孫興國    阜外心血管醫(yī)院

心律失常是一種臨床常見病，可發(fā)生于任何年齡，不同場合和臨床科室。即可見于無明顯器質(zhì)性心臟病的多種因素單純心電活動紊亂，也能見于多種疾病。它心律失常輕則起始隱匿，不引起癥狀，或僅有輕度不適；重者需緊急治療，甚至就地?fù)尵?；本文主要討論后者。心律失常的急性發(fā)作或病情加重具有起病急、復(fù)雜多變、進(jìn)展較快的特點(diǎn)，如不能迅速做出正確判斷及時處理，可引起血流動力學(xué)急劇惡化，甚至危及生命?，F(xiàn)就急診心律失常診療領(lǐng)域臨床新進(jìn)展按照診治原則、診斷與治療、特殊類型以及診療技術(shù)四方面進(jìn)行介紹。
1　急診心律失常診療原則
　　總原則就是“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治”。
　　急診心律失常的診療不僅需要關(guān)注心律失常本身，還要考慮基礎(chǔ)疾病，需要鑒別診斷心律失常的類型、是否存在誘發(fā)因素、是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全、基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)等。急診心律失常診療中及時識別和適當(dāng)選擇治療措施對患者的預(yù)后至關(guān)重要。2013《心律失常緊急處理專家共識》指出，急診心律失常的處理原則首先處理引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的心律失常，通過糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。同時需對基礎(chǔ)疾病和誘因進(jìn)行糾正治療和處理，心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，如急性冠脈綜合癥出現(xiàn)心律失常者需要盡快改善心肌灌注；病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當(dāng)采用β受體阻滯劑等。在治療中衡量獲益與風(fēng)險，對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。治療與預(yù)防兼顧心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施是加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物，同時考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。
2　急診心律失常的診斷與不同類型治療原則
　　診斷與鑒別診斷心律失常是急診心律失常診療的第一步。通過簡要詢問病史，血液動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄獲得臨床分析資料。
2.1　快速性心律失常
　　快速性心律失常包括竇性心動過速、房性心動過速、交界性心動過速、心房撲動、心房顫動以及狹義的室上性心動過速及室性心動過速。
2.1.1竇性心動過速
　　竇性心動過速可由多種生理（如運(yùn)動、興奮）因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況。診療時需與室上性心動過速、房性心動過速的鑒別。竇性心動過速頻率一般不超過150次/m，常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別。尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本措施，可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如心肌缺血時使用β受體阻滯劑。
2.1.2房性心動過速
　　房性心動過速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房性P波可確診房性心動過速。持續(xù)性房性心動過速是造成心動過速性心肌病的主要原因，診療首先糾正引起房性心動過速的病因和誘因，可選擇藥物治療包括普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定，使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率。因存在心力衰竭，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用Β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動過速。
2.1.3交界性心動過速
　　交界性心動過速亦稱非陣發(fā)性交界性心動過速指連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動，頻率每分鐘70～130次/分，多在100次/分，發(fā)作及終止無突然性，節(jié)律規(guī)則，最常見的病因?yàn)檠蟮攸S中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后，亦偶見于正常人。洋地黃中毒引起者，可給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉或普萘洛爾治療。其他患者可選用IA、IC與Ⅲ類（胺碘酮）藥物。本型心律失常能自行消失，假如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。
2.1.4陣發(fā)性室上性心動過速
　　陣發(fā)性室上性心動過速可分為狹義和廣義兩類,本節(jié)所述陣發(fā)性室上性心動過速特指房室結(jié)折返性心動過速( AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)。 陣發(fā)性室上性心動過速心率快，多在160～220次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，應(yīng)與其他快速心律失常鑒別。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助?？刹捎?刺激迷走神經(jīng)末梢的方法停止發(fā)作，此法多適用于青年人，老年人不用，包括：①請病人屏氣后用力呼氣；②刺激咽部引起惡心；③指壓或按摩頸動脈竇，先試右側(cè)10秒，如無效再試左側(cè)10秒，切勿兩側(cè)同時加壓，以免引起大腦缺血。此方法必須由醫(yī)生操作；④指壓眼球，也是先右后左，每次不超過10秒，不能用力過猛，否則有引起視網(wǎng)膜剝離的危險。藥物治療采用維拉帕米（異搏定）靜脈注射；或毛花苷C（西地蘭）對于PSVT伴心功能不全者應(yīng)首選，但預(yù)激綜合征有QRS波寬者禁用；胺碘酮加葡萄糖液，靜脈注射，但副作用少，原因是相當(dāng)多的室上性心動過速系經(jīng)房室結(jié)折返性，而靜注胺碘酮主要作用在房室結(jié)上，故可阻斷PSVT；.三磷腺苷（ATP）該藥對竇房結(jié)和房室結(jié)均有明顯抑制作用，對經(jīng)房室交界區(qū)折返的PSVT有效老年人及病竇綜合征者禁用。食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動過緩病史、竇房結(jié)功能障礙、孕婦。伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，可有效治療大多數(shù)患者。
2.1.5心房顫動與心房撲動
　　心房顫動是最常見的心律失常之一，當(dāng)癥狀出現(xiàn)急性加重時，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。通過心電檢查可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則f波伴明顯心律不齊有助于診斷。心房顫動患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長RR間期可觀察，不做特殊處理，也不應(yīng)停止患者一直使用的藥物。但如心房顫動總體心率緩慢，或出現(xiàn)長5s以上RR間期，或伴有頭暈、黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其他因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。心房顫動伴有差異性傳導(dǎo)時，應(yīng)與室性心動過速相鑒別。
　　預(yù)防血栓栓塞是心房顫動急性發(fā)作期治療的首要措施。對非瓣膜病心房顫動患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險因素；根據(jù)CHADS2評分，決定抗凝治療。評分≥1分者均應(yīng)抗凝治療?？鼓幬镞x擇：若患者已口服華法林，且國際準(zhǔn)化比值(INR)2 ~3，可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，可考慮單次口服普羅帕酮450~ 600mg轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)。
心房撲動的總體治療原則和措施與心房顫動相同，包括抗凝、藥物轉(zhuǎn)復(fù)及控制心室率、電復(fù)律。
2.1.6 室性心動過速
　　室性心動過速是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動過速以及多形室性心動過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動過速，則必須是持續(xù)6個或6個以上的快速性心室搏動（頻率>100次/min）。室性心動過速可并可發(fā)生血流動力學(xué)狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，?dǎo)致心源性猝死，需要積極治療。室性心動過速需要采取積極治療措施終止室性心動過速的發(fā)作，應(yīng)使用可應(yīng)用β 受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因等藥物或非藥物措施（電復(fù)律）終止室速，如糾正心衰，心梗后室壁瘤的治療等預(yù)防室性心動過速的復(fù)發(fā)，防治心臟病猝死。
2.2　緩慢性心律失常
　　慢性心律失常的心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯（包括Ⅱ級和Ⅲ級房室阻滯）、心臟驟停等。病態(tài)竇房結(jié)綜合征可合并緩慢性心律失常及快速心律失常。由于傳導(dǎo)阻滯可見交界性逸搏及逸搏心律、室性逸搏及逸搏心律。緩慢性心律失常應(yīng)積極尋找并治療可逆性誘因，輕度的心動過緩(如心率 50-60 次/min)若無癥狀或僅有輕微癥狀可觀察，不需緊急處理。阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、二度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯，不宜用于二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律的患者，老年前列腺肥大者也不宜應(yīng)用。多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。這些藥物可導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常，因此合并急性冠狀動脈綜合征時應(yīng)慎用。對癥狀性心動過緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。
2.3　期前收縮
　　期前收縮包括房性早搏、室性早搏以及交界性早搏，期前收縮是指異位起搏 點(diǎn)發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的期前收縮，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度情緒激動或運(yùn)動誘發(fā)的期前收縮可試用鎮(zhèn)靜劑和β-受體阻滯劑。頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出發(fā)作的病因和誘因，給予相應(yīng)的治療。除病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，房性和房室交接處期前收縮大多選作用于心房和房室交接處的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ類藥，而室性期前收縮則多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。有潛在致命危險的室性期前收縮常需緊急靜脈給藥。以Ⅰb類為首選。急性心肌梗死初期仍常首選靜脈給予利多卡因。心肌梗死后若無禁忌，則常用β-阻滯劑治療。原發(fā)或繼發(fā)性QT間期延長綜合征患者，禁用Ⅰ類藥，原發(fā)性者可選用β-阻滯劑、苯妥英或卡馬西平。繼發(fā)性者去除病因，宜用異丙腎上腺素或心房或心室起搏治療。頻繁發(fā)作可考慮射頻導(dǎo)管消融術(shù)。
2.4　室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
　　室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯又稱室內(nèi)阻滯，是指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支，其中右束支傳導(dǎo)阻滯較為常見。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病與先天性心臟病等，也可發(fā)生于大面積的肺梗死，此外亦可見于無器質(zhì)性疾病的正常人。藥物治療一般無效，處理原則首先治療原發(fā)疾病，例如冠心病急性心肌缺血者應(yīng)盡快改善心肌供血狀態(tài)，藥物所致者停用可能加重傳導(dǎo)阻滯的一切藥物，以及處理合并，必要時安置人工心臟起搏器。慢性束支阻滯的這患者如無癥狀，無需接受治療?；颊哂惺覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心衰，根據(jù)手術(shù)指征，可考慮心臟再同步裝置（CRT）。
3　特殊類型心律失常急診處理原則
3.1　Brugada綜合征
　　Brugada綜合征患者的竇性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和Vl­V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室性心動過速或心室顫動發(fā)作。心臟超聲等其他檢查無異常。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，常見于青年男性，多在夜間睡眠中發(fā)生。 Brugada綜合征患者發(fā)生多形性室性心動過速伴血液動力學(xué)障礙時，首選同步直流電復(fù)律。異丙腎上腺素可選用。植入ICD是預(yù)防心原性猝死的惟一有效方法。
3.2　兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速
　　兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速是指無器質(zhì)性心臟病患者在應(yīng)激情況下發(fā)生的多形性室性心動過速，典型者呈雙向性室性心動過速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥，可進(jìn)展為心室顫動。多見于青少年，靜息心電圖正常。 發(fā)作伴血液動力學(xué)障礙時，首選同步直流電復(fù)律。血液動力學(xué)穩(wěn)定者，首選β受體阻滯劑。置入ICD是預(yù)防心原性猝死的有效方法。
3.3　預(yù)激綜合征
　　預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，稱為“預(yù)激”，合并室上性心動過速發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征。預(yù)激可分為兩大類型。1.典型預(yù)激綜合征：（1）P-R間期<0.12秒，P波正常；（2）QRS時間>0.11秒；（3）QRS波群起始部分變粗鈍，稱為預(yù)激波或δ波；（4）繼發(fā)性ST-TT改變。臨床上又分為兩型：A型預(yù)激：預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)向上，其旁道位于左側(cè)房室瓣環(huán)周圍。B型預(yù)激：預(yù)激波和QRS波群的主波V1導(dǎo)聯(lián)向下，在左胸導(dǎo)聯(lián)V5向上，其旁道位于右側(cè)房室瓣環(huán)的周圍。2.變異型預(yù)激：（1）LGL型綜合征 P-R間期≤0.11秒；QRS波群時間正常；沒有δ波。（2）Mahaim型預(yù)激 P-R間期≥0.12秒；QRS綜合波起始波有δ波，但δ波??；QRS時間≥0.12秒，但增寬輕微預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過速。并發(fā)房顫或房撲時，如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導(dǎo)，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。洋地黃加速旁路傳導(dǎo)，維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)，都可能使心室率明顯增快，甚至發(fā)展成室顫，因而不宜使用。如室上性心動過速或房顫、房撲發(fā)作頻繁，宜應(yīng)用上述抗心律失常藥物長期口服預(yù)防發(fā)作。近年來由于經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)激綜合征可以首先考慮采用這種微創(chuàng)的治療手段，絕大多數(shù)患者可以治愈，取得良好的治療效果。
3.4　早期復(fù)極與早復(fù)極綜合征
　　早期復(fù)極的典型心電圖表現(xiàn)為兩個以上的導(dǎo)聯(lián)QRS波群終點(diǎn)與ST段連接處的J點(diǎn)抬高，可見明顯的J波，J波在V2-5或II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)上最為明顯。有時V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波，使QRS波群呈rSr型，而類似右束支阻滯的改變，但v4-v6導(dǎo)聯(lián)S波振幅明顯降低或消失。ST段抬高可以持續(xù)數(shù)年，每次檢查抬高的程度可以變化較大。隨年齡的增大，ST段抬高的程度可以逐漸下降。早期復(fù)極心電圖改變是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。
　　無器質(zhì)性心臟病變的早期復(fù)極合并室速/室顫，稱之為早復(fù)極綜合征。治療時可給予對癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴(yán)重時可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)惡性心律失?？山o予抗心律失常藥物治療。
4　急診心律失常診療技術(shù)
4.1　經(jīng)食道心臟調(diào)搏
　　經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。它包括經(jīng)食道心房調(diào)搏through esophagus atrial pacing（TEAP）和經(jīng)食道心室調(diào)搏through esophagus ventricle pacing（TEVP）?？捎糜诟]房結(jié)功能檢查，包括持續(xù)性竇性心動過緩（50次/min左右）尚無癥狀者，昏厥原因不明、疑有竇房阻滯、竇性靜止者，老年人服用抗心律失常藥物、及阻滯劑或鈣離子拮抗劑前檢查有無隱性竇房結(jié)功能低下者；房室傳導(dǎo)功能檢查；房室結(jié)雙徑路(Dual Atrioventricular Nodal Pathway)（DAVNP）及 房室結(jié)多徑路(Multiple AtrioventricularNode Pathways)（MAVNP）檢查；房道的電生理檢查；對多型室上速的診斷價值；心動過速的治療以及經(jīng)食管心室起搏。食管心室起搏包括中止陣發(fā)性室速，III度房室傳導(dǎo)阻滯者急診起搏治療，誘發(fā)陣發(fā)性室速，檢查室房遞傳功能，隨訪射頻消融治療后的室房傳導(dǎo)情況。
4.2　臨時起搏術(shù)
　　臨床上可能需要進(jìn)行心臟臨時起搏的情形一般見于心肌缺血、藥物、手術(shù)、感染等等原因所導(dǎo)致的一過性緩慢心律失常。這樣的心律失常往往在致病原因消除或緩解之后即會消失或明顯改善，因此，一般選擇進(jìn)行臨時性的心臟起搏術(shù)而非永久性起搏。對于某些初起的緩慢性心律失常，例如突發(fā)的竇性停博房室阻滯，一般也傾向于先給予臨時起搏，同時查找病因并針對其進(jìn)行治療，以期避免植入永久性起搏。臨時心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時的情況。絕大多數(shù)的臨時心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。
4.3　電復(fù)律術(shù)
　　電復(fù)律包括非同步電復(fù)律與同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。非同步電復(fù)律適用于心室顫動、無脈室性心動過速的搶救和某些無法同步的室性心動過速。同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動力學(xué)障礙及藥物治療無效者。
4.4　射頻導(dǎo)管消融術(shù)
　　射頻導(dǎo)管消融術(shù)（RFCA）主要用于根治預(yù)激綜合征和室上性心動過速，亦用于治療惡性室性心律失常。對于無器質(zhì)性心臟病的室性心動過速、頻發(fā)室性早搏，以及ICD不適合的室速/室顫都可行射頻導(dǎo)管消融術(shù)。
4.5　ICD
　　植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是臨床上治療持續(xù)性或致命性室性心律失常的一個重要醫(yī)學(xué)儀器，ICD具有支持性起搏和抗心動過速起搏、低能量心臟轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫等作用，能在幾秒鐘內(nèi)識別病人的快速室性心律失常并能自動放電除顫，明顯減少惡性室性心律失常的猝死發(fā)生率，挽救病人的生命。