發(fā)布日期：2009-1-1 

1、為什么要修訂《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》？

我市醫(yī)療保險制度改革從2000年7月1日實施以來，為保障職工基本醫(yī)療、減輕用人單位負擔(dān)、支持企業(yè)改革、維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極作用。但隨著改革的不斷深化，工作中遇到了許多新情況、新問題，原《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政府104號令）中有些條款與客觀情況的變化已不相適應(yīng)，已經(jīng)影響到醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行，迫切需要在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對原有規(guī)定進行必要的修改、調(diào)整和完善。

2、這次修訂的指導(dǎo)思想是什么？從什么時間開始開始執(zhí)行？

這次調(diào)整遵循的指導(dǎo)思想是：提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提高醫(yī)療保險籌資水平，提高職工醫(yī)療保障水平，降低職工個人負擔(dān)，保證醫(yī)療保險的長期平穩(wěn)運行。新《規(guī)定》從2005年2月1日起執(zhí)行。

3、新《規(guī)定》的適用范圍是是怎樣規(guī)定的？

新《規(guī)定》適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員，中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員。

4、這次修訂在統(tǒng)籌層次上有什么變化？

實施醫(yī)療保險制度以來，市內(nèi)四區(qū)作為一級統(tǒng)籌，五市三區(qū)分別統(tǒng)籌。這次修訂，在原來由市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)作為一個統(tǒng)籌區(qū)的基礎(chǔ)上，將嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌面進一步擴大，提高了統(tǒng)籌層次。即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市仍暫由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

5、新《規(guī)定》關(guān)于醫(yī)保費的征繳比例是怎樣規(guī)定的？

三區(qū)納入市級統(tǒng)籌以后，用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的比例采取逐步過渡的方式。從2005年2月開始，駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。在職職工以本人工資收入為繳費基數(shù)，仍按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

6、什么是大額醫(yī)療補助？我市大額醫(yī)療補助額最高是多少？

為解決超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費，我市建立了大額醫(yī)療救助金制度。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20萬元。

7、為什么要調(diào)整大額醫(yī)療補助金及其最高支付限額？

本次修改，將大額醫(yī)療補助金繳費標(biāo)準(zhǔn)由原每人每月2.5元提高到5元，同時將最高支付限額由原15萬元提高到20萬元。主要基于兩方面情況，一是與全國其他較大城市相比，我市大額醫(yī)療補助金原繳費標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低；二是我市原大額醫(yī)療補助金的年最高撥付限額15萬元，與其他城市相比支付額度相對較高，造成了近幾年大額補助金的超支。因此，這次修訂，我市在提高大額醫(yī)療補助金繳費標(biāo)準(zhǔn)的同時，也適當(dāng)提高了最高撥付限額，以更好地滿足參保職工的醫(yī)療保障需求，減輕個人經(jīng)濟負擔(dān)。

8、醫(yī)療保險個人賬戶記入比例有什么變化？

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分。原《規(guī)定》記入比例為：在職職工45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%記入；在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費工資的3.5%記入；退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%記入，本人養(yǎng)老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數(shù)記入。本次修訂，對醫(yī)療保險個人賬戶記入比例作了較大調(diào)整：其中，在職職工35周歲以下的,按照本人繳費工資的2.3%記入;在職職工35周歲及以上45周歲以下的,按照本人繳費工資的2.7%記入；在職職工45周歲及以上的,按照本人繳費工資的3.5%記入；退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%記入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

9、為什么要調(diào)整個人賬戶記入比例？

由于我市退休人員比例較高，退休人員個人賬戶記入標(biāo)準(zhǔn)隨社平工資剛性增長快（我市原規(guī)定“退休人員按本人養(yǎng)老金的5%記入，本人養(yǎng)老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數(shù)記入”），使我市醫(yī)療保險在基金總量不足的情況下，出現(xiàn)統(tǒng)帳比例失調(diào)的現(xiàn)象，降低了基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌互濟功能。如果再不調(diào)整賬戶比例，今后隨著社會平均工資的剛性增長和退休人數(shù)的增加，個人賬戶所占比例仍將逐年提高，剩余統(tǒng)籌基金將難以維持正常運行，難以起到集中力量保障職工大病、重病基本醫(yī)療需求的作用。因此，新《規(guī)定》對個人賬戶記入比例作了調(diào)整。

10、參保人員流動時，其醫(yī)療保險個人賬戶如何處理？

參保人在本市內(nèi)跨區(qū)（市）流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

11、三區(qū)納入市級統(tǒng)籌后，公務(wù)員醫(yī)療補助如何執(zhí)行？

三區(qū)納入市級統(tǒng)籌后，公務(wù)員醫(yī)療補助與市級執(zhí)行同樣的政策，即：單位按工資總額的4%繳納公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費，其中1%記入公務(wù)員個人賬戶，3%作為調(diào)劑金。調(diào)劑金用于以下支出：（一）按基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)個人負擔(dān)的醫(yī)療費，在職職工補助標(biāo)準(zhǔn)由30%提高到50%，退休人員補助標(biāo)準(zhǔn)由40%提高到60%。（二）基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)個人按比例負擔(dān)的醫(yī)療費，在職職工補助標(biāo)準(zhǔn)由50%提高到70%，退休人員補助標(biāo)準(zhǔn)由60%提高到80%。（三）大額醫(yī)療救助金支付范圍內(nèi)個人按比例負擔(dān)的醫(yī)療費，在職職工補助標(biāo)準(zhǔn)由80%提高到90%，退休人員補助標(biāo)準(zhǔn)仍為90%。（四）對使用基本醫(yī)療保險乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目個人按比例負擔(dān)的醫(yī)療費，在職職工和退休人員均補助50%。其他問題均按青政辦發(fā)[2004]101號文件執(zhí)行。

12、為什么要設(shè)立最低繳費年限制度？

本次修改設(shè)立了最低繳費年限制度。設(shè)立最低繳費年限制度，有利于從根本上緩解人口老齡化對醫(yī)保基金的沖擊，有利于體現(xiàn)公平原則，有利于促進用人單位和個人積極參保繳費，可以避免個別用人單位和個人的投機參保問題，保證醫(yī)?；鸪志媒】颠\轉(zhuǎn)。全國許多城市都建立了最低繳費年限制度，如柳州市為男33年、女28年，南京、廈門等市為男30年、女25年。

13、我市最低繳費年限是如何規(guī)定的？

我市規(guī)定：參保職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休（退職）后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

14、2005年2月1日以前已達到退休年齡的人員是否受最低繳費年限的限制？

以2005年2月1日為準(zhǔn)，此前已辦理退休手續(xù)或達到國家規(guī)定退休年齡但未及時辦理退休手續(xù)的職工（不含按青勞社[2001]191號文件參保的非正規(guī)就業(yè)勞動組織從業(yè)人員和非全日制就業(yè)人員，以及按青勞社[2001]192號文件參保的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和自由職業(yè)者），不受最低繳費年限限制；此后，新辦理退休手續(xù)的職工（含按規(guī)定延長繳費年限的職工），執(zhí)行最低繳費年限規(guī)定。

15、職工的繳費年限如何認定？

參保職工在基本醫(yī)療保險制度實施以前，凡參加基本養(yǎng)老保險的，其養(yǎng)老保險的繳費年限（含視同年限）視同基本醫(yī)療保險繳費年限；未實行養(yǎng)老保險的，其符合國家規(guī)定的工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限。基本醫(yī)療保險制度實施以后，按實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限。基本醫(yī)療保險制度實施以前的視同繳費年限和實施以后的實際繳費年限之和，為本人累計繳費年限。軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員人員，其軍齡視同基本醫(yī)療保險繳費年限。原已參加養(yǎng)老保險的農(nóng)工商企業(yè)參保人員的基本醫(yī)療保險辦法另行規(guī)定。

實施基本醫(yī)療保險的時間，駐市內(nèi)四區(qū)用人單位的職工以2001年1月1日為線；駐五市三區(qū)用人單位、以及青島鐵路分局的職工，以2004年7月1日為線。

16、職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最抵繳費年限的應(yīng)該怎么辦？

職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。一次性補繳所需費用，除因單位欠繳造成繳費年限不足的部分，補繳費用由單位和職工本人按規(guī)定比例共同負擔(dān)外，其它原因造成繳費年限不足的部分，由本人負擔(dān)。因單位欠費原因繳費年限不足的，補繳期間予以補記醫(yī)療保險個人賬戶，醫(yī)療費補報按青勞社[2003]161號文件規(guī)定執(zhí)行；因其它原因繳費年限不足的，補繳后不補記醫(yī)療保險個人賬戶，不補報醫(yī)療費。

醫(yī)療保險繳費年限不足且辦理退休（職）手續(xù)時未按規(guī)定補繳的，退休后不得享受基本醫(yī)療保險待遇。退休（職）后又要求辦理補繳的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許其補繳，并從辦理完補繳費用后的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。補繳前的個人醫(yī)療帳戶金不予補記，補繳前發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。

17、職工住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)有調(diào)整嗎？

按照國家規(guī)定，社會統(tǒng)籌金支付的住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)，按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY10%左右確定。我市原規(guī)定一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為上年度職工平均工資的6%、8%、10%，隨著職工平均工資的逐年提高，應(yīng)當(dāng)每年都作調(diào)整。但考慮到不加重職工的負擔(dān)，我市一直按2000年社平工資計算的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，沒有隨社平工資提高而調(diào)整，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、670元、840元。從減輕職工負擔(dān)著眼，本次修訂將起付標(biāo)準(zhǔn)與職工平均工資脫鉤，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)仍維持現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)：500元、670元、840元，以后根據(jù)職工工資收入和醫(yī)?；鹗罩顩r進行適當(dāng)調(diào)整。在一個醫(yī)療年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%執(zhí)行，第三次及以上住院的，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

18、基本醫(yī)療保險最高支付限額有調(diào)整嗎？

本次修訂，我市基本醫(yī)療保險的最高支付限額也與職工平均工資脫鉤，由原規(guī)定的上年度職工平均工資的4倍左右（2000年確定為3.4萬元）調(diào)整到4萬元，職工的醫(yī)療保障水平得到進一步提高。

19、職工住院醫(yī)療費的報銷比例有什么新變化？

參保人員住院治療或患特殊疾病在門診治療的費用，在社會統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統(tǒng)籌金和個人按一定比例分別負擔(dān)。為減輕職工個人負擔(dān)，這次修訂，對職工發(fā)生的住院醫(yī)療費的報銷比例作了調(diào)整，個人自負比例比原來有所降低。5000元以下部分由原規(guī)定的個人負擔(dān)18%調(diào)整為“一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為12%、14%、16%”，5000元至1萬元部分，由原規(guī)定的個人負擔(dān)15%調(diào)整為“一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、12%、14%”。1萬元以上部分仍按原規(guī)定執(zhí)行，即：1萬元至2萬元部分，個人負擔(dān)10%，2萬元至最高支付限額部分，個人負擔(dān)5%。退休人員住院醫(yī)療費的自負比例仍減半執(zhí)行。

醫(yī)院級別

分檔區(qū)間 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 備 注

起付標(biāo)準(zhǔn) 500元 670元 840元 一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院按50%起付標(biāo)準(zhǔn)，第三次及以上的不再負擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)；退休人員住院醫(yī)療費的自負比例減半執(zhí)行

5000元以下 12% 14% 16% 

5000-10000元 10% 12% 14% 

10000-20000元 10% 

20000-最高支付限額 5% 

最高支付限額以上 大額醫(yī)療救助金報銷90%，個人負擔(dān)10% 

20、2005年2月1日前后職工住院費用怎樣結(jié)算？

2005年2月1日以后住院（含家庭病床和急診觀察住院），及此前入院此后出院的參?；颊撸M用結(jié)算時其分檔自負比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；2005年2月1日前辦理出院，尚未結(jié)算費用的，結(jié)算時仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

21、門診大病有什么新規(guī)定？

近幾年來，門診大病醫(yī)療費每年以30-50%速度增長，加大了醫(yī)?；鹬С鰤毫Α榇?，需要建立門診大病醫(yī)療費的控費機制。這次修訂，一是對門診大病醫(yī)療費實行限額或定額管理,二是在一個醫(yī)療年度內(nèi)，不管職工是否住過院，發(fā)生的門診大病費用都要單獨計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

22、2月1日前后門診大病費用如何報銷？

2005年2月1日后起始醫(yī)療年度的門診大病參?；颊?，醫(yī)療年度內(nèi)門診大病醫(yī)療費單獨計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；此前起始醫(yī)療年度的，本醫(yī)療年度仍按原規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，即年度內(nèi)因住院已支付過起付標(biāo)準(zhǔn)的，門診大病不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

2005年2月1日后醫(yī)療年度期滿的門診大病參?；颊?，門診大病費用結(jié)算時其分檔自負比例和統(tǒng)籌金最高支付限額按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；此前醫(yī)療年度期滿，尚未結(jié)算費用的，結(jié)算時仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

23、三區(qū)納入市級統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險的原相關(guān)政策是否執(zhí)行？

三區(qū)納入市級統(tǒng)籌后，其個人賬戶管理辦法、社會統(tǒng)籌基金支付范圍及其管理辦法、社會統(tǒng)籌基金結(jié)算管理辦法、轉(zhuǎn)診管理辦法、在外地發(fā)生醫(yī)療費報銷辦法、門診大病管理辦法、家庭病床管理辦法、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險辦法、基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等，均按市內(nèi)四區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，三區(qū)原有關(guān)規(guī)定同時廢止。

24、三區(qū)特殊人員的醫(yī)療管理是否納入市級統(tǒng)籌？

離休人員以及二等乙級以上革命傷殘軍人（含傷殘警察）的醫(yī)療待遇，自2005年4月1日起統(tǒng)一納入市級統(tǒng)籌管理，在此以前發(fā)生的醫(yī)療費仍由各區(qū)按規(guī)定報銷。三區(qū)保健對象醫(yī)療補貼待遇，暫仍由各區(qū)統(tǒng)籌管理，適時納入市級統(tǒng)籌。

25、三區(qū)納入市級統(tǒng)籌的基金包括哪些范圍？

三區(qū)基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療補助金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金、，自2005年2月1日起統(tǒng)一納入市級統(tǒng)籌管理，原結(jié)余基金經(jīng)審計后統(tǒng)一并入市級統(tǒng)籌。

26、三區(qū)各項基金應(yīng)如何上解？

三區(qū)收繳的基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療補助金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金，機關(guān)事業(yè)單位部分、企業(yè)部分應(yīng)分別于每月25日、28日前（遇節(jié)假日提前）按業(yè)務(wù)關(guān)系，分別上解市社會勞動保險事業(yè)辦公室和機關(guān)事業(yè)單位社會保險辦公室。兩個辦公室分別匯總，與市醫(yī)療保險管理中心核對后上繳財政專戶。

27、對三區(qū)基金的撥付結(jié)算應(yīng)按照什么程序？

市醫(yī)療保險管理中心根據(jù)各區(qū)實際情況，下?lián)懿糠帧皞涓督稹?，由各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)保費用的報銷和結(jié)算。各區(qū)每月支付的基金于每月26日前，分類匯總，用基金結(jié)算調(diào)撥單的形式與市醫(yī)療保險管理中心結(jié)算。市醫(yī)療保險管理中心對各區(qū)上報的基金結(jié)算單及費用進行審核后，下?lián)芑稹?/FONT>

用人單位應(yīng)攜帶需要辦理異地安置和長期駐外人員的相關(guān)證明材料，到市或所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，根據(jù)參保人意向，可選取定當(dāng)?shù)?FONT style="FONT-FAMILY: times new roman">1所公立醫(yī)院作為定點醫(yī)院就診，在非選定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷（急診住院和有轉(zhuǎn)診證明的除外）。其發(fā)生的醫(yī)療費用，按照青島市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，憑醫(yī)囑及病歷復(fù)印件、各種費用明細、有效費用單據(jù)等材料，到備案地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

77、參保人出院可帶幾天的藥量？

參保人出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天。超量帶藥的費用由個人自負。

78、參保人出院后自負費用如何計算？

參保人自負費用包括基本醫(yī)保三目錄（藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍）以外費用、起付線、進入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負費用。按我市有關(guān)文件規(guī)定，定點醫(yī)院為參?；颊咛峁┳≡横t(yī)療服務(wù)時，應(yīng)盡可能使用“三個目錄”范圍內(nèi)的藥品和診療項目。提供“三個目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自負一定比例的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事前征求患者或其家屬意見，并與其簽訂《定點醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，否則患者有權(quán)拒付該項費用。

79、參保人在急診觀察室治療的費用如何報銷？

參保人由急診觀察住院治療直接出院的，不足起付線的由個人自負。超過起付線以上的費用，由參?；颊叱轴t(yī)院提供的急診病歷、各項費用明細清單、雙處方、各項檢查化驗的報告單、出院記錄、有效發(fā)票和本人的醫(yī)療保險證及《社會保障卡》到市醫(yī)保中心報銷。

參?；颊呒痹\觀察轉(zhuǎn)為住院治療的，其費用（包括120搶救相關(guān)費用）與本次住院費用由醫(yī)院按規(guī)定合并結(jié)算。各定點醫(yī)院應(yīng)在相關(guān)窗口顯要處予以告知，結(jié)算時予以提醒，不得以任何理由推辭不報。

80、哪些病種的門診醫(yī)療費可由統(tǒng)籌金支付？

我市規(guī)定，參保職工患有惡性腫瘤需放療、化療，尿毒癥透析治療，器官移植抗排異治療，高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者），肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者），哮喘（年住院三次以上者），糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）等40余種疾病，申請辦理了《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》的，在本人定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的醫(yī)療費納入社會統(tǒng)籌金支付范圍。

81、什么是門診大病？如何辦理門診大病證？

我市基本醫(yī)療保險制度實行“板塊式”結(jié)構(gòu)，即統(tǒng)籌基金與個人賬戶劃定各自使用范圍，分別核算，互不擠占。為解決部分慢性重病參保患者個人賬戶不足以支付門診治療費的問題，建立了特殊疾病門診醫(yī)療制度（簡稱門診大病制度），對門診治療納入統(tǒng)籌范圍的特殊疾病實行資格準(zhǔn)入，并對其就診及結(jié)算的管理做出了具體規(guī)定。

辦理門診大病證須由本人或經(jīng)辦人填寫《特殊疾病門診醫(yī)療證個人申請表》（一式兩份），《特殊疾病門診醫(yī)療證審批回執(zhí)表》（一份），提供本人申請病種近兩年門診病歷、出院記錄、化驗檢查報告、本人近期1寸照片等材料，到市或所在區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。填表時注意填寫清楚患者的個人編號及單位編號、規(guī)范填寫所申辦的病種名稱（不需要單位蓋章）。除結(jié)核病、重癥肝炎、肝炎后肝硬化、精神病等特殊管理病種外，參保患者可以根據(jù)病情及就診需要在市屬范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)；特殊管理的病種必須選擇相應(yīng)的?？漆t(yī)院。

增加病種和重新辦證，申報材料及審批程序與初次辦理相同。

82、參保職工如何使用門診大病證就診和結(jié)算？

參保人取得了門診大病治療資格后，應(yīng)首先到定點醫(yī)院將專用病歷、處方交給定點醫(yī)院醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。就醫(yī)時，持《門診大病醫(yī)療證》到定點醫(yī)院醫(yī)保部門換取門診大病專用病歷接受診療服務(wù)，要求醫(yī)師根據(jù)病情和限額合理施治，有權(quán)要求醫(yī)師在使用醫(yī)保范圍外藥品和診療項目及自負一定比例藥品和診療項目時征得本人同意及簽字。就診結(jié)束后，將專用病歷、處方等材料交回門診大病窗口統(tǒng)一保管，費用錄入后，患者或醫(yī)院將收據(jù)妥善保管，結(jié)算時統(tǒng)一裝訂，以備醫(yī)保中心審核。門診大病的費用先由個人墊付，醫(yī)療期滿的在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（定點醫(yī)院尚未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷）。

83、哪些情況將取消門診大病資格？

有下列情況之一的，將取消參保人門診大病資格，收回《門診大病醫(yī)療證》：《門診醫(yī)療證》超過規(guī)定年審時間六十天以上的；一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病醫(yī)療費用低于起付線標(biāo)準(zhǔn)（按定點醫(yī)院級別計算）金額的；按規(guī)定應(yīng)予取消的其他情形（如造假、死亡、治愈等）。

84、持《門診大病醫(yī)療證》治療其他疾病能否報銷？

不能報銷。只有符合《門診大病醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，才能納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍，治療其他疾病的門診費用，由本人負擔(dān)。

85、失業(yè)人員的醫(yī)療待遇有何規(guī)定？

參保人失業(yè)后患病，不再享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，但個人賬戶余額可繼續(xù)使用。在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間患重病，經(jīng)批準(zhǔn)，在指定醫(yī)院治療的，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，按不超過基本醫(yī)療保險最高限額70%標(biāo)準(zhǔn)，向失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)醫(yī)療補助金。

86、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員或自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險后，如何享受醫(yī)療保險待遇？

個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員或自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險并繳費后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定為其建立基本醫(yī)療保險個人賬戶，并按以下規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇：

⑴上述人員從業(yè)前已參加過基本醫(yī)療保險（含大額醫(yī)療救助）的，中斷參保不超過3個月（不含享受失業(yè)保險待遇時間）的，可享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助待遇。

⑵凡未參加基本醫(yī)療保險或中斷參保（含大額醫(yī)療救助）3個月以上重新參保繳費的，其在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費按醫(yī)療保險有關(guān)辦法計算。其中，參保繳費半年以內(nèi)的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇；繳費滿半年不滿一年的，基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金最高支付相當(dāng)于上年度社會平均工資50%的醫(yī)療費，大額醫(yī)療救助金最高支付2000元；繳費滿一年不滿兩年的，基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金最高支付相當(dāng)于上年度社會平均工資80%的醫(yī)療費，大額醫(yī)療救助金最高支付4000元；繳費滿兩年不滿三年的，基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金最高支付相當(dāng)于上年度社會平均工資120%的醫(yī)療費，大額醫(yī)療救助金最高支付6000元；繳費滿三年以上的，享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助金待遇。

⑶個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險期間不得間斷繳費。間斷繳費在三個月以內(nèi)的，可以補繳；中斷繳費3個月及以上的，視為自動脫保，重新參保按上款規(guī)定享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助待遇。

87、個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員和自由職業(yè)者需繳納多少年基本醫(yī)療保險費，退休后方可享受醫(yī)療待遇？

個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和自由職業(yè)者繳納基本醫(yī)療保險費累計男滿25年、女滿20年及以上的，退休后可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

88、如何識別定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店？

我市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由勞動保障行政部門負責(zé)審批公布，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議。目前我市住院定點醫(yī)院有80余家，定點門診和定點藥店各300余家，“門診定點醫(yī)療機構(gòu)”應(yīng)出示勞動保障部門頒發(fā)的標(biāo)示銅牌，標(biāo)有№：12***數(shù)字編號；“定點零售藥店”應(yīng)出示勞動保障部門頒發(fā)的標(biāo)示銅牌，標(biāo)有№：13***數(shù)字編號，參保職工就醫(yī)購藥時要仔細辯認。

89、如何持卡定向消費醫(yī)療保險個人帳戶金？

參保人員的醫(yī)療保險個人帳戶金，只能用于本人定向醫(yī)療消費。主要用于：(1)本人持社?？傻饺魏我患叶c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或到定點藥店購藥，所需費用可刷卡支付；(2)到定點醫(yī)院住院治療、門診大病治療等，按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費可刷卡支付。個人帳戶資金不足支付時，由個人以現(xiàn)金支付。

90、如何確認享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇資格？

參保人員到定點醫(yī)院住院、大病門診等治療，應(yīng)持本人社?？ê歪t(yī)療保險證，由定點醫(yī)院工作人員刷卡確認是否享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。經(jīng)確認單位按時足額繳納醫(yī)療保險費的，定點醫(yī)院按醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進行管理和治療，其費用可納入統(tǒng)籌支付范圍。單位欠繳醫(yī)療保險費的，其社?？ㄖ械慕Y(jié)余資金可繼續(xù)使用，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌金暫停支付。

91、如何保管社保卡？

為了防止社?？ㄏ呕驌p壞而影響正常使用，建議參保人員使用時注意以下幾點：(1)避免將社保卡與其他磁卡重疊放置。如：銀行卡、股票交易卡等。(2)社?？☉?yīng)盡量遠離其他磁性物質(zhì)以及高溫場所。如：手機、微波爐、電視、收音機以及帶磁性鈕扣的錢包等。(3)切勿將社?？ㄖ苯优c鑰匙、小刀等物品放在一起，以免造成卡面磁條磨損或刮傷。(4)社?？ㄒ屑毷褂?、妥善保管，防止卡面損毀或斷裂。

92、社保卡卡號無效或消磁怎么辦？

社保卡刷卡時提示卡號無效或消磁，參保人員需持卡并攜帶本人有效身份證件及復(fù)印件到所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新寫磁，委托代理人辦理的，需同時攜帶代理人的有效身份證件及復(fù)印件。

93、社?？▉G失怎么辦？

參保人員若不慎丟失社?？?，應(yīng)在最短的時間內(nèi)向勞動保障部門申請電話掛失（服務(wù)電話：5719191），掛失時應(yīng)同時提供姓名、工作單位和身份證號碼或職工編號；辦理電話掛失后參保人員應(yīng)再攜帶本人有效身份證件及復(fù)印件(若委托代理人辦理，需同時攜帶代理人的有效身份證件及復(fù)印件)到工作單位參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理正式掛失并補卡。參保人員也可以直接攜帶本人有效身份證件及復(fù)印件(若委托代理人辦理，需同時攜帶代理人的有效身份證件及復(fù)印件)到工作單位參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理正式掛失并補卡。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)7個工作日內(nèi)為其辦理新卡。

94、社?？⊕焓Ш笥终业皆趺崔k？

參保人員丟失社?？ㄞk理電話掛失后，在補辦新卡前又找回，應(yīng)攜帶本人有效身份證件及復(fù)印件(若委托代理人辦理，需同時攜帶代理人的有效身份證件及復(fù)印件)到工作單位參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理解掛手續(xù)，解掛后社保卡即可正常使用。

95、持掛失或注銷卡消費被沒收怎么辦？

參保人員若持已被掛失或注銷的社?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店消費，定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店將按規(guī)定沒收其社?？ú⒔恢辽鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)，參保人員應(yīng)攜帶本人有效身份證件及復(fù)印件(若委托代理人辦理，需同時攜帶代理人的有效身份證件及復(fù)印件)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理解掛、領(lǐng)卡或補卡等相關(guān)手續(xù)。

96、社?？〒p壞怎么辦？

參保人員社?？〒p壞，應(yīng)持損壞卡并攜帶本人有效身份證件及復(fù)印件(若委托代理人辦理，需同時攜帶代理人的有效身份證件及復(fù)印件)到工作單位參保所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理換卡手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)7個工作日內(nèi)為其辦理新卡。

97、如何使用社保卡查詢本人社會保險信息？

參保人員可持卡在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、部分定點醫(yī)院的社會保險信息終端，刷卡查詢本人社會保險信息，主要包括：用人單位是否按時足額繳納社會保險費，本人享受社會保險待遇情況，本人養(yǎng)老、醫(yī)療保險個人帳戶金額，以及本人參加工作時間、繳費年限等基本信息。參保人也可以撥打勞動和社會保障綜合服務(wù)咨詢電話：5719191，查詢本人的社會保險信息。

98、社?？ㄖ械尼t(yī)療保險個人帳戶金注入、消費明細及余額如何查詢？

參保人員可通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的社會保險信息終端刷卡查詢，也可以撥打勞動和社會保障綜合服務(wù)咨詢電話：5719191查詢，或登陸社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)站（www.sdqd.si.gov.cn）查詢。各定點藥店也可為參保人員提供余額查詢的免費服務(wù)。

99、參保人員因異地轉(zhuǎn)移、出國定居、死亡等原因終止社會保險關(guān)系其社?？ㄖ械尼t(yī)療保險個人帳戶余額如何處理？

(1)異地轉(zhuǎn)移。對于調(diào)離青島市無法轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險個人帳戶金的，可由本人或委托代理人持轉(zhuǎn)移函、社?？?、身份證到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)刷卡辦理個人帳戶余額支付。其中，由委托代理人辦理的，需攜帶經(jīng)委托人簽字的授權(quán)文書及委托人和委托代理人的身份證及復(fù)印件。(2)出國定居。對于出國定居參保人員可由本人或委托代理人持有關(guān)部門批準(zhǔn)出國定居證件材料、社保卡到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)刷卡辦理個人帳戶余額支付。其中，由委托代理人辦理的，需攜帶經(jīng)委托人簽字授權(quán)文書及委托代理人的身份證及復(fù)印件。(3)死亡人員。對于死亡參保人員可由其法定繼承人攜帶經(jīng)公安部門或公證部門出具的證明材料和死亡人員的社保卡；亦可由其用人（或管理）單位經(jīng)辦人員攜帶單位的證明及死亡人員的證明材料到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)刷卡辦理個人帳戶余額支付。

100、異地安置、長期駐外參保人員的《勞動和社會保障卡》卡金如何處理？

異地安置、長期駐外參保人員無法在本地持卡消費，可由用人（或管理）單位持參保人員的社?？笆校▍^(qū)）醫(yī)療保險中心和用人（或管理）單位蓋章確認的花名冊到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)刷卡辦理個人帳戶金支付，若參保人員個人辦理還應(yīng)同時出具本人身份證。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對異地安置參保人員的卡金支付于每年的7月和次年的1月分兩次辦理。