心煩難于忍受。細(xì)審其證，胸脘俱痛，腹微煩滿，胸滿氣短，頭暈頭痛，心煩失眠，時(shí)時(shí)嘆氣，面色呈憂郁狀，舌苔薄白，脈弦細(xì)而澀。綜合脈證，思之：此肝脾不和，血虛氣滯之證也。治宜疏肝養(yǎng)血，健脾和胃。處方：柴胡10克，當(dāng)歸10克，白芍10克，白術(shù)10克，甘草10克，干姜3克，薄荷4克，丹參15克，砂仁10克，檀香10克。
服藥2劑，胃脘疼痛消減七八，頭暈頭痛，胸滿胸痛，心煩氣短等證亦減，繼服上藥30劑，諸證竟然均失。
某醫(yī)云：本病治此傷彼，治彼傷此，難治之病也。而先生既不治胃，又不治心，而兩者皆愈者何也?答曰：中醫(yī)古代本無(wú)胃炎、潰瘍病、冠心病之病名，而其治療皆愈者何也?辨證論治也。此病從證、脈來(lái)看實(shí)屬肝郁、血虛、脾虛三者為病，且有寒熱夾雜，故以調(diào)和肝脾，養(yǎng)血之品得愈。
4．但知寒熱，不知經(jīng)絡(luò)，病在厥陰，反治陽(yáng)明，其病不愈
要××，女，65歲。
頭胃俱痛，頻繁嘔吐6個(gè)月。醫(yī)診慢性胃炎急性發(fā)作，神經(jīng)血管性頭痛。先用西藥治療1個(gè)多月不效，后又邀中醫(yī)以小柴胡湯、半夏瀉心湯、二陳湯加減治療5個(gè)月左右，亦無(wú)明顯改善。細(xì)審其證，除頭痛、胃痛、嘔吐外并見足冷如冰，煩躁不安，視物不清，舌苔白，脈弦緊。綜合脈證，思之：此厥陰頭痛吳茱萸湯證也。治以溫肝和胃，降逆止吐。處方：吳茱萸10克，人參10克，生姜10克，大棗12個(gè)。
服藥1劑，頭痛、胃痛、嘔吐競(jìng)基本消失，繼服2劑，愈。
某醫(yī)云：喻嘉言《醫(yī)門法律》云：不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)，即在此耳。余久久不信經(jīng)方能治病，今視之果然神效也。
5．不知陰陽(yáng)，不審氣血，不知夾雜，不別虛實(shí)，難于奏效
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