Step3：追問病史，峰回路轉(zhuǎn)，胃食管反流病診斷獲證據(jù)　

　　追問病史發(fā)現(xiàn)，患者除上腹飽脹外，近4個(gè)月還出現(xiàn)左胸痛、上腹隱痛、有燒灼感，伴反酸、打嗝。　

　　患者平素喜進(jìn)食辛辣食物、喜飽食，少量飲酒。3年前開始間斷出現(xiàn)左下胸不適、隱痛、咽部不適、咽部異物感。曾服用雷貝拉唑有效，但停藥后癥狀反復(fù)?？紤]患者可能存在胃食管反流病，建議患者停用藥物，行食管壓力測(cè)定和24小時(shí)食管 pH監(jiān)測(cè)?；颊呓邮茚t(yī)生建議，食管壓力測(cè)定（圖2-3）發(fā)現(xiàn)，下食管括約肌壓力低。24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)（圖4）結(jié)果為陽(yáng)性（Deemster 20.0 ，正常<14.72），提示存在酸反流。

　　圖1 胃鏡檢查顯示：食管裂孔功能障礙，淺表性胃炎

圖2 食管壓力測(cè)定： 食管體部蠕動(dòng)收縮正常

圖3 食管壓力測(cè)定： 下食管括約肌壓力降低

圖4 24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)顯示：pH=4線下方代表酸反流

　　結(jié)合患者的臨床癥狀，如胸痛、反酸、咽部不適、咽部異物感和食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果，考慮患者的癥狀為胃食管反流病所致。

　　胃食管反流病是胃內(nèi)容物反流至食管引起的一系列癥狀，典型的表現(xiàn)為反酸、燒心和胸骨后疼痛，部分患者伴有反食、上腹脹、上腹痛、噯氣和食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等。采用胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有食管黏膜損傷、糜爛者，屬于反流性食管炎；但多數(shù)有反流癥狀的患者胃鏡檢查時(shí)并無食管黏膜的破損，屬于非糜爛性反流病。

　　胃食管反流病的發(fā)生與食管抗反流屏障功能下降、胃排空延緩、胃酸分泌過多、腹壓增加等因素有關(guān)。在治療上，以抑制胃酸分泌為主，同時(shí)進(jìn)行促動(dòng)力治療，并輔以生活方式改變，以降低腹壓、減少反流。抑酸治療的療程為8~12周。

　　患者服用質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑 20 mg，2次/日，共2周。服藥后，患者自覺頭暈不適，但尚可耐受，其反酸、中上腹燒灼、左上腹脹等癥狀有所減輕，但仍感中上腹脹，餐后即出現(xiàn)，并自覺胸骨后脹，食管內(nèi)有氣體，但“打嗝不能打出來”，進(jìn)食減少。癥狀對(duì)患者心情有影響，睡眠尚可。治療4周后，再次實(shí)施24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示為陰性，表明抑酸治療有效，但患者的癥狀控制不滿意。

　　因患者對(duì)埃索美拉唑療效不滿意，換用蘭索拉唑 30 mg，1次/日，并加用鋁碳酸鎂抗堿、抗反流，同時(shí)給予促動(dòng)力治療。

　　4周后，患者仍訴上腹脹，左上腹尤其明顯，伴打嗝，胸悶，打嗝后胸悶減輕，且精神緊張。繼續(xù)給予蘭索拉唑，為加強(qiáng)療效，開始膈肌生物反饋訓(xùn)練， 10分鐘/次，3~4次/日。

Step5：患者自感癥狀日趨加重，借助手術(shù)謀求改善

　　對(duì)于患者的胃食管反流病，予以單純藥物治療效果不滿意，同時(shí)出現(xiàn)其他非特異性癥狀。臨床醫(yī)師考慮到影響治療效果的多方面因素，而進(jìn)行了抑酸治療效果的檢測(cè)，在證實(shí)抑酸有效的基礎(chǔ)上，不斷調(diào)整治療方案，包括換用其他質(zhì)子泵抑制劑、加用吸附膽鹽藥物和促動(dòng)力藥，期望患者能完成正規(guī)療程，同時(shí)輔以膈肌生物反饋訓(xùn)練。膈肌生物反饋訓(xùn)練是一種新的輔助治療方法，是通過腹式呼吸訓(xùn)練，鍛煉膈肌，加強(qiáng)膈肌腳張力，來強(qiáng)化食管胃連接部的抗反流能力。

　　進(jìn)行膈肌生物反饋訓(xùn)練后，患者主訴深呼吸時(shí)感左側(cè)胸痛，同時(shí)感覺疲乏、頭暈。自行加用舒肝健胃丸和吉法酯。同時(shí)，患者在其他醫(yī)院就診，并接受上消化道造影檢查，結(jié)果提示食管裂孔疝伴胃食管反流（圖5）。2個(gè)月內(nèi)，患者體重下降約7.5 kg。在上述治療無明顯效果的情況下，患者感到疾病不斷加重，影響精神和體力，難以勝任工作，病休在家。

　　鑒于食管裂孔疝和胃食管反流是主要病因，且藥物治療不能奏效，患者于外院接受腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)。術(shù)后患者癥狀無明顯改善，表現(xiàn)為胸悶、打嗝、上腹脹等，仍須服用質(zhì)子泵抑制劑。

　　Step6：考慮患者可能存在精神心理障礙，建議轉(zhuǎn)診心理醫(yī)學(xué)科

　　患者主觀癥狀和一些客觀檢查均提示存在胃食管反流，但是按照胃食管反流病接受正規(guī)治療，包括一般治療、生活方式改變、口服藥物、膈肌生物反饋訓(xùn)練等，歷時(shí)4個(gè)月，甚至最終接受了手術(shù)治療，均未收到理想的治療效果，反而在治療過程中出現(xiàn)更多的癥狀，使得其社會(huì)功能明顯下降。

　　患者目前的這種狀況應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)師的重視，需要了解患者疾病的全貌，全面評(píng)估生理和心理以及社會(huì)功能狀況。

　　患者手術(shù)后1個(gè)月再次來我院門診就醫(yī)，接診醫(yī)生認(rèn)真復(fù)習(xí)了患者的診治經(jīng)過，了解到患者已經(jīng)失眠長(zhǎng)達(dá)4年，入睡困難，每晚上床后至少30分鐘方可入睡，經(jīng)常半夜醒來，之后就難以再入睡。

　　綜合上述情況，接診醫(yī)師認(rèn)為，患者可能存在精神心理障礙，后者明顯影響了患者的癥狀和治療效果。

　　醫(yī)生和患者溝通并協(xié)商，鑒于目前已無明顯反流癥狀，可停用抗反流藥。同時(shí)采用Zung氏量表（一種焦慮及抑郁的自評(píng)量表）進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，患者的焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分為52，抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分為 70。但患者不能接受心理障礙的診斷，故建議其預(yù)約心理醫(yī)學(xué)科門診。

　　在全面了解復(fù)習(xí)患者的病情和治療反應(yīng)后，臨床醫(yī)師意識(shí)到問題的另一方面，并進(jìn)行了有效的說服和解釋工作，初步評(píng)估精神心理狀態(tài)，幫助患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到心理醫(yī)學(xué)科，使得患者的精神心理問題得到精神?？漆t(yī)師的評(píng)估和診斷，并得到積極的藥物治療。

　　北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科魏鏡教授點(diǎn)評(píng)： 在臨床上，當(dāng)患者一再出現(xiàn)用目前所患器質(zhì)性疾病難以解釋的癥狀、現(xiàn)象和變化時(shí)，醫(yī)師必須要考慮到重新全面評(píng)估患者的情況，更應(yīng)及時(shí)尋求會(huì)診幫助，必要時(shí)可請(qǐng)精神或心理醫(yī)學(xué)科會(huì)診。

附：心理醫(yī)學(xué)科就診記錄

　　患者自2008年出現(xiàn)腹脹，自服多潘立酮有效。停藥后復(fù)發(fā)，想打嗝打不出來，胸悶，行“食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)”無效。食量小，體重下降近10 kg，伴頭暈、出汗、緊張、思慮過度，對(duì)身體癥狀十分關(guān)注，并因之而焦慮、著急、高興不起來、偶有興趣減退和消失，身體好轉(zhuǎn)時(shí)心情隨之短暫好轉(zhuǎn)。

　　既往失眠4~5年；吸煙20年，每天少于10支，飲酒20年，每日50 g。

　　精神檢查：神清語(yǔ)利；患者不斷訴說身體各種不適，表現(xiàn)出緊張；較激越，焦慮不安；情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，有一定情緒自知力；求治動(dòng)機(jī)合理。

　　診斷：胃食管反流病 ，焦慮抑郁狀態(tài)。

　　處理：經(jīng)與患者協(xié)商后，首選藥物治療，給予帕羅西汀 10 mg，1次/日，治療1周后，將劑量調(diào)整為20 mg，1次/日。

　　Step7：抗焦慮、抗抑郁治療后，患者情況日益改善，發(fā)人深思

　　患者在心理門診就診后，對(duì)服用抗抑郁藥有顧慮，消化內(nèi)科醫(yī)生從改善睡眠、減少內(nèi)臟高敏感等角度鼓勵(lì)患者開始接受抗焦慮、抗抑郁治療。并與患者家人接觸，了解患者家庭和社會(huì)支持情況。建議患者4周后門診隨診。

　　4周后隨診結(jié)果顯示，患者能堅(jiān)持服用帕羅西汀20 mg，1次/日，各項(xiàng)癥狀均有不同程度改善，患者自我總體評(píng)價(jià)顯示癥狀改善30%~40%，主要表現(xiàn)在食欲改善、體重增加，且對(duì)疾病的緊張心理與擔(dān)憂緩解，已經(jīng)開始恢復(fù)正常工作。醫(yī)師建議患者繼續(xù)服用帕羅西汀20 mg，1次/日。

　　2個(gè)月后再次隨診，患者自覺總體癥狀改善70%，主要表現(xiàn)在：① 打嗝明顯減少，而且容易打出；② 胸悶感基本緩解，已無胸痛；③ 情緒平穩(wěn)且自我調(diào)節(jié)自如；④ 睡眠顯著改善，每晚能睡6~7小時(shí)；⑤ 食欲及體重均恢復(fù)到病前水平；⑥ 可以堅(jiān)持正常工作和生活，但在活動(dòng)劇烈或下蹲起立時(shí)感到頭暈。患者在就診過程中表情自然、放松，有了笑容，對(duì)疾病和診治過程的認(rèn)知有改善。醫(yī)師建議繼續(xù)按照原方案服用帕羅西汀20 mg，1次/日，鞏固治療。

　　5個(gè)月后隨診，患者總體評(píng)價(jià)癥狀改善90%，打嗝現(xiàn)象仍存在，且無進(jìn)一步改善，故患者要求停止服藥。接診醫(yī)師鼓勵(lì)其繼續(xù)用藥，并建議心理科隨診。

【魏鏡教授點(diǎn)評(píng) 】

　　　　回顧地看，患者后期的臨床問題很可能已經(jīng)由消化科疾病轉(zhuǎn)為焦慮障礙。焦慮障礙的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預(yù)后有其重要的心理生理因素，并符合精神專科的診治規(guī)律。

　　藥物治療已經(jīng)明顯改善了這例患者的主觀癥狀和生活質(zhì)量，今后，采用一些非藥物的干預(yù)措施將更有助于維持和恢復(fù)治療，從而幫助患者康復(fù)。因此，心理醫(yī)學(xué)科的隨診、治療非常重要，甚至應(yīng)作為患者此階段治療的重點(diǎn)。

【小結(jié)】

1例看似普通的病例，其診治過程卻可以用”跌宕起伏、一波三折”來形容。患者異常的心理狀態(tài)在診治過程中產(chǎn)生了很大的影響。如何早期識(shí)別這樣的患者？應(yīng)該及時(shí)采取哪些診治措施避免病情繼續(xù)進(jìn)展？對(duì)患者診治過程的深入分析以及心理學(xué)專家魏鏡教授的精彩點(diǎn)評(píng)，或許能給讀者帶來啟示。

來源 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)