發(fā)表者：楊敏 2126人已訪問

1“真寒假熱”案例

楊某，女，55歲，務(wù)農(nóng)。因雙手、雙膝關(guān)節(jié)腫痛1年就診。患者自覺關(guān)節(jié)酸痛難忍，綿綿作痛，晝輕夜重。晨起發(fā)僵，大約1小時后緩解。患者夏天均著四件厚衣，惡冷。大便干結(jié)，小便短黃，雙眼干澀。雙手、膝關(guān)節(jié)腫脹變形，不得屈伸，皮溫正常。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。經(jīng)某醫(yī)院查：ESR、ANA、RF、IgG-RF、CCP、ANCA均高于正常。吳教授認(rèn)為此屬真寒假熱痹證。即例舉《素問_˙陰陽應(yīng)象大論》“重寒則熱，重?zé)釀t寒”，脾腎陽虛，陰盛格陽而致假熱征象；又《金匱要略_˙中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之” 之訓(xùn),指出治當(dāng)熱因熱用，以溫腎健脾、散寒止痛為治則。即以桂枝芍藥知母湯加減：桂枝15g，白芍10g，知母10g，炙麻黃5g，黑附片10g，白術(shù)10g，云苓15g，桑枝15g，雞血藤15g，川芎10g，丹皮10g，青蒿10g。黑附片先煎30～60分鐘，嘗不麻口以后，再納諸藥同煎。每日一劑，一日兩次，連服7劑。復(fù)診大便干結(jié)、小便短黃、口干等有所好轉(zhuǎn)，但仍著厚衣，畏寒甚。仍投以前方，加鹿角膠10g、肉桂3g。連服半月后關(guān)節(jié)疼痛大減，諸熱象盡去。苔白，脈沉細(xì)。繼用原方加減：桂枝10g，白芍20g，知母10g，炙麻黃5g，黑附片10g，白術(shù)10g，云苓15g，桑枝15g，雞血藤15g，川芎10g，丹皮10g。配合他藥綜合治療，數(shù)月后癥狀自除。各項實驗室指標(biāo)明顯降低。

按：桂枝芍藥知母湯雖冠以此名，但附子實為方之主藥。附子“益火之源以消陰翳”，溫腎助陽，除濕于里；桂枝麻黃散寒于表；芍藥知母和陰行痹于里。該患者腎陽虛衰、寒結(jié)于里為病之根本，故加鹿角膠以溫腎復(fù)陽，加肉桂少許引火歸元。加青蒿、丹皮以清虛熱，雞血藤、川芎以行氣活血，通絡(luò)止痛。故以此大熱糾痹之大寒，方能取效。

2“陽虛表寒”案例

項某，女，37歲，教師。因四肢關(guān)節(jié)冷痛6月，頭痛半月就診?；颊哂X四肢關(guān)節(jié)冷痛重著，遇天氣變化時明顯加重。半月以來患者又時發(fā)頭痛，以眉棱兩側(cè)為甚。大便可，小便清長。月經(jīng)延后，小腹輕微疼痛。手部個別關(guān)節(jié)微腫，活動不受限。舌質(zhì)微黯，苔白，脈弦緊。查ESR、RF、IgG-RF、CCP 均正常。吳師認(rèn)為此屬寒痹兼外感風(fēng)寒。治當(dāng)溫腎助陽，祛風(fēng)散寒。方用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝6g，白芍15g，大棗5枚，炙麻黃5g，黑附片10g，防風(fēng)10g，荊芥10g，細(xì)辛10g，川芎15g，柴胡10g，甘草5g。黑附片先煎30～60分鐘，嘗不麻口以后，再納諸藥同煎。每日一劑，早晚兩次，連服5劑。同時配合他藥綜合治療。復(fù)診述關(guān)節(jié)冷痛明顯減輕，頭痛消失。將原方調(diào)整為：桂枝6g，白芍15g，大棗5枚，炙麻黃5g，黑附片10g，川芎15g，柴胡10g，桃仁10g，紅花10g，益母草10g，雞血藤10g，甘草5g。連服7劑。復(fù)診述月經(jīng)調(diào)，諸痛自除。繼以本方加減，數(shù)月后未見復(fù)診。

按：本例患者為素體陽虛，虛寒內(nèi)生，又兼外感，內(nèi)外皆寒，故表現(xiàn)出一派寒象。寒凝血脈，脈絡(luò)閉阻，則有淤血腹痛、月經(jīng)延后。本方構(gòu)思巧妙，在桂枝芍藥知母湯的基礎(chǔ)上暗含麻附細(xì)辛湯之意。吳教授對麻黃附子細(xì)辛湯的應(yīng)用，早在80年代即有心得^（1），后又以此方合活血化瘀劑用治痰瘀痹阻之痹證^（2），屢獲良效?！?a target="_blank">傷寒論》之少陰篇第301條曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！?因此取麻黃、附子、細(xì)辛以溫經(jīng)通脈，表里雙解；麻黃配桂枝以疏風(fēng)散寒；柴胡、川芎舒肝行氣、活血止痛。表證去除，則應(yīng)加強(qiáng)活血通經(jīng)、溫腎散寒之效，故去荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛，加桃紅、益母草、雞血藤。諸藥合用，則外疏風(fēng)、散寒、除濕，內(nèi)溫腎、活血、通絡(luò)，故痹自除。