心力衰竭20問
彭文典
1，什么叫心力衰竭？
       心力衰竭又稱為心功能不全。
       傳統(tǒng)概念：認(rèn)為由于不同病因的心血管疾病所致的心臟損害，特別是心室肌收縮和舒張功能受損，在有適量靜脈回流情況下，心臟不能維持足夠的排血量，導(dǎo)致周身組織灌注量減少，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。
            新的概念：心衰是一組多種神經(jīng)體液因子參與，促使心功能不全持續(xù)發(fā)展的臨床綜合征，是各種心臟病最終結(jié)局。臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征。心衰不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種心臟病的嚴(yán)重階段,其發(fā)病率和死亡率極高。
2，引起心力衰竭的常見病因有哪些？
      引起心衰的病因很多，凡是能引起原發(fā)性心肌收縮舒張功能障礙和心臟負(fù)荷過度以及心臟舒張受限的各種疾病，都可以引起心力衰竭。心瓣膜疾病、冠心病、高血壓、先天性心臟病、心肌病，心肌炎、肺心病等是常見的臨床病因。此外，各種感染如肺炎、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、過度勞累、激動(dòng)、治療不當(dāng)(強(qiáng)心藥物不足、過量)、妊娠、靜脈內(nèi)迅速大量補(bǔ)液、氣候急劇變化等是心力衰竭發(fā)生的常見誘發(fā)因素。
3，心力衰竭有哪些常見癥狀？
       心力衰竭可分為急性心功能不全和慢性心功能不全。急性心功能不全的主要臨床表現(xiàn)是：心源性暈厥，休克，急性肺水腫和心臟驟停。慢性心功能不全主要癥狀是：（1）左心衰竭：呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫。（2）右心衰竭：主要由慢性持續(xù)體循環(huán)淤血引起各臟器功能改變所致,食欲不振，惡心，嘔吐，尿量減少，夜尿多，蛋白尿，下肢水腫，胸水腹水心包積液等。
4，心功能如何分級(jí)？
       按照紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)方案：可分為Ⅳ級(jí)：
       I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無心力衰竭的癥狀；II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)和工作出現(xiàn)心力衰竭的癥狀；III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，稍事活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)均受限制，休息時(shí)仍有癥狀。
5，心力衰竭的非藥物治療措施有哪些？
      （1）去除或緩解基本病因；（2）去除誘發(fā)因素：控制感染、糾正心律失常、（糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等）；（3） 改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性，如戒煙酒、減體重、控制血壓、血脂、血糖、低鹽、低脂飲食，重癥應(yīng)限制入水量，每天側(cè)體重以早期發(fā)現(xiàn)水潴留，適量運(yùn)動(dòng)，避免感冒。
6，治療心力衰竭的主要藥物有哪些種類？
       心力衰竭治療主要是藥物治療?？隙闃?biāo)準(zhǔn)治療的藥物①  利尿劑②  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）③ β-受體阻滯劑④  洋地黃制劑。
7，常用治療心衰有哪些利尿劑？
      常用的利尿劑有：（1）氯噻嗪：使用于輕度液體潴留、腎功正常的心力衰竭；25mg/d逐漸加量，100mg/d已達(dá)最大效益。（2）呋塞米（速尿）：適應(yīng)于顯著液體潴留，特別是有腎功損害；20mg/d開始，逐漸加量，劑量沒有限制。
8，使用利尿劑治療心衰用藥原則是什么？
　　利尿劑通常從小劑量開始，逐漸加量，一旦病情控制，（肺部羅音消失，水腫消退、體重穩(wěn)定）即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用，并可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量。每日體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑的指標(biāo)。
9，為什么心衰治療要使用β-受體阻滯劑？
         β-受體阻滯劑治療心衰的作用已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。在心衰發(fā)生和發(fā)展的過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）的激活起了關(guān)鍵作用，這是人們能夠接受β受體阻滯劑治療心力衰竭的基礎(chǔ)。β-受體阻滯劑治療心衰主要通過以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)：（1）抑制心臟和血管重構(gòu)（2）拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用（3）消除兒茶酚胺對(duì)外周血管的損害（4）上調(diào)心肌β受體（5）.減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常，尤其是降低心源性猝死的危險(xiǎn)（6 )部分β受體阻滯劑具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌細(xì)胞的增生，延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生，減緩心力衰竭中血管的重構(gòu)。
10，治療心衰如何使用β-受體阻滯劑？
        所有慢性收縮性心力衰竭，心功能II、III級(jí)  ，LVEF＜40%，病情穩(wěn)定  ，均必須應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。應(yīng)在ACEI制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑。心功能 Ⅳ 級(jí)者，需待病情穩(wěn)定14天未用靜脈藥物，已無液體潴留并體重恒定，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。β-受體阻滯劑應(yīng)從極小量開始（如倍他樂克緩釋片12.5mg，1/日。康可 1.25mg，1/日），每2-4周劑量加倍，達(dá)到目標(biāo)劑量 后，長期維持。如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失，早期不良反應(yīng)一般均不需停藥。如果患者不能耐受目標(biāo)劑量，亦可用較低劑量。
11，如何確定β受體阻滯劑目標(biāo)劑量和最大耐受量劑量？
        確定β受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量，原則與ACEI相同，并不按患者的治療反應(yīng)來定，應(yīng)增加到事先設(shè)定的目標(biāo)量。如患者不能耐受目標(biāo)劑量亦可用較低劑量，即最大耐受量。臨床試驗(yàn)表明高劑量優(yōu)于低劑量，但低劑量仍能降低死亡率，因此如不能耐受高劑量，低劑量仍應(yīng)維持應(yīng)用。目標(biāo)劑量如何確定，可參考臨床試驗(yàn)所用的最大劑量，因國人缺少有關(guān)資料，而且β受體阻滯劑的個(gè)體差異很大，因此治療宜個(gè)體化，謹(jǐn)慎而緩慢地遞增劑量，遞增至目標(biāo)劑量，長期使用，越是緩慢增量，越能耐受。（目標(biāo)劑量的參考值：比索洛爾10 mg/日，美托洛爾100 mg/日，卡維地洛50 mg/日）。
12，那些情況心衰患者不宜使用β-受體阻滯劑？
       禁忌證 ①不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰；②支氣管痙攣患者；③ 心率<55次/分、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；④明顯液體潴留，需應(yīng)用大量利尿劑者。
13，心力衰竭洋地黃類藥物如何使用？
     （1） 地高辛應(yīng)與利尿劑、ACEI制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。（2） 地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用   ，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，心功能I級(jí)者不推藥使用。（3） 地高辛的用法目前多采用自開始即用固定的維持量給藥法，即維持量療法。地高辛用量0.125-0.25mg/日，70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日1次或隔日。

14，心衰患者為什么要使用ACEI制劑？
       血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），經(jīng)臨床觀察，具有防治急性心肌損傷后結(jié)構(gòu)性再塑作用，又降低血管緊張素對(duì)心肌細(xì)胞的直接毒性作用，同時(shí)還有延緩心衰的發(fā)生和進(jìn)展之效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的重要作用機(jī)理是：
      可通過其他途徑作用于壓力感受器和中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)而改變動(dòng)脈壁的順應(yīng)性。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）還可通過抑制循環(huán)性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而抑制組織腎素-血管緊張素等多種機(jī)制發(fā)揮其預(yù)防心衰和治療心衰的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對(duì)各種程度心衰的療效已為許多設(shè)計(jì)周密的大規(guī)模臨床試驗(yàn)所充分證明，所以可作為治療心衰的第一線藥物加以選用。
15，如何使用ACEI類藥物？
        治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最合適劑量。從小劑量開始（如卡托普利 6.25mg，3/日。苯那普利2.5mg，1/日），一般3-7天劑量倍增一次。直到達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)長期維持。
16，常見血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）參考目標(biāo)劑量是多少？
        卡托普利25-50mg，3/日；依那普利10mg，2/日；苯那普利5-10mg，2/日；福辛普利20-40mg，1/日；西拉普利1-2.5mg,1/日。
17，ACEI類藥物和ARB類藥物聯(lián)合使用是否更有利于心衰治療？
       ACEI類藥物和ARB類藥物聯(lián)合使用治療心衰的作用尚未確定，目前認(rèn)為：對(duì)使用ACEI類藥物的患者，加用β-受體阻滯劑優(yōu)于加用ARB類藥物，正在使用ACEI類藥物和β-受體阻滯劑的患者，不建議加用ARB類藥物。
18，心力衰竭患者什么情況下需要抗凝治療？
        臨床研究顯示，心力衰竭及血栓栓塞事件的并發(fā)癥發(fā)生大約在1%-3%左右，抗凝藥物主要用于以下情況：（1）心力衰竭伴房顫及心力衰竭有四肢栓塞史的患者，必須長期抗凝治療，可常見口服華法林，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2-3之間。（2）極低LVEF值、左室室壁瘤、顯著心腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)有血栓存在可預(yù)防應(yīng)用抗凝藥。
19，什么是頑固性心衰？
        一般把癥狀持續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)差的心力衰竭，稱為頑固性心衰，或難治性心力衰竭。
20，頑固性心衰如何治療？
       （1）靜脈使用正性肌力藥物(多巴胺，多巴丁胺或米力農(nóng)）和擴(kuò)張血管藥物（硝酸甘油或硝普鈉）以改善心臟功能，利尿并穩(wěn)定其臨床狀況。
      （2）一般病情穩(wěn)定，可改為口服藥物。
      （3）不主張長期給予靜脈輸液治療。
      （4）心功能嚴(yán)重受損者，可考慮心臟移植手術(shù)治療。